肺炎支原體的耐藥性

1、肺炎支原體的耐藥性,辛德莉首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2018年4月12日,,,MPP的流行病學(xué)變化,趨勢1：社區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌,發(fā)病率有上升趨勢；,趨勢2;發(fā)病年齡低齡化（學(xué)齡前兒童、嬰幼兒發(fā)病增多）,趨勢3：難治性/重癥病例增多,趨勢4：出現(xiàn)耐藥，中國耐藥率高；,全球范圍內(nèi)MP耐藥情況,2010-2012加拿大12.1%,2010-2014美國8.2~13.2%,2010-201288.1%~100%,2008-2

2、012澳大利亞3.3%,2011-2012日本87.1%~89.2%,2010-2015英國0-9.3%,2010-2011丹麥1.6%,2007-2011法國3.4~8.3%,2003-2012德國1.2~3.6%,2010意大利26%,2010以色列22%~30%,文獻(xiàn)報道國內(nèi)部分地區(qū)MP耐藥數(shù)據(jù),日本MP耐藥數(shù)據(jù)變化情況,可以看出，耐藥MP在日本出現(xiàn)的時間報道比較早，呈上升趨勢,首例,近年來北京市支原體耐藥監(jiān)測情況,自20

3、12年開始，為貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，牽頭組織了北京市支原體耐藥監(jiān)測的工作，北京市肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率依然保持在較高水平，尚未發(fā)現(xiàn)對四環(huán)素類和喹諾酮類抗生素耐藥的MP菌株。,大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機(jī)制,50S大亞基 23S rRNA 結(jié)構(gòu)域V區(qū)；50S大亞基 23S rRNA結(jié)構(gòu)域Ⅱ區(qū)； 核糖體蛋白L4、L22 ；,肺炎支原體耐藥主要檢測手段,分離培養(yǎng)+藥敏實驗：實驗的周期長，分離培養(yǎng)陽性率不高，不適用臨床診斷。

4、 傳統(tǒng)分離培養(yǎng)+藥敏； 快速培養(yǎng)+藥敏(一體化）試劑盒分子藥敏：PCR擴(kuò)增大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥相關(guān)靶位基因，不同方式檢測其耐藥性，近年來發(fā)展較快。PCR+基因測序：針對23SrRNA基因擴(kuò)增+測序，標(biāo)準(zhǔn)基因序列比對;單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析：巢式PCR產(chǎn)物+毛細(xì)管電泳-單鏈構(gòu)象多態(tài)性檢測，與標(biāo)準(zhǔn)株圖形比較;高分辨率溶解曲線分析：23SrRNA V區(qū)域所有已知與耐藥相關(guān)的突變位點區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)增，根據(jù)高分辨率溶解曲線形態(tài)判

5、斷突變類型;分子開關(guān)：應(yīng)用敏感性分子開關(guān)(高保真DNA聚合酶和3’硫化修飾引物的分子開關(guān)),通過瓊脂糖凝膠上的條帶或直接觀察熒光信號檢測MP對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性(高或低）；， AS-PCR：最新研究MP耐藥檢測方法-等位基因特異擴(kuò)增實時定量PCR方法（AS-PCR)，可以同時檢測樣本中存在的敏感菌和耐藥菌,并進(jìn)一步確定其比例，為臨床治療提供參考和依據(jù)。,檢測耐藥基因位點，發(fā)現(xiàn)臨床樣本可以中同時存在2063A和2063G位點；也就

6、是說在一份臨床樣本中同時存在敏感菌和耐藥菌的混合感染。在檢測的178份臨床咽拭子標(biāo)本中，ASPCR檢測的總陽性率為92.1%（164/178）敏感菌14例，占8.5%；耐藥菌36例，占 21%；耐藥敏感混合114例，占69.5%。 也就是說：敏感菌存在128/164，占78%；耐藥菌 150/164，占91.4%。這提示我們，在臨床治療MP感染的病人時，需要注意敏感菌和耐藥菌的混合感染。,耐藥的檢測：等位基因特異擴(kuò)增實時定

7、量PCR方法建立,國內(nèi)文獻(xiàn)報道的MP耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù),2011年北京84.4%,2012-2014湖南邵陽92%盒m,2015年無錫88.2%pm,2015年河北90%,2008年北京91%,2005-2008上海81.4%,2005-2010溫州58.5%,2003-2006年北京92%,2007-2008年廣東40%,2009-2011上海87.5%,2013年河南33%,2010-2011湖南47.1%,2010-2012北京71

8、.7%,2014年貴州27.63%,2010年廣東54.5%,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥現(xiàn)狀？各地區(qū)耐藥率差異的產(chǎn)生與哪些因素有關(guān)？數(shù)據(jù)的可靠性如何？檢測技術(shù)和方法對結(jié)果是否產(chǎn)生了影響？,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,,,MP耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的回顧及思考,不同年代、不同國家、不同地區(qū)、不同人群、不同檢測方法的耐藥率是有差異的。（真與假），治療方案要調(diào)整。,MP耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的回顧及思考,耐藥的最新研究：等位基因特異

9、擴(kuò)增實時定量PCR方法建立及數(shù)據(jù),針對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥嚴(yán)重的現(xiàn)狀，傳統(tǒng)耐藥檢測手段已不能滿足臨床需求。如何準(zhǔn)確快速檢測臨床樣本中是否存在耐藥菌和敏感菌的混合感染？同時鑒定出敏感菌和耐藥菌的比例？針對上述問題，研究建立了一種準(zhǔn)確快速診斷MP感染和耐藥基因型，并進(jìn)一步鑒定樣本中敏感菌和耐藥菌比例的新方法：即等位基因特異擴(kuò)增實時定量PCR（Allele-specific real-time PCR(ASPCR)）的建立,ASPCR檢測

10、出MP的陽性率92.1%（164/178）。其中：野生敏感型14份（8.5%），單純A2063G突變型36份(21%)，耐藥和敏感的混合基因型114份(69.5%)。,耐藥的最新研究：等位基因特異擴(kuò)增實時定量PCR方法建立及數(shù)據(jù),檢測耐藥基因位點，發(fā)現(xiàn)臨床樣本可以中同時存在2063A和2063G位點；敏感菌14例，占8.5%；耐藥菌36例，占 21%；耐藥敏感混合114例，占69.5%。 也就是說：敏感菌存在128/164，

11、占78%；耐藥菌存在150/164，占91.4%。這提示我們，在臨床治療MP感染的病人時，需要注意敏感菌和耐藥菌的混合感染,耐藥的最新研究：等位基因特異擴(kuò)增實時定量PCR方法建立及數(shù)據(jù),,,耐藥肺炎支原體控制策略,合理應(yīng)用 抗生素,中醫(yī)中藥中西醫(yī)結(jié)合,改良實驗室診斷建立快速病原診斷方法,監(jiān)測抗生素耐藥性,,抗菌藥物作用靶位,關(guān)于MP肺炎的診斷,,,,,,癥狀,肺部體征,病原檢查,X線攝片,發(fā)熱（熱型不定或無），咳嗽（

12、持續(xù)劇烈咳嗽為主，無痰或少痰），少伴呼吸困難、喘憋等,出現(xiàn)晚肺部聽診呼吸音粗或可聞及干、濕性啰音,病原學(xué)檢查：血清檢測MP抗體、MP核酸以及MP分離培養(yǎng)。,較肺部體征顯著，可肺門陰影增重、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、均一肺實變、肺不張等。,,綜合以下特點進(jìn)行經(jīng)驗性判斷流行病學(xué)特點臨床癥狀體征輔助檢查治療反應(yīng),,臨床診斷,,,,確定診斷,病原學(xué)檢測,,培養(yǎng)鑒定法 血清特異性抗體檢測 傳統(tǒng)檢測方法：PA試驗 CF試驗，無法區(qū)

13、分IgM 和IgG； EIA或IF:可以特異性檢測IgM 和IgG；基于核酸技術(shù)的檢測MP的分子生物學(xué)診斷方法,MP實驗室診斷技術(shù)介紹,體外診斷行業(yè)發(fā)展過程和趨勢,分子診斷時代,免疫學(xué)檢測：ELISAPA,分子生物學(xué)技術(shù)：Real Time PCR LAMP,19世紀(jì)中葉,20世紀(jì)60年代,20世紀(jì)80至90年代,靈敏度低檢測周期長成本低,特異、敏感、快速儀器、人員、實驗室有要求,成本低無法解決“窗口期”問題,M

14、PP實驗室診斷技術(shù)比較及其臨床診斷價值,肺炎支原體感染實驗室診斷面臨的問題,問題：1、對于臨床確診診斷，單份血清臨床意義？ 2、DNA、RNA以及培養(yǎng)的臨床價值？,肺炎支原體肺炎的治療現(xiàn)狀,普通MPP,難治性或重癥MPP,MP感染具有自限性，應(yīng)用抗生素可以縮短病程，減輕病情，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。（？）,關(guān)于抗生素：耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素者，考慮轉(zhuǎn)換療法或其他抗生素，如：米諾環(huán)素、喹諾酮類；混合感染，針對病原，聯(lián)合使用抗生素；合理

15、規(guī)范使用激素；丙種球蛋白；適時應(yīng)用纖支鏡。,抗生素治療MPP存在的問題和爭議,國外索引收錄文獻(xiàn)分析：2005年Gavranich等，2010年Mulhollan等，2012、2015年Cochran等薈萃分析兒童MP下呼吸道感染的抗菌藥物療效。納人研究的MP感染者實驗室診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有的文獻(xiàn)提示使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物與非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。,中西醫(yī)結(jié)合治療輕癥MPP的研究結(jié)果,PCR陽性患兒臨床觀察情

16、況比較(治療后),治療結(jié)束時，中西醫(yī)組患兒在退熱所需時間、咳嗽減輕及消失所需時間均較西醫(yī)組短，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎MP感染臨床多中心試驗研究,中西醫(yī)結(jié)合治療輕癥MPP的研究結(jié)果,經(jīng)過治療，治療組患兒在體溫恢復(fù)正常、咳嗽減輕及咳嗽消失，痰減少及痰消失所需時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,注:與對照組比較， * P ＜0.05,治療后,中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎MP感染臨床多中心試驗研究,針對輕癥MP肺炎的治療現(xiàn)狀的思考和對

17、策,抗生素治療MP感染存在一定的爭議；在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對MP耐藥率不斷升高的情況下，臨床上應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染已取得良好療效，應(yīng)用中成藥改善癥候是比較明智和易為患者接受的選擇。開展中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染的臨床研究，探索用中藥來治療輕型MP感染是必要和可行的。,文獻(xiàn)報道，針對耐藥MP感染，早期、足療程單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍有一定療效。綜合我們的研究數(shù)據(jù)，考慮： 1、臨床感染多為MP敏感株和耐藥株的混合感染，應(yīng)用大環(huán)

18、內(nèi)酯類抗生素能降低MP載量，使病情減輕。 2、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)的功能，可調(diào)動自身免疫，從而減輕癥狀，縮短病程。 3、MP感染本身具有自限性。,MRMP的治療,針對重癥、難治性MPP-糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MP肺炎，尤其是難治性MP肺炎可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。RMPP或重癥及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是必要的，有助于病情的及時控制和好轉(zhuǎn)。劑量和療程仍需進(jìn)一步研究和規(guī)范。,,研究顯示早期應(yīng)用

19、糖皮質(zhì)激素，有助于疾病的控制和轉(zhuǎn)歸。激素治療的指征、時機(jī)，尤其是劑量和療程的深入研究和規(guī)范亟待解決，而非待出現(xiàn)明顯重癥體征后才開始治療。當(dāng)合并自身免疫性疾病時可考慮應(yīng)用丙種球蛋白,治療策略,肺炎支原體感染，對疑似和輕癥的MP感染慎用抗生素，可采用中成藥，中西醫(yī)相結(jié)合改善癥候?？股氐倪x擇，首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，治療不順時，考慮混合感染（敏感菌和耐藥菌同時存在和存在其他病原體的混合感染)，及時（3天還是7天）調(diào)整抗生素。重癥和