介入科診療指南(主體)

1、1第一章惡性腫瘤第一節(jié)顱內(nèi)惡性腫瘤顱內(nèi)惡性腫瘤（如星形細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）生長(zhǎng)速度快、病程短、復(fù)發(fā)率高，盡管使用手術(shù)切除放療靜脈內(nèi)化療的綜合治療方案，但其平均存活期仍低于18個(gè)月。采用靜脈或口服化療藥物進(jìn)行全身化療，由于血腦屏障的存在和血液循環(huán)的因素，腫瘤局部的藥物濃度低且毒性反應(yīng)大。經(jīng)腦動(dòng)脈灌注化療是經(jīng)導(dǎo)管在腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物，使之達(dá)到腫瘤，能明顯提高腫瘤局部化療藥物的濃度，從而增加了療效，減輕了全身的毒副作用，延長(zhǎng)患者的生存期

2、，成為綜合治療腦惡性腫瘤的一個(gè)重要手段。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)惡性腫瘤病情進(jìn)展迅速，引起的癥狀有兩大類：顱內(nèi)壓增高群和局灶神經(jīng)功能障礙。原因?yàn)槟[瘤壓迫或侵犯鄰近腦神經(jīng)組織。不同部位臨床表現(xiàn)各異。一、頭痛：頭痛多因顱內(nèi)壓發(fā)生變化和腫瘤的直接影響等因素，使顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)如腦膜、腦血管、靜脈竇和神經(jīng)受到刺激所引起。此為常見(jiàn)的早期癥狀。90%的顱內(nèi)腫瘤病人均有頭痛。頭痛的部位與腫瘤的部位多數(shù)不相一致。極少數(shù)病人顱內(nèi)腫瘤發(fā)展到晚期而無(wú)頭痛。二、惡

3、心嘔吐：也常為顱內(nèi)腫瘤的早期或首發(fā)癥狀，多伴以頭痛頭昏。仍因顱內(nèi)壓增高或腫瘤直接影響于迷走神經(jīng)或其它核團(tuán)（嘔吐中樞）之故，也可因顱后凹的腦膜受刺激引起。其特點(diǎn)是呈噴射性，與飲食無(wú)關(guān)，但進(jìn)食有時(shí)也易誘發(fā)嘔吐，且可能隨嘔吐而使頭痛緩解，可或不伴惡心，頭位變動(dòng)可誘發(fā)或加重嘔吐。三、視乳頭水腫與視力障礙：顱內(nèi)壓增高到一定時(shí)期后方出現(xiàn)視乳頭水腫。它的出現(xiàn)和發(fā)展與腦瘤的部位、性質(zhì)、病程緩急有關(guān)，在診斷上有重要意義。日久，演變?yōu)槔^發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視力

4、逐漸下降。長(zhǎng)期顱內(nèi)壓增高發(fā)生明顯視力減退前，常出現(xiàn)一過(guò)性黑蒙。眼球外展麻痹引起斜視、復(fù)視，也常為顱內(nèi)壓增高之征。四、精神癥狀：因大腦皮層細(xì)胞的正常新陳代謝受到擾亂引起，表現(xiàn)為一系列類似神經(jīng)衰弱的癥狀，如情緒不穩(wěn)定，易于激怒或哭泣、自覺(jué)癥狀比較多，訴述頭昏、睡眠不佳、記憶減退，繼而以一系列精神活動(dòng)的癥狀。五、癲癇：在病程中顱內(nèi)腫瘤曾有癲癇發(fā)作者約可達(dá)20%。顱內(nèi)壓增高有時(shí)可引起癲癇，常為大發(fā)作型。以額、頂、顳葉的腫瘤為多見(jiàn)。六、生命體征變

5、化：顱內(nèi)壓呈緩慢增高者，生命體征多無(wú)變化。顱內(nèi)壓顯著增高或急劇增高可表現(xiàn)脈搏緩慢，可慢至每分鐘50次上下，呼吸深慢、血壓亦可升高，這些已屬腦疝前期或已有腦疝的表現(xiàn)。影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷：一、CT與MRI是當(dāng)前對(duì)腦瘤診斷最有價(jià)值的診斷方法，陽(yáng)性率達(dá)95%以上，能夠顯示出直徑1cm以上的腦瘤影像，明確腫瘤的部位、大小、范圍。腫瘤的影像多數(shù)表現(xiàn)為高密度，少數(shù)為等密度或低密度，周圍可有水腫，并有占位效應(yīng)和增強(qiáng)效應(yīng)，瘤內(nèi)可有壞死和囊變。二、腦血管

6、造影：可顯示新生腫瘤血管，有助于診斷顱內(nèi)血管性病變并可顯示腫瘤的血供情況，對(duì)腫瘤的定性診斷亦有幫助。常規(guī)治療常規(guī)治療一、外科治療：1、手術(shù)切除：目前腦惡性腫瘤首選治療方法仍為手術(shù)。但腫瘤能否完全切除，決定其性質(zhì)與部位。在保證生命安全、盡量避免嚴(yán)重殘廢前提下，爭(zhēng)取全切。2、減壓性手術(shù)與分流手術(shù)：這些手術(shù)的目的，是因?yàn)槟[瘤不能全切除，合并腦腫脹或因手術(shù)后腦水腫反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)采用。為了達(dá)到緩解顱內(nèi)壓增高的效果。37、術(shù)后處理：⑴治療結(jié)束，拔出同軸

7、造影導(dǎo)管、微導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘，局部壓迫15~20分鐘，加壓包扎；⑵嚴(yán)密觀察病情變化：注意患者意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言功能、肢體運(yùn)動(dòng)等；⑶應(yīng)用20％甘露醇、地塞米松等進(jìn)行抗腦水腫治療；⑷應(yīng)用抗生素防治感染；⑤酌情輸液，注意動(dòng)態(tài)觀察血象變化；化療后給予鎮(zhèn)吐藥，如樞復(fù)寧8~16mg，持續(xù)24h。五、并發(fā)癥：1、血管造影及化療藥物所致并發(fā)癥：參照有關(guān)章節(jié)。2、眼部并發(fā)癥：可引起患側(cè)眼及眶部脹痛，結(jié)膜出血、流淚、視力下降、黑朦甚至失明，主要是藥物對(duì)視網(wǎng)膜、視神

8、經(jīng)的毒性作用和眼動(dòng)脈炎的血管內(nèi)皮損傷所致。一旦出現(xiàn)眼部損害，治療措施包括給予激素減少炎癥反應(yīng)，給予復(fù)方丹參等改善末梢循環(huán)，給予腦活素等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)補(bǔ)充液體擴(kuò)容。輕度反應(yīng)1一2周多能恢復(fù)。預(yù)防措施：超選擇插管盡量超過(guò)眼動(dòng)脈開(kāi)口以上，目前的微導(dǎo)管超選擇技術(shù)，已較好地解決了眼部并發(fā)癥。同時(shí)注意減少給藥劑量（一般勿超過(guò)150mgm2），或改用其他抗腫瘤藥物且小劑量用藥，也可在化療藥物中加入皮質(zhì)醇激素等。3、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：病人可出現(xiàn)頭痛、偏癱

9、、失語(yǔ)、癲癇、一過(guò)性意識(shí)喪失等等。CT示腦白質(zhì)低密度區(qū)，化療血管周圍的鈣化及對(duì)比劑增強(qiáng)。這種損害恢復(fù)多較緩慢。主要由于藥物劑量過(guò)大或者注藥的速度及藥物層流作用，使藥物與血流混合不均勻，腦組織一些區(qū)域接觸了過(guò)多藥物刺激所致。病理改變主要為腦白質(zhì)軟化，多處出血性壞死灶，中、小血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹、管腔閉塞，血管壁纖維樣壞死，淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核白細(xì)胞浸潤(rùn)，血管周圍環(huán)形出血等。治療主要是應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫；擴(kuò)充血容量改善腦

10、循環(huán)，防止腦損害加重；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用促使受損腦組織恢復(fù)；使用激素減輕非特異炎癥反應(yīng)等。預(yù)防措施主要包括：⑴選擇低神經(jīng)毒性抗腫瘤藥；⑵降低藥物用量，對(duì)于BCNU，應(yīng)在50~80mgm2，卡鉑300mgm2以下；⑶降低藥物灌注速度或采用脈沖式注射，降低層流現(xiàn)象；⑷降低局部腦組織的藥物濃度，將藥物分別從幾支供血?jiǎng)用}灌注。六、療效評(píng)價(jià)惡性腦腫瘤動(dòng)物灌注治療后完全消退和部分消退率為75?85%，近期療效較明顯。療效的好壞與血腦屏障的開(kāi)放、化療藥

11、物的選擇和動(dòng)脈插管技術(shù)等有關(guān)。隨著導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步、新化療藥物的研制和應(yīng)用以及放療、化療先后秩序的優(yōu)化，動(dòng)脈內(nèi)化療腦惡性腫瘤將達(dá)到更滿意的療效。第二節(jié)肺癌支氣管肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅著人民健康和生命。多發(fā)生于40~75歲，肺癌的早期診斷和治療均比較困難，是當(dāng)前最為迫切解決的課題之一。病因至今尚未明確，目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素有吸煙、化學(xué)因素、空氣污染、電離輻射、飲食與營(yíng)養(yǎng)以及遺傳因素等。。臨床與病理臨床與病理肺

12、癌是原發(fā)于支氣管上皮、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤。有4種常見(jiàn)的病理組織類型，即鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌及小細(xì)胞癌，鱗癌為最常見(jiàn)的類型。肺癌的大體病理形態(tài)分為中央型、周圍型和彌漫型。根據(jù)生物學(xué)行為分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，后者包括除小細(xì)胞癌以外的其它上皮癌。臨床表現(xiàn)同腫瘤發(fā)生的部位、組織類型以及發(fā)展速度等因素有關(guān)。常見(jiàn)的早期癥狀有咳嗽、咯血和血痰、胸痛、胸悶或發(fā)熱，其中以刺激性干咳、痰中帶血絲為特征。晚期表現(xiàn)有聲音嘶啞、膈神經(jīng)麻痹、