急診內(nèi)鏡下止血術(shù)新2[1]

1、院醫(yī)表字[2010]025號(hào)急診內(nèi)鏡下止血術(shù)知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡科室科室病歷號(hào)病歷號(hào)疾病診斷和治療建議疾病診斷和治療建議醫(yī)生告知我根據(jù)病情診治的需要，有必要在內(nèi)鏡下止血治療。我已認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出接受治療的決定。如果不進(jìn)行治療，我的癥狀會(huì)加重，嚴(yán)重者可能危及到我的生命。經(jīng)內(nèi)鏡局部止血治療是為了達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。需要進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查；明確出血原因后在內(nèi)鏡下采取止血治療。經(jīng)內(nèi)鏡局部止血治療根據(jù)病情需要

2、，可采取局部噴灑止血藥物止血、粘膜下注射止血、高頻電凝止血、氬離子凝固止血、金屬夾止血等。該項(xiàng)操作技術(shù)是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜而疑難的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，也并不能完全保證實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施的效果。醫(yī)生已告知除此治療方法外，還包括但不限于：內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療、介入放射學(xué)治療等。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我內(nèi)鏡下止血術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所

3、不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此檢查或治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1)過敏反應(yīng)（造影劑、硬化劑、及麻醉劑等），過敏性休克；2)咽喉部損傷；誤吸致窒息、吸入性肺炎；3)食道賁門撕裂；4)檢查及治療中后消化道大出血，失血性休克，危及生命

4、；5)各種感染、消化道穿孔、膿胸，腹膜炎，多臟器衰竭，危及生命；6)嚴(yán)重心律失常，心肌梗死；7)腦血管?。?)猝死；9)發(fā)熱；胸痛；吞咽困難；10)菌血癥；11)視野不清，不能發(fā)現(xiàn)出血灶；12)治療失敗，需要重復(fù)內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療；13)上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費(fèi)用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全

5、、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。6.我已明確了解各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)。出現(xiàn)意外情況，費(fèi)用患者自理。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措

6、施?；颊咧檫x擇患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、相關(guān)費(fèi)用、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我同意需要時(shí)使用一次性物品并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用