車險(xiǎn)人傷查勘工作講解

1、車險(xiǎn)案件人傷查勘工作講解,2009.11,,隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國的保險(xiǎn)業(yè)得到了迅猛的發(fā)展。保險(xiǎn)業(yè)已成為名副其實(shí)地朝陽產(chǎn)業(yè)。然而，朝陽產(chǎn)業(yè)存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)。為了提升公司的服務(wù)水平，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)，降低車險(xiǎn)人傷賠付水分，增強(qiáng)公司經(jīng)營能力，做好車險(xiǎn)人傷查勘工作顯的尤為重要。,引言,目錄,1. 人傷查勘工作面臨的困難,2. 人傷查勘的目的,3.車險(xiǎn)人傷查勘的重點(diǎn),4. 車險(xiǎn)人傷查勘工作流程,5.車險(xiǎn)人傷查勘的內(nèi)容及要求,6.車險(xiǎn)人

2、傷案件審核規(guī)范,7.分級查勘制度,8.工作要求,9.人傷查勘考核制度,10.醫(yī)療核損應(yīng)準(zhǔn)備的資料,1、車險(xiǎn)人傷面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)和不利因素,,（一）保險(xiǎn)詐騙。保險(xiǎn)詐騙是各國保險(xiǎn)業(yè)共同面臨的難題；（二）我國的保險(xiǎn)法和現(xiàn)行的醫(yī)療制度并不完全接軌； （三）受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，三者和被保險(xiǎn)人想方設(shè)法從保險(xiǎn)公司多領(lǐng) 賠款； （四）受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，醫(yī)療機(jī)構(gòu)欲從藥品和醫(yī)療檢查中獲得更多

3、利益； （五）交警、傷殘鑒定、仲裁等執(zhí)法部門的不規(guī)范操作； （六）不和協(xié)的法律環(huán)境； （七）保險(xiǎn)主體的不斷增加對市場的影響； （八）隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，賠償標(biāo)準(zhǔn)一 路看長，而保險(xiǎn)費(fèi)率卻不增長；,車險(xiǎn)人傷面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)和不利因素,車險(xiǎn)人傷的賠付率已占車險(xiǎn)賠付率的50%，南方個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū) 已達(dá)80%！,2、人傷查勘的目的,車險(xiǎn)人傷查勘的目的：(一)防范人傷

4、案件的道德風(fēng)險(xiǎn)，確保理賠質(zhì)量；(二)擠干人傷案件的理賠水份，確保經(jīng)營效益；(三)落實(shí)提前介入的運(yùn)作模式，提高服務(wù)質(zhì)量； (四)全程服務(wù)的動態(tài)理賠模式，提高品牌知名度；,3、車險(xiǎn)人傷查勘的重點(diǎn),車險(xiǎn)人傷的傷情變化是一個(gè)動態(tài)的過程，即在客戶出險(xiǎn)后到理賠結(jié) 案的過程中，要全程參與，提供客戶事故處理指導(dǎo)，接受案件處理咨詢，宣導(dǎo)理賠原則，告知法律規(guī)范，住院查勘，查勘后溝通，指 導(dǎo)客戶處理，核賠處理，核賠結(jié)果溝通。客戶、人傷

5、案件處理人員要全程參與每一個(gè)案件的處理直至結(jié)案。以主動服務(wù)為首要綱領(lǐng)。通過查勘對傷者各項(xiàng)情況的掌握，固定證據(jù)，為理賠工作提供準(zhǔn)確 信息：,車險(xiǎn)人傷查勘的重點(diǎn),（一）傷者的治療、恢復(fù)情況。通過對傷者治療、恢復(fù)情況的掌握，以控制不合理的醫(yī) 療、續(xù)醫(yī)、護(hù)理、住院相關(guān)補(bǔ)助以及殘疾賠償、殘疾用具費(fèi)用的發(fā)生；（二）傷者、護(hù)理人員身份。通過對傷者、護(hù)理人員身份的掌握，以控制不合理誤工、 護(hù)理費(fèi)

6、用的賠付，保證殘疾賠償、死亡賠償、被撫養(yǎng)人費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性；（三）傷者家庭情況的掌握?？刂票粨狃B(yǎng)人賠付限額，明確被撫養(yǎng)人費(fèi)用分擔(dān)情況；（四）其他與理賠有關(guān)信息的掌握，綜合考慮判斷人身損害賠償費(fèi)用的合理性。（五）查勘后與客戶的溝通反饋： 1.介紹我司理賠原則； 2.接受客戶咨詢； 3.根據(jù)查勘所獲取的人傷信息對客戶進(jìn)行理賠處理指導(dǎo)；（六）墊/支付案件的保險(xiǎn)責(zé)任核定，判斷追償信息，追償處

7、理。（七）應(yīng)客戶要求或根據(jù)案件情況參與事故處理部門主持的調(diào)解（訴訟）工作。（八）對事故雙方的損失主持調(diào)解處理，在條款約定、保險(xiǎn)原則框架范圍內(nèi)進(jìn)行事故處 理工作。（九）核定各項(xiàng)索賠材料的真實(shí)性、各損失項(xiàng)目的合理性并與客戶溝通解釋，疑點(diǎn)材料 的調(diào)查并取得證據(jù)支持。 （十）司法鑒定部門、醫(yī)院、事故處理部門的外部聯(lián)絡(luò)、管理維護(hù)。,4、車險(xiǎn)人傷查勘的工作流程,車險(xiǎn)人傷查勘工作的流程是否規(guī)范，往往直接影響

8、到車險(xiǎn)人傷查勘的工作效率與效果。因此必須嚴(yán)格按照流程操作。建議采用的人傷查勘工作流程如圖示：,,車險(xiǎn)人傷查勘的工作流程,,,流程主要環(huán)節(jié)說明:(一)核實(shí)情況。核實(shí)出險(xiǎn)情況，了解傷員受傷情況以及所送醫(yī)院，以便進(jìn)一步調(diào)查。(二)理賠告知。向被保險(xiǎn)人宣傳理賠的基本原則，根據(jù)需要與其共同前往醫(yī)院查勘。這是 突出人傷查勘工作前期介入的關(guān)鍵。利于理賠工作主動權(quán)的獲取。(三)查勘。前往醫(yī)院調(diào)查傷員受傷過程，住院治療情況。其中，

9、應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)生溝通，詳細(xì) 了解傷者的治療以及預(yù)后估計(jì)，與客戶共同向院方宣傳保險(xiǎn)理賠原則。(四)預(yù)估損失。填寫查勘報(bào)告，根據(jù)傷員受傷情況，預(yù)估各項(xiàng)費(fèi)用，及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)。(五)及時(shí)告知。查勘、預(yù)估情況應(yīng)及時(shí)通知被保險(xiǎn)人，告知其在案件處理中應(yīng)該注意的問 題。(六)復(fù)勘。根據(jù)首次查勘情況以及案件進(jìn)展情況，及時(shí)安排復(fù)勘，所有復(fù)勘的結(jié)果均應(yīng)及 時(shí)告知被保險(xiǎn)人。案件中可能出現(xiàn)的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)等以及其他疑義情況并

10、 取得證據(jù)支持，本環(huán)節(jié)均應(yīng)及時(shí)查勘。(七)審核材料。通過原始單證或者網(wǎng)上審核，確認(rèn)各項(xiàng)人傷理賠費(fèi)用。(八)審核醫(yī)療費(fèi)用。通過審核原始單證（或網(wǎng)上理賠系統(tǒng)），審核賠案中的人傷部分金額 必要時(shí),應(yīng)要求提供索賠單證原件。,車險(xiǎn)人傷查勘的工作流程,5、 車險(xiǎn)人傷查勘的內(nèi)容及要求,人傷案件可能涉及到法律糾紛，前期能否取得真實(shí)可靠的信息對于后期的賠付工作有著極大的影響，要求所有人傷查勘過程中得到的信息必須及時(shí)、真實(shí)地反映

11、在查勘報(bào)告或復(fù)查報(bào)告中。查勘內(nèi)容的要求是：(一)醫(yī)院查勘部分1.獲取傷者詳細(xì)資料，便于到治療機(jī)構(gòu)查勘；2.核對傷員姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式；核實(shí)事故經(jīng)過，記錄床位號、住院號，主管醫(yī)生及接待醫(yī)生的姓名；3.傷者工作單位、工種、收入情況；家庭情況（特別是傷者撫養(yǎng)義務(wù)方面）；護(hù)理人員情況（護(hù)理人員姓名、工作單位、工種、收入情況、護(hù)理時(shí)段、護(hù)理時(shí)間等）；4.傷者出險(xiǎn)時(shí)受傷情況，入院時(shí)傷情，記錄入院的具體時(shí)間（精確到小

12、時(shí)）；,車險(xiǎn)人傷查勘的內(nèi)容及要求,5.入院后的治療情況（治療原則，治療項(xiàng)目，貴重藥品以及進(jìn)口藥品的應(yīng)用 情況）；行手術(shù)者還需了解手術(shù)術(shù)式及手術(shù)簡要經(jīng)過；6.傷者住院病房、床位的級別，以及是否有其他服務(wù)項(xiàng)目；7.傷者經(jīng)過治療傷情恢復(fù)情況，目前已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；8.下一步治療方案，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用；確定下次查勘的時(shí)間；9.是否存在轉(zhuǎn)院可能及轉(zhuǎn)院治療的依據(jù)；10.傷者既往史等其他情況；11.拍攝傷情相關(guān)照片。(二)其他部

13、分1.死、殘者的家庭撫養(yǎng)情況，須取得戶籍所在地派出所的有效戶籍證明或相關(guān)證明；2.誤工證明須是當(dāng)事人單位的有效勞資證明，證明其收入減少的證明；3.有關(guān)殘疾用具的證明是否符合要求，需要是有關(guān)生產(chǎn)廠家的有效證明；,6、車險(xiǎn)人傷案件審核規(guī)范,單證審核以及案件審核是決定和檢驗(yàn)車險(xiǎn)人傷查勘效果的關(guān)鍵。單證審核。人傷案件常見索賠單證審核遵循以下主要原則：(一)醫(yī)療發(fā)票與費(fèi)用清單 1.醫(yī)療發(fā)票應(yīng)符合財(cái)務(wù)規(guī)定; 2.醫(yī)療發(fā)

14、票應(yīng)為傷者本人治療發(fā)票； 3.發(fā)票時(shí)間與病歷證明一致； 4.手寫發(fā)票金額需核算； 5.住院案件應(yīng)隨案附醫(yī)院費(fèi)用清單； 6.醫(yī)院費(fèi)用清單應(yīng)逐項(xiàng)審核，確認(rèn)項(xiàng)目及收費(fèi)的合理性；(二)病歷及病休證明 1.確認(rèn)證明符合醫(yī)院規(guī)定； 2.確認(rèn)病休時(shí)間符合醫(yī)學(xué)常規(guī)；(三)死亡證明 1.提供確認(rèn)死者身份年齡相關(guān)信息的材料，提供死者生前戶籍所在地戶籍 管

15、理部門出具的戶口注銷證明； 2.能夠證明其死亡和事故相關(guān)的證明材料（符合國家相關(guān)管理規(guī)定的司法 鑒定機(jī)構(gòu)出具的尸檢證明或有效的醫(yī)學(xué)死亡證明）；,車險(xiǎn)人傷案件審核規(guī)范,(四)撫養(yǎng)證明 1.確認(rèn)撫養(yǎng)證明為有效戶籍證明； 2.確認(rèn)撫養(yǎng)關(guān)系符合常理，且與賠償結(jié)果存在邏輯關(guān)系 ； 3.撫養(yǎng)關(guān)系的成立以及共同撫養(yǎng)人的確定；(五)傷殘證明 1.確認(rèn)傷殘?jiān)u定文書符合《道路交通事故傷殘人員評定》

16、的文書規(guī)定； 2.確認(rèn)傷殘級別符合《道路交通事故傷殘人員評定》（公安部頒標(biāo)準(zhǔn) 或國家標(biāo)準(zhǔn)）； 3.確認(rèn)傷殘?jiān)u定的傷殘情況與傷者實(shí)際受傷情況一致或存在明顯的關(guān) 聯(lián)關(guān)系。 4.確認(rèn)鑒定部門的評定資格。(六)傷殘用具證明 1.傷殘用具證明為合格義肢廠家證明。 2.證明符合國家相關(guān)部門頒布的義肢使用及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。,車險(xiǎn)人傷案件審核規(guī)范,賠

17、案審核：繕制人員、專職醫(yī)療核損員在審核人傷賠案時(shí)，應(yīng)遵循車險(xiǎn)賠案審核的一般原則：(一)保單有效性確認(rèn)。包括被保險(xiǎn)人確認(rèn)、承保險(xiǎn)種確認(rèn)、保費(fèi)到帳確認(rèn)等，要符合保險(xiǎn)成立的基本原則；(二)事故真實(shí)性與保險(xiǎn)責(zé)任確認(rèn)。包括交警證明、事故照片、出險(xiǎn)原因分析、車物損查勘員意見等；保險(xiǎn)責(zé)任確認(rèn)中應(yīng)注意保險(xiǎn)條款特別指定或約定的一些內(nèi)容（如指定駕駛員等）；(三)事故損失確認(rèn)。包括傷者人數(shù)、身份（車上還是三者）、傷情與診療項(xiàng)目與費(fèi)用的確認(rèn)，確保項(xiàng)目合

18、理、費(fèi)用準(zhǔn)確;(四)賠償標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)。保險(xiǎn)理賠金額應(yīng)依據(jù)事故損失中合理、合法的部分進(jìn)行理算。注意免賠系數(shù)和免賠額，確認(rèn)其符合保單約定。,車險(xiǎn)人傷案件審核規(guī)范,人傷案件核賠中，任何影響理賠結(jié)果判斷的疑問均應(yīng)復(fù)查并書面記錄、說明，以便與被保險(xiǎn)人的溝通以及上級核賠部門復(fù)核或人傷案件的核賠應(yīng)在人傷費(fèi)用核損清單中對核減項(xiàng)目和原因詳細(xì)說明，應(yīng)著重審查以下一些關(guān)鍵點(diǎn)：(一)醫(yī)療費(fèi)的進(jìn)一步確認(rèn)。人傷賠償項(xiàng)目符合人傷情況與查勘情況、人傷治療恢復(fù)情況符合

19、醫(yī)學(xué)基本常理。(二) 誤工費(fèi)用的進(jìn)一步確認(rèn)。確認(rèn)誤工時(shí)間以及誤工損失日標(biāo)準(zhǔn)是否合理。(三)被撫養(yǎng)人生活費(fèi)進(jìn)一步的審核確認(rèn)。確認(rèn)撫養(yǎng)關(guān)系的合理性和撫養(yǎng)費(fèi)適用標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。(四)傷殘賠償金的進(jìn)一步確認(rèn)。確認(rèn)傷殘級別的合理以及賠償標(biāo)準(zhǔn)適用的準(zhǔn)確性。,7、分級查勘制度,本著資源價(jià)值最大化的原則，結(jié)合我司現(xiàn)階段人員配制情況，人傷案件 應(yīng)采用分級查勘處理。 案件分級處理辦法如下：(一) 人傷案件預(yù)估（賠償）金額5000元以

20、下，可由查勘員 負(fù)責(zé)查勘、立案（自動）。(二) 人傷案件預(yù)估（賠償）金額在5000元到20000元，原則上要經(jīng)過專職 醫(yī)療核損員查勘、立案。無專職醫(yī)療核損員的機(jī)構(gòu)，可向有實(shí)踐經(jīng) 驗(yàn)的查勘員或分公司醫(yī)療核損員咨詢后，方可立案。(三)人傷案件預(yù)估（賠償）金額在20000元以上，必須由專職醫(yī)療核損員 負(fù)責(zé)查勘、立案；無專職醫(yī)療核損員的機(jī)構(gòu)，須向分公司醫(yī)療核損 員咨詢

21、后，方可立案。,8、工作要求,查勘員必須高度負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照理賠原則、條款的規(guī)定、相關(guān)法律法規(guī)給傷者以及被保險(xiǎn)人進(jìn)行答復(fù)，做到“及時(shí)、準(zhǔn)確、合理”，尤其墊/支付案件的 處理。住院人傷案件在出險(xiǎn)后3個(gè)工作日以內(nèi)及時(shí)查勘，做到“主動、快捷”，傷情 極重的案件出險(xiǎn)后10個(gè)工作日應(yīng)查勘兩次以上（含）。查勘后1個(gè)工作日內(nèi)出具詳細(xì)查勘報(bào)告，查勘的內(nèi)容必須如實(shí)填寫。結(jié)合車險(xiǎn)理賠品質(zhì)審計(jì)的相關(guān)規(guī)定，定期清理未決人傷案件，確保人傷案

22、件理賠品質(zhì)。(一)大案上報(bào)。指超過機(jī)構(gòu)查勘員查勘權(quán)限的人傷案件。通過初步查勘，按照車 險(xiǎn)重大案件上報(bào)制度，上報(bào)分公司，分公司醫(yī)療核損員酌情協(xié)查、核損或給 予批復(fù)。(二)加強(qiáng)人傷未決案件的跟蹤。人傷案件一般處理時(shí)間較長，并且人傷事故的進(jìn) 展存在一定的不確定性，未決案件的跟蹤直接影響到后期案件處理的效果。 基于人傷未決案件的這種特性，加強(qiáng)人傷案件的跟蹤尤其必要。 建立查勘（復(fù)查）登記

23、臺帳，定期匯總，（匯總內(nèi)容包括接報(bào)案總數(shù)、 查 勘總數(shù)、及時(shí)查勘案件數(shù)、重大案件、典型虛假案件情況等）。,,以下類型的人傷案件須及時(shí)上報(bào)分公司車險(xiǎn)部，分公司車險(xiǎn)部將酌情進(jìn)行 協(xié)查、核損或給予批復(fù)： (一)人傷案件中單個(gè)病例醫(yī)療費(fèi)預(yù)估金額在3萬元以上； (二)一次性提前結(jié)付金額超過1萬元。 以下情況須向分公司車險(xiǎn)部報(bào)備： (一)人傷案件查出的虛假案件的水分在1萬元以上; (二)人傷案件中發(fā)現(xiàn)

24、的新虛假情況或其他可能會影響到人傷賠付的新情況。,工作要求,9、考核,,人傷查勘工作考核內(nèi)容如下：(一)工作質(zhì)量方面。1.住院人傷案件查勘率，須達(dá)到100%。本項(xiàng)指標(biāo)每低2%扣5分。2.預(yù)估偏差率，是指查勘員出具的預(yù)估醫(yī)療金額與實(shí)際損失金額之間的 偏差比例，以預(yù)估偏差率II計(jì)算，須小于40%，本項(xiàng)指標(biāo)每高10%扣5。3.人傷案件及時(shí)立案率，須達(dá)到90％。本項(xiàng)滿分10分。(二)服務(wù)質(zhì)量方面。每收到客戶有效投訴一件扣10分；

25、每收到一個(gè)表揚(yáng)加5分附加分。(三)公司相關(guān)制度的執(zhí)行情況。對公司人傷查勘相關(guān)規(guī)定的執(zhí)行力度情況。因查勘員失職或違反相關(guān)規(guī) 定、被上級公司通報(bào)，每次扣20分。分公司車險(xiǎn)部依據(jù)以上考核標(biāo)準(zhǔn)對查勘員進(jìn)行考核。定期（不少于每半 年一次）或應(yīng)上級要求依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)考核，根據(jù)考核結(jié)果公示，并將考核結(jié)果抄報(bào)中心支公司總經(jīng)理室和分公司兩核中。,10、醫(yī)療核損的資料準(zhǔn)備,以下資料是從事醫(yī)療核損工作必備的資料，作為醫(yī)療核損員日常參考以及考核

26、的資料，必須經(jīng)常學(xué)習(xí)研究，達(dá)到熟練掌握的程度。(一)《機(jī)動車輛保險(xiǎn)條款》(二)《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》(三)《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》(四)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(五)《中華人民共和國道路交通安全法》(六)《中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施條例》(七)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(八)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》(九)《中華人民共和

27、國國家標(biāo)準(zhǔn)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》GB 18667－2002(十) 《人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則》(GA／T　521－2004),醫(yī)療核損的資料準(zhǔn)備,(十一)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》(十二)《道路交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》（國家衛(wèi)生部制定尚未頒發(fā)）(十三)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》（1990年4月2日　法(司)發(fā)[1990]6號）(十四)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（1990年3月29日　司發(fā)[1990]070號）

28、(十五)《中華人民共和國合同法》(十六)《中華人民共和國繼承法》(十七)《中華人民共和國民法通則》(十八)《中華人民共和國民事訴訟法》(十九)本省涉及交通事故處理的相關(guān)法規(guī)(二十)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)書籍，重點(diǎn)為《外科學(xué)》、《急救醫(yī)學(xué)》(二十一)《傷殘鑒定與交通事故》—莊洪勝主編【推薦書目】(二十二)《最高人民法院人身損害賠償司法解釋的理解與適用》—黃松有主編【推薦書目】（二十三）《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例釋義》劉炤