《放射損傷臨床》ppt課件

1、放射損傷臨床(Radiation Injury and Clinic),外照射急性放射病 (acute radiation sickness from external exposure),一、病 因（一）異常照射（二）醫(yī)療照射（三）核武器爆炸照射,(一）異常照射（abnormal exposure） 在輻射源失去控制條件下，工作人員或公眾中的成員所接受的可能超過為他們規(guī)定的正常情況下的劑量限值的

2、照射。 事故照射（accidental exposure） 在事故情況下受到的異常照射的一種。它是指非自愿的意外照射，不同于應(yīng)急照射。 應(yīng)急照射（emergency exposure） 異常照射的一種，指在發(fā)生事故之時或之后，為了搶救遇險(xiǎn)人員、防止事態(tài)擴(kuò)大或其他應(yīng)急情況，而有組織地自愿接受的照射。,,,（二）醫(yī)療照射 造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理 ① 殺滅白血病細(xì)

3、胞及腫瘤細(xì)胞； ② 抑制機(jī)體的免疫功能，減少或消除受者對植入骨髓 的排斥反應(yīng)，以利于造血干細(xì)胞的順利植入； ③ 使受者骨髓細(xì)胞龕騰空，利于干細(xì)胞植入。,（三）核武器爆炸照射,核戰(zhàn)爭(nuclear war) 核試驗(yàn)(nuclear test） 1945 ~ 1990年有6個國家進(jìn)行1910次核試驗(yàn)。 1954年3月1日，太平洋比基尼島熱核試驗(yàn)。,二、分 型 （

4、一）骨髓型急性放射?。╞one marrow form of acute radiation sickness） （二）腸型急性放射?。╥ntestinal form of acute radiation sickness） （三）腦型急性放射病（cerebral form of acute radiation sickn

5、ess）,,,,外照射亞急性放射?。╯ubacute radiation sickness from external exposure）,在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，累積照射劑量 > 1.0 Gy，劑量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病，臨床以造血功能再生障礙為主的全身性疾病稱外照射亞急性放射?。╯ubacute radiation sickness from external exposure）。,,一、概念,二、臨床特點(diǎn) （

6、一）起病緩、無明顯臨床分期、病程較長 （二）造血功能障礙 （三）外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率明顯增多 （四）明顯的微循環(huán)變化 （五）免疫功能及生殖功能低下，凝血機(jī)制障礙,三、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 在較長時間（數(shù)周 ~ 數(shù)月）內(nèi)連續(xù)或間斷接受累積劑量大于1Gy的全身均勻外照射。 2. 全血細(xì)胞減少及其有關(guān)癥狀。 3. 淋巴細(xì)胞染色體畸變中既有近期受照射誘發(fā)的非穩(wěn)定性畸變；同時又

7、有早期殘存的穩(wěn)定性畸變，二者均增高。 4. 骨髓檢查增生減低，如增生活躍須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞增多。 5. 能除外其他原因引起全血細(xì)胞減少的疾病。 6. 一般抗貧血藥物治療無效。 7. 可伴有下列檢查的異常：微循環(huán)障礙，免疫功能低下，凝血機(jī)制障礙和生殖功能低下。,（二）分度標(biāo)準(zhǔn) 1．輕度 （1）發(fā)病緩慢，貧血、感染、出血較輕。 （2）血象：血紅蛋白：男 < 120 g/L，女

8、< 100 g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)< 4 × 109/L；血小板計(jì)數(shù) < 80 × 109/L。 （3）骨髓象：骨髓粒、紅和巨核系中2系或3系減少，至少有1個部位增生不良、巨核細(xì)胞明顯減少。 （4）脫離射線充分治療后，可望恢復(fù)。,2．重度 （1）發(fā)病較急，貧血進(jìn)行性加劇，常伴感染、出血。 （2）血象：血紅蛋白 < 80 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 < 0.5%，白細(xì)胞 <

9、1.0 × 109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 < 0.5 × 109/L，血小板 < 20 × 109/L。 （3）骨髓象：多部位增生減低，粒、紅和巨核3系造血細(xì)胞明顯減少，如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多。 （4）脫離射線、充分治療后恢復(fù)緩慢，或不能阻止病情惡化，有轉(zhuǎn)化為骨髓增生異常綜合征或白血病的可能，預(yù)后差。,（三）鑒別診斷 1．與急、慢性放射病區(qū)別

10、 劑量率相對低于急性放射病而又高于慢性放射病，其臨床表現(xiàn)既不同于外照射急性放射病，也不同于外照射慢性放射?。ū?.7）。 2．與原發(fā)性再生障礙性貧血區(qū)別 亞急性放射病有明確的致病因素，存在明顯的染色體畸變、微循環(huán)障礙和免疫及生殖功能異常。,表5.7 3種外照射放射病的區(qū)別,四、治療原則. 1. 脫離射線接觸，禁用一切不利于造血功能藥物。 2.保護(hù)并促進(jìn)造血功能的恢復(fù)，應(yīng)用男性激素或蛋白同

11、化激素與改善微循環(huán)功能的藥物。 3.糾正貧血、補(bǔ)充各種血液有形成分以防治造血功能障礙所引起的并發(fā)癥。 4. 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，肌注丙種球蛋白或免疫增強(qiáng)劑。 5. 白細(xì)胞 < 1.0 × 109/L時實(shí)行保護(hù)性隔離。 6. 其它抗感染、抗出血治療。 7. 注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，注意心理治療。,外照射慢性放射病,,慢性放射?。╟hronic radiation sickness，CRS）：指機(jī)體在較長時間內(nèi)連

12、續(xù)或間斷受到超劑量限值的電離輻射作用，引起以造血系統(tǒng)損傷為主的全身性疾病。 外照射慢性放射病（ CRS from external exposure）,一、病 因 從事X射線診斷、治療，X射線物理分析，γ射線治療，γ射線探傷，使用放射性核素，放射性發(fā)光涂料作業(yè)，使用中子源等職業(yè)人員中，在一定致病條件下可發(fā)生慢性放射病。,,,二、臨床表現(xiàn)（一）自覺癥狀 無力型神經(jīng)衰弱癥候群

13、 性功能障礙，出血傾向及脫發(fā)。,（二）體征,神經(jīng)反射及神經(jīng)血管調(diào)節(jié)改變； 病情嚴(yán)重時伴出血傾向； 皮膚改變； 少數(shù)較重可見早老現(xiàn)象； 少數(shù)眼部晶體可見混濁點(diǎn)； 心電圖可見低電壓、心動過緩等。,① 白細(xì)胞增高型：接觸射線后白細(xì)胞總數(shù)逐漸增多，直至高于正常值，維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年，此型少見。② 白細(xì)胞波動型：接觸射線后先增多以后逐漸減少，在正常范圍內(nèi)或在4 × 109/L上下波動。③ 白細(xì)胞減少型：接觸射線后逐漸減少

14、，持續(xù)低于正常范圍以下。,,,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1．造血系統(tǒng)改變,白細(xì)胞分類 血小板和紅細(xì)胞 骨髓檢查,2．淋巴細(xì)胞染色體畸變分析 一般認(rèn)為染色體畸變率超過3%或雙著絲粒≥1%；穩(wěn)定性畸變≥1%；斷片≥3%時，3項(xiàng)指標(biāo)中有兩項(xiàng)成立即有診斷意義。 微核率和微核細(xì)胞率亦有輔助診斷價(jià)值。,,,,3．其他系統(tǒng)改變 ① 內(nèi)分泌系統(tǒng) ：腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺功能減低，尿中17-羥類

15、固醇排出量減少及血清皮質(zhì)醇含量降低或?qū)CTH刺激反應(yīng)減弱；甲狀腺TSH增高，T3、T4降低，吸碘率及基礎(chǔ)代謝降低。 ② 生殖系統(tǒng) ③ 免疫系統(tǒng),,,,三、診 斷 （一）慢性放射?、穸?1．一般情況 有長期連續(xù)或間斷超劑量限值照射史，累積劑量達(dá)到或超過1.5 Gy、平均年劑量為0.15 ~ 0.25 Gy/a以上。接觸射線以前身體健康，接觸數(shù)年

16、后出現(xiàn)明顯的無力型神經(jīng)衰弱癥狀，其癥狀消長與脫離及接觸射線有關(guān)。可有出血傾向。,,,,2．造血功能改變 接觸射線以前造血功能正常，接觸數(shù)年后，血象經(jīng)多次動態(tài)觀察證明造血功能異常（采血部位應(yīng)固定，以便自身對照）。 白細(xì)胞總數(shù)自身對照有進(jìn)行性降低，并較長時間（6～12個月）多次檢查（10次以上）持續(xù)在4.0×109/L以下，可伴有血小板數(shù)長期低于80×109/L，紅

17、細(xì)胞數(shù)減少（男性低于3.5×1012/L；女性低于3.0×1012/L）和血紅蛋白降低（男性低于110g/L；女性低于100g/L）。 骨髓增生活躍或偏低；或某一系列細(xì)胞生成不良或成熟障礙。,,,,3．可伴有下列客觀檢查異常 （1）免疫力降低 具備下列1項(xiàng)異常者： ① 體液免疫降低； ② 細(xì)胞免疫降低； ③

18、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能降低。 易于感染，全身抵抗力下降。,,,,,（2）生殖功能降低 男性：具備下列3項(xiàng)中任何1項(xiàng)者： ① 3次精液檢查中2次精子數(shù)少于20 × 109/L（2000萬/ml）； 或無1次超過40 × 109/L（4000萬/ml）； ② 3次精液檢查中有2次活精子百分率低于60%； ③ 3次精液檢查中有2次正常形態(tài)

19、精子數(shù)低于60%。 女性：性腺受照后基礎(chǔ)體溫測定為單相，陰道脫落細(xì)胞中底 層細(xì)胞占20%以上及宮頸粘液少、粘稠、無結(jié)晶形成。,,,,,（3）腎上腺皮質(zhì)功能降低 具備下列2項(xiàng)異常者： ① 血漿皮質(zhì)醇降低； ② 24 h尿17-羥類固醇和17酮類固醇降低。 可有皮膚、粘膜色素沉著。,,,,,⑷甲狀腺功能降低,血清T3、T4經(jīng)數(shù)次檢查低于正常；促甲狀腺激素（T

20、SH）高于正常。 ⑸物質(zhì)代謝紊亂 主要檢查蛋白質(zhì)和糖代謝功能。,4.脫離射線和積極治療后可減輕或恢復(fù)。,,,（二）慢性放射病Ⅱ度 除具備Ⅰ度射線接觸史外，并有下列各項(xiàng)者可診斷為Ⅱ度： ① 有較頑固的自覺癥狀，有明顯的出血傾向。 ② 白細(xì)胞數(shù)持續(xù)在3.0×109/L以下；白細(xì)胞數(shù)持續(xù)在3.0 ~ 4.0 × 109/L兼有血小板數(shù)和/或血紅

21、蛋白量持續(xù)減少。 ③ 骨髓增生低下。 ④ 具有Ⅰ度慢性放射病3中一個系統(tǒng)或一個系統(tǒng)以上異常。 ⑤ 脫離射線及積極治療后恢復(fù)緩慢。 此外，外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變顯著增加和外周血淋巴細(xì)胞微核率顯著增加；有慢性放射性皮膚損傷或放射性白內(nèi)障可作為診斷的參考指標(biāo)。,,,造血系統(tǒng)的改變應(yīng)與慢性苯中毒、血小板減少癥、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、營養(yǎng)不良性貧血以

22、及某些藥物和化學(xué)物質(zhì)引起的血液學(xué)改變等相鑒別。臨床癥狀應(yīng)與神經(jīng)衰弱、內(nèi)耳眩暈癥和更年期綜合癥等疾病相鑒別。,① 放射反應(yīng)系指接觸射線時間不長（一般幾個月到2年），受照劑量不大或短期超劑量照射，出現(xiàn)某些無力型神經(jīng)哀弱癥狀；自身對照白細(xì)胞增多或減少，或波動幅度較大。分類可有嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞增加，而又無其它原因可尋者，短期脫離射線即可恢復(fù)。 ② 觀察對象系指放射工齡較長，受到一定劑量照射，具有某些神經(jīng)衰弱癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查顯

23、示有某些改變，但尚未達(dá)到外照射慢性放射?、穸仍\斷標(biāo)準(zhǔn)者。暫時脫離射線，密切觀察，對癥治療并定期隨訪。觀察1年后，根據(jù)病情進(jìn)行診斷和處理。,,,,,四、治 療 （一）對癥治療 頭暈、頭痛者：鎮(zhèn)腦寧、天麻膠囊。 失眠、多夢和睡眠障礙者：舒樂安定、谷維素和腦復(fù)新等。 疲乏無力：五味子、靈芝糖漿、麩氨酸片和胸腺肽等。 惡心、食少和腹脹者：多種維生素、多酶片和健脾丸等 。,,,,,（二）白細(xì)胞減少癥治療,輕者：肌苷片

24、、輔酶B12、葉酸、維生素B4、利血生和鯊肝醇；中成藥可用參芪片、貞芪扶正膠囊。白細(xì)胞明顯下降者：核苷酸、肌苷、碳酸鋰和654-2（山莨菪堿 ）等。丙酸睪丸酮、康力龍等也有一定療效。白細(xì)胞減少至2.0×109/L時可考慮應(yīng)用造血刺激因子如GM-CSF、G-CSF，應(yīng)用后近期療效好，但遠(yuǎn)期效果欠佳。貧血者必要時補(bǔ)鐵。,（三）其他方面治療,內(nèi)分泌功能減弱的治療； 腎上腺皮質(zhì)功能低下; 免疫功能; 控制感

25、染; 改善微循環(huán)。,放射性皮膚疾病,放射性皮膚疾?。╮adiation skin diseases）放射性皮膚損傷（radiation skin injury）放射性皮膚燒傷（radiation skin burn）,一、放射性皮膚疾病的致病原因 （一）事故性照射 （二）醫(yī)療性照射 （三）職業(yè)性照射 （四）核武器爆炸及核試驗(yàn),二、放射性皮膚疾病的分類 （一）按臨床經(jīng)過分類 1．

26、急性放射性皮膚損傷 2．慢性放射性皮膚損傷 3．特殊類型放射性皮膚損傷,（二）按接觸放射源的性質(zhì)分類 1. X、γ射線照射引起的放射性皮膚損傷 2. β射線照射引起的放射性皮膚損傷。,三、放射性皮膚疾病的影響因素,（一）射線的種類與能量（二）劑 量（三）劑量率與間隔時間（四）受照面積（五）生物因素（六）理化因素（七）影響落下灰損傷皮膚的因素,,影響因素,（一）射線的種類與能量,,,,

27、硬 X 射線和γ射線穿透力強(qiáng)，除傷及皮膚外，還傷及深層組織。 軟 X 射線或β射線能量低、穿透力弱，大部分能量被皮膚吸收，產(chǎn)生皮膚損傷，深層組織損傷較輕。,影響因素,（二）劑 量,影響因素,表5.8 各類射線引起人皮膚不同程度損傷的劑量（Gy）,影響因素,（三）劑量率與間隔時間,劑量率愈大，照射的間隔時間愈短，皮膚的損傷愈重。 90Srβ射線照射大鼠皮膚，2Gy/48h，120 Gy，偶

28、見紅斑反應(yīng)；10Gy/24h，60Gy，80%發(fā)生濕性脫屑、全部出現(xiàn)干性脫屑。 X、γ射線，10cm2皮膚紅斑，一次照射為6 ~ 8 Gy，分次照射可達(dá)30 Gy 。,影響因素,（四）受照面積,用相同的劑量照射皮膚，受照面積大，因散射線的作用，皮膚損傷重，恢復(fù)也慢。而受照面積小，周圍健康組織多，越容易從周圍正常組織修補(bǔ)，恢復(fù)快。,,影響因素,1.性別、年齡和皮膚顏色 女性高于男性 兒童較成人

29、敏感 白種人危險(xiǎn)最大(50倍),,,,（五）生物因素,影響因素,2.皮膚結(jié)構(gòu)和解剖部位,皮脂腺、毛囊及表皮基底層細(xì)胞 表皮和真皮的損傷是放射性皮膚損傷的主要靶區(qū) 照后早期表皮基底層細(xì)胞破壞；晚期血管內(nèi)皮細(xì)胞 損傷 (主要在真皮層) 。 汗腺敏感性較低。 潮濕和壓迫摩擦的皮膚部位敏感性高,,,影響因素,3.機(jī)體生理、病理狀態(tài),妊娠期或月經(jīng)期放射敏感性高。 某些疾病，例如腎炎、結(jié)

30、核、心臟病、高血壓、各種皮炎以及代謝性、內(nèi)分泌性疾病（糖尿病、甲亢等）時，皮膚敏感性增高。,影響因素,（六）理化因素,熱、光、紫外線以及能引起皮膚充血的化學(xué)物質(zhì)（如碘、酸、堿等），能提高皮膚對射線的敏感性，壓迫、寒冷和凍傷等引起血液循環(huán)不良時，皮膚對輻射的抵抗力降低 。,影響因素,（七）影響落下灰損傷皮膚的因素,核爆炸時產(chǎn)生的大量放射性核素，在高溫下氣化，分散于火球內(nèi)，當(dāng)火球冷卻成煙云時，與煙云中微塵以及由地面上升的塵土凝對成放射性微粒

31、，受重力作用向地面沉降，稱放射性落下灰。,1.落下灰理化性質(zhì),落下灰本身成分可刺激皮膚，如比基尼島核試驗(yàn)的落下灰含有大量氧化鈣（CaO）成分，它可刺激皮膚加重?fù)p傷，刺激眼睛流淚。 距離爆心越近，受到大顆粒落下灰污染多，下降快，放射性活度高，皮膚損傷越嚴(yán)重。,2.射線的性質(zhì)和劑量,落下灰中主要為β、 γ射線。距裂變產(chǎn)物污染1米遠(yuǎn)處，β：γ比值為2-3:1。β粒子平均能量為0.1Mev的約占50%～80%，能量在表皮

32、被吸收，可引起表皮損傷。其余20%～50%，平均能量為0.6Mev，可引起真皮損傷。,3.體表防護(hù)情況,損傷通常見于人體表暴露部位。當(dāng)落下灰沉降時，皮膚的隱蔽與否以及有無遮擋直接影響皮膚的損傷程度。落下灰污染皮膚，并附著在皮膚可持續(xù)一定時間(2-7h)。污染越嚴(yán)重、持續(xù)時間越長，皮膚受照劑量愈大，損傷愈重。,四、臨床表現(xiàn),（一）急性放射性皮膚損傷,1.Ⅰ度急性放射性皮膚損傷 低LET單次短時間照射3~5Gy

33、 引起暫時性脫毛； 7~10Gy引起永久性脫毛。數(shù)周內(nèi)分次照射50~ 60Gy 可引起永久性脫毛。,臨床特點(diǎn):皮膚附屬器受損,照后2周出現(xiàn)色素沉著，并有散在的粟粒狀毛囊角化性丘疹。毛發(fā)松動極易脫落，一般從14 ~ 18 d開始，到20 ~ 24 d結(jié)束。皮膚無炎癥，無紅斑，僅有脫屑和后繼的輕度色素沉著。第3個月末毛發(fā)再生，若6個月內(nèi)不再生，則為永久性毛發(fā)脫落。,Ⅰ度急性放射性皮膚損傷 （脫毛反應(yīng)）,男，39歲，受到60Coγ射線不

34、均勻照射后22天小腿出現(xiàn)廣泛性毛囊疹，皮膚干燥，小腿下1/3表皮剝脫，汗毛大部脫落,2.Ⅱ度急性放射性皮膚損傷,低LET單次照射5 ~ 10 Gy； 分次照射30 Gy。,（1）初期反應(yīng)期,照后3 ~ 4 d，局部搔癢、疼痛、燒灼感，表現(xiàn)為輕度水腫和界限清楚的充血性初期紅斑，附近淋巴結(jié)腫大。持續(xù)1 ~ 7 d后，紅斑暫消退。,Ⅱ度急性放射性皮膚損傷 （紅斑反應(yīng)）,左上臂電子束照射，早期皮膚紅斑16cm&#

35、215;16cm,局部腫脹、刺痛和麻木感,（2）假愈期,持續(xù)3周左右，受照劑量越大，假愈期越短，臨床癥狀不明顯。,（3）基本反應(yīng)期,真性紅斑 一般從照后第35d開始，紅斑界限十分清楚，皮膚呈棕褐色，局部稍腫脹、搔癢、燒灼感，并有色素沉著；同時伴有一系列皮膚營養(yǎng)障礙性變化，可產(chǎn)生鱗片樣脫皮和脫毛，所謂干性脫皮（dry desquamation）。局部淋巴結(jié)腫大，持續(xù)2 ~ 3周后轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。,（4）恢復(fù)期,紅斑區(qū)出

36、現(xiàn)片狀脫屑、色素沉著。損傷的肢體可有長時間水腫，一般無功能障礙。,3.Ⅲ度急性放射性皮膚損傷,濕性脫皮（moist desquamation） 濕性皮炎（wet epithelitis） 低LET輻射一次照射10 ~ 20 Gy； 分次照射20 ~ 40 Gy。,（1）初期反應(yīng)期 臨床表現(xiàn)與Ⅱ度皮膚損傷的早期癥狀相似，但出現(xiàn)早、程度重。 （2）假愈期 早期出現(xiàn)的紅斑隱退，

37、癥狀消失，持續(xù)2周。,（3）基本反應(yīng)期,局部明顯水腫及紅斑出現(xiàn)，是發(fā)生濕性皮炎的前兆。 數(shù)天后在紅斑處出現(xiàn)水皰和大皰，周圍有色素沉著。水皰破裂后形成糜爛面，常有滲出液，呈濕疹樣變稱濕性皮炎。 繼發(fā)感染則不易愈合，附近淋巴結(jié)腫大，并有觸痛。 大范圍水皰反應(yīng)可合并有體溫升高及其它全身癥狀。,皮膚附屬器損傷較重，照后2周脫毛，汗腺和皮脂腺變性和萎縮，分泌功能障礙，可能影響到體溫

38、調(diào)節(jié)。,Ⅲ度急性放射性皮膚損傷,使用放射性核素90Y出現(xiàn)意外事故，引起雙手急性燒傷，受照后18天水泡反應(yīng)。,（4）恢復(fù)期,病程需1 ~ 3個月或更長時間。 糜爛面在痂下愈合，部分留有瘢痕疙瘩，再生皮膚菲薄、萎縮、干燥而無彈性，病變部位皮膚呈暗褐色斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張。 新生的皮膚對外界刺激極其敏感，很容易再次破潰而不易愈合。,4.Ⅳ度急性放射性皮膚損傷,低LET輻射一次照射20 Gy 以上；

39、分次照射40 ~ 120 Gy時。,（1）初期反應(yīng)期 照后損傷部位燒灼或麻木感、疼痛、腫脹和紅斑均明顯。局部肌肉疼痛。 （2）假愈期 1周以內(nèi)，或無假愈期而進(jìn)入基本反應(yīng)期。,（3）基本反應(yīng)期,再次出現(xiàn)明顯紅斑，呈紫藍(lán)色，伴有色素沉著。同時產(chǎn)生水皰和組織壞死，形成圓形潰瘍。有時潰爛深達(dá)骨骼，疼痛劇烈難忍。 局部淋巴結(jié)顯著腫大，繼發(fā)感染時，淋巴結(jié)腫大更為明顯。

40、 患者主訴全身無力、精神不佳、食欲減退、惡心嘔吐或有腹瀉等。白細(xì)胞顯著減少，易并發(fā)膿毒血癥及敗血癥而危及生命。 整個皮膚層及附屬器均嚴(yán)重?fù)p傷，毛發(fā)永不再生。嚴(yán)重者發(fā)生缺血性壞疽，可導(dǎo)致死亡。,Ⅳ度急性放射性皮膚損傷,安徽三里庵事故。受害者“樂” 照后7天出現(xiàn)紅斑，18天形成水皰，照后22天兩小腿一些水皰破潰后形成創(chuàng)面，深在性潰瘍。,（4）恢復(fù)期,一般要經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年才能愈合，甚至長期不愈合。已愈部位

41、也易反復(fù)破潰，易感染，疼痛劇烈。 毛囊、皮脂腺均破壞不再恢復(fù)。常形成瘢痕攣縮，伴有功能障礙。 患過第Ⅲ ~ Ⅳ度急性放射性皮炎的部位，即使在痊愈后也可發(fā)生晚期反應(yīng)，照后6~18月或更長時間發(fā)生晚期紅斑，伴有腫脹和劇烈疼痛的血管炎（vasculitis），常因受到外界刺激，如外傷、溫度和壓力變化而誘發(fā)；或轉(zhuǎn)化為慢性放射性皮膚損傷。,表5.9 急性放射性皮膚損傷臨床特征,（二）慢性放射性皮膚

42、損傷,1.慢性放射性皮炎,（1）Ⅰ度慢性放射性皮炎皮膚累積劑量20 ~ 30Gy ；干燥、粗糙，失去彈性；皮膚光滑、脫屑、菲??；毛發(fā)脫落，指紋變淺或模糊；色素脫失或色素沉著、指甲灰暗或縱嵴、黑色素帶狀指甲和甲脆易劈裂。,指甲灰暗、縱嵴、色素沉著，雙手皮膚干燥、粗糙、輕度角化,慢性放射性皮炎Ⅰ度,（2）Ⅱ度慢性放射性皮炎,皮膚累積劑量達(dá)40Gy；皮膚角化過度、皸裂，較多疣狀突起；皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張；指紋模糊或消失

43、；煤點(diǎn)；指甲增厚變形、變脆或指甲邊緣展平外翻呈舟狀甲。,,,指甲縱嵴，變脆，皮膚粗糙、色素沉著，有疣狀物，皸裂。,指甲凸起縱嵴，皮膚明顯粗糙，有深淺不一色素沉著和大小不等煤點(diǎn)。,慢性放射性皮炎Ⅱ度,（3）Ⅲ度慢性放射性皮炎,皮膚累積劑量50 Gy以上可出現(xiàn)長期不愈的潰湯。潰瘍邊緣整齊銳利，一般和照射野一致，底部凹凸不平，創(chuàng)面污穢，多為黃綠色少量膿性分泌物附著，肉芽面蒼白或不生長肉芽組織，創(chuàng)口愈合十分緩慢。潰瘍周圍的皮膚可看到逐漸

44、移行的不同程度的損傷，一般緊靠潰瘍周圍的皮膚脫色而蒼白、干燥發(fā)亮，再外層皮膚因色素沉著而呈深褐色，萎縮菲薄，然后逐漸移行到正常皮膚。,晚期放射性潰瘍多在某些外界刺激下誘發(fā)。一般在破潰前常有皮膚搔癢，個別有針刺樣疼痛。一旦破潰，創(chuàng)面很難自行愈合，有時潰瘍面上形成假性痂皮，痂下潰瘍繼續(xù)向深層發(fā)展，甚至波及骨組織呈壞死性骨髓炎。創(chuàng)面常并發(fā)感染，多為綠膿桿菌。潰瘍創(chuàng)面因神經(jīng)末梢受刺激常疼痛難忍，伴有功能障礙。指端嚴(yán)重角化可與指甲融合，或合

45、并肌腱萎縮，關(guān)節(jié)變形強(qiáng)直。,雙手指甲增厚變形、有帶狀色甲。手指皮膚干燥、皸裂、色素脫失和沉著交叉存在，雙食指潰瘍形成，左手食指皮膚角化和指甲融合，較多疣狀突起物和煤點(diǎn)。,慢性放射性皮炎Ⅲ度,（三）β射線皮膚損傷的臨床特點(diǎn),1．發(fā)生在身體暴露部位。 2．皮膚損傷比較表淺，損傷輕重不一。除高能β射線外，損傷達(dá)不到皮下組織。 3．常伴有不同程度的核素內(nèi)污染，但全身癥狀不明顯。,（四）放射性皮膚癌（radiation-induc

46、ed skin cancer）,發(fā)病率為0.6%~30%，一般可達(dá)20%~30%。誘發(fā)放射性皮膚癌的劑量，一般在10Gy以上。,1.病理改變,放射性皮膚癌的病理類型有鱗狀上皮細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌。面部多為基底細(xì)胞癌，四肢和軀干多為鱗狀上皮細(xì)胞癌。,2.潛伏期,潛伏期平均20 ~ 25年。 發(fā)展期平均10年左右。,3.臨床特征,職業(yè)性照射主要是在慢性皮膚損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生癌變，表現(xiàn)為受損部位皮膚萎縮變薄、粗糙、角化過度、皸裂、角質(zhì)突起

47、或形成潰瘍反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。放療后誘發(fā)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為照射野內(nèi)皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰湯，表面一層較厚的干痂，痂下時有滲出物溢出，潰瘍邊沿出現(xiàn)高低不平結(jié)節(jié)狀新生物，也有表現(xiàn)為疣樣增生。病理不同于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)分類，以鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤多見。放射性皮膚癌，腫瘤細(xì)胞分化程度高，惡性程度較低；癌細(xì)胞向周圍浸潤和轉(zhuǎn)移緩慢。,五、診斷與鑒別診斷,（一）了解射線接觸史及劑量估算 確切的射線接觸史是診斷的可靠依據(jù)（詳細(xì)詢問）。

48、 估算受照劑量，必要時模擬現(xiàn)場情況估算。,（二）急性放射性皮膚損傷,① 接觸放射性物質(zhì)過程中或接觸后數(shù)天內(nèi)，接觸部位皮膚出現(xiàn)紅斑、灼痛、腫脹或麻木等； ② 上述癥狀持續(xù)1 ~ 3d后紅斑逐漸消失，腫、痛減輕或完全消失； ③ 繼初期紅斑消退或癥狀減輕、消失之后再次出現(xiàn)紅斑（二次紅斑）、腫脹和灼痛等，并逐漸加重。重癥患者，繼皮膚紅斑后逐漸出現(xiàn)水皰、壞死、糜爛或潰瘍等。,紅斑是病變嚴(yán)重程度的早期特

49、征，其出現(xiàn)早晚和程度與照射劑量呈正相關(guān)關(guān)系，照射劑量大，紅斑出現(xiàn)早、顏色較深，假愈期短，二次紅斑出現(xiàn)亦早。 水皰和潰瘍出現(xiàn)的早晚和程度也與照射劑量呈正相關(guān)關(guān)系。,表5.10 急性放射性皮膚損傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn),（三）慢性放射性皮炎,長期從事放射性工作，皮膚受照累積劑量超過15Gy；急性放射性皮膚損傷半年未愈，皮膚出現(xiàn)脫毛、干燥、脫屑、萎縮變薄、色素沉著或脫失以及潰瘍經(jīng)久不愈者應(yīng)診斷為慢性放射性皮炎。,表5.11 慢性放

50、射性皮炎分度診斷標(biāo)準(zhǔn),（四）放射性皮膚癌,①必須是在原放射性損傷的部位上發(fā)生的皮膚癌。②癌變前表現(xiàn)為射線所致的角化過度和長期不愈的放射性潰瘍。③凡不是發(fā)生在皮膚受放射性損傷部位的皮膚癌，均不能診斷為放射性皮膚癌。④發(fā)生在手部的放射性皮膚癌其細(xì)胞類型多為鱗狀上皮細(xì)胞癌。,放射性皮膚癌中醫(yī)骨科醫(yī)生，接觸手提式X線機(jī)，無防護(hù)，工齡8年，左中指皮膚癌變、潰破,慢性放射性皮炎Ⅲ度惡性變肺外科醫(yī)生，長期從事X線結(jié)核病普查，無防護(hù)，雙手嚴(yán)

51、重角質(zhì)突起，形成疣狀物，指甲變形，右食指慢性潰瘍惡變,（二）早期局部處理,1.搔癢、紅腫和疼痛 搔癢、紅腫和疼痛劇烈時，局部涂抹止癢清涼油、0.1%醋酸去炎松軟膏或5%苯海拉明霜等藥物，以減輕皮膚紅腫和灼痛等癥狀。疼痛明顯時，應(yīng)用1:2000呋喃西林、硼酸溶液及氯已定（洗必太）溶液冷敷，位于四肢嚴(yán)重?fù)p傷可使用1%普魯卡因封閉。,2.出現(xiàn)水皰,出現(xiàn)水皰時，應(yīng)保護(hù)水皰防止破損感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，讓其自行吸收。水皰張

52、力大時，可在無菌操作下抽出液體，然后加壓包扎。如皰液混濁，有明顯炎癥反應(yīng)，或水皰已破潰時，都要剪除皰皮以防加重感染。形成糜爛創(chuàng)面，采用維斯克溶液、復(fù)生膏、潰瘍油和沙棘油等藥物局部外用。有繼發(fā)感染時，應(yīng)用慶大霉素、阿米卡星等有效抗生素溶液濕敷，必要時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素。,3.潰瘍壞死,鎮(zhèn)靜止痛、防治感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。除口服或注射止痛劑，局部冷敷外，可采用維斯克溶液外敷，具有一定止痛效果。活血化瘀的中藥制劑對深度損傷

53、創(chuàng)面也有較好的止痛作用。另外，早期以各種生物敷料暫時覆蓋創(chuàng)面，可以收到良好止痛效果；必要時可以薄的自體皮移植覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后疼痛即可緩解。早期給予口服或注射抗組織胺類藥物，局部涂抹氟輕松（膚輕松）、皮炎平等制劑可以減輕炎性反應(yīng)。,（三）慢性期局部處理,保護(hù)創(chuàng)面，減少刺激，防止破潰，增強(qiáng)新生上皮抵抗力。,（四）手術(shù)治療,1.適應(yīng)癥 ① 潰瘍壞死超過3 cm以上者； ② 功能部位（如手足關(guān)節(jié)）的急慢性水皰性皮炎； ③ 大

54、面積水皰性皮炎伴有全身放射病、內(nèi)臟損傷或全身中毒反應(yīng)明顯時； ④ 有惡性變者。,2.手術(shù)時機(jī),急性皮膚放射損傷，水皰和壞死潰瘍反應(yīng)期達(dá)高峰后，一般在受照后1個月左右施行手術(shù)較好。因?yàn)榇藭r局部放射損傷反應(yīng)期開始進(jìn)入穩(wěn)定階段，局部壞死、潰瘍的界限和深度基本清楚；而且放射病的極期病情也開始趨于平穩(wěn)，血象開始回升，病情允許手術(shù)。對于大面積皮膚或四肢嚴(yán)重放射性損傷，如受照劑量非常大（ > 100 Gy）可在放射病極期之前封閉創(chuàng)面或截

55、肢處理。慢性放射性潰瘍，只要全身情況良好，局部無感染者或感染控制后可即時手術(shù)。,3.手術(shù)切除范圍,一般切除范圍要足夠大，手術(shù)時盡量將所有受照區(qū)域內(nèi)萎縮、變薄和有色素改變的損傷組織全部切除，并且超出損傷邊緣1 ~ 2 cm。,4.手術(shù)切除深度,包括所有受照射后的變性組織；對于較深的放射性潰瘍或伴有大血管、神經(jīng)干及骨骼外露者，甚至波及深部臟器者，手術(shù)時可適當(dāng)控制切除深度，必須切除壞死組織、包括死骨，保留部分纖維化組織和變性肌肉、肌腱、大血

56、管、神經(jīng)干和骨關(guān)節(jié)等。然后必須采用血液循環(huán)豐富的皮瓣、肌皮瓣移植修復(fù)。,5.創(chuàng)面修復(fù),潰瘍切除后，如果能直接縫合時可直接縫合。因創(chuàng)面比較大，多數(shù)創(chuàng)面都不能直接縫合，常采用組織移植方法修復(fù)?？筛鶕?jù)創(chuàng)面大小、損傷深淺及傷員全身情況選擇皮片、各種皮瓣、肌皮瓣或肌肉瓣修復(fù)缺損區(qū)。,6.截肢問題,如果四肢受到極大劑量照射，造成嚴(yán)重放射損傷應(yīng)考慮做截肢處理，但應(yīng)十分慎重。劑量>100Gy以早期截肢為妥。截肢平面應(yīng)認(rèn)真考慮，既要避免截除過多，影

57、響功能；也要防止截除不徹底，術(shù)后傷口愈合不良或繼續(xù)壞死。,七、預(yù) 防,（一）放射治療時應(yīng)注意防護(hù)措施,注意采用多野照射技術(shù)，盡可能地減少同一部位皮膚照射劑量。而且在設(shè)計(jì)多野照射時，必須注意防止兩野相鄰邊界的重疊而致皮膚的超劑量照射。組織間插植近距離照射時，必須注意保持參考點(diǎn)要與皮膚有足夠的距離，注意避免皮膚的高劑量照射。禁忌對皮下轉(zhuǎn)移癌灶或淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶使用后裝源隔著皮膚作貼敷近距離照射。常規(guī)遠(yuǎn)距離照射時，對耳廓后、腋下、腹股

58、溝、會陰和臀溝等處皮膚皺褶部位，容易發(fā)生濕性皮炎，故對這些部位放療時要注意保持局部皮膚的清潔和干燥。,（二）藥物防護(hù),在照射前或照后幾小時內(nèi)應(yīng)用抗組織胺軟膏、奴佛卡因封閉、植物殺菌素及棘魚脂肪等；近年來采用純中藥制劑，如LB-Ⅰ預(yù)防皮膚放射損傷，均取得不同程度的防護(hù)效果。,放射性甲狀腺疾病 （radiation thyroid desease）,指電離輻射以內(nèi)或外照射方式作用于甲狀腺或機(jī)體其它組織所引起的原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能或器質(zhì)性

59、改變。,一、慢性放射性甲狀腺炎（chronic radiation thyroiditis） 甲狀腺一次或短時間內(nèi)（數(shù)周）多次或長期受射線照射后，導(dǎo)致的自身免疫性甲狀腺損傷。,慢性放射性甲狀腺炎（chronic radiation thyroiditis）或稱慢性放射性淋巴性甲狀腺炎，內(nèi)外照射皆可誘發(fā)。發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，具有抗原性的甲狀腺球蛋白和微粒體漏出，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生自身抗甲狀腺抗體所致。,慢性放射性甲狀

60、腺炎的診斷：有明確的射線接觸史，甲狀腺累積吸收劑量為0.3Gy以上，潛伏期一年以上，甲狀腺腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，多數(shù)無壓痛，甲狀腺微粒體抗體(Tm-Ab)和／或甲狀腺球蛋白抗體(Tg-Ab)陽性，促甲狀腺激素(TSH)增高。出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥對診斷有參考意義。 處理原則：脫離射線，補(bǔ)充甲狀腺制劑，必要時可加用皮質(zhì)激素。,二、放射性甲狀腺功能減退癥 （radiation hypothyroidism）,甲狀

61、腺局部一次或短時間（數(shù)周）內(nèi)多次大劑量受照或長期超劑量限值的全身照射所引起的甲狀腺功能低下稱放射性甲狀腺功能減退癥（radiation hypothyroidism）。,甲狀腺組織受到電離輻射直接作用后，誘發(fā)的甲狀腺功能低下稱放射性原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。表現(xiàn)為血清T3、T4值降低、TSH值升高。電離輻射照射到機(jī)體，尤以下丘腦、垂體（或機(jī)體其它部位）部位，使促甲狀腺素釋放激素（thyrotropin releasing hormone,

62、 TRH）或TSH分泌減少，間接引起甲狀腺功能減退，稱放射性繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，表現(xiàn)為血清T3、T4及TSH降低。促甲狀腺素釋放激素興奮試驗(yàn)（TRH stimulating test, TRHST），延遲反應(yīng)病變在下丘腦；低弱反應(yīng)或無反應(yīng)病變在垂體。在照后1年以上（數(shù)年至數(shù)十年）發(fā)生，稱晚發(fā)性甲狀腺功能減退癥。,診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確的射線接觸史，甲狀腺受到≥10Gy的一次外照射或分次照射累積劑量≥25Gy或≥20Gy的一次內(nèi)照射；受照

63、后數(shù)月、數(shù)年甚至數(shù)十年；血清T3、T4經(jīng)數(shù)次檢查低于正常，TSH升高（原發(fā)性）或降低（繼發(fā)性）；有明顯的甲狀腺功能減退的癥狀和體征，此型稱為臨床型甲狀腺功能減退癥。僅有TSH升高，T3、T4正常，無明顯的臨床癥狀和體征，稱為亞臨床型甲狀腺功能減退癥。,處理原則,1．亞臨床型甲狀腺功能減退癥 密切觀察病情，每年復(fù)查一次(禁用核素顯像檢查)，血清TSH升高、高脂血癥、甲狀腺自身抗體強(qiáng)陽性者給予甲狀腺制劑替代治療，并暫

64、時脫離射線，恢復(fù)后可繼續(xù)從事放射性工作。 2．臨床型甲狀腺功能減退癥 脫離射線，甲狀腺制劑替代及輔助治療，每年定期復(fù)查，不恢復(fù)者終身替代治療。,三、放射性甲狀腺良性結(jié)節(jié)（radiation benign thyroid nodule）,指甲狀腺一次或短時間(數(shù)周)內(nèi)多次或長期受電離輻射照射后誘發(fā)的非惡性結(jié)節(jié)性病變。,1．診斷標(biāo)準(zhǔn) 明確的射線接觸史； 甲狀腺吸收劑量為0.2 Gy以上；

65、 潛伏期10年以上； 經(jīng)物理學(xué)、甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)和臨床化驗(yàn)檢查綜合判定為良性結(jié)節(jié)。 2．處理原則 脫離射線及甲狀腺制劑治療，每年復(fù)查1次（禁用核素顯像檢查）；癌變者手術(shù)切除。,放射性白內(nèi)障,白內(nèi)障（cataract）：是指透明的眼晶體發(fā)生了可以識別的混濁性改變。 放射性白內(nèi)障（radiation cataract）：由放射線引發(fā)的晶體混濁。一般是指眼部有明確的一次或短時間（

66、數(shù)日）內(nèi)受到大劑量外照射，或者長期反復(fù)超過劑量當(dāng)量限值的外照射歷史，累積劑量在2.0Gy以上，晶體從小的混濁點(diǎn)到全部混濁，逐漸影響到視力，以至發(fā)展成視力完全喪失的臨床過程。,一、臨床特點(diǎn),放射性白內(nèi)障早期，裂隙燈下最常見的是后極部后囊下出現(xiàn)小泡或點(diǎn)狀混濁，并逐漸擴(kuò)大，在其周圍可再出現(xiàn)顆?；蛐∨荩睆竭_(dá)數(shù)毫米。進(jìn)一步發(fā)展，中心部比較透明，類似“月暈”，有人稱為面包圈樣改變，有時可向前極部囊下發(fā)展。但一般病情多停留在后極部后囊下，發(fā)展較慢。

67、低劑量時不影響視力、或輕微而非進(jìn)行性，如果劑量過大，晶體不透明度增加則明顯影響視力。,,X射線工作者（女42歲，從事放射工作20年）晶體改變A — 裂隙燈下后囊下空泡（3個）及周圍點(diǎn)狀、絲網(wǎng)狀混濁；B — 正面彌散光線照射下后囊下改變,A,B,影響因素（一）射線的性質(zhì),由于射線性質(zhì)不同，輻射誘發(fā)白內(nèi)障的最小劑量也不同。高LET輻射比低LET輻射作用強(qiáng)，中子致白內(nèi)障效應(yīng)比X、γ射線高，損傷的累積作用強(qiáng)，分次照射與單次照射效應(yīng)相似。

68、,（二）受照劑量及分次照射,致成年人白內(nèi)障的劑量，X射線單次照射約為2Gy，接受5Gy照射會出現(xiàn)較嚴(yán)重的漸進(jìn)性白內(nèi)障。 放射線治療時，眼睛受2.2~6.5Gy照射的患者，其進(jìn)行性晶體混濁不超過12%，而接受6.5~11.5Gy時可達(dá)88%。 目前認(rèn)為，輻射誘發(fā)晶體后囊下混濁的劑量-效應(yīng)關(guān)系為線性平方模型。,分次照射可以提高晶體混濁的耐受劑量，有人證明在3~13周內(nèi)分次照射時，能形成白內(nèi)障