早期大腸癌的診斷與內(nèi)鏡下治療

1、早期大腸癌的診斷與內(nèi)鏡下治療,天津市人民醫(yī)院 吳建國,文獻(xiàn)報道早期大腸癌的５年生存率可達(dá)９０％以上，而近展期大腸癌５年率僅５６－６０％結(jié)腸鏡最主要的功能就是近早發(fā)現(xiàn)早期大腸癌并予以及時治療從而提高大腸癌的治愈率及生存質(zhì)量具有重要意義,,大腸癌癌變組織的形成過程：,,de Rove癌（ⅡＣ型癌）,正常黏膜,,,高增生黏膜,(高危黏膜),,,,,非腫瘤性息肉,,,不典型性增生,腺瘤性息肉,(癌前黏膜),,大腸癌,,,,,原位癌,,,,增生性

2、息肉,幼兒型息肉,炎性息肉,早期浸潤癌,浸潤癌,轉(zhuǎn)移癌,,,大腸息肉的病理組織學(xué)分類,,（一）早期大腸癌的內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)分型內(nèi)鏡下對早期癌的診斷常分為隆起和表面型兩大類：Ⅰ型： 隆起型即Ⅰ型病變：有蒂(Ip)亞蒂(Isp) 無蒂(Is) 內(nèi)鏡下息肉摘除診斷的息肉癌變多數(shù)為Ⅰ型 （只要癌變組織未累及蒂部均屬于早期癌的范圍， 基息肉在殘端側(cè)在2mm內(nèi)未檢出癌細(xì)胞應(yīng)視為根 治）8－1

3、5年以上可以發(fā)生癌變（有報道：3年內(nèi) 可以發(fā)生癌變）,Ⅱ型： 根據(jù)黏膜形態(tài)可分為ⅡaⅡbⅡc病變 Ⅱa型為扁平隆起型，黏膜輕度隆起或呈分幣狀 Ⅱb型為表面平坦型，黏膜輕度發(fā)紅或褪色 Ⅱc型為表面凹陷，黏膜呈淺表糜爛或潰瘍約5mm:黏膜發(fā)紅蒼白血管網(wǎng)消失，易出血性，腸黏膜無名溝中斷，病變周圍白斑中央凹陷。黏膜表面凹凸不整，腸壁變形。若黏膜在隆起的基礎(chǔ)上伴潰瘍者稱Ⅱa＋Ⅱc或Ⅱc＋Ⅱa，大體如小盤狀，邊緣隆起，

4、中心凹陷小于10mm 行EMR，大于10mm外科處理。,乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa 病變001,乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa 病變002,乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa 病變003,乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa 病變004,日本學(xué)者工滕等描述了一組表淺黏膜側(cè)向生長為特征的大腸腫瘤（lateral spreading tumors LST）根據(jù)表面形態(tài)是否有結(jié)節(jié)，顆粒型，外顆粒型，這類病變實際為Ⅱa型大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤LST是指起源于大腸黏膜的一類平坦病變的屬于Ⅱa病變，極少

5、向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散故而得名,鋸齒狀腺瘤:為增生性和腺瘤性息肉共同構(gòu)成鋸齒狀 腺體病理形態(tài)：Longacre描述鋸齒狀腺瘤的病理形態(tài)特 征有3點1.均有類似于增生性息肉的鋸齒狀腺管或腺腔2.鋸齒狀腺腔中無成熟的杯狀細(xì)胞存在3.腺體有不同程度的不典型增生內(nèi)鏡下鋸齒狀腺瘤與普通息肉外觀無明顯差異，多為無蒂或亞蒂pit: Ⅱ＋ⅢL ⅢL Ⅳ,

6、,,,,,（二）早期大腸癌的診斷方法　　1.放大內(nèi)鏡＋黏膜染色觀察pit形態(tài) 利用放大鏡100倍以上，加色素染色即0.4%靛胭脂提高大腸病變的檢出率，通過觀察大腸黏膜管型分型（pit）與病理診斷符合率 早在1996年日本學(xué)者工藤將pit分為五型，分別命名為Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型，其中Ⅲ型又分為Ⅲs及ⅢL兩個亞型，個型的形態(tài)特點如表Ⅰ,,,Ⅰ型,pitⅠ型,,Ⅱ型,pitⅡ型,,ⅢL,pitⅢL型,,Ⅲs,,p

7、itⅢs型,,,Ⅳ型,pitⅣ型,,Ⅴ型,,Ⅴ型,pitⅤ型,二.超聲內(nèi)鏡檢查： 超聲內(nèi)鏡（或超聲探頭）可觀察病變的基礎(chǔ)上了解消化管管壁各層次的組織學(xué)影像特征及周圍鄰近重要臟器的超聲影像，對判斷病變的浸潤深度，有無鄰近臟器的侵犯以及周圍淋巴結(jié)有無腫大等準(zhǔn)確率較高Ⅴ型　超聲內(nèi)鏡診斷癌必須有一個前提，即發(fā)現(xiàn)病變必須要經(jīng)病理檢查確診為癌，超聲內(nèi)鏡只是對明確診斷為癌的病變提供病變層次的判斷。腸壁五層高低回聲分別代表黏膜層，黏膜下層，固

8、有肌層，漿膜層，前三層無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,在沒有超聲內(nèi)鏡的基層醫(yī)院，如何判斷腫瘤的浸潤程度并且是否可以行黏膜剝離術(shù)(endoscopic mucosal resection EMR)有2個重要指征：　 3.氣導(dǎo)試驗：即在向腸腔充氣或吸氣腸壁平坦腫物隨注吸氣變化說明該病變尚未侵襲肌層　 4.抬舉征陽性：即在位于平坦性腫物的黏膜下注射鹽水或高滲鹽水時黏膜可分離為抬舉征陽性,WHO2002在Vienna病理學(xué)分類結(jié)直腸癌的定義為結(jié)直腸惡性

9、上皮性腫瘤，只有腫瘤侵透黏膜肌層抵達(dá)黏膜下層時，才能確定為惡性。定義的要點: １部位只限于結(jié)直腸?。采疃龋捍┩葛つぜ拥诌_(dá)黏膜下層 ３可同時伴有散在的paneth細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分 泌細(xì)胞或小灶狀鱗狀細(xì)胞分化。,三病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：,新分類中將上皮內(nèi)瘤變與異型增生視為同義詞　　　　　　　　　 　中度異型增生 重度異型增生　

10、 原位癌　　　　　　　　 黏膜內(nèi)癌　　　　　　　　 浸潤癌組織未侵至黏膜下層 的癌　以上病變僅限于黏膜上皮或侵犯固有膜，幾乎沒有轉(zhuǎn)移風(fēng)險，并且認(rèn)為這要比診斷為原位癌和黏膜內(nèi)癌更為恰當(dāng)。正常黏膜中的淋巴管局限于腺管底部近黏膜肌處，因此黏膜內(nèi)癌一般不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。,,,,,輕度異型增生,低級上皮內(nèi)瘤變,高

11、級上皮內(nèi)瘤變,（黏膜內(nèi)瘤變）,,,,,一些學(xué)者將黏膜肌層與固有肌層之間的黏膜下層按等距離分為三份,根據(jù)癌細(xì)胞在黏膜下的浸潤深度將黏膜下癌(Sm癌)區(qū)分為三個亞型。Sm1型癌一般無癌轉(zhuǎn)移。而Sm2、Sm3型癌有轉(zhuǎn)移癌的可能,早期大腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異 東西方（主要歐美和日本）對胃腸道癌的標(biāo)準(zhǔn)上存在很大的差別日本學(xué)者注重細(xì)胞的形態(tài)、異型性、結(jié)構(gòu)變化，無浸潤的也可診斷為癌(17－53%)西方學(xué)者則強(qiáng)調(diào)浸潤，他們認(rèn)為原位癌、黏膜內(nèi)癌不

12、發(fā)生轉(zhuǎn)移，故不應(yīng)診斷為結(jié)直腸癌，同時他們認(rèn)為最好避免使用黏膜內(nèi)癌以防止過度外科治療 (9%),,2002年在Vienna，世界衛(wèi)生組織對早期結(jié)腸癌進(jìn)行明確規(guī)定：病變即原位癌、黏膜內(nèi)癌及侵襲淺部黏膜下層的瘤性病變的治療建議是在內(nèi)鏡下或局部手術(shù)完整切除，按此可完全治愈，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性小。從而避免過度治療。,四治療：對Ⅰ型可行高頻電凝電切有蒂較大息肉可行鈦夾止血或尼龍?zhí)自笤傩须娗袑Β蛐停?cm以內(nèi)可行(EMR)內(nèi)

13、鏡黏膜切除術(shù) 較大腫瘤可行內(nèi)鏡下黏膜分段切除術(shù)EPMR 殘端2mm內(nèi)無癌細(xì)胞應(yīng)視為根治。 對于呈Ⅱ型病變的大腸黏膜內(nèi)癌治療的最佳方法是EMR,EPMR,曹xx手術(shù)前,曹xx,曹xx直腸管狀絨毛狀腺瘤伴腺上皮輕～中度不典型增生，部分區(qū)域呈重度不典型增生及微灶腺上皮原位癌變,曹xx復(fù)查,紀(jì)x手術(shù)前,紀(jì)x手術(shù)中,紀(jì)x手術(shù)后,紀(jì)x,紀(jì)x直腸絨毛管狀腺瘤伴腺上皮輕～中度不典型增生,微灶原位癌變.Masson(+),紀(jì)x,

14、楊xx,楊xx,楊xx直腸絨毛管狀腺瘤,局灶區(qū)域不典型增生Ⅱ～Ⅲ級,該處淺表點狀不典型增生Ⅲ級/原位癌變,楊xx,喬xx,喬xx,羅xx,羅xx,徐xx３,徐xx４,徐xx５,張XX 術(shù)前,,張XX 術(shù)中,,張XX 術(shù)中,,張XX 術(shù)后,,張XX 術(shù)后3個月復(fù)查,,張XX 二次手術(shù)中,,張XX 二次手術(shù)后,,張XX 二次手術(shù)后,,張XX 二次手術(shù)后10個月復(fù)查,,王XX 術(shù)前,,王XX 術(shù)中,,王XX 術(shù)

15、中,,王XX 術(shù)中,,王XX 術(shù)中,,王XX 術(shù)中,,王XX 術(shù)后,,王XX 術(shù)后,,,,,馮xx手術(shù)錄像(鈦夾),,王萬x手術(shù)錄像,,鄒x手術(shù)錄像,曹 x手術(shù)錄像,王xx手術(shù) (染色),ESD001,ESD002,ESD004,ESD003,ESD005,ESD006,ESD007,ESD008,ESD009,相信隨著大家對早期大腸癌診斷日趨重視，電子結(jié)腸鏡的更新?lián)Q代，內(nèi)鏡下治療的設(shè)備及附件的不斷完善，必將對早