骨科骨折概論課件

1、骨 折 概 論,,骨折概論,骨折的病因病機(jī)骨折的分類骨折的診斷要點骨折的并發(fā)癥骨折的愈合過程骨折的治療,,骨折概論,定義：骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞者，稱為骨折。,,一、骨折的病因病機(jī),（一）、外因：主要是外來暴力作用所致。其暴力形式有如下幾種,1、直接暴力,骨折發(fā)生于外來暴力直接作用的部位，如打傷、壓傷、撞擊傷等。這類骨折多為橫斷骨折或粉碎性骨折，骨折處的軟組織損傷較嚴(yán)重。如為開放性，因打擊物由外向內(nèi)穿破皮膚，故感染率較

2、高。若發(fā)生在前臂或小腿，兩骨骨折部位多在同一平面，易發(fā)生開放性骨折。,2、間接暴力,骨折發(fā)生于遠(yuǎn)離于外來暴力作用的部位。間接暴力包括傳達(dá)暴力。扭轉(zhuǎn)暴力等。多在骨質(zhì)較弱處造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折處的軟組織損傷較輕。若發(fā)生在前臂或小腿，則兩骨骨折的部位多不在同一平面。如為開放性骨折，則多因骨折斷端由內(nèi)向外穿破皮膚，故感染率較低。,3、筋肉牽拉力,由于肌肉急驟地收縮和牽拉可發(fā)生骨折。如跌倒時股四頭肌劇烈收縮可導(dǎo)致髕骨骨折。,

3、4、持續(xù)性勞損,骨骼長期反復(fù)受到震動或形變，外力的積累，可造成慢性損傷的疲勞骨折。多發(fā)生于長途跋涉后或行軍途中，以第二、三跖骨及脛骨干下 1／3疲勞骨折為多見。這種骨折多無移位，但愈合緩慢。,（二）、內(nèi)因：是指機(jī)體內(nèi)的因素導(dǎo)致的損傷。,1、年齡和健康狀況： 由于年齡的不同骨頭的硬度和柔軟度也不同。 年輕力壯，筋骨堅硬者，不易發(fā)生損傷年老體弱，骨質(zhì)疏松者，外傷或很輕的外力則可引起骨折。,2、骨的解剖位置和結(jié)

4、構(gòu)狀況 幼兒骨膜較厚，易發(fā)生青枝骨折。18歲以下青少年，骨骺未閉，易發(fā)生骨分離老年人骨質(zhì)疏松，脆性大，易骨折。肱骨遠(yuǎn)端扁而寬，前面有冠狀窩，后面有鷹嘴窩，中間僅一層較薄的骨片，易骨折。,3、骨骼病變：脆骨病、佝僂病、甲亢、骨感染、骨腫瘤等 常為骨折的內(nèi)在因素。總之損傷的發(fā)生外因很重要，但不能忽視人 體本身的內(nèi)因因素。,（三）、骨折移位,骨折移位的程度和方向，一方面與暴力的大小、作用方向及搬運情況等外在因素有

5、關(guān)，另一方面還與肢體遠(yuǎn)側(cè)段的重量、肌肉附著點及其收縮牽拉力等內(nèi)在因素有關(guān),骨折移位方式,有五種，臨床上常合并存在。 1、成角移位 兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后，或向內(nèi)、向外成角。,2、側(cè)方移位 兩骨折端移向側(cè)方。四肢按骨折遠(yuǎn)段。脊柱按上段的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移位。,3、縮短移位 骨折段互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短。,4、分離移位 兩骨折端互相分離，且骨的長度

6、增加。,5、旋轉(zhuǎn)移位 骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉(zhuǎn)。,二、骨折的分類,1、 骨折處是否與外界相通分：（1）、閉合骨折——骨的斷端不與外界。（2）、開放骨折——皮膚或粘膜破裂，骨折與外界相通。,2、根據(jù)骨折的損傷程度分：,1、單純骨折：無并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。2、復(fù)雜骨折：并發(fā)神經(jīng)，重要血管，肌腱或臟器損傷者3、不完全性骨折：骨的連續(xù)性僅受到部分中斷。4、完全性骨折：整個骨完全斷裂。,3、根據(jù)骨折線的形態(tài)分：（

7、1）橫斷骨折 骨折線與骨干縱軸接近垂直。,（2）斜行骨折 骨折線與骨干縱軸斜交成銳角。,（3）螺旋形骨折 骨折線呈螺旋形。,（4）粉碎骨折骨碎裂成三塊以上。,（5）青枝骨折 多發(fā)生于兒童。僅有部分骨質(zhì)和骨膜被拉長、皺折或破裂，骨折處有成角、彎曲畸形，與青嫩的樹枝被折時的情況相似。,（6）嵌插骨折 密質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)（股骨頸、肱骨外科頸）。,（7）裂縫骨折 或

8、稱骨裂，骨折間隙呈裂縫或線狀，常見于顱骨、肩胛骨等處。,（8）骨骼分離 發(fā)生在骨骺板部位，使骨能與骨干分離。,,（9）壓縮骨折 松質(zhì)骨因壓縮而變形，如脊椎骨及跟骨等。,4、根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度可分為（1）、穩(wěn)定骨折 復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折。橫形骨折等。,（2）、不穩(wěn)定骨折 復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。,5

9、、根據(jù)骨折后就診時間可分為（1）新鮮骨折 傷后2－3周以內(nèi)就診者。（2）陳舊性骨折 傷后2—3周以后就診者。,6、根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正?？煞譃?（1）外傷骨折 骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而產(chǎn)生骨折者。（2）病理骨折 骨質(zhì)原已有病變（如骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等），經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生骨折者。,三、 骨折的診斷,常用的望、聞、問、切四法結(jié)合X線和實驗室檢查，將所搜集的臨床資料作為依據(jù)，根

10、據(jù)它們內(nèi)在聯(lián)系，加以綜合分析而作出診斷的過程。,一）、受傷病史,應(yīng)了解暴力的大小、方向、性質(zhì)和形式（高處跌下、車撞、打擊、機(jī)器續(xù)軋等），及其作用的部位，打擊物的性質(zhì)、形狀，受傷現(xiàn)場情況，受傷姿勢狀態(tài)等，以充分地估計傷情。,1、全身情況 輕微骨折可無全身癥狀。一般骨折，由于瘀血停聚，積瘀化熱，常有發(fā)熱（體溫約38．5℃），5－7天后體溫逐漸降至正常，無惡寒或寒戰(zhàn)，兼有口渴、口苦、心煩、尿赤便秘、夜寐不安、脈浮數(shù)或弦緊、舌質(zhì)紅、苔黃

11、厚膩。如合并外傷性休克和內(nèi)臟損傷，還有相應(yīng)的表現(xiàn)。,二）、臨床表現(xiàn),2、局部情況（1）、一般癥狀：疼痛腫脹活動功能障礙,,畸形骨擦音或骨擦感異?；顒?（2）、骨折專有體征,三）、X線檢查 診斷骨折，借助X線檢查對于了解骨折的具體情況有重要參考價值。 要求：正、側(cè)位或特殊體位。（1）C1、2：開口位 （2）腰椎：左右斜位（3）髖關(guān)節(jié)：軸位（4）跟骨：軸位（5）髕骨：切位,四)、其他特殊檢查1、造影

12、血管造影——泛影葡胺竇道造影——碘油等椎管造影——碘油關(guān)節(jié)造影——空氣等,2、肌電圖，誘發(fā)電位——了解N功能及神經(jīng)受損情況。3、CT—螺旋CT三維重建，顯示骨折或關(guān)節(jié)脫位4、ECT掃描——全身5、MRI（磁共振）,四 、 骨折的并發(fā)癥,受暴力打擊后，除發(fā)生骨折外，還可能有各種全身或局部的并發(fā)癥。一、骨折的早期并發(fā)癥：1、休克2、感染 多見于開放性骨折原因：清創(chuàng)（不徹底、不及時） →化膿性感染→骨髓炎→ （或）敗血癥

13、。,3、內(nèi)臟損傷肺損傷——氣血胸——呼吸困難肝、脾破裂——內(nèi)出血、休克、腹痛、急腹癥盆腔臟器損傷----直腸、陰道、膀胱、子宮等,,4、骨筋膜室綜征,5、脂肪栓塞 多由于骨折后骨髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓腔內(nèi)的脂肪進(jìn)入血液中，阻塞小血管引起肺、腦等組織的缺血而危及生命。 骨髓脂肪入血管——血管（肺毛細(xì)血管）栓塞——呼吸困難（肺水腫）,6、脊髓損傷：多見于脊柱骨折的病人，造成損傷平面以下的癱瘓。,7、周圍神經(jīng)損傷早期為

14、骨折時神經(jīng)受牽拉、挫傷或壓迫所致。后期為肢體畸形或骨痂包裹所致。,8、重要動脈損傷。肱骨髁上骨折——肱動脈損傷、股骨髁上骨折——腘動脈損傷。動脈損傷的幾種形式：①開放性骨折引起動脈直接損傷。②骨折壓迫或刺傷使血管痙攣，形成血栓。③動脈破裂形成血腫引起假性動脈瘤或形成動靜脈漏。,二、晚期并發(fā)癥,1、褥瘡：多見于癱瘓或昏迷的病員，常見骨突部位如骶尾骨、足跟部等。預(yù)防的方法：定時翻身、或局部按摩、受壓部位墊墊棉墊或氣圈。,2、墜積性肺

15、炎：骨折后長期臥床，肺功能減弱，痰涎積聚，引起呼吸系統(tǒng)感染。處理要點：鼓勵病人深呼吸、坐起、拍背排痰。 3、尿路感染及結(jié)石 多見于癱瘓或長期臥床插尿管病人，常發(fā)生尿路或膀胱炎癥或尿路結(jié)石。,4、損傷性骨化（骨化性肌炎）：骨折后，因損傷嚴(yán)重、急救固定不良、反復(fù)施行粗暴的整復(fù)手法和被動活動，致使血腫擴(kuò)散或局部反復(fù)出血，滲入被破壞的肌纖維之間，血腫機(jī)化后，通過附近骨膜化骨的誘導(dǎo)，逐漸變?yōu)檐浌?，然后再鈣化、骨化。,5、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 --

16、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折整復(fù)不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)面壓力狀況改變，可引起關(guān)節(jié)軟骨面損傷。,6、骨缺血性壞死。 骨折段的血供障礙可發(fā)生缺血性骨壞死。以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、腕舟骨腰部骨折并發(fā)近側(cè)段壞死為多見。7、遲發(fā)性畸形。少年兒童骨能損傷，可影響該骨關(guān)節(jié)生長發(fā)育，日后逐漸（常需若干年）出現(xiàn)肢體畸形。肱骨外髁骨折可出現(xiàn)時外翻，尺神經(jīng)受牽拉而出現(xiàn)爪形手畸形。,8、關(guān)節(jié)僵直—嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可引起關(guān)節(jié)骨性僵硬。長期外固定可

17、引起關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連和肌健攣縮，而致關(guān)節(jié)活動障礙。因此，對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并有積血者，應(yīng)盡量抽凈。固定的范圍和時間要恰到好處，并早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的練功活動。骨折9、畸形愈合、延遲愈合或不愈合。,9、缺血性肌攣縮 這是筋膜間隔區(qū)綜合征產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。上肢多見于肱骨髁上骨折或前臂雙骨折，下肢多見于股骨髁或脛骨上端骨折。 上、下肢的重要動脈損傷后，血液供應(yīng)不足或因包扎過緊超過一定時限，前臂或小腿的肌群因缺血而壞死。神經(jīng)麻痹，肌肉壞死，經(jīng)過機(jī)

18、化后，形成痕組織，逐漸攣縮而形成特有的畸形——爪形手。爪形足，可造成嚴(yán)重的殘廢。,五 骨折愈合過程,瘀去、新生、骨合一、血腫機(jī)化期。傷后6~8小時始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維素的血凝塊。2~3周內(nèi)完成：紅細(xì)胞破壞；纖維旦白滲出；成纖維細(xì)胞，吞噬細(xì)胞等侵入。血腫機(jī)化——纖維結(jié)締組織——骨折端初步連接。,二、原始骨痂期（4~8周）纖維結(jié)締組織（斷端間）——軟骨——增生、變性、鈣化—— 軟骨內(nèi)骨化（復(fù)雜而慢）避免較大血腫。外骨膜增生、肥厚（

19、24小時內(nèi)）—骨化組織——緊貼骨皮質(zhì)表面，填充骨折斷端之間——骨膜內(nèi)骨化（外骨痂）,髓腔內(nèi)骨膜增生、肥厚——骨化組織——填充骨斷端髓腔內(nèi)——骨膜內(nèi)骨化（內(nèi)骨痂）次之。外骨膜在骨痂形成中有較大的重要性。,三、骨痂改造期（8~12周）成骨細(xì)胞增加——新生骨小梁增加，排列規(guī)則、致密——骨性連接。活動和負(fù)重——應(yīng)力軸線：內(nèi)——骨痂不斷加強(qiáng)和改造；外——骨痂逐漸被清除。骨髓腔再通,骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)一、骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)（一）局部無壓痛

20、，無縱向叩擊痛；（二）局部無異?；顒樱唬ㄈ線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；,（四）功能測定：解除外固定前提下，上肢平舉1kg重物1 分鐘， 下肢連續(xù)徒步3分鐘，并不少于30步。（五）連續(xù)觀察2周骨折處無變形，則觀察的第一天為臨床愈合期,二、骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)（1）具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件（2）X線片示骨小梁通過骨折線,一、全身因素1、年齡：小兒需要1個月，成人往往需要3個月左右，老年人則更慢。2、健康情況：

21、身體強(qiáng)壯，氣血旺盛，對骨折愈合有利；反之，慢性消耗性疾病，氣血虛弱，如糖尿病、重度營養(yǎng)不良、鈣化謝障礙。骨軟化癥、惡性腫瘤或骨折后有嚴(yán)重并發(fā)癥者，則骨折愈合遲緩。,六 影響骨折愈合的因素,二、局部因素1、斷面的接觸 斷面接觸大則愈合較易，斷面接觸小則愈合較難，放整復(fù)后對位良好者愈合快，對位不良者愈合慢，螺旋形、斜形骨折往往也較橫斷骨折愈合快。若有肌肉、肌位、筋膜等軟組織嵌入骨折斷端問，或因過度牽引而斷端分離，則妨礙了骨折

22、斷面的接觸，愈合就更困難。,2、斷端的血供 組織的再生，需要足夠的血液供給，血供良好的松質(zhì)骨部骨折愈合較快，而血供不良的部位骨折則愈合速度緩慢，甚至發(fā)生延遲連接、不連接或缺血性骨壞死。如脛骨下 1／3骨折后，遠(yuǎn)端血供較差，愈合遲緩。,3、損傷程度 骨缺損、骨膜、軟組織損傷嚴(yán)重者骨折愈合速度緩慢。4、感染的影響 感染引起局部長期充血、組織破壞、膿液和代謝產(chǎn)物的堆積，均不利于骨折的修復(fù)，遲緩愈合和不愈合率大為增高。,5、固

23、定和運動 固定可以維持骨折端整復(fù)后的位置，防止軟組織再受傷和血腫再擴(kuò)大，保證修復(fù)作用順利進(jìn)行。但固定太過使局部血運不佳，骨代謝減退，骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，對愈合不利。如果能在保證骨折不再移位的條件下，進(jìn)行上下關(guān)節(jié)練功，從而使患肢肌肉有一定的生理舒縮活動，局部循環(huán)暢通，則骨折可以加速愈合。,治療骨折時，必須在繼承中醫(yī)豐富的傳統(tǒng)理論和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代自然科學(xué)（如生物力學(xué)和放射學(xué)等）的成就，貫徹固定與活動統(tǒng)一（動靜結(jié)合）、骨與軟組

24、織并重（筋骨并重）。局部與整體兼顧（內(nèi)外兼治）、醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合（醫(yī)患合作）的治療原則。,七 骨折的治療原則,骨折的急救：1、心肺復(fù)蘇，搶救生命。2、傷口包扎和止血：3、胸部創(chuàng)傷的處理：要及時處理氣胸和氣血胸。4、防治休克。5、現(xiàn)場固定傷肢和迅速運送目的是防止骨折斷端活動而造成新的損傷，減輕疼痛，預(yù)防休克，這對骨折的治療有重要作用經(jīng)妥善固定后，應(yīng)即迅速運往醫(yī)院。,一、復(fù)位 復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)

25、正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨胳的支架作用。復(fù)位的方法有兩類，即閉合復(fù)位和切開復(fù)位。閉合復(fù)位又可分為手法復(fù)位和持續(xù)牽引。 持續(xù)牽引既有復(fù)位作用，又有固定作用。,（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 1、解剖復(fù)位 骨折之畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系，對位（指兩骨折端的接觸面）和對線（指兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好時，稱為解剖復(fù)位。解剖復(fù)位可使骨折端穩(wěn)定，便于早期練功，骨折愈合快，功能恢復(fù)好。對所有骨折都應(yīng)爭取達(dá)到解剖復(fù)位。,

26、2、功能復(fù)位 骨折復(fù)位雖盡了最大努力，某種移位仍未完全糾正，但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯妨礙者，稱為功能復(fù)位。 功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是：①對線：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正，成角移位若與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形有一定的矯正和適應(yīng)，但成人不宜超過10度，兒童不宜超過15度。成角若與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正和適應(yīng)，故必須完全復(fù)位。,②對位：長骨干骨折，對位至少應(yīng)達(dá)1／3以上，干骺端骨折對位至少應(yīng)達(dá)3／4左

27、右。③長度：兒童處于生長發(fā)育時期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正，成人則要求縮短移位不超過lcm。,1、 手法復(fù)位：復(fù)位前準(zhǔn)備：局部麻醉、 （1）麻醉骨折復(fù)位應(yīng)采用麻醉止痛，便于復(fù)位操作。（硬膜外麻、神經(jīng)阻滯麻醉、針刺或中藥麻醉。）（2）在麻醉顯效后、使用手法復(fù)位前，要根據(jù)肢體畸形和X線照片的圖象，了解骨折移位情況，（手術(shù)復(fù)位步驟（助手配合））做到心中有數(shù)，胸有成竹，以便進(jìn)行復(fù)位。,（3）體

28、位。（4）藥膏、固定器具等的準(zhǔn)備。,2．復(fù)位基本手法 四肢各部分都有彼此括抗的肌肉及肌群。在復(fù)位時，應(yīng)先將患肢所有關(guān)節(jié)放在肌肉松弛的位置，以利于復(fù)位。 骨折復(fù)位必須掌握以“以子求母”即以遠(yuǎn)端對近端的復(fù)位原則。,（1）手法復(fù)位：正骨八法 理傷手法歸納為“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”。即后世稱為正骨八法。主要是手摸心會、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、端提擠按、夾擠分骨、折頂回旋、按摩推拿、搖擺觸碰。（2）切開復(fù)位,二、

29、固定 固定是治療骨折的一種重要手段，復(fù)位后，固定起到主導(dǎo)作用和決定性作用。已復(fù)位的骨折必須持續(xù)地固定在良好的位置，防止再移位，直至骨折愈合為止。,1、夾板外固定 夾板外固定的原理：夾板固定是從肢體的生理功能出發(fā)，通過扎帶對夾板的約束力，固定墊對骨折斷端防止或矯正成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng)力，充分利用肢體肌肉收縮活動時所產(chǎn)生的內(nèi)在動力，使肢體內(nèi)部動力因骨折所致的不平衡重新恢復(fù)到平衡。因此，夾板局部

30、外固定是一種積極能動的固定，它是一種動力平衡，是以動制動，適應(yīng)生理的要求，符合外固定的生物力學(xué)原理。,夾板固定的適應(yīng)證 ①四肢閉合性骨折。股骨骨折因大腿肌肉有較大的收縮力，常需結(jié)合持續(xù)皮牽引或骨牽引 ②四肢開放性骨折，創(chuàng)面小或經(jīng)處理后創(chuàng)口已愈合者。 ③陳舊性四肢骨折適合于手法復(fù)位者。,石膏固定的優(yōu)點：塑形性能高。凝固后不易變形。石膏固定的缺點：無彈性。易致關(guān)節(jié)僵硬。,3、牽引,（1）、皮牽引（2）、骨

31、牽引（3）、布托牽引脛骨結(jié)節(jié)牽引跟骨牽引,（二）內(nèi)固定 某些骨關(guān)節(jié)損傷采用非手術(shù)治療效果不佳者，可應(yīng)用手術(shù)治療，如切開復(fù)位，或某些開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后，為了保持骨位穩(wěn)定，常采用內(nèi)固定。,三、藥物 內(nèi)服與外用藥物是治療骨折的兩個重要方法。 (1）外用藥 ①初期：以活血化瘀、消腫止痛類的藥膏為主，如消瘀止痛藥膏、清營退腫膏、雙柏散。定痛膏、紫荊皮散。掀紅熱痛時可外敷清營退腫膏。 ②中期：以接骨續(xù)筋類藥

32、膏為主，如接骨續(xù)筋藥膏、外敷接骨散、駁骨散、碎骨丹等。 ③后期：本期因骨已接續(xù)，可用舒筋活絡(luò)類膏藥外貼，如萬應(yīng)膏、損傷風(fēng)濕膏、堅骨壯筋膏、金不換膏、跌打膏、伸筋散等。,(2）內(nèi)服藥 ①初期：由于筋骨脈絡(luò)的損傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，故治宜活血化瘀。消腫止痛為主，可選用活血止痛湯、和營止痛湯、新傷續(xù)斷湯、復(fù)元活血湯、奔命丹、八厘散、肢傷一方等藥，如有傷口者多吞服玉真散。 如損傷較重，瘀血較多，應(yīng)防

33、其瘀血流注臟腑而出現(xiàn)昏迷不醒等癥，則可用大成湯通利之。,②中期：此期腫脹逐漸消退，疼痛明顯減輕，但瘀腫雖消而未盡，骨尚未連接，政治直接骨續(xù)筋為主，可選用新傷續(xù)斷奶、續(xù)骨活血場，或桃紅四物湯、肢傷二方、接骨丹、接骨紫金丹等，接骨藥有自然銅、血竭、地鱉蟲、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷等。 ③后期：一般已有骨痂生長，治宜壯筋骨、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎為主，可選用壯筋養(yǎng)血場、生血補(bǔ)髓湯、六味地黃場、八珍湯、健步虎潛九。肢傷三方和續(xù)斷紫金丹等。,四、練功,固定后即開始

34、鍛煉，并且貫穿于整個治療過程中。 早期（傷后1~2周）：使患肢肌肉舒縮活動，但骨折部上下關(guān)節(jié)則不活動或輕微活動。加強(qiáng)氣血循環(huán)，消瘀退腫。 中期（傷后3~6周）：逐步活動骨折部上下關(guān)節(jié)，繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉縮活動。加強(qiáng)去瘀生新、和營續(xù)骨能力。 后期（傷后7周以上）：常取坐位、立位，加強(qiáng)傷肢各關(guān)節(jié)的活動。盡快恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)功能和肌力。,復(fù) 習(xí) 題,1、骨折的定義？2、骨折的

35、分類？3、骨折移位方式有哪幾種？4、骨折的專有體征？5、骨折的并發(fā)癥有哪些？6、簡述骨折愈合過程？7、骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)？8、影響骨折愈合的因素有哪些？9、骨折的中醫(yī)治療原則？,第八節(jié) 骨折的整復(fù)方法,手法復(fù)位：1、手摸心會2、拔伸牽引3、旋轉(zhuǎn)屈曲4、端擠提按5、夾擠分骨6、折頂回旋7、搖擺觸碰8、按摩推拿,手法復(fù)位：,拔伸牽引,手法復(fù)位：,旋轉(zhuǎn)屈伸,手法復(fù)位：,端提擠按,手法復(fù)位：,夾擠分骨,折頂,手法復(fù)

36、位：,手法復(fù)位：,回旋,手法復(fù)位：,搖擺觸碰,手法復(fù)位：,捺正,二、牽引療法：,牽引既是復(fù)位，又是固定的方法。 持續(xù)牽引，它可以克服肌肉的收縮力，治療嚴(yán)重錯位或不穩(wěn)定骨折以及肢體攣縮等。,夾縛固定：,夾縛固定是治療傷科疾病的一種重要手段。如骨折經(jīng)手法復(fù)位后應(yīng)妥善固定在良好位置，直至骨折斷端愈合；關(guān)節(jié)脫位經(jīng)復(fù)位后，為有利于筋肉、關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，防止其再脫位，也需進(jìn)行固定。適用于骨折、脫位、急性傷筋等。,a兩墊固定法：適

37、用于有側(cè)方移位的橫斷骨折。骨折復(fù)位后，兩墊分別置于兩骨折端原有移位的一側(cè)，以骨折線為界，兩墊不能超過骨折線，以防骨折再發(fā)生側(cè)方移位。,三墊固定法：適用于有成角移位的骨折。骨折復(fù)位后，一墊置于骨折成角移位的角尖處，另兩墊置于盡量靠近骨干兩端的對側(cè)，三墊形成杠桿力，防止骨折再發(fā)生成角移位。,夾縛固定的包扎方法：Ⅰ、包中藥膏。Ⅱ、繃帶松松兩層。Ⅲ、夾板放置。Ⅳ、四條繃帶固定。,（7）夾板固定后的注意事項 ①適當(dāng)抬高患肢，以利肢

38、體腫脹消退，可用軟枕墊高。 ②密切觀察患肢的血液循環(huán)情況，特別固定后l－4天內(nèi)更應(yīng)注意肢端動脈的搏動以及溫度。顏色、感覺、腫脹程度。手指或足趾主動活動等。若發(fā)現(xiàn)有血液循環(huán)障礙，必須及時將扎帶放松，如仍未好轉(zhuǎn)，應(yīng)拆開繃帶，重新包扎。,若不及時處理，可以發(fā)生缺血性肌攣縮，形成爪形手、爪形足畸形，甚至肢體壞疽，后果極為嚴(yán)重。肢體血液循環(huán)障礙最早的癥狀是劇烈的疼痛，切勿誤認(rèn)為是骨折引起的疼痛，以致麻痹大意。骨折引起的疼痛只限于骨折后部，

39、一般骨折整復(fù)后疼痛逐漸減輕，若固定之后疼痛加重，被捆扎處遠(yuǎn)側(cè)整段肢體出現(xiàn)搏動性疼痛，則為肢體血液循環(huán)障礙。對待患者的主訴要嚴(yán)肅認(rèn)真進(jìn)行分析，作出正確的判斷及時的處理。,③若在夾板內(nèi)固定墊處、夾板兩端或骨胳隆突部位出現(xiàn)固定的疼痛點時，應(yīng)及時拆開夾板進(jìn)行檢查，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。④注意經(jīng)常調(diào)整夾板的松緊度?；贾[脹消退后，夾板也將松動，故應(yīng)每天檢查扎帶的松緊度，及時予以調(diào)整。,⑤定期作X線透視或攝片檢查，了解骨折是否再發(fā)生移動，特別在復(fù)位

40、后2周內(nèi)要勤于復(fù)查。若再發(fā)生移位，應(yīng)再次進(jìn)行復(fù)位。 ⑥及時指導(dǎo)病人進(jìn)行練功活動。,⑦解除夾板的日期：骨折對位情況骨折的臨床愈合時間 X光片⑧其它：如骨折的血運是否好，體質(zhì)、年齡。,2、石膏繃帶用熟石膏的細(xì)粉末撒布在特制的稀疏紗布繃帶上，做成石膏繃帶。（1）、特點：①固定上下兩個關(guān)節(jié)②整個肢體表面均勻加壓③可塑性強(qiáng)，穩(wěn)定性好。,（2）、適應(yīng)證⑴骨關(guān)節(jié)復(fù)位后固定⑵關(guān)節(jié)扭挫傷，軟組織創(chuàng)傷后固定⑶神經(jīng)、血管、肌腱手術(shù)

41、修復(fù)后固定⑷骨關(guān)節(jié)的急慢性炎癥⑸矯形手術(shù)后固定,（3）、禁忌證⑴全身情況差⑵心、肺、腎功能不全者⑶進(jìn)行性腹水⑷年齡過大或過?、稍袐D忌作腹部石膏固定,（4）、注意事項①潔凈皮膚②禁用環(huán)形包扎（傷口敷料） ③關(guān)節(jié)體位的正確 ④肢端外露，觀察血循⑤ 石膏上標(biāo)明日期 ⑥預(yù)防石膏并發(fā)癥A、血循障礙，遠(yuǎn)端腫脹B、壓迫性潰瘍C、神經(jīng)、肌肉麻痹等,（1）皮肢牽引系利用粘膏粘于皮膚，其牽引力量直接加于皮膚，間接牽拉肌肉和骨

42、骼。適用于下肢骨關(guān)節(jié)損傷和疾患，如十二歲以下的兒童股骨骨折?；虿荒埽ㄔ福┕菭恳模ㄈ缣悄虿〉?）老人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，上肢骨外科頸骨折有時亦可用上肢懸吊皮膚牽引。,皮牽引的方法：①剃除肢體的毛，涂上安息香酸酊，可增加粘性，減少膠布對皮膚的刺激，然后剪下所需長、闊度的粘膠條，貼在中央帶孔的正方形木制擴(kuò)張板中央，兩端可各撕開 10－30cm，用少許棉花墊好骨突處，將膠布貼在患肢上，再以繃帶包扎。,②牽引重量以 1／6體重為宜。③皮膚牽引

43、時間一般不超過4－6周。④注意事項：皮膚創(chuàng)傷、靜脈曲張、慢性潰、皮炎或?qū)δz布過敏者不適用。,(2）骨牽引系利用鋼針或牽引鉗穿過骨質(zhì)進(jìn)行牽引，牽引力直接作用于骨骼。 適用于需要較大力量才能整復(fù)的成人骨折、不穩(wěn)定性骨折、開放性骨折以及頸椎骨折脫位等。 ①股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引：,方法；Ⅰ、股骨髁上骨牽引：膝關(guān)節(jié)屈曲40度，置于牽引架上，消毒周圍的皮膚，鋪無菌巾。股骨髁上穿針處，自髕骨上緣引一橫線，再由腓骨小頭前緣向上述橫

44、線引一垂線，此兩線之交點即是。,Ⅱ、脛骨結(jié)節(jié)穿針處，在脛骨結(jié)節(jié)頂之下兩橫指處。在該處兩側(cè)作局部麻醉，麻醉劑直達(dá)骨膜。自外側(cè)水平位穿入骨圓針或細(xì)鋼針直達(dá)骼，然后用手搖鉆鉆入，使其穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，再穿出皮外，并使兩側(cè)皮外的兩段鋼針長度相等。 Ⅲ、加上牽引弓即可進(jìn)行牽引。 Ⅳ、適用于股骨骨折、骨盆骨折致患肢縮短者。一般約用體重 1／7－ l／8的重量作牽引力。,②跟骨骨牽引：在小腿下方墊一沙袋使足跟抬高，消毒足跟周圍皮膚，鋪無菌巾，助手

45、執(zhí)患肢前足部，維持踝關(guān)節(jié)于中立位，在內(nèi)踝與足跟須聯(lián)線之中點作為穿針點。局部麻醉后，用手搖鉆將骨圓針自內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)穿入，直達(dá)骨骼。骨圓針貫穿跟骨至對側(cè)皮外，套上牽引弓即可。,③尺骨鷹嘴骨牽引：略④顱骨牽引：牽引重量：頸1、2椎用4KG，每一1椎增1KG，復(fù)位后用4KG維持。（3）布托牽引①枕頒布托牽引②骨盆兜懸吊固定,二、內(nèi)固定,內(nèi)固定的方法有：1、螺絲釘固定。2、螺栓固定。3、加壓鋼板固定。4、髓內(nèi)針固定。5、其它特殊部位

46、骨折的固定。,二、切開復(fù)位內(nèi)固定 用對人體組織無不良反應(yīng)的金屬內(nèi)固定物（如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘、不銹鋼絲與三翼針等），或用自體或異體植骨片，將骨折段固定，從而達(dá)到解剖復(fù)位和相對固定的要求。,切開復(fù)位與內(nèi)固定的適應(yīng)證： ①手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而嚴(yán)重影響功能者。 ②骨折端有肌肉、肌腱、骨膜或神經(jīng)等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者，如股骨骨折骨折端有肌肉嵌入。 ③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位不好，估計日后

47、影響關(guān)節(jié)功能者，如脛骨平臺凹陷性骨折等。,④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時作切開復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)。⑤多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课皇┬星虚_復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)。⑥骨折斷端剪式傷力大，血液供應(yīng)差，骨斷端需要嚴(yán)格固定才能愈合者，如股骨頸囊內(nèi)骨折。⑦骨折不愈合或發(fā)生畸形愈合，功能恢復(fù)不良者。,第十節(jié) 骨折的藥物治療,一、用藥原則：辨證施治是中醫(yī)骨傷學(xué)的理論核心。按三期辨證用藥的原則。,二、用藥方

48、法,（一） 內(nèi)治法：（三期分治）初期（1~2周）——瘀血內(nèi)阻、氣滯血瘀。⑴ 攻下逐瘀法—便秘腹脹、脈數(shù)。 ①桃核承氣湯：桃仁10、大黃12（后下）、桂枝6、甘草 6、芒硝6沖服； ②大成湯：大黃20、芒硝10沖服、當(dāng)歸 10、木通10、枳殼20、厚樸10、蘇木10、紅花 10、陳皮10、甘草10；,⑵ 行氣活血法—無里實熱證。①復(fù)元活血湯：柴胡15、花粉10、歸尾10、紅花6、山甲10、大黃30、桃仁12②復(fù)元通氣散：木

49、香、茴香、青皮、山甲、陳皮、白芷、甘草、漏蘆、貝母；⑶清熱涼血法—創(chuàng)傷感染、火毒內(nèi)攻。①犀角地黃湯：犀角、地黃、生地、白芍、丹皮、藕節(jié)、當(dāng)歸、紅花、桔梗、陳皮、甘草②五味消毒飲：金銀花15、野菊花15、蒲公英15、紫花地丁15、紫背天葵10；,中期（3~6周）——瘀未盡去，筋骨未連接,⑴和營止痛法—瘀凝、氣滯、腫痛未盡。①和營止痛湯：赤芍9、歸尾9、川芎6、蘇木6、陳皮6、桃仁6、續(xù)斷12、烏藥9、乳香6、沒藥6、木通6、甘草6

50、；②定痛和血湯：桃仁、紅花、乳香、沒藥、當(dāng)歸、秦艽、川斷、蒲黃、五靈脂；⑵接骨續(xù)筋法—筋骨已連接，尚未堅定。①續(xù)骨活血湯：歸尾12、赤芍10、白芍10、生地15、紅花6、地鱉蟲6、骨碎補(bǔ)12、煅自然銅10、續(xù)斷12、落得打10、乳香6、沒 藥6；,⑶舒筋活絡(luò)法—瘀血凝滯，筋膜粘連。①舒筋活血湯：羌活6、防風(fēng)9、荊芥6、獨活9、當(dāng)歸12、續(xù)斷12、青皮5、牛膝9、五加皮9、杜仲9、紅花6、枳殼6；②舒筋湯：當(dāng)歸10、白芍10、姜

51、黃6、寬筋藤15、松節(jié)6、海桐皮12、羌活10、防風(fēng)10、續(xù)斷10甘草6；,后期（7周以上）——氣血耗損。,⑴補(bǔ)氣養(yǎng)血法—氣血虛弱，筋骨萎軟。①八珍湯：黨參10、白術(shù)10、茯苓10、甘草5、川芎6、當(dāng)歸10、熟地10、白芍10、生姜3片、大棗2 枚；⑵補(bǔ)養(yǎng)脾胃法—四肢無力，肌肉萎縮。①參苓白術(shù)散：人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、陳皮、蓮子、準(zhǔn)山、扁豆、薏米、砂仁、甘草；,后期（7周以上）——氣血耗損,⑶補(bǔ)益肝腎法—骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松。

52、①壯筋養(yǎng)血湯：當(dāng)歸10、川芎 6、白芍9、續(xù)斷12、紅花5、生地12、牛膝9、丹皮9、杜仲6；②右歸丸：熟地4、淮山2、萸肉2、杞子2、菟絲子2、杜仲2、鹿角膠2、當(dāng)歸1.5、附子1、肉桂1；③左歸丸：熟地4、淮山2、萸肉2、杞子2、菟絲子2、鹿膠2、龜板2、牛膝1.5；⑷溫經(jīng)通絡(luò)法——風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)。麻黃、桂枝、紅花、白芷、細(xì)辛、 桃仁、赤芍、甘草。,（二）外治法：,4.2.1外用藥物：清.吳師機(jī)《理瀹駢文》。外治之理即內(nèi)

53、治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥。①敷貼藥藥膏——藥粉碾成細(xì)末選加糖、蜜、油、水、鮮草、藥汁、酒、醋或凡士林，調(diào)勻如糊狀，攤在棉墊可桑皮紙上。膏藥——藥物碾成細(xì)末配合香油、黃丹或蜂蠟等基質(zhì)煉制而成，攤于膏藥皮紙或布上。藥散——藥物碾成極細(xì)的粉末，直接摻于傷口上或加在敷藥上。,②搽擦藥酒劑——外用藥酒或傷藥水，藥和白酒、醋浸制而成。油膏與油劑——香油把藥物煎熬后制成油劑，手法及練功前后搽擦。③熏洗濕敷藥熱敷熏洗——藥物煮沸后，熱

54、氣熏蒸患處，后浸洗。濕敷洗滌——水溶劑，供創(chuàng)口或感染傷口濕敷洗滌用。,④熱熨藥坎離砂——鐵砂加熱后與醋水煎成的藥汁攪拌后制成。熨藥——藥置于布袋中，扎好袋口放鍋中蒸氣加熱后熨患處。,第十一節(jié) 骨折的練功療法,一、分類：1、徒手練功法。2、器械練功法。二、練功的作用：改善和消除全身和局部的損傷癥狀，促進(jìn)骨折愈合，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。預(yù)防骨質(zhì)疏松，促進(jìn)功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。,三、練功 的方法：,固定后即開始鍛煉，并且貫穿

55、于整個治療過程中。 早期（傷后1~2周）：使患肢肌肉舒縮活動，但骨折部上下關(guān)節(jié)則不活動或輕微活動。加強(qiáng)氣血循環(huán)，消瘀退腫。 中期（傷后3~6周）：逐步活動骨折部上下關(guān)節(jié)，繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉縮活動。加強(qiáng)去瘀生新、和營續(xù)骨能力。 后期（傷后7周以上）：常取坐位、立位，加強(qiáng)傷肢各關(guān)節(jié)的活動。 盡快恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)功能和肌力。,第十二節(jié) 開放性骨折的 處理原則,開放性骨折的處理：處理原則：

56、爭取時間，抓緊治療，不給污染傷口的細(xì)菌在組織內(nèi)有扎根繁植的機(jī)會，把開放性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性骨折。,一般處理：,1、給予有效的抗菌素，注射破生風(fēng)抗毒血清（TAT）。2、適當(dāng)麻醉。3、傷口清洗、消毒。,傷口的處理,1、在規(guī)定時間內(nèi)處理。2、傷口清創(chuàng)徹底，清除異物及壞死組織。3、盡量早期縫合傷口。,骨折、血管、神經(jīng)的處理：,1、小傷口的開放性骨折，徹底清創(chuàng)后可按閉合性骨折處理；開放傷口較大時，可在清創(chuàng)的同時作開放復(fù)位內(nèi)固定。2、血管

57、斷裂時，應(yīng)盡早吻合。3、神經(jīng)損傷時，應(yīng)盡早吻合。,第十三節(jié)．10骨折畸形愈合、遲緩愈合、不愈合的處理原則 由于存在著影響骨折愈合的不利因素，可造成畸形愈合、遲緩愈合或不愈合，內(nèi)治法應(yīng)加強(qiáng)使用養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨藥物，外治法應(yīng)按具體情況予以處理。,一、骨折畸形愈合 骨折發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)、成角而愈合，稱骨折畸形愈合。 原因：手法復(fù)位后，沒有有效的固定，或固定時間不夠，或病人早期下地負(fù)重。 處理

58、（1）二周以內(nèi)可試行手法折斷后再復(fù)位+夾板外固定。（2）2月后一般需手術(shù)切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定。,二、骨折遲緩愈合 骨折經(jīng)處理后，愈合速度緩慢，已超出該類骨折正常臨床愈合時間較多，折端尚未連接，且患處仍有疼痛、壓痛、縱軸叩擊痛、異?；顒蝇F(xiàn)象，X線片上顯示骨折端所產(chǎn)生的骨痂較少，骨折線不消失，骨折斷端無硬化現(xiàn)象，而有輕度脫鈣。但骨痂仍有繼續(xù)生長的能力，只要找出發(fā)生的原因，作針對性的治療，骨折還是可以連接起來的，稱骨折遲

59、緩愈合。,三、骨折不愈合 骨折所需愈合時間再三延長后，骨折仍沒有愈合，斷端仍有異?；顒?，X線片顯示骨折斷端互相分離。骨痂稀少，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔封閉，骨端硬化者，稱骨折不愈合。 常用的有效治療方法為植骨術(shù)。,第十四節(jié) 骨骺損傷的特點,骨骺是骨骼發(fā)育階段繼發(fā)骨化中心的所在，隨著骨發(fā)育成熟而與骨化中心融合。一、骨骺損傷的分型：Salter的分型法：I~IV型。,分型：,I型：損傷完全通過骨骺板軟骨的薄弱帶、軟骨的生

60、長帶留在骨骺的一側(cè)。,分型：,II型：骨折線通過骨骺板后折向干骺端，分離的骨骺帶有一塊三角形干骺端骨片。此型最多見。,III型：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，骨折線從關(guān)節(jié)面開始經(jīng)過骨骺進(jìn)入骺板，然后沿骺板的薄弱帶通到骺板邊緣。此型易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,分型：,分型：,IV型：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨的，骨折線從關(guān)節(jié)面起，穿過骨骺，再經(jīng)過骺板全層，延伸到干骺端。此型不穩(wěn)定，需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。,分型,V型：是嚴(yán)重的擠壓暴力造成的損傷，相當(dāng)于骺軟骨板的壓縮性骨折。由

61、于軟骨的細(xì)胞嚴(yán)重破壞或來自骨干的營養(yǎng)血管廣泛損害傷，易發(fā)生骺板早閉，生長停止，預(yù)后不佳。其診斷困難。,二、骨骺損傷的診斷,1、兒童關(guān)節(jié)部位損傷首先考慮骨骺損傷。2、以X線片上顯影部位的異常作為診斷的線索，可雙側(cè)拍片對比或再次拍片復(fù)查。3、好發(fā)部位為四肢大關(guān)節(jié)骨骺。,治療原則,1、根據(jù)損傷類型來定：對于I、II型損傷基本上是手法復(fù)位外固定；III、IV型損傷是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位；V型損傷唯一的措施是延期負(fù)重，避免骨骺板新的損傷。

62、2、閉合復(fù)位時手法要輕柔，避免加重?fù)p傷骨骺。3、切開復(fù)位時要盡量少剝離骨骺周圍的軟組織，以免損傷血運。4、陳舊性關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺骨折，如移位嚴(yán)重，需手術(shù)治療。,骨骺損傷的后遺癥,骨骺損傷后，局部的生長立即停止，另一部分繼續(xù)生長一個時期，然后完全停止，引起骨的生長障礙。1、進(jìn)行性成角：骨骺損傷致部分骨骺生長遲緩或停止，另一部分繼續(xù)生長，逐漸產(chǎn)生進(jìn)行性成角。2、進(jìn)行性短縮：整個骨骺均受損害而發(fā)生生長障礙，造成該骨進(jìn)行性短縮。,思考題：