肺炎患兒的護(hù)理

1、肺 炎患兒的護(hù)理,前言,呼吸系統(tǒng)疾病占兒科疾病的首位，約占兒科門診病人的 60％以上，其中以呼吸道急性感染最為常見，全球每年約有350萬5歲以下兒童死于肺炎。我國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)5歲以下兒童每年死于肺炎的約有35萬人，占全世界肺炎死亡兒童的10％。,概述,肺炎是由感染或其他因素（吸入或過敏）所致的肺部炎癥，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定細(xì)濕性啰音為主要表現(xiàn)。衛(wèi)生部重點(diǎn)防治四病之一以冬、春季多見,發(fā)病率,肺炎是兒科的一種常見疾病

2、 世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù) 的1/3-1/4（400-500萬） 中國小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù) 的24.5%-56.2%,是小兒死亡的第一 位原因,分類,目前常用的有六種分類方法 ① 病理分類 ② 病因分類 ③ 病程分類 ④ 病情分類 ⑤

3、 臨床表現(xiàn)分類 ⑥ 感染地點(diǎn)分類,1、病理分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎2、病因分類：病毒性肺炎：常見的有呼吸道合胞病毒、 腺病毒、流感病毒等細(xì)菌性肺炎：常見的有肺炎鏈球菌，金葡菌等支原體肺炎：肺炎支原體引起，約占20％ 衣原體肺炎：沙眼衣原體，約占嬰幼兒肺炎20％真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等原蟲性肺炎：非感染病因引起的肺炎: 吸入、墜積、過敏。,3、病程分類： 急性肺炎：病程在1

4、個(gè)月以內(nèi)， 遷延性肺炎：病程1－3個(gè)月者 慢性肺炎：病程超過3個(gè)月者4、病情分類： 按病情分為輕癥和重癥。 輕癥：以呼吸道癥狀為主，無全身中毒癥狀。 重癥：除呼吸系統(tǒng)癥狀較重外，還累及其他 系統(tǒng)并且全身中毒癥狀重。,5、臨床表現(xiàn)典型與否分類： a、典型性肺炎： 包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌 、肺炎桿菌等細(xì)菌性肺炎 b、非典型肺炎：

5、 包括支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性等（新型冠狀病毒屬于特殊類型）禽流感肺炎、甲H1N1肺炎。如SARS---由新型冠狀病毒引起，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，傳染性?qiáng)，病死率高。,“非典元兇”- - -冠狀病毒,6、發(fā)生肺炎的地區(qū)性分類： a、社區(qū)獲得性肺炎（CAP） b、院內(nèi)獲得性肺炎（ HAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎HAP是

6、指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎,健康史,發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原體以病毒為主發(fā)展中國家小兒肺炎病原體以細(xì)菌為主常見病毒為呼吸道合胞病毒，細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌多見。,支氣管肺炎,概述： 是小兒時(shí)期最常見的肺炎。 多見于3歲以下。 一年四季均可發(fā)生。 主要累及支氣管和肺泡 低出生體重、營養(yǎng)不良、VD缺乏、先心病易發(fā)。,1.內(nèi)在因素: 呼吸

7、中樞發(fā)育不完善、免疫功能不健全、呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)。2.環(huán)境因素: 居室擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調(diào)。,病因,病因(病原體),1、病毒：呼吸道合胞病毒(RSV) ,腺病毒(ADV)、 流感病毒,副流感病毒, CMV、EBV等。2、細(xì)菌：肺炎鏈球菌(SP) ,流感嗜血桿菌(Hi) , 卡他莫拉菌，葡萄球菌等。 3、其他：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌，卡氏肺囊 蟲、真菌等。

8、注意:年齡越小，病毒感染的越大；住院越長，細(xì)菌感染越高。,病理,肺組織 充血 水腫 炎癥浸潤病變部位 病毒---間質(zhì) 細(xì)菌---肺泡,病原體 　　　　　 　　　　　　　　　　 ↓ 　 支氣管炎癥 肺組織炎癥(充血/水腫)

9、 (充血/水腫/滲出)　 ↓ 　　　　　 　 ↓ ↓ 下氣道阻塞

10、 呼吸膜增厚　　　　　　　 入血　 ↓　　　　　　　　 ↓ 　　　　　　　　　 ↓ 　 通氣障礙

11、 換氣障礙 毒素作用　 ↓　　　　　　　　 ↓　　　　　　　 ↓　 CO2潴留 低氧血癥

12、 毒血癥　　↓　　　　　↓　　　　 　 ↓　　　　　　 ↓ ↓ 　 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 代謝紊亂　　↓ ↓　　　　　 ↓ ↓ 　　 ↓

13、 呼吸困難 中毒性心肌炎 中毒性腦病 中毒性腸麻痹 酸堿失衡　 呼吸衰竭 心力衰竭 DIC 腦水腫 消化道出血 電解質(zhì)紊亂 支氣管肺炎的病理生理,,,,,,,,,,,,,,,,毒素,臨床表現(xiàn),(一)輕癥肺炎： -主要累及呼吸Ｓ，不累及其它系統(tǒng) (二)重癥肺炎： -輕癥→累及其它

14、Ｓ＋中毒癥狀,輕癥肺炎＊,1、癥狀(炎癥·氣道)? 發(fā)熱：熱型不定,新生兒可體溫不升。? 咳嗽：較頻，干咳→痰咳。? 氣促：呼吸增快(40-80次/分鐘)，為主要表現(xiàn)。? 全身：可伴精神不振/煩躁不安、納差/吐瀉等癥狀。2、體征(缺氧·肺泡)? 呼吸困難(鼻扇，三凹征)。 ? 紫紺：口周、鼻旁→指趾端、甲床。 ? 羅音：固定的、密集的、中細(xì)的濕羅音，以細(xì)濕羅音

15、 為主,肺底及脊柱旁較多。可有肺實(shí)變體征。,,,重癥肺炎,呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),重癥肺炎,1.呼吸系統(tǒng)：癥狀加重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭2.循環(huán) ⑴中毒性心肌炎 ⑵心力衰竭 ⑶微循環(huán)障礙/休克/DIC3.神經(jīng) 腦水腫-中毒性腦病4.消化 ⑴消化道出血 ⑵中毒性腸麻痹,循環(huán)系統(tǒng),中毒性心肌炎：煩躁,多汗,面色蒼白，心動(dòng)過速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變（ST段壓低，T

16、波低平，倒置）,心力衰竭＊,①突然青紫加重、面色蒼灰(不能用原發(fā)疾病解釋)。②突然極度煩躁(不能用原發(fā)疾病解釋)。③突然呼吸困難：安靜時(shí)RR↑＞60次/min。④突然心率增快：安靜時(shí)嬰兒＞180bpm，幼兒＞160bpm，(不能用發(fā)熱/缺氧解釋)；出現(xiàn)心音低鈍/奔馬律。⑤肝短期內(nèi)迅速增大/肋下＞3cm(不能用橫膈下移解釋)。⑥浮腫、尿少(除外腎炎、VitB1缺乏等原因)。,神經(jīng)系統(tǒng),輕者→腦缺氧(煩躁與嗜睡交替)重者→腦水腫

17、(中毒性腦病)?神志：煩躁、尖叫、驚厥/嗜睡、凝視、昏迷。?前囟：隆起?眼部：球結(jié)膜水腫，瞳孔改變，對光反射↓/消失。?呼吸：節(jié)律不齊?神經(jīng)：腦膜刺激征可(＋) ，但無定位體征。,消化Ｓ,輕者：納差、吐瀉、腹脹。重者：胃腸功能障礙 (1)中毒性腸麻痹： ?腹脹↑↑→呼吸困難↑↑ ?腸鳴音↓→消失 (2)消化道出血： ?上：嘔血/黑便 ?下：鮮血便,并發(fā)癥＊,1.肺氣腫或肺不張，

18、最常見。2.膿胸，膿氣胸，肺大泡：多見于金葡菌和某些G-桿菌感染。當(dāng)肺炎治療中“高熱不退＋突然氣促加重”時(shí)要注意并發(fā)癥。關(guān)鍵是要想到，然后拍片證實(shí)。,1.呼吸道合胞病毒性肺炎＊,機(jī)制：RSV對肺的直接侵害→間質(zhì)性肺炎。(1)多見于嬰幼兒，尤2歲內(nèi)。(2)發(fā)熱可為低、中度熱或高熱，中毒癥狀較重。(3)呼氣性呼吸困難,喘憋/紫紺,肺部有喘鳴音。(4)可聽到細(xì)濕啰音。(5)胸片示兩肺小點(diǎn)片狀/斑片狀陰影，部分有不同程度的肺氣

19、腫。(6)毛細(xì)支氣管炎癥狀同上，但全身中毒癥狀不嚴(yán)重。,非典型性肺炎,2.腺病毒性肺炎＊,(1)多見于6M-2Y，＜6M少見，冬春多發(fā)。(2)起病急，中毒重，高熱(稽留熱/馳張熱)時(shí)間長。(3)咳嗽頻繁，可有喘憋/呼吸困難/紫紺，羅音出現(xiàn)晚，易肺實(shí)變；(4)易并發(fā)心肌炎、心衰、呼衰、胃腸衰竭、腦水腫、DIC, 甚至MODS。 (5)胸片示大小不等片狀陰影或融合成大病灶；胸片改變較羅音出現(xiàn)早(強(qiáng)調(diào)早期攝片)，吸收慢。,非典

20、型性肺炎,3.金黃色葡菌肺炎＊,多見于新生兒及嬰幼兒。(1)起病急、進(jìn)展快、中毒重、弛張熱。(2)肺部體征出現(xiàn)早，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)肺膿腫、膿 胸、膿氣胸、肺大泡、皮下/縱隔氣腫，并可引起敗血癥及遷徙性化膿病灶。(3)易合并休克、心肌炎、心衰、呼衰、胃腸衰竭、腦水腫、DIC等，甚至MODS。(4)可有猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。(5)胸片：可有小片狀影、小膿腫或膿胸、膿氣胸、肺大泡等；易變性，吸收慢。 (6)血象：多數(shù)W

21、BC↑↑ ，N↑伴核左移和中毒性顆粒。,非典型性肺炎,4.肺炎支原體肺炎＊,(1)年長兒起病緩慢，刺激性干咳突出且持久(1-4w)，肺部體征輕微或無。癥狀與體征不一致。(2)嬰幼兒起病急.長.重，以喘憋及呼吸困難為主，有哮 鳴音/濕羅音。(3)多數(shù)發(fā)熱，熱型不定，熱程1-3w。(6)胸部Ｘ線改變明顯。,非典型性肺炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.外周血檢查：  細(xì)菌：WBC↑、分類N↑、核左移 病毒：WBC正常/↓、分類

22、正常/L↑ 2.病原學(xué)檢查3.X線檢查： 早期：肺紋理增粗 典型：兩肺下野中內(nèi)帶點(diǎn)片狀陰影。,正常胸片,支氣管肺炎,X線檢查,常見護(hù)理診斷,1 氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)2 清理呼吸道無效：與呼吸道狹窄、分泌物多、咳嗽反射功能不良有關(guān)3 體溫不升或體溫過高：與肺部感染有關(guān)4 潛在并發(fā)癥：心力衰竭,護(hù)理措施,保持呼吸道通暢 1.保持室內(nèi)的空氣新鮮。室溫18℃-22℃，濕度55%-60%為宜。2.體位：可取半臥

23、位或高枕臥位；3.攝入足夠水分，有效的咳嗽和體位引流，翻身拍背4.遵醫(yī)囑用祛痰劑5.霧化吸入，必要時(shí)可用吸痰器吸出痰液。密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度。,護(hù)理措施,改善呼吸功能1.根據(jù)缺氧程度進(jìn)度給氧方式，主張低濃度、低流量、溫濕化給氧，純氧吸入不超過6小時(shí)2.一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min，氧濃度不超過40%；缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min，氧濃度不超過50%-60%；出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)

24、，應(yīng)使用人工呼吸器；吸氧過程中經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,抗生素治療?,控制感染，改善通氣，對癥治療，防止并發(fā)癥。1.抗生素應(yīng)用原則：①抗菌前先做氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏： ? 病原未明，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的抗菌藥物； ? 病原已明，根據(jù)病原選擇敏感的抗菌藥物；②選擇在肺組織濃度較高的藥物；③重者宜靜脈聯(lián)合用藥，要早期/足量/足療程。,抗生素停藥＊,①體溫正常后5-7d，癥狀/體征消失后

25、3d②金葡菌：體溫正常后繼用2-3W，總療程≥6w③支原體：療程至少2-3w,每4小時(shí)測量體溫一次，超高熱或有高熱驚厥史者須l-2小時(shí)測量一次。體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。加強(qiáng)口腔護(hù)理。多飲水。,發(fā)熱的護(hù)理,觀察病情,控制輸液總量和速度，3-5ml/（kg.h）有心衰表現(xiàn)時(shí)，聯(lián)系醫(yī)師，準(zhǔn)備強(qiáng)心劑、利尿劑；有肺水腫的表現(xiàn)時(shí)，吸入經(jīng)20%-30%乙醇濕化的氧氣，每次吸入不宜超過20分鐘；有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)：立即聯(lián)