循環(huán)系疾病患兒的護(hù)理

1、循環(huán)系疾病患兒的護(hù)理,小兒循環(huán)系解剖生理特點(diǎn),課堂目標(biāo),1.敘述胎兒血循環(huán)的特點(diǎn)及出生后血液循環(huán)的改變2.敘述小兒心臟位置、心率、血壓的特點(diǎn)。3.敘述先天性心臟病的病因、分類及常見癥狀,心臟結(jié)構(gòu),心臟結(jié)構(gòu),心臟是一個(gè)復(fù)雜的中空器官小兒常發(fā)心臟?。合忍煨孕呐K?。╟ongenital heart disease, CHD）成人常發(fā)心臟病：粥樣硬化性心臟?。╝thero-sclerotic heart disease ）,心臟胚胎發(fā)育

2、,早期血管形成 早期心臟形成 胚胎22天形成原始心管 22~24天形成原始心襻 形成心室 靜脈竇的演變Ⅲ. 心臟分隔，瓣膜、動(dòng)脈系統(tǒng)和體靜脈系統(tǒng)形成,房室管、心房、 及心室的分隔,室間隔膜部的形成及室間隔的封閉,,,第2周原始心臟形成第4周心臟起循環(huán)作用第8周四腔心臟形成,正常血液循環(huán)途徑,胎兒血液循環(huán)途徑,胎兒血液循環(huán)途徑,,,,通過動(dòng)脈導(dǎo)管,通過卵圓孔,,血氧含量較高,,血氧含量較低,,通過靜脈導(dǎo)管,嬰兒

3、出生后血流通道的關(guān)閉,卵圓孔左心房壓力超過右心房時(shí)，功能上關(guān)閉5~7月時(shí)解剖上關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管足月兒80%生后24h內(nèi)功能性關(guān)閉80%于3個(gè)月內(nèi)解剖上關(guān)閉95%1年內(nèi)解剖上關(guān)閉靜脈導(dǎo)管6~8周內(nèi)閉鎖形成韌帶,,胎兒與出生后血液循環(huán)比較,返回,兒童心血管疾病檢查方法,主要檢查方法,病史及體格檢查：就診主要原因X線檢查心電圖（electrocardiogram ECG）超聲心動(dòng)圖（echocardiagraphy ECHO

4、）心臟導(dǎo)管檢查：有創(chuàng)心血管造影：有創(chuàng)其它檢查,病史,母妊娠史：孕期3個(gè)月內(nèi)感染、使用藥物、 接觸射線、毒物史先天性心臟病常見癥狀：紫紺喂養(yǎng)困難呼吸困難發(fā)育遲緩出汗疲乏聲嘶,體格檢查,測(cè)量血壓：測(cè)量雙上肢和下肢血壓望診：生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、呼吸困難、 胸前區(qū)隆起、紫紺（唇舌和甲床）、 杵狀指、合并其它畸形觸診：心前區(qū)抬舉感、

5、震顫、動(dòng)脈搏動(dòng)、 肝脾大小叩診：心臟濁音界大小聽診：S1、S2、異常心音及雜音,,患兒，男，3歲，TOF，中央性青紫（+）,,患兒，女，5歲 單心室、單心房， 中央性青紫（+）,患兒，男，3歲VSD伴肺動(dòng)脈高壓,發(fā)育較同齡兒遲緩,聽診,小兒聽診常用聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診內(nèi)容：心率心律心音雜音：位置、分級(jí)、時(shí)相、性質(zhì)及有無傳導(dǎo),雜音的分類,收

6、縮期雜音S1之后開始，S2之前結(jié)束分為全收縮期雜音、早期、中期和晚期收縮期雜音舒張期雜音S2之后開始，S1之前結(jié)束分為早、中、晚三期雜音全期雜音,X線檢查,診斷價(jià)值如下心臟位置心胸比例心臟各腔及大血管影肺血管影肺門搏動(dòng)有無內(nèi)臟異位癥,正位胸片的心臟投影,心電圖（ ECG）,主要診斷價(jià)值如下心律失常心臟傳導(dǎo)情況心房心室肥大心肌缺血小兒心電圖特點(diǎn)心率與年齡成反比嬰兒QRS波以右室占優(yōu)T波變異較大,超聲

7、心動(dòng)圖（ECHO）,M 型超聲心動(dòng)圖心腔的內(nèi)徑各房室壁厚度心功能二維超聲心動(dòng)圖心臟解剖結(jié)構(gòu)瓣膜實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)和功能心腔大小彩色Doppler超聲心動(dòng)圖血流流速、方向、有無紊流心腔壓力及跨瓣和狹窄前后壓差,M型超聲心動(dòng)圖,,二維和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖,,心臟導(dǎo)管檢查,測(cè)定心腔及大血管壓力測(cè)定心腔及大血管血氧飽和度有無分流及分流位置評(píng)價(jià)肺血管床狀態(tài)心內(nèi)膜活檢及電生理測(cè)定,心血管造影,診斷價(jià)值如下觀察造影區(qū)域的解剖和功

8、能特點(diǎn)觀察血管位置和形態(tài)是復(fù)雜性先天性心臟病的主要檢查手段,其它檢查,放射性核素心血管造影同位素心肌顯象CT掃描磁共振成像（MRI）以上檢查方法相對(duì)較少用,,,返回,心臟胚胎發(fā)育,胚胎第2周：原始心臟形成胚胎第4周：有循環(huán)作用胚胎第8周：形成四腔心因此，胚胎2~8周是心臟發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期。,胚胎心臟發(fā)育,,胎兒血液循環(huán) 和出生后的改變,,胎兒血循環(huán)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、氣體是在胎盤進(jìn)行交換肺內(nèi)無氣體交換，只有體循環(huán)而無有

9、效的肺循環(huán)特殊通道：靜脈導(dǎo)管，卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管開放絕大部分為混合血，肝血氧含量最高，心臟、腦及上半身次之，腹腔臟器及下肢最低,,出生后血液循環(huán)的改變,1.臍-胎循環(huán)終止： 肺循環(huán)阻力 ，體循環(huán)阻力 2.卵圓孔關(guān)閉:呼吸建立 肺循環(huán)壓力 右室血流入肺內(nèi) 左房壓 當(dāng)左房壓〉右房 卵圓孔閉合3.動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉：肺循環(huán)壓力 體循環(huán)壓力 動(dòng)脈導(dǎo)管血減少 關(guān)閉,,,,,,,,,,,,各年齡小兒心臟、心率、血

10、壓的特點(diǎn),1.心臟大小和位置新生兒和<2歲嬰幼兒：心臟橫位，心尖在左第4肋間、鎖骨中線外側(cè).3～7歲心尖位于左第5肋間、鎖骨中線處。7歲以后心尖位置移到鎖骨中線以內(nèi)0.5～1cm。,2.心率新生兒 120～140次/分嬰 兒 110～130次/分2～３歲　　　100～120次/分4～７歲　　　80～100次/分8～14歲 70～ 90次/分,3.血壓新生兒平均收縮壓60～70m

11、mHg1歲 平均收縮壓70～80mmHg>2歲 平均收縮壓(mmHg)=年齡 x 2 + 80 mmHg 或年齡 x 0.26 + 10.7 kPa舒張壓 = 2/3 收縮壓 收縮壓高于此 20 mmHg為高血壓 收縮壓低于此 20 mmHg為低血壓,,總 論,先天性心臟病：是胚胎心血管發(fā)育異常所引起心臟畸形，發(fā)病率約為出生活產(chǎn)嬰兒 7-8 ‰,未治者約 34％生后一個(gè)月內(nèi)死亡。,概述：,概述,先天性心臟

12、病（簡(jiǎn)稱先心?。┦翘簳r(shí)期心臟血管發(fā)育異常而形成的先天畸形，是小兒最常見的心臟疾病。    其發(fā)病率約為出生活產(chǎn)嬰的7~8‰，未經(jīng)治療者約34%可在1個(gè)月內(nèi)死亡，50%在1歲內(nèi)死亡，生后早期死亡者多為復(fù)雜畸形或病情較重者……,概述,在人胚胎發(fā)育時(shí)期(懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi))，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟，稱為先天性心臟病

13、。除個(gè)別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。,談?wù)勏忍煨孕呐K病 http://www.39.net　　　　　時(shí)間：2007年04月05日　　先天性心臟病簡(jiǎn)稱先心病，是一類常見的心臟病。據(jù)一項(xiàng)權(quán)威調(diào)查，我國(guó)新生兒中這一疾病的檢出率約為0.7%。，也就是說，每1000個(gè)新生兒中約有7個(gè)患有先天性心臟病。其發(fā)病率居出生缺陷首位。這一常見病究竟是一種什么樣的?。楷F(xiàn)在擁有哪些

14、治療手段？其預(yù)后情況如何？日前，記者特地走訪甬城的兩位心臟病內(nèi)外科專家———國(guó)務(wù)院津貼獲得者、浙江省三大心胸外科中心之一的李惠利醫(yī)院心胸外科主任邵國(guó)豐和浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)委員、寧波市第一醫(yī)院副院長(zhǎng)陳曉敏，請(qǐng)他們?yōu)樽x者朋友作個(gè)簡(jiǎn)單的介紹。,先天性心臟病指的是在人胚胎發(fā)育時(shí)期(懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi))，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)造成的一種心臟疾病。這一疾病的種類很多

15、，但一般可分為非紫紺型和紫紺型兩大類。其中，最常見的有室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉以及法樂氏四聯(lián)癥等。對(duì)先心病的治療，目前通常使用兩種方法：心臟外科手術(shù)和心內(nèi)科介入治療。,從目前情況看，先心病中的絕大多數(shù)都是要通過手術(shù)達(dá)到根治目的的。這一先心外科手術(shù)分為閉合式手術(shù)及體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)。前者用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、主動(dòng)脈縮窄成形術(shù)等。手術(shù)中，患者心臟、肺仍執(zhí)行各自的功能。而后者又稱心臟開放手術(shù)，是最常采用的方法，手術(shù)中要使用體

16、外循環(huán)機(jī)代替心、肺功能，將心臟跳動(dòng)停止，在修補(bǔ)后再重復(fù)起跳。這類手術(shù)常用于室間隔缺損修補(bǔ)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)以及法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)等。,令人欣喜的是，這幾年，隨著心臟外科水平的提高和醫(yī)療設(shè)備的完善，我市先心手術(shù)的指征范圍在不斷擴(kuò)大。眼下，幾乎所有的先天性心臟病都能在本市進(jìn)行手術(shù)矯治了。好些病種的治療已達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。其中，僅李惠利醫(yī)院心臟外科中心，自組建以來，就已完成此類先心病手術(shù)近2000例。,如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、完

17、全性肺靜脈畸形引流等，手術(shù)成功率已達(dá)100%。常見的法樂氏四聯(lián)癥、法樂氏三聯(lián)癥等手術(shù)成功率也已達(dá)96.5%以上。更給大家?guī)砀Ｒ舻氖俏?chuàng)先心外科手術(shù)。如右外側(cè)小切口、胸前正中小切口、電視胸腔鏡矯治心臟畸形、非體外循環(huán)下雙向格林手術(shù)、全腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)等，在治療先心病的同時(shí)，還大大減少了手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。,先心病治療的第二種方法———介入治療是眼下醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)新的熱點(diǎn)。先心病中有一部分病種，如房間隔缺損(中央型)、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管

18、未閉、卵圓孔未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)靜脈瘺等，現(xiàn)在都已可以逃過外科手術(shù)的全麻、開胸、術(shù)后復(fù)原三道大關(guān)，通過心內(nèi)科的這種介入法來治療了。,先心病外科醫(yī)生靠的是手術(shù)刀，而先心病介入治療醫(yī)生靠的則是一把精致的微型小傘。這把小傘通過一條約2~3毫米的管道(傳送器)，從股靜脈或股動(dòng)脈，到達(dá)心臟異常處。遇到?jīng)]關(guān)上的“窗口”，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，或“房子”上的“破洞” (缺損)，“小傘”會(huì)撐開封堵；遇到小路窄得難以行走，如主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹

19、窄， “小傘”則會(huì)發(fā)揮疏通作用。,介入治療為先心病治療史開辟了一條嶄新的道路。這種方法具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)時(shí)，不打開胸腔和心包，僅從大腿根部的股動(dòng)、靜脈作一個(gè)2~3毫米的切口，手術(shù)時(shí)間30分鐘左右，術(shù)后6~12小時(shí)可起床活動(dòng)，3~5天即可出院。自1999年第一醫(yī)院開展第一例介入法治療先心病以來，手術(shù)成功率達(dá)到90%以上。,先天性心臟病是一種完全可以早期發(fā)現(xiàn)、早期治愈的疾病。根據(jù)有關(guān)權(quán)威資料，絕大部分非紫紺型

20、先天性心臟病及常見的紫紺型先天性心臟病在適宜的年齡階段手術(shù)后，其生長(zhǎng)、發(fā)育與正常兒童一樣，且生活質(zhì)量也達(dá)到同齡兒童水平。但如果拖延不治，后果非常嚴(yán)重。如四聯(lián)癥，糾正手術(shù)可以獲得滿意的效果，但未手術(shù)的，相當(dāng)一部分病人將會(huì)在10周歲以內(nèi)死亡。,采訪中，兩位專家對(duì)因貧而不能得到及時(shí)救治的先心病患兒感到深深的惋惜。邵國(guó)豐醫(yī)生說，李惠利醫(yī)院每年為150至200位先天性心臟病患兒做手術(shù)，但是，這個(gè)數(shù)字在李惠利醫(yī)院接診的先天性心臟病患兒中還不到一半，

21、還有很多患兒因?yàn)榧彝ダщy，未能得到及時(shí)治療。 “我們真希望寧波慈善的陽光能夠照耀到這些孩子。因?yàn)檫@不僅會(huì)帶給孩子們生的希望，還會(huì)改寫他們的人生道路?！?,病 因,內(nèi)因：與遺傳、染色體畸變有關(guān)。,外因： （1）宮內(nèi)感染 （2）孕母接觸大量放射線 （3）代謝性疾病 （4）藥物 （5）宮內(nèi)慢性缺氧,心臟病是遺傳和環(huán)境因素等復(fù)雜關(guān)系相互作用的結(jié)果,下列因素可能影響

22、到胎兒的發(fā)育而產(chǎn)生先天性性畸形。 1.胎兒發(fā)育的環(huán)境因素: (1)感染，妊娠前三個(gè)月患病毒或細(xì)菌感染,尤其是風(fēng)疹病毒，其次是柯薩奇病毒，其出生的嬰兒先天性心臟病的發(fā)病率較高。 (2)其它：如羊膜的病變，胎兒受壓，妊娠早期先兆流產(chǎn)，母體營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、苯酮尿、高血鈣，放射線和細(xì)胞毒性藥物在妊娠早期的應(yīng)用，母親年齡過大等均有使胎兒發(fā)生先天性心臟病的可能。,遺傳因素,先天性心臟病具有一定程度的家族發(fā)病趨勢(shì)，可能因父母生殖細(xì)胞、染色體畸變所引

23、起的。遺傳學(xué)研究認(rèn)為，多數(shù)的先天性心臟病是由多個(gè)基因與環(huán)境因素相互作用所形成。,其它,有些先天性心臟病在高原地區(qū)較多，有些先天性心臟病有顯著的男女性別間發(fā)病差異，說明出生地海拔高度和性別也與本病的發(fā)生有關(guān)。 在先天性心臟病患者中，能查到病因的是極少數(shù)，但加強(qiáng)對(duì)孕婦的保健，特別是在妊娠早期積極預(yù)防風(fēng)疹、流感等風(fēng)疹病毒性疾病和避免與發(fā)病有關(guān)的一切因素，對(duì)預(yù)防先天性心臟病具有積極意義。,先心病的分類,根據(jù)畸形所在的位置和左右心腔之間有無分流將

24、先心病分為三類。1.左向右分流型（潛伏青紫型）最常見，約占50% 室缺-VSD 房缺-ASD 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉-PDA,左向右分流型（潛伏青紫型）,正常情況下，體循環(huán)壓高于肺循環(huán)壓，左室〉，右室不出現(xiàn)青紫。病理情況下，使肺動(dòng)脈和右室壓力 并超過左室，使血液自右向左分流，而出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。,,2.右向左分流型（青紫型）,為病情重，死亡率高的類型。常見有法洛氏四聯(lián)癥-F4 大動(dòng)脈錯(cuò)位-TGA 由于畸形的存在，致使右室壓力 并〉左室而

25、使血液從右向左分流，使靜脈血 全身 青紫,,,,3.無分流型（無青紫型）,指左右心臟之間或動(dòng)靜脈之間無異常通路或分流。 如肺動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈狹窄,室 間 隔 缺 損 ventricular septal defectVSD,是最常見的先天性心臟病 約占小兒先天性心臟病的一半。,VSD 血液動(dòng)力學(xué),,室缺血液動(dòng)力學(xué)改變,肺動(dòng)脈高壓前,右心房,右心室（血量增多）,肺動(dòng)脈(擴(kuò)張),肺循環(huán) (充血),右心室（擴(kuò)

26、大）,左心房(肥大),左心室(肥大)（射血量減少）,體循環(huán)（供血不足）,,,,,,,,體循環(huán)（混合血）,右心房,左心房,肺動(dòng)脈擴(kuò)張,右心室（擴(kuò)大.肥大),肺動(dòng)脈高壓后,左心室,高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓,器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓,,,,,,,,,,,,,,分流,分流,室缺血液動(dòng)力學(xué)改變,右心房,右心室（血量增多）,肺動(dòng)脈(擴(kuò)張),肺循環(huán) (充血),右心室（擴(kuò)大）,左心房(肥大),左心室(肥大)（射血量減少）,體循環(huán)（供血不足

27、）,,,,,,,,體循環(huán)（混合血）青紫,右心房,左心房,肺動(dòng)脈擴(kuò)張,右心室（擴(kuò)大.肥大),肺動(dòng)脈高壓后,左心室,高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓,器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓,,,,,,,,,,,,,,分流,分流,,VSD 臨床癥狀,1.小型缺損：直徑15mm （1）肺循環(huán)血多的表現(xiàn) （2）體循環(huán)血少的表現(xiàn) （3）聲音嘶啞 （4）晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征,

28、VSD 臨床體征,心臟體征 望：心尖搏動(dòng)彌漫 觸：常觸及收縮期震顫 叩：心界擴(kuò)大 聽：胸骨左緣3—4肋間聞及Ⅲ ——Ⅳ 級(jí)全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛，P2 亢進(jìn)。,,ⅡⅢ/Ⅵ級(jí)收縮期雜音,心臟體征,VSD X線檢查,1. 肺野充血2. 左室大或左右室大3. 肺動(dòng)脈段突出4.主動(dòng)脈影縮小5. 肺門博動(dòng)（透視下）,VSD合并癥和治

29、療,合并癥 支氣管肺炎、心衰、肺水腫、亞急性 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎治療 1. 中型缺損：5—6歲做修補(bǔ)術(shù)。 2. 大型缺損并反復(fù)心衰者：可在6月—2 歲內(nèi)做手術(shù)。,房間隔缺損（ASD),分型 1. 卵圓孔未閉 2. 第一孔未閉 3. 第二孔未閉,,(Atral Septal defect),ASD 血液動(dòng)力學(xué),,ASD血液動(dòng)力

30、學(xué),上下腔靜脈,右心房(血量增多),右心室（擴(kuò)大）,肺動(dòng)脈（擴(kuò)張）,肺循環(huán)充血,通過ASD的分流,肺靜脈,左心房(血量減少),左心室(血量減少),主動(dòng)脈搏血量減少,體循環(huán)供血不足,,,,,,,,,,ASD 臨床表現(xiàn),分流量?。簾o癥狀 分流量大： 1、肺循環(huán)血多表現(xiàn) 2、體循環(huán)血少表現(xiàn)

31、 3、晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征,ASD臨床體征,心臟體征 望：心前區(qū)隆起，心尖博動(dòng)彌漫 觸：心尖博動(dòng)抬舉感 叩：心界擴(kuò)大 聽：胸骨左緣2~3肋間聞及Ⅱ-Ⅲ級(jí) 收縮期雜音，噴射狀，P2亢進(jìn)，伴 固定分裂,,,P2亢進(jìn)伴固定分裂，喀喇音,Ⅱ-Ⅵ/Ⅵ級(jí)收縮期性雜,心臟體征,ASD X線檢查,,肺充血右房、右室大肺動(dòng)脈突出

32、主動(dòng)脈影縮小肺門舞蹈（透視下）,,超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢查心電圖：右房右室肥大,ASD的治療,缺損較大影響生長(zhǎng)發(fā)育者，宜于學(xué)齡前做房間隔修補(bǔ)術(shù)。亦可通過介入性心導(dǎo)管用雙盤堵塞裝置、蚌狀傘或蘑菇傘關(guān)閉缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 patent ductus arteriosusPDA,PDA約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%～20%，是第三位常見類型女性較多見。,,PDA血液動(dòng)力學(xué),,PDA 血液動(dòng)力學(xué)變化,右心房,右心室,肺動(dòng)脈(血流

33、增多),肺動(dòng)脈擴(kuò)張,肺動(dòng)脈高壓,體循環(huán)（供血減少）,主動(dòng)脈,左心室(擴(kuò)大),左心房(擴(kuò)大),降主動(dòng)脈變細(xì),周圍動(dòng)脈舒張壓降低,分流,肺循環(huán)充血,,,,,,,,,,,,,,,,,右室肥大,,,,,右室肥大,PDA臨床癥狀,分流量小： 無癥狀，僅有雜音。分流量大： （1） 肺循環(huán)血多的表現(xiàn) （2） 體循環(huán)血少的表現(xiàn) （3）聲音嘶啞 （4） 周圍血管征 （5） 晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征

34、 -----差異性青紫,PDA心臟體征,望：心尖博動(dòng)彌漫 觸：可觸及收縮或舒張期震顫 叩：心界擴(kuò)大 聽：胸骨左緣第2肋間聞及粗糙、響亮 連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向左頸部和背部傳導(dǎo)。并發(fā)癥：肺炎、心衰、亞急性細(xì)菌性內(nèi)膜炎,,Ⅲ-Ⅵ/Ⅵ級(jí)粗糙的連續(xù)性雜音,心臟體征,PDA X線檢查,肺充血肺動(dòng)脈突出左房、左室大主動(dòng)脈增大肺門博動(dòng)（透視下）,,PDA的治療,新生兒期服消炎痛，手術(shù)結(jié)扎或切斷縫扎導(dǎo)管，宜于學(xué)

35、齡前施行。早產(chǎn)兒于生后一周內(nèi)，可試用吲哚美辛治療。亦有用微型彈簧傘堵塞動(dòng)脈導(dǎo)管,法洛四聯(lián)癥（F4),四種畸形： （1）肺動(dòng)脈狹窄 （2）室間隔缺損 （3）主動(dòng)脈騎跨 （4）右心室肥大,,(Tetralogy of fallot),F4血液動(dòng)力學(xué)改變,右心房,右心室,左心房(血流減少),左心室(血流減少),主動(dòng)脈 (血流量增多.擴(kuò)張),混合進(jìn)入 體循環(huán),(擴(kuò)大),(肥大),右心室流出道梗阻,

36、肺血流量減少,血氧合不足,通過室缺,通過右跨主動(dòng)脈,,,,,,,,,,,,,,,,F4 心臟體征,望：心前區(qū)隆起，心尖博動(dòng)彌漫 觸：觸及收縮期震顫 叩：心界一般不大 聽：胸骨左緣2—4肋間聞及Ⅱ — Ⅲ 級(jí)噴射性收縮期雜音，P2減弱。,,Ⅱ-Ⅵ/Ⅵ級(jí)收縮期雜音，P2減弱或消失,心臟體征,F4 X線檢查,肺缺血心影正?；蛏源蟪省把バ涡摹?F4其它輔

37、助檢查,血常規(guī)：紅細(xì)胞增多，血小板減少。心電圖：提示右心室大心導(dǎo)管檢查 + 造影： 1. 右心導(dǎo)管易進(jìn)入主動(dòng)脈和左心室。 2. 右心室注射造影劑時(shí)右室、主動(dòng)脈、 肺動(dòng)脈同時(shí)顯影，左室顯影。,法洛四聯(lián)癥的治療,以根治手術(shù)為主，一般在2-3歲后進(jìn)行。如肺血管發(fā)育不好，則以姑息手術(shù)為主，待年長(zhǎng)后再做根治手術(shù)。缺氧發(fā)作時(shí)給予膝胸臥位、吸氧、皮下注射嗎啡治療,左向右分流先心病的癥狀,1.

38、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩2.反復(fù)呼吸道感染3.呼吸困難4.喂養(yǎng)困難5.活動(dòng)耐力下降6.心力衰竭,右向左分流先心病的癥狀,1.青紫2.杵狀指(趾)3.高血色素4.活動(dòng)能力下降5.蹲踞6.缺氧發(fā)作,病例分析（一）,患兒，男，８歲，以發(fā)現(xiàn)“心臟雜音８年”為主訴住院．患兒８年前出生后不久查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，６年前逐漸出現(xiàn)劇烈活動(dòng)后心慌、氣短、口唇發(fā)紺、喜蹲踞，無腹脹及雙下肢水腫，無長(zhǎng)期發(fā)熱史，自發(fā)病以來患兒精神尚可、食欲可、大小便正常。

39、,體格檢查,Ｔ37ºC?。?08次／分?。?2次／分　ＢＰ110/80mmHg、體重20kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，頭顱無畸形，口唇發(fā)紺，扁桃體不腫大，肺無異常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間鎖骨中線以內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界向左擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，胸骨左緣3、4肋間可聞及Ⅲ級(jí)噴射性收縮期雜音，Ｐ２減弱、腹軟、杵狀指，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出來。,實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC7.3X109/LN29.8%

40、　L61.5%RBC4.66XIO12Hb140g.胸片心影增大，以右室為主。心電圖提示右室肥大。,問題：根據(jù)目前所獲資料，還需要進(jìn)一步從哪幾方面對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？患兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？其診斷依據(jù)是什么？,護(hù)理評(píng)估,健康史：母親妊娠史、特別是妊娠前３個(gè)月有無宮內(nèi)感染（風(fēng)疹、流感、流行性腮腺炎及代謝性疾病），患兒吃奶或哭鬧時(shí)有無紫紺，有無反復(fù)發(fā)生心力衰竭，是否喜歡蹲踞？身體狀況；生長(zhǎng)發(fā)育情況，口唇、甲床皮膚黏膜紫紺的

41、程度，有無周圍血管征？輔助檢查結(jié)果如何。心理社會(huì)狀況,病例討論（二）,上述病例發(fā)現(xiàn)：患兒出生后不久查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，活動(dòng)后心慌、氣短，口唇發(fā)青，喜歡蹲踞。查體：體重20kg，口唇發(fā)紺，胸骨左緣3、4肋間可聞及Ⅲ級(jí)噴射性收縮期雜音，Ｐ２減弱、杵狀。心電圖提示右室肥厚。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)：右室流出道狹窄，右室前壁及室間隔增厚，主動(dòng)脈騎跨在肺動(dòng)脈和右心室之上，室間隔有缺損?；純禾幱趯W(xué)生期，因疾病常影響學(xué)習(xí)及日常活動(dòng)而感到自卑、焦慮，家長(zhǎng)因病程

42、長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，難以判斷預(yù)后而無助。,根據(jù)患兒目前身心狀況，該患兒的護(hù)理診斷與合作性問題有哪些？如何為患兒制定護(hù)理計(jì)劃？,常見護(hù)理診斷,1.活動(dòng)無耐力:與體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量:與喂養(yǎng)困難有關(guān)3.成長(zhǎng)發(fā)展的改變：與體循環(huán)血量減少及組織缺血、缺氧,,4.有感染的危險(xiǎn)：與肺血增多及心內(nèi)缺損有關(guān)5.潛在并發(fā)癥(1)腦血栓(2)心力衰竭6.焦慮:與疾病的威脅及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān),護(hù)理措施,1.

43、建立合理生活制度,保證休息、適當(dāng)活動(dòng)。伴心衰，紫紺嚴(yán)重要臥床休息，各項(xiàng)操作要集中。2.保證營(yíng)養(yǎng)、供給足夠能量，蛋白質(zhì)和維生素，心功能不全者低鹽飲食，耐心喂養(yǎng)。3.預(yù)防感染,保護(hù)性隔離。4.觀察病情：生長(zhǎng)發(fā)育、生命體征、并發(fā)癥,注意心功能狀況,發(fā)現(xiàn)心衰,配合醫(yī)生搶救5.避免劇烈哭鬧、過飽和便秘，防止缺氧發(fā)作。,護(hù)理措施,6.觀察缺氧發(fā)作　一旦發(fā)現(xiàn)立即胸膝臥位，吸氧，按心力衰竭護(hù)理。７.青紫型先心病患兒,應(yīng)供給足夠的液量,防止血濃

44、縮致血栓形成.８.心理護(hù)理:解釋病情,解除患兒及家長(zhǎng)的緊張和對(duì)手術(shù)的恐懼.９.健康教育　建立合理生活制度，預(yù)防感染，定期復(fù)查，到合適年齡早期手術(shù)根治。,先心病患兒進(jìn)京治療,,：    對(duì)于患先天性心臟病的患兒，在配合醫(yī)生積極治療的同時(shí)，家長(zhǎng)的悉心護(hù)理也很重要，護(hù)理時(shí)要特別注意以下七點(diǎn)： 1.前胸正中切口心臟手術(shù)后的患兒， 為防止胸骨畸形，形成“雞胸”，睡覺盡量要仰臥，少側(cè)臥。,2.心功能不

45、全的孩子往往出汗較多，需保持皮膚清潔，夏天勤洗澡，冬天用熱毛巾擦身（注意保暖），勤換衣褲。     3.患兒術(shù)后一般均需服用一段時(shí)間的強(qiáng)心藥物（地戈辛片）、利尿藥物（螺內(nèi)酯片）、補(bǔ)鉀藥物（枸櫞酸鉀口服液）。值得注意的是，每天要監(jiān)測(cè)孩子的脈搏，如果心率低于每分鐘70次時(shí)就要停用地戈辛片。,4.術(shù)后早期（1～2個(gè)月內(nèi)）定期稱體重，一般每周一次，體重于短期內(nèi)增加明顯，要加用速尿。