課件：全科醫(yī)學(xué)應(yīng)診技巧

1、全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診技巧,達州市通川區(qū)朝陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吉德樂,,教學(xué)目標(biāo),全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診,問診技巧二十條,特殊情況的問診技巧,案 例 分 析,全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱,掌握全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式、接診技巧及工作方式,學(xué)員醫(yī)患溝通和接診能力面試評分表,學(xué)員醫(yī)患溝通和接診能力面試評分表,病史和體檢是快捷、準(zhǔn)確、方便以及高效益的診斷工具,全科醫(yī)生的“診斷武器”,“醫(yī)療服務(wù)最必須的部分是當(dāng)一個人患病的時候或相信自己患病的時候…向他信賴的醫(yī)生尋

2、求忠告，這就是應(yīng)診，而所有其他的醫(yī)療服務(wù)也從此而起?！?全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診,◆ 應(yīng)診的九大潛在任務(wù)◆ 應(yīng)診的技巧◆ 應(yīng)診技巧的學(xué)習(xí)與評估,全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診,★ 任務(wù)1：了解應(yīng)診的原因不能忍受疾病所致的各種癥狀擔(dān)憂原有疾病發(fā)展、惡化、或致傷殘生活或社交的原因：家人憂慮、朋友建議醫(yī)生提議，做例行復(fù)診行政需要，如病假證明,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★ 任務(wù)2：明白求診的主要問題主要問題的表現(xiàn)、性質(zhì)、時間長短、嚴(yán)重程度、加劇或

3、緩解的因素進展過程：急性、慢性，間歇性，逐漸惡化，穩(wěn)定或逐漸好轉(zhuǎn)影響：生理、心理、日常生活、社交活動已用過的治療和治療效果,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★ 任務(wù)3：探討病人患病的經(jīng)驗和處境對主要問題及其成因的意見和理解健康信念、價值觀和忌諱有關(guān)的心理和社交生活情況對求診結(jié)果的期望,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★ 任務(wù)4：為病人的健康問題作出一個正確的診斷癥狀、病理、疾病、病因疾病給病人帶來什么問題病人整體是個怎樣的人？包括

4、他的體質(zhì)、心理狀況、喜好、價值觀、信念等家庭、工作和社交的處境,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★ 任務(wù)5：治療求治的主要問題與病人對他的健康問題的診斷達成一個共識與病人共同商討一個適當(dāng)?shù)闹委煼桨复龠M“遵照醫(yī)囑”的行為安排適當(dāng)?shù)膹?fù)診以評價治療效果,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★ 任務(wù)6：考慮其他的健康問題隱藏的問題潛在的嚴(yán)重疾病慢性病把握防治疾病及保健的機會灌輸“善用醫(yī)療服務(wù)”的思想和行為,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★ 任務(wù)7：促進

5、醫(yī)患關(guān)系體諒病人的需要，語言個體化對病人親切、尊重和細心，建立互信有敬業(yè)的表現(xiàn),應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★ 任務(wù)8： 適當(dāng)分配時間有成效、有效率解決主要問題優(yōu)先次序利用時間作為治療的工具長遠時間的運用,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),,★ 任務(wù)9：正確記錄病歷醫(yī)療和法律的需要累積病人的個人和背景資料促進持續(xù)治療，便于復(fù)診和隨訪保證服務(wù)質(zhì)量醫(yī)學(xué)研究,應(yīng)診的九大潛在任務(wù),全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診的過程,▲問取病史— 任務(wù)1、2、3、

6、4 ▲檢查身體— 任務(wù)4 ▲治療方案— 任務(wù)5、6、8,,,,,與病人建立關(guān)系和溝通-任務(wù)7,問題的處理和思索,,,◆ 問診技巧二十條 ◆特殊情況的問診技巧,全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)診技巧,問診技巧,1.組織安排 組織安排好整個問診的順序和結(jié)構(gòu)包括： ★引言：一般情況★問診主體：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史★結(jié)束語,問診技巧二十條,2.時間順序

7、 指主訴和現(xiàn)病史中癥狀和體征出現(xiàn)的先后順序3.過渡語言 問診時用于兩個項目之間的轉(zhuǎn)換語言，是向病人說明即將討論的新話題及其理由,問診技巧二十條,4.問診進度 應(yīng)留心聆聽病人講述病情或問題，不要輕易打斷病人講話，讓其有足夠的時間回答問題 一個好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去思考和回答 如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，可客氣地把病人引導(dǎo)到

8、病史線索上來,問診技巧二十條,5.問題類型一般性問題： 常用于問診開始，多用開放性提問。如用于現(xiàn)病史、過去史、個人史等每一部分的開始特殊性問題（直接提問）： 用于收集一些特定的有關(guān)細節(jié)，常用閉合性提問,問診技巧二十條,提問中的注意事項：①為了系統(tǒng)地獲得準(zhǔn)確的資料，應(yīng)遵循從一般到特殊的提問方式②在每一部分內(nèi)容的開始，應(yīng)避免用直接提問法，以免收集資料的范圍受限制③避免誘導(dǎo)性提問④避免詰難性提問，以

9、免病人產(chǎn)生防御心理⑤避免連續(xù)提問,問診技巧二十條,6.重復(fù)提問 有時為了核實資料，同樣的問題需多問幾次，重申要點,問診技巧二十條,7.歸納小結(jié) 每一部分結(jié)束時進行小結(jié)，主要目的：①喚起詢問者的記憶以免忘記要問的問題②讓病人知道詢問者如何理解他的病史③提供機會印證病人所述病情（特別是主訴和現(xiàn)病史）,問診技巧二十條,8.避免醫(yī)學(xué)術(shù)語9.引證核實 應(yīng)引證核實病人提供的某些病史信

10、息，以保證資料的準(zhǔn)確性。如病人提供了特定的診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出的，用藥的劑量、時間等,問診技巧二十條,10.儀表與禮節(jié) 外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能獲得病人的信任以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵病人提供其他有關(guān)資料 相反，粗魯傲慢會喪失病人對詢問者的信任感,問診技巧二十條,11.友善的舉止 讓病人感到舒服的舉止有助于增進醫(yī)患間的和諧關(guān)系，掌握好與病人視線的接

11、觸方式、其他的非語言交流等，也是問診技能好壞的關(guān)鍵12.贊揚和鼓勵 問診過程中，應(yīng)適當(dāng)?shù)剡\用一些贊揚語言，促進病人與自己合作，對增進與病人的關(guān)系，了解病情大有幫助,問診技巧二十條,13.病人的看法 詢問病人對自己所患疾病的看法，對有效的診斷和治療非常重要 還應(yīng)了解病人對有關(guān)疾病治療方面的知識的掌握情況，以便進行教育,問診技巧二十條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20

12、24/4/4,31,可編輯,14.關(guān)切疾病的影響 一個疾病的診斷對病人、病人家庭和家庭生活方式等均會產(chǎn)生巨大影響，詢問者應(yīng)與病人探討有關(guān)問題，提請病人注意或?qū)捨坎∪?問診技巧二十條,15.關(guān)心支持和幫助的來源 即關(guān)心病人現(xiàn)有的經(jīng)濟和精神上的支持和幫助，包括個人、家庭和工作單位等,問診技巧二十條,16.關(guān)心病人的期望 應(yīng)了解病人就診的確切目的和要求，明白病人的期望 能啟

13、發(fā)病人講出對醫(yī)生的確切期望，正確判斷其最感興趣和最需要解決的問題，包括協(xié)商近期和遠期的目標(biāo) 對病人進行教育常是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)病人的期望，盡可能對其進行教育或提供相關(guān)的信息,問診技巧二十條,17.檢查病人的理解程度 問診時應(yīng)巧妙而仔細地用各種方法檢查病人的理解程度，有助于提高病人的依從性18.承認經(jīng)驗不足 當(dāng)詢問者的經(jīng)驗不能為病人提供足夠的信息和建議時，應(yīng)承認自己這方面經(jīng)驗不足，并設(shè)法為

14、病人尋找答案或建議病人轉(zhuǎn)診，不能為滿足病人而捏造答案,問診技巧二十條,19.鼓勵病人提問 應(yīng)給病人機會，鼓勵其提問和討論問題。在問診結(jié)束時，可以給予病人提出與本次談話無關(guān)的問題的機會20.結(jié)束語 問診結(jié)束，以結(jié)束語表明，并說明下一步計劃、詢問者的作用、義務(wù)、對病人的要求和希望，以及下次就診或隨訪計劃,問診技巧二十條,緘默與憂傷 緘默者的情緒不穩(wěn)定，問診時閉口不語，其原因可能為疾病所致，也可能是

15、醫(yī)生問診不當(dāng)，或因醫(yī)生過多、過快的直接提問使病人被動而惶惑。故詢問時應(yīng)及時察覺并予以避免 憂傷的原因可能是疾病所致或詢問到其傷心處，醫(yī)生應(yīng)予安慰、理解、待病人情緒穩(wěn)定后再繼續(xù)問診,特殊情況的問診技巧,焦慮與抑郁 對焦慮病人應(yīng)鼓勵其講出感受，并注意其語言和非語言的各種異常線索，確定問題的性質(zhì)，給予寬慰和保證。但應(yīng)注意講話的分寸，針對病人的主要問題確定表述的方式，以免適得其反，產(chǎn)生抵觸的情緒，使交流更加

16、困難 抑郁是最常見的臨床問題，易被忽略，應(yīng)予特別重視，詢問時，應(yīng)了解患者通常的情緒，對未來、對生活的看法，如疑及抑郁癥，應(yīng)建議轉(zhuǎn)精神?？?特殊情況的問診技巧,憤怒與敵意 對此類病人問診時一定不能發(fā)怒，應(yīng)采取坦然、理解、不亢不卑的態(tài)度，盡量尋找病人發(fā)怒的原因，并予以解決，注意切勿使病人遷怒其他人，或影響到醫(yī)院其他部門 問診應(yīng)該緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史，對其他情況或可能比較敏感

17、的問題詢問應(yīng)十分謹慎，以免觸怒病人,特殊情況的問診技巧,文化程度低下或語言障礙 對文化水平較低者，問診時語言應(yīng)通俗易懂，減慢問話的速度，注意必要的重復(fù)和核實。病人通常對癥狀耐受力較強，不易主動陳述，或由于對醫(yī)生的尊重及對環(huán)境的生疏，而表現(xiàn)得過分順從，常對問題以“是”做答 對語言障礙或語言不通者應(yīng)結(jié)合體語、手勢或翻譯了解病人的主要問題，并注意必要的重復(fù)與核實,特殊情況的問診技巧,殘疾病人

18、 對此類病人的問診需要更多的同情、關(guān)心和耐心，需花更多時間收集病史 對聾啞人問診，可用簡單明了的手勢和體語，或請親友解釋或代敘。注意病人表情變化，必要時做書面提問和交流 對盲人問診應(yīng)先向病人自我介紹，攙扶病人就座，保證病人舒適。問診時仔細聆聽病史的敘述，及時做出語言的應(yīng)答,特殊情況的問診技巧,老年人 應(yīng)采用簡單清楚、通俗易懂的語言進行詢問，減慢問診速度，使病人有

19、足夠時間思索、回憶，必要時做適當(dāng)?shù)闹貜?fù)，并注意病人的反應(yīng)。敘述不清的問題，應(yīng)向家人、朋友仔細詢問 問診中注意病人精神狀態(tài)、外貌、語言、步態(tài)，了解配偶狀況與家庭子女的關(guān)系等,特殊情況的問診技巧,針對性地選擇適當(dāng)?shù)捏w檢尋找有助診斷和鑒別診斷的體征查體技巧熟練，能準(zhǔn)確地找出病癥不作不必要的體檢盡量避免令病人不適,全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)診技巧,——身體檢查,訂立適當(dāng)?shù)闹委熡媱?，與病人一同商討對治療作適當(dāng)?shù)慕忉尰虬参酷槍π缘?/p>

20、利用藥物治療、化驗、轉(zhuǎn)診和其他服務(wù)詢問病人的明白程度適當(dāng)?shù)膹?fù)診安排嘗試改變病人求診的習(xí)慣和行為,全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)診技巧,——治療方案,作出適當(dāng)?shù)脑\斷假設(shè)以找出問題所在尋找有辨別性的病癥以確定診斷正確地分析和應(yīng)用所得到的資料能夠把醫(yī)學(xué)和臨床上的知識應(yīng)用到診治上考慮其他的健康問題知道自己的不足,全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)診技巧,——問題的處理和思考,使病人感到輕松自在態(tài)度友善、誠懇和專業(yè)諒解病人的感受對病人的需要有敏銳的察覺,全科醫(yī)學(xué)的

21、應(yīng)診技巧,——與病人建立關(guān)系,充足的醫(yī)學(xué)知識、技巧和經(jīng)驗以病人為中心的溝通每次應(yīng)診有足夠的時間熟識的醫(yī)生有常識和能掌握實際環(huán)境,全科醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)診成功的條件,應(yīng)在實際環(huán)境中學(xué)習(xí)要常練習(xí)才可以掌握需不停檢討才可能進步回顧臨床應(yīng)診錄象可以用客觀的準(zhǔn)則來評估,臨床應(yīng)診技巧的學(xué)習(xí)與評估,案例分析1,李某，男，54歲，來到某全科診療室李某：醫(yī)生，請問有卡托普利嗎？醫(yī)生：有李某：多少錢一瓶？醫(yī)生：四元多李某：請開一瓶醫(yī)生：

22、好 李某拿上處方，走出診室,案例分析2,肖太太，61歲，患糖尿病3年，近期心境低落、快感消失、飲食量明顯增加，現(xiàn)已服用最大劑量的降糖藥物，病情仍不能控制。肖太太到社區(qū)醫(yī)院復(fù)診，希望能治療糖尿病，因為她恐怕到?？漆t(yī)院醫(yī)生要她注射胰島素,思考一：應(yīng)診的任務(wù)與溝通技巧,如何詢問出病人求診的主要原因怎樣診斷和治療病人的主要問題病人是否存在心理問題——抑郁的主要原因病人的期待,思考二：就診的主要問題,控制甚差的糖尿病不按飲

23、食計劃進餐抑郁：與丈夫關(guān)系差 未適應(yīng)老年階段對使用胰島素的恐懼,思考三：如何為患者提供服務(wù),1、直接服務(wù)血糖檢測（血壓、血脂等）心理調(diào)節(jié)（必要時藥物治療）討論非藥物治療重要性，制定合理飲食計劃降糖藥物的調(diào)整持續(xù)醫(yī)療的重要性，預(yù)約復(fù)診時間,,2、間接服務(wù)了解患者抑郁癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況協(xié)助改善與丈夫關(guān)系了解患者日常生活情況，鼓勵參與社會活動動用家庭資源和社會資源討論糖尿病治療方法，何時需

24、用胰島素家屬在慢性病治療中的作用,思考三：如何為患者提供服務(wù),思考四：全科醫(yī)生的職責(zé),是否能察覺到老年抑郁癥，抑郁癥的普遍性抑郁癥有哪些治療方法，病人是否應(yīng)轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生處全科醫(yī)生在糖尿病治療中的作用，糖尿病患者何時需由專科醫(yī)生治療,全科醫(yī)學(xué)應(yīng)診中的診斷大綱,細心傾聽病人陳述癥狀，根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇地進行身體檢查了解癥狀的性質(zhì)（特點、加重或緩解的因素）和病程特點（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情

25、況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史、家庭背景等，列出一系列可能會導(dǎo)致該類癥狀的鑒別診斷（通常2～5個）,治療中必須考慮病人、病患以及疾病的情況，每次就診醫(yī)生常常要用到數(shù)種治療方法只治病不治人是治療失敗的常見原因，病人需要了解、接受和能夠執(zhí)行醫(yī)生的治療方案對病患的治療是以問題為導(dǎo)向的，治療是否成功的標(biāo)準(zhǔn)是以病人身上產(chǎn)生的結(jié)果來衡量，而不是治療的過程,全科醫(yī)學(xué)的治療,所有病人和病患的處理中都應(yīng)包

26、括解釋和安慰病人藥物是非常有力的治療手段，但應(yīng)在副作用和治療效果之間權(quán)衡利弊。其他包括飲食、物理等療法,全科醫(yī)學(xué)的治療,,◆主訴：是病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征及其經(jīng)過的時間◆現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，記述病人患病后疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程 內(nèi)容：起病情況、患病時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情發(fā)展與演變情況、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、一般情況◆既往史：既往健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)