國外的全科醫(yī)學畢業(yè)后教育ppt課件

1、國外的全科醫(yī)學畢業(yè)后教育,首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學學院 崔樹起2012-4-8,全科醫(yī)學人力資源培養(yǎng)的核心是畢業(yè)后教育=全科醫(yī)學?？平逃?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓=全科醫(yī)學規(guī)范化培訓,世界家庭醫(yī)生組織對家庭醫(yī)生的能力要求,World Organization of Family Doctors,WONCA樹,態(tài)度 科學基礎(chǔ)知識 醫(yī)-患背景,（WONCA-Europe ）,6種核心能力與對應(yīng)體現(xiàn)的

2、12種全科醫(yī)學特點,美國家庭醫(yī)學畢業(yè)后教育,美國基層醫(yī)生占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的比重,美國家庭醫(yī)學概況,美國的家庭醫(yī)生每日接診20-30 位病人。獨立開業(yè)，或小組行醫(yī)；一般按服務(wù)項目收費 （Fee for Service）。多數(shù)家庭醫(yī)生不承擔守門人職責 “gate-keepers”。60% 的家庭醫(yī)生提供醫(yī)院服務(wù)。20% 的家庭醫(yī)生提供產(chǎn)科服務(wù)。很少家庭出診（home visit）。居民滿意度高低不等，居民選擇醫(yī)療服務(wù)和高技術(shù)服務(wù)的自

3、主性大。,表 全美醫(yī)學院校臨床見習期各科平均教學周數(shù),在校醫(yī)學生家庭醫(yī)學本科教育,國外醫(yī)學院校全科醫(yī)學縱向整合教育模式,醫(yī)學知識融匯學習基礎(chǔ)知識、臨床技能、社會科學教學方式主動學習教學地點醫(yī)院、社區(qū)畢業(yè)后教育住院醫(yī)生培訓,VITAL (vertical integration in teaching and learning) in general practice model,美國家庭醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的課程設(shè)置及其要求

4、,Patient Care 病人照顧能力Medical Knowledge 醫(yī)學知識Practice-Based Learning and Improvement 基于臨床實踐不斷學習與改進的能力Interpersonal and Communication Skills 人際交流技能Professionalism 敬業(yè)精神Systems-Based Practice 基于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的實踐,the Accreditation

5、 Council for Graduate Medical Education (ACGME),美國醫(yī)學畢業(yè)后教育認證委員會規(guī)定的6項基本能力要求,醫(yī)學評估體系（Miller，1990）,表現(xiàn),能力,實際工作,多選題,口試,OSCE,學檔（Portfolio）,知識,Record Review 臨床記錄資料的評審Chart Stimulated Recall 病歷誘導回顧（口試）Checklist 檢核表法（如是非題）Global

6、 Rating 總體分級評分法（如按5等級，10級打分）SP/OSCE（Objective Structured Clinical Examination） 標準化病人和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試Simulations & Models 應(yīng)用模擬人/器具和模型考核方法360° Global Rating 360°全面評分（上下左右的醫(yī)生、護士、病人均參與評價） Portfolios 學習護照（規(guī)定學習活動記錄

7、冊，含出科評定，實際照顧的病例記錄）Exam（MCQ/Oral）考試（多選題試卷/口試）Procedure or Case Logs 操作考核，或案例日志評估Patient Survey 調(diào)查病人的評價意見,美國醫(yī)學畢業(yè)后教育認證委員會（ACGME）使用的考核評估方法,“21世紀的醫(yī)學本科教育：一項與衛(wèi)生保健環(huán)境變革同步發(fā)展的國家示范性課程創(chuàng)新改革”（UME-21）于1997～2002年間實施，目的是提高醫(yī)學生的領(lǐng)導（leade

8、rship）與執(zhí)業(yè)管理能力。通過講座、小組討論、課題項目及在不同社區(qū)場所的實習，學生可以學習到以下課程內(nèi)容：（1）衛(wèi)生系統(tǒng)財政、經(jīng)濟、組織和服務(wù)的供給；（2）強調(diào)循證的、經(jīng)流行病學驗證的醫(yī)療服務(wù)，尤其要有以群體為本的意識；（3）病人照顧和衛(wèi)生保健倫理學；,美國的醫(yī)學本科教育改革,（4）醫(yī)患關(guān)系及交流溝通技能；（5）質(zhì)量測量與改進，包括成本-效果分析及病人滿意度評價；（6）以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的保?。唬?）醫(yī)學信息學；（8）保健

9、、疾病預防和健康促進；（9）組織領(lǐng)導與跨學科的團隊合作。 UME-21中涉及的醫(yī)學院校及其課程工具、案例學習、領(lǐng)導與執(zhí)業(yè)管理的其他相關(guān)資源，均可在網(wǎng)上查到詳細的描述資料，網(wǎng)址是：http://www.aacom.org/UME/,Family Medicine Curriculum Resource Project (2000–2005),FMCRP developed a set of resources to improve

10、 medical student education,Family Medicine Clerkship Curriculum:Competencies and Resources,英國全科醫(yī)學畢業(yè)后教育,英國全科醫(yī)生（GP）概況,英國是世界上最早實行國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的國家。宗旨：讓英國居民（不論性別、年齡、文化和宗教）享受條件允許下的最好的免費醫(yī)療服務(wù)。,全科醫(yī)師（GP）是病人的第一線醫(yī)生。能解決注冊病人90%的問題。除急診

11、外，病人去醫(yī)院就診均需要通過GP介紹。GP與病人之間實行雙向選擇，病人可以選擇全科醫(yī)生，GP也可以選擇病人。 每個人都可選擇1名GP注冊。一般是一個家庭在同一個GP處注冊。英國的全科醫(yī)生一般管理1500～2000名注冊的患者，以單科型小組執(zhí)業(yè)為主，每日約接診30個病人,英國在所有醫(yī)學院校都設(shè)有全科醫(yī)學系；重視基于臨床實踐的研究工作；重視以社區(qū)為導向的基層保健服務(wù)（COPC）；重視社區(qū)和團隊服務(wù)建設(shè)，團隊中尤其要有助產(chǎn)士 (c

12、ommunity midwives)及社區(qū)護士 (community nurses) 。她們針對老、幼、孕以及臥床的慢病病人的上門照顧。其他的醫(yī)療隊員（如理療師、心理治療師）則按社區(qū)中心的規(guī)模而依情雇傭。,英國全科醫(yī)學畢業(yè)后教育,學制與目標 高中畢業(yè)后經(jīng)過５年醫(yī)學院學習取得醫(yī)學學士，再作為注冊前住院醫(yī)師完成一年的普通臨床培訓成為注冊醫(yī)生后進入本階段，即全科醫(yī)學專業(yè)培訓。 整個訓練計劃持續(xù)3 年，通常包括24個月在醫(yī)院的初級培訓和12

13、個月在全科醫(yī)生診所的高級培訓。 學習結(jié)束達到要求并通過?？茖W會考試者，可獲得畢業(yè)證書和全科醫(yī)師?？茖W會會員資格。,1 概述：成為一名全科醫(yī)生的基本要求 2 全科醫(yī)療應(yīng)診 3 全科醫(yī)生個人和專業(yè)職責 3.1 臨床管理 3.2 病人安全 3.3 臨床倫理和以病人的價值取向為依據(jù)的執(zhí)業(yè)服務(wù) 3.4 促進平等，重視服務(wù)的多樣 性 3.5 循證執(zhí)業(yè) 3.6 科學研究與學術(shù)活動

14、 3.7 教學監(jiān)督與臨床監(jiān)管,英國國家全科醫(yī)學畢業(yè)后教育課程設(shè)置方案The RCGP GP Curriculum - Reviewed 2007,4 管理 5 健康人民：促進健康和預防疾病 6 基層保健遺傳學 7 急性疾患病人的照顧 8 兒童與青少年保健9 老年保健 10 兩性保健問題 11 性健康問題 12 癌癥病人的照顧與姑息照顧 13 患有精神衛(wèi)生問題病人的照顧 14 學習能力失

15、能病人的照顧 15 臨床診療管理,培訓方法 醫(yī)院輪轉(zhuǎn)：時間為兩年左右。包括內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、外科、急診科（包括ICU）、精神科、老年科、傳染科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科等2級學科和心血管、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、泌尿外科等3 級學科，以及一些學員感興趣的選修科目。這類輪轉(zhuǎn)一般在病房進行，由全科醫(yī)學系的教師負責安排和整體協(xié)調(diào)。,社區(qū)醫(yī)療服務(wù)：一般安排在醫(yī)院實習后（亦可與醫(yī)院輪轉(zhuǎn)重疊）1-2年的時間內(nèi)進行。學員在教學醫(yī)院的家庭醫(yī)學科、社區(qū)健

16、康中心和全科醫(yī)療診所從事臨床、預防及與社區(qū)健康有關(guān)的各方面事務(wù)，并參加討論和管理。 長期穿插性社區(qū)學習：這是一種貫穿在畢業(yè)后教育始終的學習，通常每周1-2個半天。無論學習者在哪個階段或何處輪轉(zhuǎn)，均應(yīng)保證每周至少一個半天在社區(qū)診所集中學習。,《卡爾加里 - 劍橋觀察指南》 （Calgary-Cambridge observation guide）,在培養(yǎng)醫(yī)生接診病人和與其交流技能方面，國外許多國家的一些醫(yī)學院校常采用Kurtz等人所提

17、出的這一工具來評價受訓學員的實際能力。該工具是由5個方面的55個條目組成的列表，其一級和二級評價框架如下。 1.啟動應(yīng)診 （1）初步建立融洽關(guān)系 （2）識別病人就診的原因2.采集信息 （1）問題的探索 （2）了解病人的看法 （3）提供應(yīng)診框架,3.建立醫(yī)患關(guān)系 （1）發(fā)展和諧關(guān)系 （2）病人參與 4.解釋與計劃 （1）提供適當數(shù)量和類型的信息 （2）幫助病人準確記憶和理解 （3

18、）取得共同的認識：納入病人的看法 （4）臨床計劃方案：共同決策5.結(jié)束接診過程 我們可以根據(jù)國情借鑒此工具設(shè)計培訓學生的接診與交流的技能標準和評估方法。,五個主要的醫(yī)患交流評價方法（工具）,1. Bayer Institute for Health Care Communication E4 Model2. Three Function Model/Brown Interview Checklist3. The

19、 Calgary–Cambridge Observation Guide4. Patient-centered clinical method5. SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills（Set the Stage；Elicit Information；Give Information；Understand the Patient’s Persp

20、ective； End the Encounter）,short term and intermediate patient outcomes of doctor-patient communication：satisfaction；compliance；recall and understanding of information；long-term, e.g.: quality of life, health stat

21、us, symptom resolutionpsychiatric morbiditysurvival,使用單面鏡觀察、考評學員的接診過程,錄像器材用于即時觀看或事后進行學員接診錄像片評判、討論,英國皇家全科醫(yī)師學院應(yīng)診錄像評審標準（MRCGP，2005）,（一）發(fā)現(xiàn)病人求診原因（二）界定臨床問題（三）向病人解釋該問題（四）處理病人的問題（五）應(yīng)診的有效利用,皇家全科醫(yī)生學院的考試(Exam. Of Royal Coll

22、ege of General Practitioners)皇家全科醫(yī)師學會會員考試(MRCGP考試) 是每一全科醫(yī)師進入學會以前必須通過的考試 現(xiàn)行的MRCGP 考試分卷Ⅰ和卷Ⅱ 卷Ⅰ是一份由12 道問答題所組成的書面考試。 卷Ⅱ 為多選題考試, 以及用錄相和模擬外科手術(shù)進行的接診技能測試和口試。通過后取得全科醫(yī)生資格，并注冊。,在全科醫(yī)師注冊的當年, 法律規(guī)定必須通過總結(jié)評估才能成為正式全科醫(yī)師。總結(jié)評估的主

23、要目的：使民眾安心 保護患者免受不良醫(yī)生的傷害 并識別那些尚不具備獨立行醫(yī)能力的人,總結(jié)評估（4條） 1份多選題的問卷 多選題的問卷長達3 h, 測試知識和解決問題技術(shù), 包括特定的全科實踐, 如管理 診斷技術(shù)評估(通過錄像或模擬病人的外科手術(shù)) 錄像帶應(yīng)包括至少8 個會診 實際工作的書面意見(稽查或其他計劃) 規(guī)劃性培訓者的報告,全科醫(yī)生取得資格后，可自己選擇在所需要的社區(qū)服務(wù)。服務(wù)期間，每年須提交工作報告

24、，并接受檢查評估。注冊后，還要參加皇家全科醫(yī)生組織的繼續(xù)醫(yī)學教育活動。 全科醫(yī)生的認證及再認證時都要進行服務(wù)審計（practice audit）并評議醫(yī)生接診患者的錄像帶。,醫(yī)學總理事會(General Medical Council, GMC),醫(yī)學總理事會(General Medical Council, GMC),醫(yī)學總理事會(General Medical Council, GMC),英國全科醫(yī)師再注冊,MSF=Multi-S

25、ource Feedback PDP=Personal Development Planning,英國全科醫(yī)師再注冊與執(zhí)業(yè),Evidence portfolio,Regular 360º feedback,Concerns and adverse incidents,Remediation and reskilling,Additional evidence on specialist skills,,Revalidat

26、ion,Local management processes,National regulator,除名Erasure or other sanctions制裁,,,,,“Absence of concern” (every 5 years),Unresolved concerns (continuous process),,,,,,,,Periodic review by local healthcare organisation,,

27、,,National,Local,,Annual appraisal,,,,,,構(gòu)建以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)的英國衛(wèi)生服務(wù)體系,英國RCGP基于全科醫(yī)療的基層保健構(gòu)建模塊,加拿大家庭醫(yī)學畢業(yè)后教育,,家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓的目標：發(fā)展醫(yī)生的專業(yè)能力使其具備開始在家庭醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域行醫(yī)的水平。加拿大的17所大學開展了家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目在大城市和小鄉(xiāng)村有超過100個培訓點家庭醫(yī)學是每所大學最大的研究生住院醫(yī)師項目之一,National Fa

28、mily Medicine Curriculum國家家庭醫(yī)學課程,Becoming a Family Physician ~ a lifelong journey...成為一名家庭醫(yī)生 ~ 終身之旅,4年,2年,Triple C Competency-based Curriculum基于專業(yè)能力的3C課程實施、評估和評價均以成果為導向的方法。,National Family Medicine Curriculum國家家庭醫(yī)學課

29、程,1. 全面 醫(yī)療2. 持續(xù)教育3. 以家庭醫(yī)學為中心,,,2,How is this different from the Traditional Model?與傳統(tǒng)模式有何不同？,WGCR Interim Report 2010; adapted from Carraccio 2002,加拿大的家庭醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的基本學制是2年，但根據(jù)繼續(xù)深造的需要,許多大學還延伸開設(shè)可供選

30、修的第三年培訓項目或一年期的家庭醫(yī)學?？婆嘤枺╢ellowship）。這些培訓計劃的培訓主題有很大的不同。有些是針對住院醫(yī)師個人的興趣和需求，為提升其相應(yīng)的技能“量身定制”的培訓。得到廣泛認可的三個?？婆嘤栱椖渴羌痹\醫(yī)學專科培訓、麻醉學?？婆嘤柡凸孟⑨t(yī)療?？婆嘤?。大多數(shù)家庭醫(yī)學的專科培訓時程是1年，但也有些是2年，或更加靈活安排甚至不到1年。,加拿大多倫多大學家庭與社區(qū)醫(yī)學系Yves Talbot教授介紹他們的住院醫(yī)師培訓的教學時

31、數(shù)安排如下：第一學年；家庭醫(yī)學3個月，內(nèi)科學2個月，婦產(chǎn)科學2個月，兒科學2個月，急診醫(yī)學2個月，選修1個月。第二學年：家庭醫(yī)學3個月，內(nèi)科學1個月，精神病學1個月，外科學1個月，肌肉骨關(guān)節(jié)醫(yī)學1個月，老年醫(yī)學1個月，選修2個月（如姑息照顧）。家庭醫(yī)學輪轉(zhuǎn)的6個月均在家庭醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與場所進行，每周至少半天的家庭醫(yī)學教學安排貫穿于整個2年的教學計劃中。,Two years total 共兩年Family Medicine co

32、ntinuous blocks 家庭醫(yī)學持續(xù)性模塊Ranges from 10 – 13 months total 總長10-13個月Rotational blocks (hospital based) 輪崗模塊（醫(yī)院進行）CCU/ICU, Internal Medicine, ER, Surgery, Pediatrics CCU/ ICU，急診室，內(nèi)科，外科，兒科Integrated experienc

33、es (during Family Medicine) 整合經(jīng)驗（家庭醫(yī)學）Maternity care, Hospital care, Palliative care, Care of the Elderly, Mental Health 產(chǎn)婦護理，醫(yī)院護理，緩和/臨終醫(yī)療，老人護理， 心理健康,阿爾伯塔大學（University of Alberta）家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓,Rural based residency pro

34、gram 農(nóng)村住院醫(yī)生培訓項目Spend 2 full years in rural and regional centres在農(nóng)村或地區(qū)中心工作2整年Urban program – mandatory rural rotations 城市住院醫(yī)生培訓項目- 強制在農(nóng)村輪崗培訓Minimum requirement 2 months rural/remote 最少要求 - 在農(nóng)村/偏遠地區(qū)工作2個月Up t

35、o 5 months or more possible 最多可至5個月或更長,Rural family medicine training農(nóng)村家庭醫(yī)學培訓,2 year rotating Academic curriculum 2年輪崗的學術(shù)型家庭醫(yī)學課程（即教學能力的訓練）Monthly Academic Days 每月學術(shù)日Case based small group, ethics, journal disc

36、ussion and exam preparation 基于案例的小組，醫(yī)德，期刊討論以及考試準備Large group lectures 大組講座Organized by residents and faculty 由住院醫(yī)師和教員組織Practice Management 診所管理Procedural skills 臨床操作技能訓練,Academic Curriculum 學術(shù)課程,Two day Evid

37、ence Based Medicine Workshop 兩天的循證醫(yī)學研討會Monthly critical appraisal of papers 每月對學術(shù)文章的批判性評價Journal Club 期刊俱樂部Practice Quality Improvement Project 行醫(yī)質(zhì)量提升項目Regular literature updates 定期文獻更新,循證醫(yī)學教學,C

38、ommunication Skills 溝通技能Coaching and feedback 指導和反饋Small group workshops 小組討論會Standardized patient interviews 標準化的病人訪談Breaking bad news, difficult patients 壞消息，困難的患者Bioethics, professionalism, reflective practice a

39、nd boundary issues 生命倫理道德，專業(yè)性，反思性實踐和醫(yī)生/病人界限問題,Behavioural Medicine行為醫(yī)學,Monthly practice exam questions 月度考試科目練習Practice Simulated Office Oral exams 模擬練習口語考試Benchmarking/In-training exam 基準/在培訓中的 考試American

40、 Family Practice Board exam美國家庭醫(yī)療專科委員會考試,Certification exam preparation資格考試準備,Long continuous blocks of Family Medicine 家庭醫(yī)學的長期持續(xù)性培訓模塊“Continuity clinics” throughout the 2 years 貫穿這2整年的持續(xù)性的診所門診服務(wù)Establish pa

41、tient panels 建立病人小組Patients can book follow up with residents 病人可與住院醫(yī)師預約跟進治療Increasing responsibility of care 逐步加強醫(yī)療服務(wù)的責任,持續(xù)性服務(wù),Most clinical experience is with Family Medicine teachers in FM settings 大部分臨床經(jīng)驗是在家

42、庭醫(yī)學環(huán)境,與家庭醫(yī)學的教師一起Community based clinics社區(qū)診所Community hospitals 社區(qū)醫(yī)院Rural communities 農(nóng)村社區(qū)Our Faculty members plan and implement the program 由本系的教師進行規(guī)劃并執(zhí)行培訓項目Experiences are relevant to Family Medicine 積累的臨床經(jīng)驗

43、均要與家庭醫(yī)學相關(guān),Centred in Family Medicine以家庭醫(yī)學為中心,Competency Based System 基于能力的評價系統(tǒng)Electronic portfolio 電子培訓記錄Daily feedback on performance 每日的績效反饋Rotation evaluations 輪崗培訓的評估Regular progress reports 定期進展報告Program

44、duration is flexible 項目培訓期靈活,Assessment 評價,陳述病人狀況的基本要求,1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何？（4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）/發(fā)作性的、進行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加

45、劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當時做過哪些檢查？（2）當時告知病人是什么原因？（3）當時是如何治療的？,加拿大McMaster大學參見：《循證醫(yī)學實踐和教學》詹思延主譯。北京大學醫(yī)學出版社，2006,5．對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會史。（與主訴或疾病治療

46、有關(guān)的）9．病人的：（1）想法；（認為自己患了何??？）（2）關(guān)心；（擔心什么？）（3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么？）10．就診時的情況：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主訴的嚴重程度？（3）需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）,13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認為最可能的診

47、斷（最主要的假設(shè)）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計病人的預后如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18．你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療？20．若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計劃？21．為了解決上

48、述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾病？）,澳大利亞全科醫(yī)學畢業(yè)后教育,一、學校全科醫(yī)學教育,澳大利亞有11所醫(yī)學院校，擔負全國醫(yī)學人才培養(yǎng)的任務(wù)，每年招生約1200人。大部分學生來源于優(yōu)秀的高中畢業(yè)生，少數(shù)來自其他大學攻讀第二學位。學制6年，主要學習

49、基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學知識，此階段部不分專業(yè)，完成6年醫(yī)學學習，考試合格后進入醫(yī)院見習1年方可畢業(yè)。學生們在畢業(yè)之前，需要參加時間不等（6-8周）的城市和鄉(xiāng)村全科醫(yī)學實習，因此，在澳大利亞，所有的醫(yī)生(包括?？漆t(yī)生)，在學校期間都具有了一定的全科醫(yī)學知識，了解全科醫(yī)學的基本內(nèi)容和全科醫(yī)療的主要特點。,二 、全科醫(yī)學畢業(yè)后教育,皇家澳大利亞全科醫(yī)師學院(The Royal Australian College of General Practi

50、tioners，簡稱RACGP)是澳大利亞全科醫(yī)生培訓和管理的學術(shù)機構(gòu)，是目前政府認可的唯一全科醫(yī)生培訓機構(gòu)。它的任務(wù)是培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生。它創(chuàng)立于1973年，1974年首次招生，迄今有27年的全國性培訓歷史。該學院注重對學員的強化訓練，采用一對一指導方式，強調(diào)在社區(qū)中培訓,訓練場所通常設(shè)在私人開設(shè)的全科醫(yī)生診所。政府對RACGP的培訓直接提供資助。,申請全科醫(yī)師培訓資格的條件：學生首先要完成5-6年的醫(yī)學本科教育。畢業(yè)后，學生們要

51、以實習生身份在公立醫(yī)院帶薪工作1-2年，之后，如果要想?yún)⒓尤漆t(yī)生培訓，可以向RACGP提出申請，被納人RACGP培訓計劃的學生才有可能成為注冊全科醫(yī)生。在 RA CG P之下，澳大利亞共有22個區(qū)域性的培訓劃11中心，主要負責選擇、評估、認證全科醫(yī)師實習醫(yī)院，同時負責區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)師實習的醫(yī)院和診所的選擇和配對，同時也肩負著對各實習點全科醫(yī)師培訓質(zhì)量管理。,全科 醫(yī) 生培訓是3年全日制培訓，按照RACGP培訓大綱進行訓練，教學以醫(yī)院和

52、社區(qū)為背景。其核心課程安排科室輪轉(zhuǎn)及時間與美國、加拿大等國相似。第1年是醫(yī)院內(nèi)培訓，要符合RACGP認可的不同崗位輪轉(zhuǎn)的最低實習要求。第 2年 的培訓包括： （1）6個月的基本訓練 （2）6個月的高級訓練,澳洲病人就診問題的診斷模式The diagnostic model for a presenting problem,John Murtagh五步診斷法1. 什么是最可能的診斷？ What is the

53、probability diagnosis? 2. 哪些是不能漏診的重要疾??？ What serious disorders must not be missed?  3. 哪些是經(jīng)常被漏診的疾病？ What conditions are often missed (the pitfalls，盲點)? 4. 這位病人是否患有能偽裝其他病情的疾病？（如抑郁癥、糖尿

54、病、貧血、藥物引起的問題、甲狀腺疾病、泌尿系感染、脊柱問題） Could this patient have one of the ‘masquerades’ in medical practice?  （masquerades，偽裝，故意的或非故意的）5. 該病人就診是否還有另外一層原因？ Is this patient trying to tell me something else?,澳大利亞Mon

55、ash大學 《John Murtagh‘s General Practice》，2007,舉例：打嗝癥狀鑒別診斷,（1）按發(fā)生概率考慮最可能的診斷是： 食物與酒精飲品過量 心理作用/功能的 術(shù)后反應(yīng)：胃擴張、膈神經(jīng)受刺激（2）不可漏掉的嚴重疾?。?腫瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的 膈下膿腫 心肌梗死/心包炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，腦血管意外

56、 慢性腎功能衰竭,（3）易漏診的疾病（pitfall）： 酗酒 吸煙 吞氣癥 胃腸道疾?。菏彻苎?、消化性潰瘍、食管裂孔疝、 膽囊炎、肝腫大 罕見：突然的溫度變化、頸部囊腫和血管異常（4）有否能偽裝其他病情的疾病？ （masquerades check） 藥物引起的問題 脊椎功能障礙（5）還需考慮其他問題 病人的情感因素,斯堪的納維

57、亞各國全科醫(yī)學畢業(yè)后教育（瑞典、挪威、丹麥、冰島）,The Scandinavian model,全科醫(yī)師按合同管理 1500 位病人。多以 2 – 6人集體行醫(yī)。實行守門人制，嚴格限制?？漆t(yī)生的利用?；旌细顿M機制：按人頭預付制（capitation）, 按服務(wù)項目收費，病人共擔費用（co-payments）由地方或地區(qū)統(tǒng)一管理，投入有保障。,The Scandinavian model,全科醫(yī)學畢業(yè)后教育： 4-6 年，多數(shù)

58、時間在門診機構(gòu)培訓。繼續(xù)職業(yè)發(fā)展 CPD (Continuing Professional development) 要求嚴格，包括 practice based discussion groups。所有國家的全部醫(yī)學院校都有全科醫(yī)學系（GP depts）?？茖W研究居中等水平。居民滿意度高,古巴全科醫(yī)學畢業(yè)后教育,古巴2006年衛(wèi)生總費用占當年GDP的7.7％；人均衛(wèi)生費用362美元，個人支出占8.4%，政府支出91.6%（WH

59、O）。2003年古巴每千人擁有6名醫(yī)生，其中2.9人是家庭醫(yī)生；每千人擁有7.l名護士。 2007年古巴總?cè)丝?126.8萬；60歲以上人口占16%；期望壽命78歲=美國；2007年5歲以下兒童死亡率(‰) 中國26，古巴6，美國7 中國2006年衛(wèi)生總費用占當年GDP的4.6% ，人均94美元；個人支出占59.3%，政府40.7%；美國衛(wèi)生總費用占當年GDP的15.3％；人均衛(wèi)生費用6719美元，個人支出占54.9%，政府支出45

60、.1%；英國衛(wèi)生總費用占當年GDP的8.2％；人均衛(wèi)生費用3332美元，個人支出占12.7%，政府支出87.3%（WHO）,古巴的全科醫(yī)學模式特點,提供綜合性服務(wù)。一名全科醫(yī)師照顧600-800名居民。轉(zhuǎn)診病人不是去醫(yī)院，而是去多科門診部（polyclinics）。在居民區(qū)個體獨立開業(yè)（配有護士），方便居民。由政府發(fā)工資，政府免費提供單元公寓。重視產(chǎn)前照顧和兒童保健。全部全科醫(yī)師都承擔許多家庭出診服務(wù)。,在古巴，全部醫(yī)學生

61、畢業(yè)后都要接受1年的臨床輪轉(zhuǎn)和2年的畢業(yè)后教育成為全科醫(yī)生后才有機會轉(zhuǎn)作專科醫(yī)生。全部醫(yī)學院（20所）都設(shè)置了全科醫(yī)學系。古巴的全科醫(yī)療服務(wù)中大力開展另類醫(yī)學服務(wù)，特別是中藥和針刺治療很普及，舉世聞名。很少開展科學研究工作，但強調(diào)承擔國際任務(wù)。公眾滿意度高。,日本全科醫(yī)學畢業(yè)后教育,The Japanese model,全科醫(yī)師服務(wù)類型不盡相同, 常被稱做個人醫(yī)生 （personal doctor or Kakaritsuke-

62、I）, 多接受過亞專科培訓（ sub-specialty trained）獨立開業(yè) (older) 或 在社區(qū)醫(yī)院開辦的診所 (younger); 其他：學校診所、職業(yè)病醫(yī)生每日接診 30-80 位病人未建立首診制，病人可以到各級醫(yī)院就診。多開展超聲波、內(nèi)鏡檢查，經(jīng)常家庭出診和護理院（nursing home）出診服務(wù)不提供婦產(chǎn)科服務(wù)按服務(wù)項目收費,The Japanese model,超過50% 醫(yī)學院校設(shè)立了全科醫(yī)學系

63、，但依然缺少師資 ，全科醫(yī)療服務(wù)模式有待建設(shè)。全科醫(yī)療門診帶教經(jīng)驗不足。近來國家規(guī)定全部醫(yī)學畢業(yè)生必須完成2年臨床輪轉(zhuǎn)（rotating internship）才能做醫(yī)生，其中至少有3 個月的 “community medicine”。發(fā)展全科醫(yī)學畢業(yè)后教育(4-6年)。尚未得到政府的認定 certification。,從需要出發(fā)，將個人發(fā)展目標與學科梯隊發(fā)展目標協(xié)調(diào)一致，追求團隊的持續(xù)專業(yè)/職業(yè)發(fā)展■世界醫(yī)學教育聯(lián)合會已將繼

64、續(xù)醫(yī)學教育（ CME , Continuing Medical Education ）→更名為 持續(xù)專業(yè)發(fā)展(CPD , Continuing professional development)■持續(xù)專業(yè)/職業(yè)發(fā)展（ CPD ）是不斷的學習和個人及團隊的自我改善﹐以增強及表現(xiàn)良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)﹐改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平，以滿足病人的需要。■全科醫(yī)生再注冊制度,全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育與持續(xù)專業(yè)發(fā)展,世界醫(yī)學教育聯(lián)合會（World Fed

65、eration for Medical Education，WFME）的《繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的國際標準》定義 CPD 包括醫(yī)生為了保持、更新、發(fā)展和強化應(yīng)對病人所需要的知識、技能和態(tài)度，所從事的正式或非正式的全部學習活動。醫(yī)生是自主的和獨立的，也就是說，他們以病人的最大利益為行為準則，而不受外界的不適當?shù)挠绊憽⒓?CPD 是一種職業(yè)義務(wù)，也是提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的先決條件。,2003年3月在丹麥哥本哈根召開的“醫(yī)學教育的全球標準:為

66、了更好的保健服務(wù)”的世界大會上，正式頒布,CME 是指醫(yī)學實踐的知識和技能領(lǐng)域內(nèi)的繼續(xù)教育；而 CPD 是一個更為廣泛的概念，講的是醫(yī)學實踐中應(yīng)該具有的多方面能力的繼續(xù)發(fā)展，包含著高質(zhì)量醫(yī)務(wù)工作所需要的更廣泛的專業(yè)范圍 ( 例如：醫(yī)學的、管理的、社會的和人的學科 ) 。 CPD是更全面的術(shù)語 ，而傳統(tǒng)的 CME 只是它的一個組成部分。原先的繼續(xù)醫(yī)學教育 (CME) 一詞已被繼續(xù)職業(yè)發(fā)展所取代，CPD 既反映了醫(yī)學教育這一階段較廣的

67、范圍，又表示開展 CPD 的責任在于行業(yè)和醫(yī)生個人。 為了實施對病人最高質(zhì)量的治療，CPD 的內(nèi)容必須旨在提高責任與能力 ( 臨床技能和理論知識 ) 、組織工作 ( 建設(shè)隊伍和領(lǐng)導作用 ) 、交流、醫(yī)學倫理學、教學、研究和行政管理。,2024/4/1,,,,Personal& Social skills,CME,Non-competence,CPD,2024/4/1,ASK,86,Start with this templ

68、ate制訂個人發(fā)展計劃Personal Development Plan (PDP) in relation to Appraisal and Revalidation,,CPD的基本特征,現(xiàn)有的最好的證據(jù)表明，有效的 CPD 應(yīng)該具有三個特征：①所進行的特定的 CPD 有明確的需求或理由；②學習是根據(jù)該明確的需求或理由進行的；③為加強應(yīng)完成的學習制定追蹤的規(guī)定。,澳洲皇家全科醫(yī)師學院繼續(xù)職業(yè)發(fā)展學分構(gòu)成,澳大利亞皇家全科醫(yī)師

69、學院CPD學分計算，要求三年內(nèi)達到130學分,全球范圍一百年來的第三輪醫(yī)學教育改革,Julio Frenk, Lincoln Chen*, Zulfiqar A Bhutta, et al.國際醫(yī)學教育專家委員會21世紀醫(yī)學教育展望報告: 新世紀醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界，為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學教育. The Lancet, Volume 376, Issue 9756, Pages 1923 - 1958, 4 Dece