手 外 傷課件

1、手 外 傷,,概述,手外傷發(fā)生率高，占全部外傷的1/4，骨科創(chuàng)傷的40%?！　∈值慕Y(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，處理手外傷時，醫(yī)生必須熟悉手部解剖生理特點(diǎn)，掌握手外傷處理原則和技術(shù)，才能做好手外傷的初期外科處理，最大限度地保留和恢復(fù)手的功能。,第一節(jié)　手的解剖生理特點(diǎn),人類雙手能作復(fù)雜而靈巧的捏、握、抓、夾、提等動作，有極其精細(xì)的感覺。手的這些復(fù)雜功能與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。,一、皮膚,手的掌面皮膚有較厚的角化層，皮下有較厚的脂肪墊，有許多垂直的纖

2、維小梁，將皮膚與掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相連，使掌側(cè)皮膚不易滑動，有利于捏、握動作。但在皮膚缺損時，則不易直接縫合，常需植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。手指末節(jié)皮膚的乳頭層內(nèi)，有十分豐富的感覺神經(jīng)末梢及感受器，感覺十分靈敏。兩點(diǎn)區(qū)別試驗(yàn)可達(dá)3～5mm距離，有良好的實(shí)體感覺，僅用手觸摸，可以識別物體的形狀，軟硬度及光滑與否。,手部皮膚紋理明顯，在掌部及指間關(guān)節(jié)相對處，有恒定的皮紋，它們是手部切口的重要標(biāo)記，切口要與皮紋平行，以防止疤痕攣縮。手的

3、背部皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏松的蜂窩組織，有較大的移動性。手背的皮膚缺損時也應(yīng)象手掌一樣植皮或皮瓣覆蓋，而不應(yīng)勉強(qiáng)縫合，影響手指屈曲。,手的正確切口,,二、掌部腱膜,1．掌腱膜 位于手掌中央，呈三角形。掌腱膜厚而堅(jiān)韌，是掌長肌在手掌的延續(xù)，其尖端為掌長肌的止點(diǎn)，并與深層的腕橫韌帶相融合。三角的基底向遠(yuǎn)側(cè)分為四個條索，止于指屈肌腱腱鞘，構(gòu)成指掌腱膜。如果該腱膜攣縮，就稱為掌腱膜攣縮癥。2．大魚際筋膜 是覆蓋在大魚際側(cè)的薄層膜

4、。3．小魚際筋膜 是覆蓋在大魚際側(cè)的薄層膜。深筋膜對應(yīng)第三掌骨處形成纖維隔，手掌形成魚際間隙和掌中間隙，各自形成滑囊有助于肌腱滑動。若發(fā)生感染，炎癥沿此間隙擴(kuò)散。,三、手部骨關(guān)節(jié),手由8個腕骨、5個掌骨和14個指骨構(gòu)成?？砂雌涔δ芊譃樗慕M：第一組：手的固定部分。包括第2、3掌骨、小多角骨和頭狀骨。手活動的中心與支柱。第二組：拇指及其掌骨和大多角骨，具有較大的活動幅度。拇指的功能占一半。,,第三組：示指，單獨(dú)活動的伸屈肌腱。第四

5、組：中、環(huán)、小指，第4、5掌骨和鉤狀骨。擴(kuò)大手掌，協(xié)助拇、示指的握伸。,,手部的關(guān)節(jié)以腕關(guān)節(jié)、第1腕掌關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)特別重要。手外傷時應(yīng)注意這三個關(guān)節(jié)的修復(fù)。橈腕關(guān)節(jié)由橈骨、舟狀骨、月狀骨及三角軟骨盤構(gòu)成，尺骨不直接參加，橈腕關(guān)節(jié)是個球窩關(guān)節(jié)，能作多軸向運(yùn)動。腕掌關(guān)節(jié)中以拇指的最重要，由大多角骨與第一掌骨基部構(gòu)成，是鞍形關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊較松弛，可作拇指屈、伸、內(nèi)收和外展，是拇指對掌一外展運(yùn)動的主要關(guān)節(jié)。,,掌指關(guān)節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨基部

6、構(gòu)成。每個掌指關(guān)節(jié)由側(cè)副韌帶及掌側(cè)韌帶加強(qiáng)。關(guān)節(jié)屈曲時韌帶繃緊，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，伸直時韌帶松弛。伸指位固定可引起韌帶攣縮致屈曲受限，故手部外傷時應(yīng)屈曲位固定。指間關(guān)節(jié)只作屈伸運(yùn)動，兩側(cè)也有副韌帶加強(qiáng)。結(jié)構(gòu)與掌指關(guān)節(jié)相同。掌指關(guān)節(jié)是手指運(yùn)動的主要關(guān)節(jié)，伸直位或過伸位強(qiáng)直時，雖指間關(guān)節(jié)屈伸正常，也難以與拇指捏握，功能嚴(yán)重受限。若能屈曲到35°～45°則可發(fā)揮指間關(guān)節(jié)作用，手功能大大改善。,四、肌腱,（一）屈肌腱　指深、淺

7、屈肌分別附著于遠(yuǎn)節(jié)及中節(jié)指骨基底部，分別屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)。長、短腱紐。手指屈曲時，深腱與淺腱收縮幅度不一致，它們之間有0.5～0.75厘米的相對滑動，深、淺肌腱有粘連時，相對滑動喪失，影響手指屈伸功能。,,從掌骨頭到中節(jié)指骨，屈肌腱被包圍在纖維骨管內(nèi)，該管叫腱鞘。起滑車作用，其中掌骨頭、近節(jié)指骨中部、中節(jié)指骨中部的腱鞘明顯增厚，稱腱鞘的滑車。這些滑車損傷后，屈指時肌腱會離開指骨，形成“弓弦狀”而不能充分屈指。掌部指深

8、屈肌腱的橈側(cè)是手蚓狀肌的起點(diǎn)，所以，手指肌腱斷裂時，深腱因蚓狀肌的牽拉而仍在手掌內(nèi)。拇長屈肌止于拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨基部，拇指內(nèi)亦有腱鞘，因?yàn)樗c指淺屈肌都沒有蚓狀肌牽拉，斷裂后，近端?；乜s到腕部甚至前臂內(nèi)。,指屈肌腱的腱紐,屈指腱鞘的滑車,,（二）伸肌腱,手背的伸肌腱僅被皮膚及一層疏松網(wǎng)狀組織覆蓋，肌腱外有腱旁膜，有較好的循環(huán)。示指及小指各有一條固有伸肌腱，均位于指總伸肌腱的尺側(cè)。在掌指關(guān)節(jié)背面，肌腱擴(kuò)展成膜狀，稱為腱帽。兩側(cè)接受來自骨間?。?/p>

9、橈側(cè)還有蚓狀?。┑睦w維，腱帽有保持伸肌腱不向兩側(cè)脫位的作用。緊靠掌指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)，從腱帽的深面分出一些纖維止于近節(jié)指骨的基部。在近節(jié)指骨，伸腱分成三股繼續(xù)向前，即中央束和兩條側(cè)束。,,中央束止于中節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，骨間肌、蚓狀肌參與構(gòu)成中央束及兩側(cè)束，所以手內(nèi)肌能伸指間關(guān)節(jié)。側(cè)束有纖維與中央束聯(lián)系，使手指屈曲時兩條側(cè)束不會向掌側(cè)滑脫，在中節(jié)指骨中遠(yuǎn)側(cè)，兩條側(cè)束逐漸匯成一條，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，兩束間有橫向纖維相連。手指部的伸腱很薄

10、，與指骨骨膜僅隔一層疏松網(wǎng)狀組織，長期固定、炎癥、水腫等都容易造成粘連，妨礙手指活動。,,拇指有拇長伸肌及拇短伸肌，分別附著于遠(yuǎn)節(jié)指骨及近節(jié)指骨的基部，分別伸拇指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)。,手指伸肌腱結(jié)構(gòu),,（三）手內(nèi)肌,包括骨間肌、蚓狀肌及大、小魚際肌。掌側(cè)骨間肌使手指內(nèi)收，背側(cè)骨間肌使手指外展。骨間肌與蚓狀肌協(xié)同能屈曲掌指關(guān)節(jié)，伸展指間關(guān)節(jié)。大魚際包括（由淺入深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指對掌肌及拇內(nèi)收肌。小魚際肌包括掌短肌、小指外展肌、小

11、指短屈肌及小指對掌肌。,（四）腕管與腕橫韌帶,腕骨在掌部形成一條深溝，腕橫韌帶橫跨其上。韌帶的尺側(cè)附著于豆?fàn)罟羌般^狀骨的鉤部，橈側(cè)附著于大多角骨嵴和舟骨結(jié)節(jié)，形成一個骨性纖維管道，叫腕管。管內(nèi)有拇長屈肌腱、指深、淺屈肌腱及正中神經(jīng)通過。正常時屈肌腱有薄的滑膜包繞，正中神經(jīng)在管的淺層偏橈側(cè)，緊貼韌帶，有纖維脂肪樣組織與肌腱相隔，若腕管內(nèi)因滑膜水腫、增生等而壓力增高，正中神經(jīng)易受韌帶壓迫而產(chǎn)生癥狀，稱為腕管綜合征。,五、血管,手部供血主要來

12、自橈動脈、尺動脈及掌側(cè)骨間動脈。尺動脈終支與橈動脈淺支構(gòu)成掌淺弓，位于掌腱膜下、屈肌腱淺面。相繼發(fā)出指總動脈及指固有動脈，是手指的主要供血來源。橈動脈終支從手背動脈穿過1、2掌骨間隙，進(jìn)入手掌與尺動脈掌深支形成掌深弓，位于屈肌腱下，骨間肌淺面，發(fā)出細(xì)小掌心動脈與指總動脈吻合，參與手指供血。深、淺弓之間通過終末分支及掌心動脈等而相互交通。,,橈動脈穿過掌骨間隙后，發(fā)出拇主要動脈，供應(yīng)拇指，示指的橈側(cè)指動脈常由拇主要動脈發(fā)出。橈動脈在進(jìn)

13、入掌骨間隙前，發(fā)出第一掌骨背動脈共同供應(yīng)虎口及示指背面皮膚，是示指背側(cè)以瓣的軸心動脈。橈動脈在腕背部發(fā)出腕背支，與尺動脈腕背支及掌側(cè)骨間動脈背側(cè)支組成腕背側(cè)動脈網(wǎng)，發(fā)出掌背動脈，供手指背側(cè)循環(huán)。,手的血液供應(yīng),,手部的靜脈分深淺兩層。手掌的深靜脈多與動脈伴行，回流至尺、橈靜脈或手背靜脈網(wǎng)。手的淺靜脈在背側(cè)，遠(yuǎn)較深靜脈重要，最后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。,六、神經(jīng),手部主要由正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配

14、，橈神經(jīng)僅支配部分手背感覺 。,,正中神經(jīng)在腕上發(fā)出一掌皮支，支配手掌橈側(cè)及大魚際部感覺，主干在掌長肌深面進(jìn)入腕管，剛出腕橫韌帶就分出大魚際肌支，支配在魚際諸?。磧?nèi)收肌除外，拇短屈肌深頭偶爾由尺神經(jīng)支配）。正中神經(jīng)出腕管后，相繼發(fā)出感覺支配橈側(cè)三個半手指。,,尺神經(jīng)在腕上分出一感覺支到手背，支配背面尺側(cè)兩個半手指。主干在豆?fàn)罟堑臉飩?cè)進(jìn)入尺神經(jīng)管。在管內(nèi)分成淺支和深支。淺支靠橈側(cè)，主要是感覺支，支配掌短肌、手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個半手指的感

15、覺。深支是運(yùn)動支，與尺動脈伴行，穿過小魚際進(jìn)入手掌，在屈指肌腱的深面，骨間肌的淺面與掌深弓伴行，沿途發(fā)出肌支，支配小魚際肌、骨間肌及3、4蚓狀肌，最后支配拇內(nèi)收肌，偶爾支配拇短屈肌的深頭。,七、手弓,手能自如的握持、夾捏大小不同的物體是靠手弓的巧妙屈伸、開閉運(yùn)動完成的。手部有2個弓：1、橫弓，有固定的腕骨弓和活動的掌骨弓；2、縱弓，由掌骨及三節(jié)指骨（拇指為兩節(jié)指骨）組成，從拇指到小指有5列弓。這些弓依靠肌力保持整體的平衡，發(fā)揮手部的協(xié)調(diào)

16、、靈巧的功能。若因某些原因發(fā)生部分內(nèi)在肌麻痹或骨折時破壞這些弓，將導(dǎo)致手的功能障礙。,八、手的功能位及休息位,休息位：休息時手所處的自然靜止的姿勢。功能位：手進(jìn)行勞動時最常采用和功能最大的姿勢。腕關(guān)節(jié)背伸20º到25º，拇指外展、對掌，其他手指略分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲，相當(dāng)于握小球的體位。保護(hù)位：為了手部手術(shù)的需要，要求特殊體位固定。,第二節(jié) 手外傷的處理原則,檢查和診斷1、手

17、部創(chuàng)口的檢查要了解創(chuàng)口的部位、大小、損傷性質(zhì)和皮膚缺損的情況。檢查深部組織，包括神經(jīng)、肌腱、骨和關(guān)節(jié)等損傷情況。,2、血管損傷的檢查,手指的顏色、溫度、血管的搏動。動脈損傷：膚色蒼白、皮溫降低、指腹癟陷、橈動脈搏動消失。Allen試驗(yàn),3、神經(jīng)損傷的檢查,手指末端的感覺檢查正中神經(jīng)損傷 感覺 運(yùn)動尺神經(jīng)損傷 感覺 運(yùn)動橈神經(jīng)損傷 感覺,4、肌腱損傷的檢查,肌腱斷裂后手的休息位姿勢首先發(fā)生改變。指屈肌腱斷裂：伸

18、直角度加大。指伸肌腱斷裂：屈曲角度加大。手腕部的肌腱指深屈、淺屈肌腱斷裂的鑒別拇長屈肌腱斷裂,5、骨、關(guān)節(jié)損傷的檢查,局部腫痛、功能障礙，手指明顯短縮、旋轉(zhuǎn)、成角和側(cè)偏等畸形及異?；顒?。X光片。,手外傷的處理原則,首先遵守一般創(chuàng)傷的處理原則，傷口的一期愈合，使一個污染的開放性傷口，經(jīng)過外科處理變成清潔的閉合傷口，使其達(dá)到一期愈合。,特殊原則：,早期正確的急救處理 目的止血、減少污染、防止加重?fù)p傷和迅速轉(zhuǎn)送。止血的方法最為常用

19、的是加壓包扎。少數(shù)需用止血帶。早期徹底的清創(chuàng) 傷后6~8小時，止血帶下進(jìn)行，勿切除過多皮膚。使污染的傷口變?yōu)榍鍧嵉膫凇Ｌ讲閭?，確定診斷與進(jìn)一步的治療方案。修復(fù)損傷的組織 盡量一期處理，必須修復(fù)骨折與脫位。如肌腱與神經(jīng)一期修復(fù)困難，可留待二期處理。,,早期閉合創(chuàng)口 一般一期縫合。創(chuàng)口縱行越過關(guān)節(jié)、或與指蹼邊緣平行、或與皮紋垂直，應(yīng)用Z字成形法。創(chuàng)口大可用植皮與皮瓣修復(fù)。受傷時間較長延期縫合，不宜超過5天。制動與功能活

20、動 石膏固定于功能位，紗布隔開手指，肌注破傷風(fēng)抗毒素，應(yīng)用抗生素。術(shù)后10~14天拆線，3~4周斷蒂。脫位固定3周，骨折固定4~6周。及早進(jìn)行功能鍛煉。二期修復(fù)應(yīng)在創(chuàng)口愈合后1~2月內(nèi)進(jìn)行。,皮膚缺損的修復(fù),沒有缺損或缺損小的直接縫合。缺損大者宜進(jìn)行皮膚移植。,皮膚移植,皮片移植 簡單有效。應(yīng)用于基底血運(yùn)良好的創(chuàng)面。手背應(yīng)用中厚皮片作為移植。指腹及手掌應(yīng)用全厚皮片移植。皮瓣移植 應(yīng)用修復(fù)基底組織血運(yùn)不良的創(chuàng)面，對裸露的骨皮質(zhì)、

21、肌腱、關(guān)節(jié)等部位及有重要神經(jīng)血管等組織外露的創(chuàng)面亦較理想。,局部皮瓣：缺損小，皮質(zhì)好，感覺靈敏，不會收縮，手術(shù)設(shè)計(jì)要求高。,指端三角皮瓣：適用于指端損傷。魚際皮瓣：手術(shù)簡單，皮膚條件好，但損傷了魚際的皮膚。鄰指皮瓣：應(yīng)用臨近手指背側(cè)皮膚形成皮瓣覆蓋傷指的指端或指腹的皮膚缺損。較為常用，功能恢復(fù)快，耐磨，感覺恢復(fù)快，供區(qū)創(chuàng)面植皮后對供指的功能影響不大。,鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移：,多處、較大、及有骨、關(guān)節(jié)、肌腱外露等情況又不能應(yīng)用鄰近局部皮瓣轉(zhuǎn)移

22、修復(fù)者。交臂、肩胸與腹部皮瓣。,皮管成型,應(yīng)用于單獨(dú)的拇指脫套傷。,帶血管蒂皮瓣移植術(shù)：,能一期轉(zhuǎn)移包含皮下組織的皮膚修復(fù)創(chuàng)面，是一種就近取材、簡單易行、成功率高的方法。,帶血管蒂皮瓣移植術(shù)的方法：,示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣：拇指及虎口中小創(chuàng)面的修復(fù)。包括第一掌骨背動脈、腕背靜脈及橈神經(jīng)感覺支。指掌側(cè)皮瓣：應(yīng)用于指端損傷。不含指神經(jīng)的指動脈皮瓣：以示、中、環(huán)指動脈形成的手指背側(cè)面島狀皮瓣。皮瓣覆蓋范圍包括：鄰近手指、虎口、手掌及手背部的

23、中小范圍的創(chuàng)面。,,前臂逆行島狀皮瓣：橈動脈皮瓣、尺動脈皮瓣。修復(fù)手部較大的創(chuàng)面，但犧牲一條重要的血管。尺動脈腕上支皮瓣。游離皮瓣移植：應(yīng)用顯微外科技術(shù)將包含營養(yǎng)血管的皮瓣移植于手部，通過血管吻合使皮瓣獲得血供。供受區(qū)必須有可吻合血管。,肌腱與神經(jīng)損傷的處理,早期修復(fù)指征：整齊的切割性損傷，創(chuàng)傷不超過6小時，局部污染不嚴(yán)重，傷口可一期愈合，肌腱與神經(jīng)都沒有缺損。不能立即縫合，行定位縫合為二期手術(shù)提供方便。,肌腱損傷,指屈肌腱損傷的處理

24、 分為5區(qū)I區(qū) 接近肌腱止點(diǎn)。此區(qū)只有一條深肌腱，斷裂后可早期修復(fù)，也可切除遠(yuǎn)端將近端肌腱前移行肌腱止點(diǎn)前移術(shù)。II區(qū) 在手指纖維鞘管內(nèi)，從鞘管起始處起至指淺屈肌腱止點(diǎn)處。斷裂修復(fù)后易發(fā)生粘連，但應(yīng)一期修復(fù)深淺屈肌腱。,,III區(qū) 在手掌內(nèi)。一期修復(fù)。IV區(qū) 在腕管內(nèi)。有9條肌腱與正中神經(jīng)通過，腕管沒有緩沖余地，極易發(fā)生粘連。功能重要者縫合，單純指淺屈肌腱斷裂一期修復(fù)，淺深肌腱及拇長屈肌腱全部斷裂者修復(fù)指深屈肌腱及拇長屈肌腱，指

25、淺屈肌腱可切除一段以擴(kuò)大腕管，減少粘連的機(jī)會。V區(qū)：在前臂部。一期縫合。,指伸肌腱損傷的處理,分5區(qū)，各肌腱損傷如有條件都應(yīng)早期縫合。,神經(jīng)損傷,指總神經(jīng)和指掌側(cè)固有神經(jīng)支配指掌側(cè)感覺功能，正中神經(jīng)返支和尺神經(jīng)深支支配手內(nèi)在肌。損傷時都必須修復(fù)。,神經(jīng)縫合的原則,神經(jīng)纖維束應(yīng)準(zhǔn)確對位，務(wù)使神經(jīng)斷端沒有扭轉(zhuǎn)。神經(jīng)外膜和束膜要精確縫合。瘢痕形成會影響神經(jīng)的再生，故應(yīng)精細(xì)止血，防止斷端有瘢痕。,神經(jīng)縫合的方法,在手術(shù)顯微鏡下力爭采用外膜

26、縫合及神經(jīng)束膜縫合。,手部骨折脫位的處理原則,目的：恢復(fù)手部的靈活功能。原則：1、早期準(zhǔn)確的復(fù)位和牢固的固定。2、早期消滅創(chuàng)面，盡量減少感染與肉芽創(chuàng)面的發(fā)生，以免瘢痕過多，影響功能。3、不固定不需要固定的手指與關(guān)節(jié)，早期功能鍛煉,腕舟骨骨折,受傷機(jī)制，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)烈背伸和橈偏。骨不連，舟骨血運(yùn)來自結(jié)節(jié)部與腰部，骨折后影響近端血運(yùn)。臨床表現(xiàn)：鼻咽窩腫脹，壓痛，腕關(guān)節(jié)活動受限。易漏診，需兩周后復(fù)查X光片。短臂石膏固定6~10周。,第一掌骨

27、基底部骨折,骨折位于第一掌骨基底部1cm處。近端受拇長展肌牽拉向橈背側(cè)移位，遠(yuǎn)端受拇長屈肌及拇收肌牽拉向掌尺側(cè)移位，骨折向橈背側(cè)成角移位。手法復(fù)位，短臂石膏固定，制動4~6周。,,Bennett骨折 骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)，骨折近端形成一小片骨折片位于尺側(cè)，骨折遠(yuǎn)端滑向掌側(cè)及橈側(cè)形成脫位。復(fù)位容易，固定困難，容易再移位。應(yīng)定時復(fù)查，必要時手術(shù)治療。,第二~五掌骨骨折,由于屈肌腱及骨間肌的牽拉，骨折后多呈凸向背側(cè)的成角畸形。在牽拉手指同時可擠壓骨

28、折端矯正成角畸形及骨折的移位，再用小夾板或石膏固定。兩處以上的掌骨骨折常需手術(shù)治療。第5掌骨頸部，由于手內(nèi)在肌的作用，骨折多呈向背側(cè)成角畸形，復(fù)位時應(yīng)該屈曲掌指關(guān)節(jié)向上頂壓近側(cè)指骨，并在此位置上加以固定。,近節(jié)指骨骨折：,近骨折端受骨間肌的牽拉向掌側(cè)屈曲，遠(yuǎn)端受指總伸肌及蚓狀肌的作用而趨向背伸，形成向掌側(cè)成角畸形，治療時應(yīng)將傷指屈曲，用牽引壓迫法整復(fù)骨折，石膏或金屬板固定于屈曲位。,中節(jié)指骨骨折：,若在指淺屈肌腱止點(diǎn)近側(cè)骨折，則骨折部會

29、向背側(cè)成角畸形，若在止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)骨折，則向掌側(cè)成角。骨折向背側(cè)成角者治療時應(yīng)固定于伸直位，向掌側(cè)成角者手指應(yīng)固定于半屈曲位。,遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折：,尖端及骨干骨折多因直接暴力所致，呈橫行或粉碎性，很少有移位，用小夾板固定即可?；撞克好摴钦鄣呐R床表現(xiàn)為槌狀指畸形，治療時將手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定在過伸位，近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位。若骨折片較大或閉合復(fù)位不佳者，可予以切開復(fù)位克氏針固定。,關(guān)節(jié)韌帶損傷及閉合脫位,掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 以拇指較多見，臨床

30、可見局部腫脹及壓痛，關(guān)節(jié)有異常側(cè)方活動或偏斜畸形。對疑有側(cè)副韌帶損傷時需要傷指過度校正應(yīng)力下再攝X線片進(jìn)行比較。若系部分損傷，可用石膏或夾板固定手指于伸直位，完全斷裂時則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。,,指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 常由戳傷或扭傷造成，多見于近側(cè)指間關(guān)節(jié)，有時合并撕脫骨折。掌指關(guān)節(jié)脫位 向掌側(cè)脫位最多，以拇指、示指最多見。手指受過伸暴力，掌骨頭突破掌側(cè)關(guān)節(jié)囊脫出。手法復(fù)位困難，以手術(shù)復(fù)位較理想。,,指間關(guān)節(jié)脫位 較常見，多因側(cè)方或過伸

31、暴力引起，直接暴力也可造成。背側(cè)脫位最多見。脫位常伴有指骨基底小骨片撕脫，診斷不難。手法牽引即可復(fù)位，復(fù)位后施行小夾板固定。指骨基底部撕脫骨折復(fù)位不理想，可予以切開復(fù)位。,康復(fù)治療的意義,關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)（range of motion exercise, ROM）手主動活動方法包括：1腕關(guān)節(jié)背伸/掌屈；2橈偏/尺偏；3前臂旋前/旋后；4掌指/指間關(guān)節(jié)屈伸；5 掌指/指間關(guān)節(jié)同時伸直/同時屈曲；6手指內(nèi)收/外展；7拇指外展/內(nèi)收；8拇

32、指與其他指的對指；9拇指屈伸。理療與體療,晚期修復(fù)手術(shù),指屈肌腱的晚期修復(fù) 修復(fù)條件：各指間關(guān)節(jié)被動活動良好及有良好的軟組織條件存在的情況下進(jìn)行。,方法：,直接吻合。缺損或顯著回縮，無法直接縫合，行游離肌腱移植術(shù)，通常用掌長肌為首選移植材料。指深屈肌腱損傷而指淺屈肌腱功能良好者，可行有利肌腱移植、肌腱固定術(shù)或遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)，功能影響不大者也可不做手術(shù)。損傷嚴(yán)重、斑痕廣泛的患者選用滑動肌腱假體重建一個新的腱鞘和滑車系統(tǒng)，使移植

33、肌腱二期植入后粘連減少到最小程度。,指伸肌腱的晚期修復(fù),修復(fù)方法：斷裂時間短的可直接縫合；損傷時間長的，肌腱斷端回縮或肌腱缺損者，則可采用肌腱移植或移位修復(fù)。,拇指功能重建,拇指在手的功能發(fā)揮中占有非常重要的地位，如果缺損應(yīng)予以重建。再造方法根據(jù)缺損程度、患者年齡、職業(yè)綜合考慮。,,I度缺損（拇指自近節(jié)指骨遠(yuǎn)端缺損）：由于拇指仍保留功能長度，一般不需治療。如果基于職業(yè)與外形的考慮，可以施行虎口加深術(shù)，拇指延長術(shù)和趾甲瓣移植術(shù)。II度缺