頸2背根成熟版熊東林ppt培訓(xùn)課件

1、頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù),深圳市第六人民（南山）醫(yī)院疼痛科廣東醫(yī)學(xué)院疼痛學(xué)教研室熊東林 www.ccpdt.com.cn,Indication & Contraindication,頸源性頭痛枕神經(jīng)痛帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛緊張性頭痛寰樞關(guān)節(jié)紊亂綜合征腫瘤引起的枕部疼痛凝血功能障礙，感染，不合作者。,頸源性頭痛定義,頸源性頭痛是指由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以

2、慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征。疼痛表現(xiàn)為牽涉痛。,病 因,有菌或無菌性炎癥：高位椎間盤炎、高位頸椎退變所致的小關(guān)節(jié)韌帶、肌筋膜炎癥。腫瘤：后顱窩腫瘤、高位頸椎腫瘤外傷：揮鞭傷、高位頸椎骨折脫位先天或后天畸形其他：如神經(jīng)卡壓,頸源性頭痛的臨床特征,多為單側(cè)頭痛；疼痛首發(fā)于頸部，隨之至同側(cè)的額、顳及眶部；呈鈍痛或脹痛，以額顳、眼眶部為重；間歇性發(fā)作，勞累加重，后期可持續(xù)發(fā)作；頸部活動(dòng)、不良姿勢(shì)及按壓（C1-3）所

3、支配區(qū)域可誘發(fā)；頸部僵硬，活動(dòng)受限，可伴有同側(cè)肩及上肢痛；其他相關(guān)癥狀和體征，如惡心、嘔吐、畏光、視力模糊、流淚、聲音恐怖、眩暈等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),I 頸部癥狀和體征 ：i 以下情況, 頭痛癥狀加重:(1) 頸部活動(dòng)和(或) 頭部維持于非常規(guī)體位時(shí)。(2) 在頭痛側(cè)的上頸段或枕部壓迫時(shí), 頭痛癥狀加重。(ii) 頸部活動(dòng)受限(iii) 同側(cè)的頸、肩或上肢呈非根性疼痛, 或偶有上臂的根性痛癥狀。II 診斷性麻醉阻滯: 可明

4、確診斷, 這在科研中必不可少III 頭痛發(fā)生于單側(cè), 不轉(zhuǎn)移,The Cervicogenic Headache International Study Group,HIS,影像學(xué)檢查頸椎至少符合以下一項(xiàng)：前屈后伸位異常曲度異常骨折、先天異常、骨腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他疾病。,診斷依據(jù),The Cervicogenic Headache International Study Group，HIS,會(huì)聚理論,支配后枕部區(qū)

5、域的枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)，其低級(jí)中樞是高位頸髓后角。支配其余頭部區(qū)域是由三叉神經(jīng)和面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的軀體感覺傳入纖維共同支配，其低級(jí)中樞是三叉神經(jīng)脊束核。三叉神經(jīng)脊束核可下降至C1、C2 節(jié)段，其尾側(cè)可達(dá)C3 節(jié)段，與高位頸髓后角相連，二者被“合稱為 三叉頸神經(jīng)核。,枕神經(jīng)痛,疼痛性質(zhì)及時(shí)間: 劇烈的燒灼樣或針刺樣疼痛,時(shí)間是短暫的。部位及范圍: 在頭的后枕部,沿著枕神經(jīng)分布范圍，有時(shí)放射到前額部。

6、誘發(fā)因素: 常由受涼、潮濕、勞累、不良姿勢(shì)的睡眠等因素誘發(fā)。,枕神經(jīng)痛的診斷依據(jù),疼痛的特點(diǎn)和部位　青壯年好發(fā)；女性容易患??；常單側(cè)發(fā)病，亦可兩側(cè)；位于枕部和后頸部，常向頭頂和前額部放散，有時(shí)還可累及耳顳部；疼痛程度輕重不等，多為中等度疼痛；性質(zhì)多為電擊樣串痛，也可為刀割樣陣發(fā)性疼痛或跳痛。診斷性阻滯：　有效，但易反復(fù)。,常見頭痛的治療方法,病因治療藥物治療神經(jīng)阻滯射頻治療神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（神經(jīng)電刺激術(shù)）,早期治療,

7、中、晚期治療,,,,,周圍神經(jīng)疼痛外科的治療目標(biāo),背景,對(duì)于從枕部到頭頂范圍的疼痛，不管何種原因引起，常規(guī)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，枕部神經(jīng)阻滯，局部痛點(diǎn)注射等治療手段，其效果多為暫時(shí)性。相反，采用C2脊神經(jīng)節(jié)脈沖及阻滯，多顯示良好療效，而且是有可能獲長(zhǎng)期治療效果的最有效的方法。,C2脊神經(jīng)節(jié)解剖,C2脊神經(jīng)根從外側(cè)寰樞關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穿過硬膜，然后在關(guān)節(jié)后面斜向下行C2脊神經(jīng)根非常短，約5－11mm，即分為前支和后支C2脊神經(jīng)節(jié)解剖上位于外側(cè)寰

8、樞關(guān)節(jié)后面內(nèi)側(cè)中部的固定位置上,C2脊神經(jīng)節(jié)解剖,C2竇椎神經(jīng)支配后枕窩的硬膜內(nèi)側(cè)寰樞關(guān)節(jié)及十字韌帶C2前支支配外側(cè)寰樞關(guān)節(jié)，椎體前肌和胸鎖乳突肌等C2后支支配大的上頸部肌肉如大半棘肌，頭最長(zhǎng)肌，頭板狀肌等,C2DRG位置關(guān)系模式圖,C2DRG的解剖示意圖,g:C2脊神經(jīng)節(jié)；PAA：寰椎后弓；TP: C1橫突；VA：椎動(dòng)脈；Vr:C2前支; dr:C2后支;gon: 枕大神經(jīng); ton:第三枕神經(jīng); aj:側(cè)寰構(gòu)關(guān)節(jié); ds:

9、硬脊膜囊;,,g:C2脊神經(jīng)節(jié),C2背根神經(jīng)節(jié)解剖圖,G:C2脊神經(jīng)節(jié)；PA：寰椎后弓；AR：C2神經(jīng)前支；V：椎動(dòng)脈；PR：C2神經(jīng)后支；AP1、2：寰樞關(guān)節(jié),,寰椎與樞椎,寰樞關(guān)節(jié)紊亂,寰樞關(guān)節(jié)CT,,寰樞關(guān)節(jié)與椎A(chǔ)關(guān)系,寰樞關(guān)節(jié)與椎A(chǔ)關(guān)系,,,椎A(chǔ),頸2椎弓根內(nèi)側(cè)緣標(biāo)志,,,C2背根神經(jīng)節(jié)與枕大、枕小神經(jīng)、椎動(dòng)脈之間的位置關(guān)系,,穿刺方法,患者頸后備皮至少至枕后隆突，在X線透視臺(tái)上采取俯臥位，在胸部和前額部墊枕穿刺前在X線透視下

10、先取標(biāo)準(zhǔn)正位片，找到“八字胡”，再將其調(diào)整為顯示最清。亦可調(diào)整X線入射筒（向頭傾斜10－20度）開口位看到寰樞關(guān)節(jié)后面,X線下定位,C2脊神經(jīng)節(jié)是位寰樞關(guān)節(jié)中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)，穿刺以椎弓間隙后方進(jìn)入，采取前后為透視，以防損傷脊髓及椎A(chǔ)側(cè)位透視時(shí)椎弓間隙象一間屋，，兩面平直“墻”為C2，C3棘突，腹側(cè)像兩面傾斜的“屋頂”圖象，側(cè)位進(jìn)針深度為“房梁”的中點(diǎn),穿刺方法,,,,穿刺方法,,“房梁”的中點(diǎn),幾種穿刺針的對(duì)比,彎鈍針的優(yōu)點(diǎn),利用彎頭的優(yōu)

11、勢(shì)調(diào)整進(jìn)針方向，使穿刺簡(jiǎn)單化，便于到達(dá)目標(biāo)點(diǎn)。 以推開組織的方式推進(jìn)，特別在血管、神經(jīng)部位穿刺損傷小，需借助外套管針穿刺進(jìn)針。 利用彎頭的優(yōu)勢(shì)，使治療范圍擴(kuò)大，避免直針多次穿刺造成的損傷。,關(guān)于彎、鈍針技術(shù)在頸2脊神經(jīng)節(jié)阻滯及射頻中的應(yīng)用,脈沖射頻,給予取予感覺及運(yùn)動(dòng)刺激，頻率50Hz小于0.5V，出現(xiàn)放散，確定位置正確，用42度以下脈沖射頻治療，兩周期 ,每周期2－4分鐘,脈沖射頻的治療原理,脈沖射頻對(duì)神經(jīng)無破壞性影響，較連續(xù)射頻

12、安全，但鎮(zhèn)痛機(jī)理尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為針尖周圍形成較高的電磁場(chǎng)，出現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)。（電）廣二醫(yī)院對(duì)背根節(jié)脈沖射頻實(shí)驗(yàn)研究顯示背根節(jié)SP水平下調(diào)和脊髓SP水平上調(diào)，可能通過背根節(jié)外周突抑制周圍神經(jīng)C纖維傷害性傳入和刺激背根節(jié)中樞突激活腦干下行抑制系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。（化學(xué)）,,標(biāo)準(zhǔn)射頻損毀模式振幅,脈衝射頻損毀模式振幅,,,冷卻時(shí)間,ON,標(biāo)準(zhǔn)射頻損毀模式與脈衝射頻損毀模式 在達(dá)到42°C時(shí)有不同的振幅,脈衝射頻損毀模式理想的射

13、頻電極針置放 - 垂直於目標(biāo)神經(jīng),Emax = Vmaxro r2,,阻滯,射頻結(jié)束后，透視下注入小于1ml非離型造影劑，觀察有無造影劑進(jìn)入血管及蛛網(wǎng)膜腔，及確定針尖在神經(jīng)節(jié)神經(jīng)根內(nèi)緩慢注入1%利多卡因及激素共1ml，我們使用得寶松，拔出穿刺針壓管5分鐘，阻滯結(jié)束后，第2頸神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚感 覺低下，自發(fā)痛和壓痛消失或減輕,并發(fā)癥,局麻藥誤入血管：出現(xiàn)局麻藥中毒局麻藥誤入鞘內(nèi)：出現(xiàn)全脊麻激素誤入血管

14、：混旋液可腦血栓塞激素誤入鞘內(nèi)：混旋液可至神經(jīng)損傷枕部一過性皮膚感覺減弱,C2DRG阻滯或射頻的注意事項(xiàng),后枕部備皮需掌握頸枕部的解剖進(jìn)針點(diǎn)的選擇（不內(nèi)不外），內(nèi)側(cè)不能超椎弓根內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)不能超出小關(guān)節(jié)外側(cè)緣并發(fā)癥的預(yù)防,帶狀皰疹神經(jīng)痛,男，48歲，右枕部疼痛伴皮疹40余，VAS 評(píng)分8分，診斷帶狀皰疹神經(jīng)痛，行右側(cè)頸2脊神經(jīng)背根節(jié)射脈沖射頻加阻滯治療，術(shù)后疼痛消失，痊愈出院。發(fā)生在其它部位皰疹，我們亦采取脊神經(jīng)阻滯，效果不

15、錯(cuò)，但沒疼痛消失，是否是加用了脈沖治療？是否是在節(jié)上治療？,病例1,至此仍有病人效果不佳,Why？,疼痛復(fù)發(fā)怎么辦？,可否行C2背根神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)？,有文獻(xiàn)給予參考：C2背根神經(jīng)切斷術(shù)后，95%患者表示疼痛明顯減輕（3個(gè)月內(nèi)），但65%患者表示在12個(gè)月后疼痛有所恢復(fù)。長(zhǎng)期隨訪表明，術(shù)后評(píng)分優(yōu)良、一般、差的比例為20%、40%、40%。,故此，應(yīng)該審慎對(duì)待與其作用類似的C2背根射頻熱凝術(shù)。,Acar F, Miller J, Go

16、lshani KJ, Israel ZH, McCartney S, Burchiel KJ. Pain relief after cervical ganglionectomy (C2 and C3) for the treatment of medically intractable occipital neuralgia. Stereotact Funct Neurosurg. 2008;86(2):106-12.,探索,長(zhǎng)期而