垂體瘤護(hù)理查房

1、垂體瘤護(hù)理查房,,查房目的,掌握垂體瘤疾病的基礎(chǔ)相關(guān)知識(shí)掌握垂體瘤疾病的潛在并發(fā)癥的臨床觀察與處置提升護(hù)士的現(xiàn)場(chǎng)處置能力,病史簡(jiǎn)介,疾病相關(guān)知識(shí),專(zhuān)科問(wèn)題解析,前沿及進(jìn)展,潛在并發(fā)癥,,患者江某，男，62歲，2014年12月23日勞累后突感頭痛頭暈，以額部為主并持續(xù)性發(fā)作，同時(shí)伴有惡心嘔吐，進(jìn)食后明顯加劇，于12月25日急診平車(chē)入院；輔助檢查：1、頭顱CT示“鞍區(qū)占位”2、磁共振示：“蝶鞍可見(jiàn)軟組織腫塊，大小2.1X2.

2、9mm，邊緣光滑，密度不均?？梢?jiàn)點(diǎn)狀鈣化影”。3、腹部彩超示膽囊結(jié)石。初步診斷： 垂體瘤,病史簡(jiǎn)介,病史簡(jiǎn)介,術(shù)前MRI.,入院后查體：T36.3℃,P80/分，R18次/分，BP124/76mmHg 神志清楚，雙側(cè)瞳孔約3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。右眼視物模糊，左眼視力正常。無(wú)毛發(fā)增多或減少，二便正常，體重下降?！　o(wú)藥物過(guò)敏史 無(wú)既往病史,病史簡(jiǎn)介,術(shù)前護(hù)理診斷,1. 腦組織灌注異常：與顱

3、內(nèi)占位有關(guān)2. 舒適的改變:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3. 焦 慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4. 知識(shí)缺乏: 缺乏疾病的相關(guān)知識(shí),術(shù)后護(hù)理診斷,,1. 腦灌注異常：與術(shù)后腦水腫有關(guān)2. 清理呼吸道低效：與患者無(wú)力咳嗽不能有效排痰有關(guān) 3. 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)4. 有意外拔管的危險(xiǎn)：與術(shù)后留置引流管有關(guān)5. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān),6. 皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)7. 自理能力

4、缺陷：與術(shù)后意識(shí)障礙有關(guān)8. 潛在并發(fā)癥：尿崩癥、顱內(nèi)出血、感染、水電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱、視野視力障礙,,手術(shù)當(dāng)日意識(shí)清楚，留置尿管在位通暢，尿色淡黃澄清引出3680ml。治療予：給予止血、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、護(hù)腦、抑酸護(hù)胃、呋喃西林滴鼻液點(diǎn)雙鼻等藥物治療 。術(shù)后第一日意識(shí)清楚，主訴頭痛、口渴，雙眼視力較前好轉(zhuǎn)，有一過(guò)性尿量增多，遵醫(yī)囑給予去氨加壓素口服。24小時(shí)尿量7000ml，復(fù)查。術(shù)后第二天，神志清楚，精神好，食欲佳，24小時(shí)

5、尿量6100ml。,,術(shù)后第三天，神志清楚，精神好，食欲佳，24H尿量5200ml。1月10日患者術(shù)后第五天，神志清楚，精神好，食欲佳，24小時(shí)尿量基本正常，遵醫(yī)囑拔尿管。 1月12日，術(shù)后一周，神志清楚，活動(dòng)后鼻腔有少量血性液體流出，無(wú)咽部流液及不適感偏盲部位較術(shù)前減小?；颊卟∏槠椒€(wěn)2015年1月13日遵醫(yī)囑出院。,病史簡(jiǎn)介,疾病相關(guān)知識(shí),專(zhuān)科問(wèn)題解析,前沿及進(jìn)展,潛在并發(fā)癥,腦垂體位于大腦正中和雙眼后方，鞍區(qū)位置，周?chē)幸?/p>

6、神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。,腦垂體是人體內(nèi)分泌的總司令部，控制人體內(nèi)分泌功能。,疾病相關(guān)知識(shí),,,垂體瘤定義：垂體瘤起源于蝶鞍內(nèi)腦垂體細(xì)胞，是一種常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率一般為1%，約占顱內(nèi)腫瘤的10%左右，僅低于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。,疾病相關(guān)知識(shí),診斷依據(jù),病史和體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力視野檢查內(nèi)分泌學(xué)檢查 各種激素測(cè)定及動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，病理檢查放射學(xué)檢查顱平片正側(cè)位片 CT掃描檢查磁共

7、振成像（MRI）,疾病相關(guān)知識(shí),分類(lèi)及表現(xiàn)按腫瘤大小可分為： 微腺瘤（直徑10mm）按細(xì)胞的分泌功能可分為：泌乳素腺瘤（PRL）生長(zhǎng)激素腺瘤（GH）促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（ACTH）,疾病相關(guān)知識(shí),分類(lèi)及表現(xiàn)泌乳素腺瘤（PRL） 女性常表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育等；　男性常表現(xiàn)為性欲減退，陽(yáng)痿、體重增加、毛發(fā)稀少等。生長(zhǎng)激素腺瘤（GH）青春期前發(fā)病者為巨人癥；發(fā)育期后發(fā)病者為肢端肥大癥。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（A

8、CTH） 主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥，病人有滿月臉、“水牛背”、 腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓及性功能減退等。,疾病相關(guān)知識(shí),垂體周?chē)M織壓迫征群,,,,,,,,視力減退、視野缺損,頭痛,下丘腦綜合征,海綿竇綜合征,腦脊液鼻漏,,,,,,,,,,,,癥狀,前額、眶后和雙顳部,腫瘤向前上方發(fā)展壓迫視交叉,腫瘤向側(cè)方發(fā)展，壓迫第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)，引起上瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視,腫瘤向上方發(fā)展，影響下丘腦可導(dǎo)致尿崩癥、睡眠異常、

9、體溫調(diào)節(jié)障礙,腫瘤破壞鞍底,垂體卒中,疾病相關(guān)知識(shí),治療方法,疾病相關(guān)知識(shí),藥物治療,1、溴隱亭 （泌乳素瘤效果好）2、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物,3、GH受體的拮抗劑,,疾病相關(guān)知識(shí),放射治療,垂體放療原則上不單獨(dú)使用，常與手術(shù)或藥物配合應(yīng)用，手術(shù)切除不徹底者以及術(shù)后復(fù)發(fā)者可考慮垂體放療,疾病相關(guān)知識(shí),手術(shù)治療,經(jīng)蝶竇手術(shù),適合于鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤,開(kāi)顱手術(shù),,適用于鞍上、鞍旁、額下和斜坡等方向生長(zhǎng)的較大的腫瘤,首選手術(shù)方法,疾病相關(guān)知

10、識(shí),病史簡(jiǎn)介,疾病相關(guān)知識(shí),專(zhuān)科問(wèn)題解析,前沿及進(jìn)展,潛在并發(fā)癥,尿崩癥,腦脊液鼻漏,中樞性高熱,水電解質(zhì)紊亂,顱內(nèi)感染,顱內(nèi)出血,潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥,什么是尿崩癥？術(shù)后尿崩癥通常認(rèn)為是由于損上垂體后葉或垂體柄所致。診斷標(biāo)準(zhǔn)：下丘腦手術(shù)史術(shù)后出現(xiàn)煩渴、多尿、多飲，術(shù)后﹥300ml/h持續(xù)2小時(shí)，或24h尿量﹥5000ml。尿比重常在1.001-1.006尿滲透壓多數(shù)低于300mmol/L,,潛在并發(fā)癥,尿量≥200m

11、l/h，連續(xù)出現(xiàn)2小時(shí)需要及時(shí)處理,潛在并發(fā)癥,尿崩癥的護(hù)理1、術(shù)后嚴(yán)密觀察尿液的顏色、量及性狀，并準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24h出入量。2、并注意觀察病人有無(wú)口渴、多飲多尿現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整液體量和藥物用量，防止電解質(zhì)紊亂。,顱內(nèi)出血 常發(fā)生術(shù)后24小時(shí)內(nèi)?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔及生命體征變化，視物不清，視野缺損等提示有顱內(nèi)出血可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥,顱內(nèi)出血癥狀意識(shí)加深，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)

12、肢體癱瘓進(jìn)行性加重引流液量突然增多，顏色呈鮮紅色，觸感溫?zé)犷^痛嘔吐顱內(nèi)高壓癥狀進(jìn)行性加重生命體征的改變，出現(xiàn)兩慢一高的癥狀術(shù)后48小時(shí)內(nèi)為術(shù)區(qū)再出血的高峰期，術(shù)后3-7天為腦水腫高峰期。,應(yīng)急處置,顱內(nèi)出血搶救流程發(fā)現(xiàn)腦出血癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生 　　　　↓ 頭偏向一側(cè)，抬高床頭15-30 　　　　　↓ 保持呼吸道通暢，給氧，防止誤吸，必要時(shí)配合醫(yī)生做 好氣管插管或氣管切開(kāi) 　　　　↓密切觀察病情

13、變化，監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)、血氧飽和度、肢體活動(dòng)和出入量 　　　　↓迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑立即給予脫水、降壓、止血藥物 　　　　↓及時(shí)準(zhǔn)確配合醫(yī)生做好應(yīng)急搶救措施，必要時(shí)再次手術(shù)的準(zhǔn)備,應(yīng)急處置,臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-5天，患者表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱（稽留熱），頭痛、腦膜刺激征以及其腦脊液中多形核白細(xì)胞增多，考慮為顱內(nèi)感染。治療：確診后遵醫(yī)囑給予易透過(guò)血腦屏障的藥物加強(qiáng)抗感染治療，并鞘內(nèi)注射抗生素，必要時(shí)行腰大

14、池持續(xù)引流置換腦脊液。,顱內(nèi)感染,應(yīng)急處置,水電解質(zhì)紊亂,潛在并發(fā)癥,術(shù)后嚴(yán)密觀察24 小時(shí)出入量和病人皮膚彈性及有無(wú)上述癥狀，手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)每 4 小時(shí)測(cè)尿比重和血生化一次以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。合理執(zhí)行醫(yī)囑，控制每日液體的攝入量，能口服者適量飲水，口服補(bǔ)鉀鈉更安全，低鈉者：囑其飲食中多加鹽低鉀者：囑其多吃柑橘、橙子、鮮橙多、榨菜等含鉀高 的水果、蔬菜。 補(bǔ)充氯化鈉時(shí)注意防止腦水腫的發(fā)生，滴速宜緩慢。,潛在并發(fā)癥,中樞性高

15、熱,潛在并發(fā)癥,腦脊液鼻漏　　密切觀察腦脊液鼻漏的量、顏色、性質(zhì)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后如出現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)采用抬高床頭15-30度，臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏孔處以利貼附愈合。及時(shí)以鹽水棉球清理鼻腔、耳道陳舊血跡，禁止用棉球、沙條、衛(wèi)生紙?zhí)钊乔患皼_洗鼻腔，防止逆行感染。交待患者保暖。避免咳嗽、打噴嚏，防止高壓氣流的沖擊加重漏口損傷。保持大小便通暢，避免用力排便，以免使顱內(nèi)壓升高。采用甘露醇等藥物減少腦脊液分泌，必要行腰大

16、池持續(xù)引流腦脊液使漏孔愈合。如漏孔經(jīng)久不愈或自愈后多次復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)需行腦脊液修補(bǔ)術(shù),潛在并發(fā)癥,病史簡(jiǎn)介,疾病相關(guān)知識(shí),專(zhuān)科問(wèn)題解析,前沿及進(jìn)展,潛在并發(fā)癥,垂體瘤卒中是什么？發(fā)生后如何搶救？垂體卒中是指瘤體內(nèi)出血、壞死導(dǎo)致。 起病急驟，劇烈頭痛，并迅速出現(xiàn)不同程度的視力減退，嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)雙目失明，常伴眼外肌麻痹，可出現(xiàn)神志模糊、定向力障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至突然昏迷。 搶救方法：①補(bǔ)液：遵醫(yī)囑輸入50%葡萄糖40-60ML，用來(lái)?yè)尵?/p>

17、低血糖及失水。②高溫者：物理降溫。③低溫者：加蓋棉被。④禁用嗎啡、氯丙嗪、巴比妥類(lèi)等藥物。⑤禁用降糖藥物，避免誘發(fā)昏迷。,專(zhuān)科問(wèn)題解析,在使用控制尿量的藥物之前應(yīng)排除哪些因素？常用的藥物有那些？輸液的影響 排除患者是否在快速大量的輸液藥物的影響 患者是否使用脫水劑、高滲液體如白蛋白、血漿?；颊唢嬍城闆r大量飲水藥物：垂體后葉素 去氨加壓素 鞣酸加壓素,,專(zhuān)科問(wèn)題解析,去氨加壓素片和垂體后葉素的應(yīng)用？

18、去氨加壓素片：成人口服初始劑量0.1mg,3/日 每天總量在0.2—1.2mg?？筛鶕?jù)患者的尿量及時(shí)調(diào)整用藥劑量。垂體后葉素：⑴滴速：每分鐘5-8滴開(kāi)始，觀察有無(wú)尿量減少。⑵觀察用藥后的不良反應(yīng)：表現(xiàn)為血壓升高，腹痛、腹瀉、尿閉等,專(zhuān)科問(wèn)題解析,病史簡(jiǎn)介,疾病相關(guān)知識(shí),專(zhuān)科問(wèn)題解析,前沿及進(jìn)展,潛在并發(fā)癥,前沿及進(jìn)展,隨著科技進(jìn)展，越來(lái)越多的影像新技術(shù)應(yīng)用經(jīng)蝶手術(shù)中，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并使腫瘤全切率大大提高。高分辨率CT的二維

19、和三維成像技術(shù)提供的重建蝶竇和鞍區(qū)的骨窗位圖像，可以對(duì)經(jīng)蝶手術(shù)中的窺器導(dǎo)入，鞍底開(kāi)口的準(zhǔn)確定位提供很好的幫助。手術(shù)當(dāng)中的X線電視透視機(jī)的應(yīng)用，可以使鞍底開(kāi)口更準(zhǔn)確定位，并能使手術(shù)者準(zhǔn)確地知道蝶鞍的最高點(diǎn)和最低點(diǎn)，使手術(shù)安全性大大提高。 手術(shù)當(dāng)中的磁共振成像，可以為手術(shù)者提供明確的腫瘤切除程度及殘余腫瘤和周邊重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而指導(dǎo)進(jìn)一步的腫瘤切除，提高腫瘤的切除率，尤其對(duì)突破蝶鞍外的大腺瘤。 術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航，可以把影像技術(shù)和立體定向技