對(duì)基礎(chǔ)的生命體征的理解課件

1、對(duì)基礎(chǔ)生命體征的理解,,,基礎(chǔ)的生命體征,意識(shí)水平心率呼吸血壓體溫血紅蛋白,第一部分：意識(shí)水平,,急性腦功能障礙的判斷-意識(shí)水平的評(píng)估,許汪斌1 Pekka Mellergard MD. PhD.2綜述昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科1Department of Clinical Neuroscience, Lund University Hospital, Sweden.2,意識(shí)的概念,機(jī)體感受到自身和環(huán)境的存在、并

2、用語言和行為作出適宜表達(dá)（反應(yīng)）的一種功能。,,意識(shí)形成的假設(shè)： -Hinterbnchner假說,放射致大腦皮層,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),丘腦,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),,,覺醒狀態(tài)與ARAS密切相關(guān),意識(shí)內(nèi)容與大腦皮層有關(guān),,,,,放射致大腦皮層,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),丘腦,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),,,覺醒狀態(tài)與ARAS密切相關(guān),意識(shí)內(nèi)容與大腦皮層有關(guān),,,,植物狀態(tài),,意識(shí)反應(yīng)（Consciousness）,機(jī)體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下

3、列四項(xiàng)功能之一：,,言語應(yīng)答,眼球的定向運(yùn)動(dòng),遵囑運(yùn)動(dòng),去除疼痛,Hello !,抬手,昏迷（ Coma ）,機(jī)體的無意識(shí)反應(yīng)，不能表現(xiàn)有意識(shí)反應(yīng)中所定義的功能。,機(jī)體的反應(yīng)水平分級(jí)Reaction Level Scale, RLS 85. ( from Starmark et al ),,RLS 85的操作樹圖,首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強(qiáng)度：叫喊、搖動(dòng)、強(qiáng)痛刺激。,有意識(shí)反應(yīng)嗎？至少表現(xiàn)有下列四項(xiàng)功能之一：言語應(yīng)答、眼球的定

4、向運(yùn)動(dòng)、遵囑運(yùn)動(dòng)、以及去除疼痛。,意識(shí)反應(yīng)：包括清醒、嗜睡、意識(shí)模糊（RLS 1? 3）。,昏迷：RLS 4 ? 8。,,,,,有,無,意識(shí)反應(yīng) （ RLS 1 ? 3 ）,清醒( RLS 1 )神志清楚，沒有反應(yīng)的延遲。 清 醒：沒有嗜睡，定向準(zhǔn)確（對(duì)于氣管插管的病人：機(jī)體沒有反應(yīng)延遲的跡象）。,意識(shí)反應(yīng) （ RLS 1 ? 3 ）,嗜睡( RLS 2 )對(duì)輕度刺激的反應(yīng) 嗜睡：病人處于倦睡狀態(tài)，表

5、現(xiàn)有反應(yīng)的延遲。,意識(shí)反應(yīng) （ RLS 1 ? 3 ）,意識(shí)模糊( RLS 3 )對(duì)強(qiáng)刺激的反應(yīng)意識(shí)模糊：病人被喚醒后，在回答下列三個(gè)問題中至少有一個(gè)錯(cuò)誤：1）你叫什么名字？ 2）你在什么地方？ 3）現(xiàn)在是哪年哪月？,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),昏迷( RLS 4 )能定位疼痛，但不能去除疼痛 定位疼痛：檢查時(shí)身體處于平臥位，雙臂放于身體的側(cè)面。1）按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部

6、的位置；2）按壓指甲，病人能移動(dòng)另一只手超越身體的中線。,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),昏迷( RLS 5 )有躲避疼痛的動(dòng)作 躲避疼痛：1）按壓乳突的根部，病人能轉(zhuǎn)動(dòng)面部面向?qū)?cè)；2）按壓指甲，病人雖然不能定位疼痛，但有明顯的縮手動(dòng)作。,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),昏迷( RLS 6 )強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)） 肢體的屈曲運(yùn)動(dòng)：對(duì)強(qiáng)痛刺激，腕

7、及肘關(guān)節(jié)有緩慢而機(jī)械屈曲運(yùn)動(dòng)，但沒有定位或躲避疼痛的動(dòng)作。,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),昏迷( RLS 7 )強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體背伸（去大腦狀態(tài)） 肢體的背伸運(yùn)動(dòng)：對(duì)強(qiáng)痛刺激，上肢/或下肢出現(xiàn)強(qiáng)直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，則應(yīng)記為RLS 6。,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),昏迷( RLS 8 )強(qiáng)痛刺激時(shí)機(jī)體沒有反應(yīng) 強(qiáng)痛刺激沒有反應(yīng)：重復(fù)的給予強(qiáng)痛刺激

8、，病人的上、下肢或面部均沒有任何反應(yīng)。,,昏迷（ RLS 4 ? 8 ）：對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),RLS 4 定位疼痛,RLS 5 躲避疼痛,RLS 6 肢體的屈曲運(yùn)動(dòng),RLS 7 肢體的背伸運(yùn)動(dòng),RLS 8 強(qiáng)痛刺激無反應(yīng),昏迷的臨床思維方法,意識(shí)障礙,腦代謝性疾?。ㄈ缢幬镞^量、顱內(nèi)感染、DKA）,顱內(nèi)結(jié)構(gòu)受到損害的疾病（中風(fēng)、顱內(nèi)血腫）,,,,第二部分：心率及呼吸,,,氧是生命之源,肺泡的通氣/血流比( V/Q ) RR：

9、HR = 1 ：5,正常成人的心率：60-100 bpm,呼吸頻率：12-20 bpm,臨床意義,一位女性病人，急性哮喘發(fā)作，心率110 bpm，呼吸28 bpm，說明什么問題？,臨床意義,病人的呼吸功能的損害大于心臟功能的損害,臨床意義,嚴(yán)重感染的病人，呼吸的增快大于心率的增快。,,,吸氣性呼吸困難,呼氣性呼吸困難,,,第三部分：血壓,袖套,肱動(dòng)脈,SBP,DBP,,,低血壓時(shí)，袖套式測(cè)量血壓已沒有準(zhǔn)確性,快速而有效的判斷血壓,顳淺動(dòng)

10、脈,下頜面動(dòng)脈,頸動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,股動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,踝動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,橈動(dòng)脈,橈動(dòng)脈 SBP > 80 mmHg,股動(dòng)脈 SBP > 70 mmHg,頸總動(dòng)脈 SBP > 60 mmHg,對(duì)基礎(chǔ)生命體征的理解,休克指數(shù)（shock index, SI = HR/SBP, 0.5-0.7）↑,低血容量,左心功能↓,,,臨床意義,估計(jì)出血的速度快速補(bǔ)液試驗(yàn)

11、：對(duì)創(chuàng)傷病人，快速輸注1-2L乳酸林格氏液（45-60 mL/min），血壓回升，出血速度15 -45 mL/min。否則出血速度>60 mL/min。,臨床意義,指導(dǎo)液體復(fù)蘇對(duì)未經(jīng)控制的出血性休克快速輸液以頸動(dòng)脈搏動(dòng)為指征，又稱為“允許性低血壓性輸液”。對(duì)已經(jīng)控制的出血性休克快速輸液以橈動(dòng)脈為指征。,,,,,,,BP,HR,,,,,,,失血量（占總體血量的%）,10 20 30

12、 40 ＞50,,,,假死狀態(tài),死亡,嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）脊髓源性休克低體溫狀態(tài),第四部分：體溫,體溫,機(jī)體70%的產(chǎn)熱源于心臟的搏動(dòng)，以及肝臟的產(chǎn)熱，體溫的維持還借助于血液的循環(huán)。,體溫,心臟的應(yīng)激與體溫相關(guān)血小板的凝集功能與體溫相關(guān),低溫性損傷,創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒 凝血障礙,第五部分：血紅蛋白,血紅蛋白,氧的輸送主要是以血紅蛋白為載體。對(duì)成人而言，血紅蛋白每

13、下降1 g，約相當(dāng)于丟失全血400 mL。,對(duì)基礎(chǔ)生命體征的理解,血常規(guī)（Hb/Hct）：對(duì)急性失血而言，實(shí)驗(yàn)室所檢測(cè)到的血紅蛋白/血球壓積是遲鈍的指標(biāo)。,,,,,時(shí)間（小時(shí)）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb的真實(shí)水平,失血后血紅蛋白的變化,,,,,,時(shí)間（小時(shí)）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,,,

14、液體復(fù)蘇,,快速有效的判斷Hb,,,Hb：9 – 12 g %,,,Hb：6 – 9 g %,,,,Hb：? 5 g %,失血量的估計(jì),創(chuàng)傷后的失血量常難以估計(jì)，尤 其在鈍挫傷患者容易低估失血量。,失血量的估計(jì),婦產(chǎn)科學(xué)的“圣經(jīng)”是這樣描述的：一位誠(chéng)信的外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)出血量的估計(jì)與實(shí)際的出血量有較大的差距，其差值通常為1倍以上。,失血部位及失血量估計(jì),61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,,,,骨盆骨折 3000 ml

15、,,股骨閉合性骨折1500~2000 ml,,脛骨閉合性骨折 500 ml,,,手掌大小傷口 500 ml,失血量的估計(jì),特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫體重為10 kg的嬰幼兒，失血1 mL約相當(dāng)于成人7 mL的失血量。,對(duì)基礎(chǔ)生命體征的理解,失血量的計(jì)算：Hb × 400 mL,對(duì)基礎(chǔ)生命體征的理解,快速補(bǔ)液試驗(yàn)：快速輸注1-2L乳酸林格氏液（45-60 mL/min），血壓回升，出血速度≤15 /mi

16、n。,對(duì)基礎(chǔ)生命體征的理解,指導(dǎo)液體復(fù)蘇對(duì)未經(jīng)控制的出血性休克快速輸液以頸動(dòng)脈搏動(dòng)為指征，又稱為“允許性低血壓性輸液”。對(duì)已經(jīng)控制的出血性休克快速輸液以橈動(dòng)脈為指征。,血球壓積（Hct）,Hct可用于判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度：Hct ﹥45%，提示病情嚴(yán)重。Hct﹥55%，病死率高達(dá)50%。,血球壓積（Hct）,Hct可用于重癥壞死性胰腺炎的液體復(fù)蘇治療：每小時(shí)輸注500 mL乳酸林格氏液，每2-4小時(shí)測(cè)定血常

17、規(guī)，以Hct﹤45%為靶目標(biāo)的快速液體治療。,對(duì)基礎(chǔ)生命體征的理解,對(duì)心肺復(fù)蘇“ABC”的理解：復(fù)蘇的A、B兩步主要針對(duì)SaO2復(fù)蘇的C步針對(duì)心輸出量和Hb量,對(duì)基礎(chǔ)生命體征的理解,急性腹痛，若伴有生命體征的變化，常提示有嚴(yán)重的隱藏病變。,,,Thanks for your attention!,對(duì)基礎(chǔ)生命體征的理解,觀察發(fā)熱病人的生命體征的變化，可用于結(jié)核病的快速臨床診斷。,,第六部分：結(jié)核病的快速臨床診斷,初發(fā)性結(jié)核病的癥

18、狀性診斷,許汪斌昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU,Pulmonary Tuberculosis by Maurice Fishberg, M.D. in 1932,多數(shù)資料源于,,,,結(jié)核桿菌,,,結(jié)核桿菌-the title of “captain of all the men of death”,Mycobacterium tuberculosis opted for residence in the inner recesses

19、 of the human lung probably around the time that cattle were first domesticated, some 10,000 years ago. -Douglass B. Young. Nature 393, 515~16(1998).,,1812 ~1930年肺結(jié)核的死亡率,,人類仍然面臨結(jié)核病的嚴(yán)重危害,80年代中期以來的AIDS流行 + 多重耐藥菌?人類再次面

20、臨結(jié)核病的嚴(yán)重危害（全球約1/3人口感染結(jié)核，現(xiàn)患病人約2,000萬，每年有800萬新增病例，每年約300萬人死于結(jié)核病。）,人類仍然面臨結(jié)核病的嚴(yán)重危害,全球新增結(jié)核病例的 90%均源于發(fā)展中國(guó)家,,人類仍然面臨結(jié)核病的嚴(yán)重危害,1990年初紐約爆發(fā)小規(guī)模的耐藥結(jié) 核菌感染，12例結(jié)核病人全部死亡。,,人類仍然面臨結(jié)核病的嚴(yán)重危害,1993年WHO發(fā)布《全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言》： 告誡各國(guó)政府的人民結(jié)核病仍是全球感染與

21、傳染病的第一“殺手”，是一個(gè)被嚴(yán)重忽視的人類健康危機(jī)。,,結(jié)核病-AIDS的死亡幫兇（deadly partnership）,HIV increased susceptibility to tuberculosis is associated with the early stages of HIV infection, and tuberculosis in turn accelerates the progression to A

22、IDS. -Douglass B. Young. Nature 393, 515~16(1998).,,結(jié)核病-AIDS的死亡幫兇（deadly partnership）,未感染結(jié)核的HIV感染者，50%的 病人將在2年內(nèi)感染結(jié)核。 隱性結(jié)核病的HIV感染者，每年將 有10%的病人進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病。 肺結(jié)核及肺外結(jié)核的病例約占30%。,,,,,,,急性播散型結(jié)核（Acute miliary tubercul

23、osis）,The pulmonary form,,The meningeal form,,結(jié)核病-AIDS的死亡幫兇（deadly partnership）,約有10%的HIV感染者并發(fā) 非典型性分枝桿菌的感染,,,,,,傳染,,6~8周內(nèi)PPD陽性,原發(fā)性肺結(jié)核,隱性結(jié)核,“復(fù)發(fā)性”結(jié)核,6個(gè)月內(nèi)自愈,5%的病人2年后進(jìn)展,5%的病人2年內(nèi)進(jìn)展,HIV感染者每年約有10%進(jìn)展,結(jié)核病的傳播及其發(fā)展,,,結(jié)核病的發(fā)熱特點(diǎn)

24、,結(jié)核的發(fā)熱,發(fā)熱是活動(dòng)性結(jié)核主要的、甚至是最早的癥狀。發(fā)熱表明結(jié)核處于進(jìn)展活動(dòng)期,結(jié)核的發(fā)熱,連續(xù)一周以上，每2小時(shí)測(cè)定一次體溫。,結(jié)核的發(fā)熱,低于正常體溫的溫度是活動(dòng)性結(jié)核初期的典型體征,,,,Subnormal temperature,,結(jié)核的發(fā)熱,,,,,Subnormal temperature：,,自發(fā)性氣胸肺部壞死病灶的進(jìn)展急性播散型結(jié)核的終末期,結(jié)核的發(fā)熱,與傷寒性發(fā)熱的相對(duì)緩脈相反，結(jié)核病人輕微的發(fā)熱可伴隨顯

25、著的脈搏加速（相對(duì)增脈）。,結(jié)核的發(fā)熱,激發(fā)熱（provoked fever ）： Daremberg首先描述了結(jié)核病人的激發(fā)熱現(xiàn)象（fièvre provoquèe） 結(jié)核病人的體溫中樞極易受到損害，體溫的變異性大。 尤其是在早上，結(jié)核病人的體溫變異更為明顯。,結(jié)核的發(fā)熱,月經(jīng)期發(fā)熱（Menstrual fever）: 無月經(jīng)期發(fā)熱可排除活動(dòng)性結(jié)核,,,Menstrual f

26、ever,,結(jié)核的發(fā)熱,波狀或周期性發(fā)熱 (Undulating or cyclic fever):,,結(jié)核的發(fā)熱,持續(xù)性發(fā)熱（Continuous fever）: 播散型結(jié)核、結(jié)核病的終末期,,結(jié)核的發(fā)熱,消耗熱（hectic fever）: 空洞活動(dòng)性肺結(jié)核,,結(jié)核的發(fā)熱,不規(guī)則的發(fā)熱（irregular fever）： 腸結(jié)核的發(fā)熱,,結(jié)核的發(fā)熱,無發(fā)熱的結(jié)核?。ˋpyretic tu

27、berculosis）: 結(jié)核的纖維化（Fibroid phthisis） 老年性結(jié)核（Phthisis in the aged） 結(jié)核性的胸液（Tuberculous pleurisy）,結(jié)核對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,結(jié)核的心血管系統(tǒng)癥狀,心悸、心動(dòng)過速、低血壓 ?結(jié)核的青春期癥狀 (Phthisis of

28、 puberty),結(jié)核的心血管系統(tǒng)癥狀-心悸,被錯(cuò)誤的診斷為： 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 焦慮性神經(jīng)機(jī)能癥（neuro-circulatory asthenia）,結(jié)核的心血管系統(tǒng)癥狀-心悸,Hirtz’s experience： “病人抱怨心悸、檢查肺部；病人抱怨呼吸困難，則檢查他的心臟?！?對(duì)結(jié)核的診斷是有價(jià)值的,結(jié)核的心血管系統(tǒng)癥狀-心動(dòng)過速,?90%的初發(fā)性結(jié)核病人存有心動(dòng)過速 結(jié)核病人的脈

29、搏增速遠(yuǎn)大于體溫的增高,結(jié)核的心血管系統(tǒng)癥狀-心動(dòng)過速,結(jié)核病人的心率變異性極大而不穩(wěn)定心率低于80次/分的結(jié)核病人的預(yù)后通常較好,結(jié)核的心血管系統(tǒng)癥狀-心動(dòng)過速,對(duì)發(fā)熱病人而言，心動(dòng)過緩幾乎可以排除結(jié)核。,結(jié)核的心血管系統(tǒng)癥狀-低血壓,結(jié)核菌素可導(dǎo)致血壓下降對(duì)早期活動(dòng)性結(jié)核而言，低血壓是一個(gè)較為恒定的特征。結(jié)核病人經(jīng)治療后血壓逐漸回升，常表明活動(dòng)性結(jié)核的控制有效、病情得以改善。,結(jié)核的心血管系統(tǒng)癥狀-低血壓,結(jié)核的中毒癥

30、狀 + BP ? ? 活動(dòng)性結(jié)核（Active phthisis）,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,結(jié)核病的性別死亡的差異,,“紅顏”薄命,Marguerite & Armand -based on the novel by Alexandre Dumas fils,In the 19th and early 20th centures ,tuber

31、culosis was often portrayed as a romantic illness that struck young people of a delicate and sensitive nature in the prime of life.,“白色瘟疫”-White plauge,美女如水東逝去,,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,結(jié)核的青春期癥狀在年青女性尤為明顯,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,“Phthisis of puber

32、ty” during the puberty age ?( Palpitation, tachycardia, and hypotension ) ? Enjoying everyday life,女性青春期的初發(fā)性結(jié)核,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,結(jié)核菌

33、素（tuberculin） ?性欲亢進(jìn)（sexual excesses） ? 結(jié)核病被認(rèn)為是過度性交的結(jié)果（ excessive venery）,希波克拉底時(shí)期（Hippocrates times）,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,活動(dòng)性結(jié)核的女性病人在妊娠期間結(jié)核的中毒癥狀可明顯緩解人流、或分娩后結(jié)核病又可迅速惡化。對(duì)人流、或分娩后女性病人的發(fā)熱應(yīng)警惕活動(dòng)性結(jié)核。,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,女性的活動(dòng)性結(jié)核增加受孕的概率多能自然

34、順產(chǎn)，很少發(fā)生難產(chǎn)、或胎死宮內(nèi)。,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,Nature seems to put forth a supreme effort to suppress the disease during pregnancy and make labor easy and short, but after the child is born the disease advances at a rapid rate.

35、 -by Charles W. Townsend in 1897,自然之力呵護(hù)女性之解釋,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,類似現(xiàn)象（An analogous phenomenon）： 月經(jīng)及妊娠期間，女性鼻咽部的粘膜均有明顯的充血。 急性進(jìn)展期的肺結(jié)核常伴有月經(jīng)期的咯血,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,初潮年齡越小的女性結(jié)核病人的癥狀越重,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,男性生殖系統(tǒng)結(jié)核更易并發(fā)結(jié)核性腦膜炎 ( 35% vs 5% )

36、,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,肺內(nèi)結(jié)核與肺外結(jié)核病灶互為抑制既往無結(jié)核病癥的病人更易發(fā)生暴發(fā)型的肺結(jié)核,結(jié)核對(duì)生殖系統(tǒng)的影響,10%的慢性及致死性肺結(jié)核病人并發(fā)腎臟的結(jié)核結(jié)核性睪丸/附睪的手術(shù)切除可誘發(fā)加重肺內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核的病灶,簡(jiǎn)捷而又睿智的臨床診斷方法-Pulmonary Tuberculosis by Maurice Fishberg, M.D. in 1932,診斷方法： 體溫

37、脈搏 血壓 富有經(jīng)驗(yàn)的眼睛（Experienced eye）,Maurice Fishberg的臨床經(jīng)驗(yàn),先心病的兒童不易患結(jié)核肺結(jié)核病人的扁桃腺幾乎都是小的梅毒病人易患肺外結(jié)核多數(shù)麻疹后的支氣管肺炎就是肺結(jié)核,Maurice Fishberg的臨床經(jīng)驗(yàn),傷寒與結(jié)核是相互排斥的 -Typhoid and tuberculosis are mutually exclusive,,提問及討

38、論,,Thanks for your attention!,Thanks for your attention,病情危重的判斷,許汪斌 錢傳云 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科,,,,,,,,The Art of Medicine,休克,概念： 休克是指器官灌注不足和組織氧合不足.休克的診斷依據(jù)： 低血壓、心動(dòng)過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)

39、、尿量減少.,,機(jī)體的“假死狀態(tài)”,,,,,,,BP,HR,,,,,,,失血量（占總體血量的%）,10 20 30 40 50,,,,假死狀態(tài),死亡,,嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）脊髓源性休克上述兩種情況不會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速,病情危重的評(píng)估 --“ABCDE”法,氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disa

40、bility）全身檢查（Exposure）,,,氧是生命之源,自然呼吸,,,,氣道壓力,呼氣期,吸氣期,0,肺泡的通氣/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5,氣道評(píng)估(Airway assessment),顏色意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng),,氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺,呼吸評(píng)估(Breathi

41、ng assessment),氣流運(yùn)動(dòng)呼吸頻率,循環(huán)評(píng)估（Circulation assessment）,血壓心率毛細(xì)血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量,袖套,肱動(dòng)脈,SBP,DBP,,,低血壓時(shí)，袖套式測(cè)量血壓已沒有準(zhǔn)確性,快速而有效的判斷血壓,顳淺動(dòng)脈,下頜面動(dòng)脈,頸動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,股動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,踝動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,橈動(dòng)脈,橈動(dòng)脈 SBP > 80 mmHg,股動(dòng)脈

42、 SBP > 70 mmHg,頸總動(dòng)脈 SBP > 60 mmHg,DO2 = 血氧含量 ? 心輸出量,血氧含量與 [Hb]、SaO2 成正比 復(fù)蘇的A、B兩步主要針對(duì)SaO2 復(fù)蘇的C步針對(duì)心輸出量和Hb量,失血量的估計(jì),創(chuàng)傷后的失血量常難以估計(jì)，尤 其在鈍挫傷患者容易低估失血量。,失血部位及失血量估計(jì),61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,,,,骨盆骨折 3000 ml,,股骨閉合性骨

43、折1500~2000 ml,,脛骨閉合性骨折 500 ml,,,手掌大小傷口 500 ml,隱蔽的出血部位,,,胸膜腔可隱藏2000 ml,,腹腔至少可隱藏2000 ml,,腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml,失血量的估計(jì),特別需要注意的是： 嬰幼兒的頭皮血腫,,,,,時(shí)間（小時(shí)）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb的真實(shí)水平,失血量的估計(jì)：Hb /

44、HCT并不能及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)失血量,,快速有效的判斷Hb,,,Hb：9 – 12 g %,,,Hb：6 – 9 g %,,,,Hb：? 5 g %,神經(jīng)功能障礙Disability,瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語應(yīng)答P (painful response): 疼痛刺激有反應(yīng)U (un

45、responsive): 無反應(yīng),全身檢查Exposure,去掉全身衣服，徹底檢查防止低體溫,低溫性損傷,創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒 凝血障礙,進(jìn)一步的檢查,在初步檢查之后進(jìn)行ABC穩(wěn)定時(shí)方可進(jìn)行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評(píng)估 ABCDE情況,現(xiàn)代創(chuàng)傷病人治療的重要進(jìn)展之一,“損傷控制（Damage Control）”,現(xiàn)代創(chuàng)傷病人治療的重要進(jìn)展之一,容

46、量替代、保溫和鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛藥物的選擇,反復(fù)靜注0.2 mg/ kg的氯胺酮，具 有正性肌力效應(yīng)，但不影響咽反射， 特別是在運(yùn)送危重病人時(shí).,醫(yī)患交流的目的：知曉病危,The idea of communication as bedside manner or history taking has given way to a reconceptualization of com-munication as a measurab