透析患者高磷血癥的控制

1、透析患者高磷血癥的控制,,內(nèi)容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生血磷升高對人體的危害高磷血癥的干預(yù),磷的生理功能與代謝,生理功能?構(gòu)成的緩沖體系（HPO42-/H2PO4-）在維持體液的酸堿平衡中發(fā)揮著重要的作用 細(xì)胞外磷酸鹽是細(xì)胞內(nèi)及骨礦化所需磷酸鹽的來源 代謝? 磷的吸收 小腸上段。食物中磷的吸收率達(dá)60%～70%，低磷 膳食時可高達(dá)90%。食物中鈣、鎂、鐵、鋁等金屬離子過多，可 與無機(jī)磷酸鹽結(jié)合形成不

2、溶性磷酸鹽而影響磷的吸收。 磷的排泄 腎排磷約占磷總排出量的70%，其余30%的磷從糞 便排出。故當(dāng)腎功能衰竭時，可導(dǎo)致高血磷。,血磷,血磷濃度是指血清或血漿中的無機(jī)磷 ? 正常成人血磷濃度為0.97～1.62mmol/L；兒童約為 1.45～2.10mmol/L，15歲時達(dá)成人水平 ? 血漿中僅20%左右的磷酸鹽與蛋白質(zhì)相結(jié)合，故血漿 蛋白水平對血磷影響不大血鈣與血磷濃度的數(shù)量關(guān)系 正常人鈣、磷濃度（mg/

3、dl）的乘積在36～40之間,高磷血癥,當(dāng)血清磷濃度超過1.45mmol/L時，即可診斷為高磷血癥高磷血癥本身并不產(chǎn)生特殊臨床癥狀，其對機(jī)體的影響 主要為繼發(fā)性鈣、磷乘積升高，血鈣降低，甲狀旁腺功能亢進(jìn)而 引起的一系列臨床癥狀,內(nèi)容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生血磷升高對人體的危害高磷血癥的干預(yù),高磷血癥的發(fā)生,腎臟是磷排泄的主要器官。對于腎功能正常的人，每天進(jìn)入人體和排出體外的磷是相對平衡的。 當(dāng)腎功能受損時，排泄磷的

4、能力會逐漸降低，血清中的磷就會逐漸增加，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。,,腎功能進(jìn)一步下降,高磷血癥,經(jīng)過透析治療為什么還會發(fā)生高磷血癥？,食物是磷的主要來源，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。,透析治療不能完全替代正常腎功能,,單純透析治療不足以保持血磷平衡,每日經(jīng)食

5、物攝入磷900mg(指南：800-1000mg),,經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg,,,腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg,,血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄積量,血液透析患者257mg,腎功能正常人群0mg,腹膜透析患者285mg,內(nèi)容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生血磷升高對人體的危害高磷血癥的干預(yù),,,骨折,心血管病變,肢體

6、潰爛,血磷升高的癥狀和體征,多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。,皮膚瘙癢,骨痛,抽搐,血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié),血磷升高對人體的危害,血磷升高對人體的危害,血磷升高是導(dǎo)致血管和軟組織鈣化的始動因素,血管鈣化病例,組織鈣化病例,血磷升高對人體的危害,血磷升高會促進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生發(fā)展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高對人體的危害,血磷升高直接或間接引起或加重

7、骨代謝異常,內(nèi)容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生血磷升高對人體的危害高磷血癥的干預(yù),透析患者需要綜合手段控制血磷,,低磷飲食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日飲食磷攝入：800～1

8、000 毫克,磷的種類不同，人體吸收不同,在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏?，磷的種類分兩大類：,有機(jī)磷：動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動物蛋白（通常低于50%） 無機(jī)磷：食品添加劑,,40%-60%的磷被吸收,,90%-100%的磷被吸收,常見含磷量相對較高的食物,避免食用含無機(jī)磷的食物,高磷調(diào)味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等,高磷添加劑加工

9、食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品,高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等,辣椒粉,咖喱粉,芝麻醬,香腸,火腿,漢堡,咖啡,奶茶,碳酸飲料,啤酒,這些食物中的磷為無機(jī)磷，幾乎100%被人體吸收,烹飪降磷技巧（舉例）,煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯撈米飯,權(quán)威指南建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥,對于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外權(quán)威指南均建議使用磷結(jié)合劑治療。,磷結(jié)合劑作

10、用原理,磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時機(jī)依藥物種類及胃腸道pH值不同而各異。,磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進(jìn)入血液。,不同磷結(jié)合劑在胃腸道作用特點(diǎn),碳酸鈣在pH值為5 時磷結(jié)合力最強(qiáng),醋酸鈣、司維拉姆在pH值為7 時磷結(jié)合力最強(qiáng),碳酸鑭在pH3-7之間均能與磷強(qiáng)效結(jié)合,Autissie

11、r V, et al. J Pharm Sci 2007;96:2818–2827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605–613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:66–73; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961–964.,碳酸鑭在胃腸道

12、3-7pH范圍內(nèi)對磷都有高度親和力，利于與磷充分結(jié)合,(十二指腸),(胃排空時),(空腸),(回腸),目前磷結(jié)合劑分為兩大類：,傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆,含鈣磷結(jié)合劑,含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)因其價格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數(shù)較多，服用較為不方便。我們知道含鈣磷結(jié)合劑是一定含有鈣的，因此經(jīng)常

13、服用含鈣磷結(jié)合劑會升高血鈣，增加體內(nèi)鈣負(fù)荷，增加血管鈣化風(fēng)險，導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管疾病。,下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑,,國內(nèi)外權(quán)威指南建議,持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者,甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過低患者,無動力型骨病患者,動脈鈣化患者,含鋁磷結(jié)合劑,含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結(jié)合劑，因其價格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應(yīng)用。但長期使用會導(dǎo)致鋁在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現(xiàn)癡呆、骨軟化、和難治性小細(xì)胞性貧血等并發(fā)癥。

14、,癡呆,骨軟化,難治性小細(xì)胞性貧血,樹脂類磷結(jié)合劑,樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，磷結(jié)合力較弱，通常需要較大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負(fù)荷較高。司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會被胃腸道吸收，最常見的不良反應(yīng)為便秘，因此對便秘患者應(yīng)慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。,新一代磷結(jié)合劑---碳酸鑭,碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，作用迅速，療效比較顯著。碳