血液透析患者高磷血癥的管理策略-

1、血液透析患者高磷血癥的管理策略,簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院（資陽(yáng)市第二人民醫(yī)院）腎內(nèi)科資陽(yáng)市血液凈化中心,陳德政,內(nèi)容,血液透析高磷血癥現(xiàn)狀與背景鈣磷代謝的生理血液透析患者的鈣磷代謝異常血液透析患者高磷血癥的處理,血液透析患者現(xiàn)狀-國(guó)際國(guó)內(nèi),-透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(DOPPS)-中國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（截止2013.12.31統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）,我國(guó)高磷血癥的患病率明顯高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家,,高磷血癥的發(fā)生率(%),,研究顯示：我國(guó)超過(guò)半數(shù)

2、以上的透析患者血磷水平＞5.5mg/dL（1.78mmol/L）,1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.: ; 2010. http//www.dopps.org/annual report/index.htm; 2.Kong XL, et al. BMC Nephrol. 2012;21;13(1):116.,我國(guó)近四年血液透析患者情況

3、,——陳香美，《如何提高血液凈化的質(zhì)量控制》， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2015年血液凈化論壇,——2015年中國(guó)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：透析前血壓：60歲以下＜ 140/90mmHg、 60歲以上＜ 150/90mmHg ；血紅蛋白≥100g/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20％；鐵蛋白100-800ug/L；白蛋白＞ 35g/L；血鈣2.10-2.5mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L；iPTH正常值2-9倍（150-600pg/ml）； Kt/

4、V ＞1.2 ，URR＞65%,單中心MHD患者質(zhì)控現(xiàn)狀調(diào)查,我院MHD患者血鈣、磷、iPTH現(xiàn)狀比較,1.趙華,常明,劉書馨,等 .大連市中心醫(yī)院血液透析患者的現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013;3（33）：1363；,2.王政通,丁涵露,王君如,等.MHD人群慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常單中心橫斷面研究〔J〕.中國(guó)血液凈化2013;12(10):544-545,3.簡(jiǎn)醫(yī)：2015年四川省省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及1季度檢查數(shù)據(jù)；截止2015.5，MH

5、D324人，其中陰性267，乙肝陽(yáng)性49人，丙肝抗體陽(yáng)性4人，梅毒抗體陽(yáng)性4人。陰性：陽(yáng)性=4.7:1.,,,,?,1.骨骼 Ca占體內(nèi)總鈣99% (990 g),2.細(xì)胞內(nèi)鈣體內(nèi)總鈣的0.9% (9 g),3.間質(zhì)鈣體內(nèi)鈣的0.075% (0.75 g),4.血漿鈣體內(nèi)鈣的0.025% (0.25 g),,,,,鈣在體內(nèi)的分布,,體內(nèi)總鈣 =1+2+3+4= 1000 g,鈣磷代謝的生理,鈣磷代謝的基本概念,鈣的吸收：在

6、小腸進(jìn)行鈣的代謝：99%鈣以磷酸鈣形式沉積在骨骼血中鈣40%為結(jié)合鈣，不能通過(guò)腎小球；60%為彌散鈣，可以通過(guò)腎小球近端、髓袢、遠(yuǎn)端重吸收腸道排泄正常每日鈣攝入與排出量相等，糞便排泄800－850mg，其余由尿排出,磷的代謝,磷的吸收：主要途徑—腸道磷的排泄：主要途徑—腎臟通常，腸道是磷進(jìn)入體內(nèi)的唯一器官，腎則是排泄磷的唯一器官磷的平衡即是磷在腸道的吸收和腎排泄的平衡。每日尿磷量等于腸道吸收的磷，約為自腎小球?yàn)V過(guò)的

7、磷的90％，主要在近端腎小管被重吸收。,高磷血癥,正常血磷：0.8-1.44mmol/L（2.5-4.5mg/dL）高磷血癥：＞1.46mmol/L （2.5-4.5mg/dL）低磷血癥：＜0.8mmol/L（ 4.5mg/dL）,腎臟是調(diào)節(jié)人體血磷平衡的重要器官，當(dāng)腎功能下降時(shí)，腎臟對(duì)磷的排泄功能降低，導(dǎo)致血磷水平逐漸升高，進(jìn)一步抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇，導(dǎo)致低鈣血癥和骨代謝異常的發(fā)生。,血磷升高還可促進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生

8、、加重體內(nèi)鈣磷代謝紊亂、易發(fā)生軟組織鈣化、促進(jìn)血管鈣化，特別是心血管系統(tǒng)的鈣化，致患者死亡率增加。,DOPPS Ⅲ研究結(jié)果顯示，血磷水平超過(guò)或低于正常值范圍，都會(huì)增加血液透析患者心血管死亡或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而血磷升高對(duì)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響更高于對(duì)全因死亡率的影響。,針對(duì)大量CKD患者的數(shù)據(jù)分析顯示，血磷每升高1 mg/dl（0.324mmol/L），死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%；心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%。-Palmer SC, et al. JAM

9、A. 2011;305(11):1119-1127.,血液透析患者的鈣磷代謝異常,血磷升高導(dǎo)致CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,12,該研究分別篩選了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)兩大數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)， 8380篇文獻(xiàn)中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的47項(xiàng)研究中的327644例患者進(jìn)行薈萃分析。,Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.,這些研究的主要終點(diǎn)都是討論血磷

10、、血鈣及PTH與全因死亡率、心血管死亡率及非致死性心血管事件之間的關(guān)系,血磷水平與透析患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān),,13,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.,,DOPPS Ⅲ研究結(jié)果顯示，血磷水平超過(guò)或低于正常值范圍，都會(huì)增加血液透析患者心血管死亡或全因死亡風(fēng)險(xiǎn),Extra-Skeletal Calcification in Chronic Renal

11、Failure,鈣化性小血管炎,軟組織鈣化,血液透析患者高磷血癥的處理,透析患者高磷血癥的治療應(yīng)遵循“3D”原則1 ，降低血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)限制磷攝入（Diet），（800-1000mg/天）充分透析（Dialysis），以清除體內(nèi)剩余的磷，堅(jiān)持每周3次透析，增加透析次數(shù)和延長(zhǎng)透析時(shí)間能有助于降低血磷水平使用磷結(jié)合劑（Drugs），減少磷經(jīng)胃腸道吸收,1.四川省人民醫(yī)院 王莉《透析患者高磷血癥的綜合管理策略》，醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2013-1

12、1-13,限磷飲食及充分透析治療不足以控制血磷水平，尤其對(duì)于CKD 5 期的患者，需使用磷結(jié)合劑控制血磷水平2,3,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Sup

13、pl. 90):S25–32.,措施非常有限CKD早期已出現(xiàn)血磷、PTH改變，給予干預(yù),1.2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》,KDIGO指南對(duì)CKD患者血磷控制建議,KDIGO《慢性腎臟病--礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(CKD-MBD)臨床實(shí)踐指南》建議,18,KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,持續(xù)降低血磷可顯著降低透析

14、患者死亡風(fēng)險(xiǎn),19,納入22937例血液透析患者的隊(duì)列研究，隨訪至少2年。旨在評(píng)估血液透析患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達(dá)標(biāo)情況及其對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。,Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.,限制磷攝入（Diet）,20,CKD 3-4期血磷水平＞4.6mg/dl，或CKD 5期血磷水平＞5.5mg/dl的患者每日經(jīng)食物攝入的磷應(yīng)限制在每天8

15、00-1000mg。,CKD 3-5期非透析患者，血磷超過(guò)正常范圍，建議首先限制飲食磷攝入800～1000mg/d；CKD 5D期患者，血磷超過(guò)目標(biāo)值，建議限制飲食磷攝入800～1000mg/d建議選擇磷吸收率低，磷/蛋白質(zhì)比值低的食物。限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物（如食品添加劑和碳酸飲料） 。,透析患者需要均衡蛋白和磷的攝入，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白：含磷相對(duì)少，或磷吸收少,飲食限磷,飲食中的磷很容易被消化吸收，約60％被腸道吸收。低磷飲

16、食、減少磷攝入量非常重要除了選擇含磷低的食物外，應(yīng)特別注意食物添加劑中磷的含量國(guó)外研究證實(shí)在選擇同等熱量的每日食品時(shí)，進(jìn)食富含食物添加劑食品磷攝入量會(huì)增加100mg/日。而僅僅通過(guò)飲食指導(dǎo)就會(huì)使得血磷值下降0.6mg/dl。,含磷高的食物乳酪食品：奶粉、奶油、干酪（奶酪、乳酪， 或稱芝士、起司、起士）動(dòng)物蛋白：肝、肺、腎、肉、腦、蛋黃豆類食物：黃豆、綠豆、蠶豆等堅(jiān)果類： 瓜子、松子、核桃干海產(chǎn)品

17、： 蝦米、蝦皮、海魚,充分透析（Dialysis）,充分透析增加磷的清除據(jù)統(tǒng)計(jì)，每次血透能除去磷32.5毫摩爾（1.006克）；腹透每天能清除磷9.9±0.7毫摩爾。充分透析以清除體內(nèi)剩余的磷，堅(jiān)持每周3次血液透析，增加透析次數(shù)和延長(zhǎng)透析時(shí)間能有助于降低血磷水平高通量透析延長(zhǎng)透析時(shí)間是提高血磷清除的最佳方式，每日短時(shí)透析及夜間透析均可增加血磷的清除。上海自2009 年起對(duì)32 例維持性血液透析(MHD)患者進(jìn)行透析

18、中心夜間血液透析（in-centernocturnal hemodialysis，INHD），每周3 次，7.5 h／次。INHD 6 個(gè)月后血磷顯著下降［(1.37±0.27) vs (2.08±0.49)mmol/L，P<0.01］，停用降磷藥物患者數(shù)顯著增加(P<0．05)。 ——上海長(zhǎng)征醫(yī)院 解放軍腎臟病研究所,雖然透析治療本身能清除一部分

19、磷，但具有一定的局限性，因?yàn)橥肝鲋荒芮宄褐械牧?，蓄積在細(xì)胞核組織液中的磷需要一段的時(shí)間才能進(jìn)入血液。,每日經(jīng)食物攝入磷900mg(指南：800-1000mg),,經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg,,,腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg,,血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計(jì)算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄積量,血液透析患者257mg,腎功能正常人群0mg,腹膜透析患者285

20、mg,短期或長(zhǎng)期每天透析或非透析治療（NHD）能清除更多的磷，甚至能保持進(jìn)出人體血磷平衡，但基于治療成本和時(shí)間（夜間透析）及其他因素的限制，透析患者還需藥物來(lái)維持血磷達(dá)標(biāo)。,RenaGel碳酸鑭,不含鈣鋁的磷結(jié)合劑,氫氧化鋁碳酸鋁,含鋁的磷結(jié)合劑,碳酸鈣枸櫞酸鈣醋酸鈣,含鈣的磷結(jié)合劑,目前使用磷結(jié)合劑（Drugs）,磷結(jié)合劑的進(jìn)展,磷結(jié)合劑的進(jìn)展：自20世紀(jì)70年代早期開始使用鋁制劑，繼之為鈣制劑，隨后是更新的制劑，如司維拉姆和

21、碳酸鑭1,1.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914;2.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365;3.Spiegel M. Semin Dial 2007;20:333336;4.Brancaccio D, Cozzolino M. Kidney Int 2007

22、;71:190-192.,磷結(jié)合劑的進(jìn)展1-4,使用磷結(jié)合劑顯著增加透析患者生存率,26,納入10044例血液透析患者的前瞻性隊(duì)列研究，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析接受磷結(jié)合劑和不接受磷結(jié)合劑治療患者的1年全因死亡率。,Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396.,中國(guó)透析患者磷結(jié)合劑的使用遠(yuǎn)低于世界其他國(guó)家,27,患者百分比,Dialysis Outcomes and Prac

23、tice Patterns Study: DOPPS annual report.; 2010. http//www.dopps.org/annual report/index.htm,血管鈣化防治----防治高磷血癥,建議控制CKD患者的高磷血癥降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，防治措施包括控制磷的攝入，選擇性使用磷結(jié)合劑以及增加血液透析治療頻率和時(shí)間。長(zhǎng)期使用含鈣的磷結(jié)合劑有加重鈣負(fù)荷，冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，非含鈣磷結(jié)合劑在減輕血管鈣化方面

24、優(yōu)于含鈣磷結(jié)合劑。指導(dǎo)建議：對(duì)合并血管鈣化的高磷血癥患者，建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。,中華腎臟病雜志2014年2月第30卷增刊 China J Nephrol, Feb 2014, Vol. 20, suppl,下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑,,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南建議,持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者,甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過(guò)低患者,無(wú)動(dòng)力性骨病患者,動(dòng)脈鈣化患者,磷結(jié)合劑的使用--維持鈣磷代謝平衡的藥物治療,目前所使用的磷結(jié)合劑

25、主要包括：含鈣磷結(jié)合劑非含鈣磷結(jié)合劑以及含鋁磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑的選擇基于：血鈣及PTH水平是否存在無(wú)動(dòng)力性骨病和/或血管鈣化藥物的作用效果及其副作用,中華腎臟病雜志2014年2月第30卷增刊 China J Nephrol, Feb 2014, Vol. 20, suppl,含鈣磷結(jié)合劑使用指征,CKD 3-5期非透析患者，如果通過(guò)限制飲食磷攝入后，血磷水平仍高于目標(biāo)值，而血鈣水平正?；蚪档?，建議使用含鈣磷結(jié)合劑。CKD

26、5D期患者，如果通過(guò)限制飲食中磷的攝入和充分透析均不能控制血磷水平，而血鈣水平正?；蚪档?，建議使用含鈣磷結(jié)合劑。,中華腎臟病雜志2014年2月第30卷增刊 China J Nephrol, Feb 2014, Vol. 20, suppl,不同含鈣磷結(jié)合劑特點(diǎn),含鈣磷結(jié)合劑,中華腎臟病雜志2014年2月第30卷增刊 China J Nephrol, Feb 2014, Vol. 20, suppl,非含鈣磷結(jié)合劑使用指征,CKD 5D期

27、患者伴高磷血癥：血清校正鈣＞2.5mmol/L時(shí)，降磷治療建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。血鈣＜2.5mmol/L時(shí)，給予足量含鈣磷結(jié)合劑后（鈣元素量1500mg），血磷仍高于目標(biāo)值，建議根據(jù)血鈣水平加用或換用非含鈣磷結(jié)合劑。同時(shí)伴血管鈣化，和/或iPTH持續(xù)降低（＜150pg/ml），和/或低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，降磷治療建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。,中華腎臟病雜志2014年2月第30卷增刊 China J Nephrol, Feb 2014, Vol

28、. 20, suppl,常用的非含鈣磷結(jié)合劑及特點(diǎn),非鈣磷結(jié)合劑,中華腎臟病雜志2014年2月第30卷增刊 China J Nephrol, Feb 2014, Vol. 20, suppl,非含鈣磷結(jié)合劑初始劑量推薦,司維拉姆制劑初始使用劑量（推薦）,碳酸鑭初始使用劑量（推薦）,中華腎臟病雜志2014年2月第30卷增刊 China J Nephrol, Feb 2014, Vol. 20, suppl,非含鈣磷結(jié)合劑使用的注意事項(xiàng),建

29、議非含鈣磷結(jié)合劑使用時(shí)應(yīng)隨餐服用?？筛鶕?jù)每餐飲食攝入含磷食物的量不同，調(diào)整每餐藥物劑量。建議非含鈣磷結(jié)合劑初始使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，起始用量根據(jù)血磷水平?jīng)Q定。劑量滴定期應(yīng)每1-2周監(jiān)測(cè)血磷及血鈣，直到鈣磷水平穩(wěn)定后，再按常規(guī)監(jiān)測(cè)。根據(jù)血磷水平調(diào)整藥物劑量，使血磷維持在目標(biāo)范圍。,中華腎臟病雜志2014年2月第30卷增刊 China J Nephrol, Feb 2014, Vol. 20, suppl,含鋁磷結(jié)合劑使用指征,CKD 3

30、-5D期的患者，如果病人血磷水平持續(xù)>2.26mmol/L，可考慮短期（2-4周）使用含鋁磷結(jié)合劑，為了避免鋁中毒，禁止反復(fù)長(zhǎng)期使用含鋁磷結(jié)合劑。,中華腎臟病雜志2014年2月第30卷增刊 China J Nephrol, Feb 2014, Vol. 20, suppl,其它,新型非鈣非鋁磷結(jié)合劑還包括碳酸鎂:唾液磷結(jié)合口香糖非金屬負(fù)離子交換樹脂MCL-196含鐵磷結(jié)合劑SBR759 煙酸、煙酰胺等在臨床試驗(yàn)中均被證