高磷血癥的危害及藥物治療

1、高磷血癥的危害及藥物治療,,我國(guó)透析患者高磷血癥發(fā)病率居高不下,腎臟是磷排泄的主要器官。當(dāng)腎功能受損時(shí)，排泄磷的能力會(huì)逐漸降低，血清中的磷就會(huì)逐漸增加，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。正常人體血磷濃度是相對(duì)穩(wěn)定的，即在0.81-1.45mmol/L之間。當(dāng)血清磷濃度超過(guò)1.45mmol/L時(shí)，即可診斷為高磷血癥。高磷血癥好發(fā)于透析患者，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，透析患者高磷血癥的發(fā)生率在50%以上，而我國(guó)患者更是高達(dá)78%！我國(guó)高磷血癥的治療和控制

2、形勢(shì)嚴(yán)峻！,高磷血癥有哪些癥狀和體征？,多數(shù)情況下，高磷血癥并無(wú)特異性癥狀，但對(duì)于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。,透析患者血磷升高有哪些危害,礦物質(zhì)與骨代謝紊亂（CKD-MBD）臨床危害,鈣磷等指標(biāo)異常,血管及軟組織鈣化,骨代謝異常,,骨痛骨折繼發(fā)性甲旁亢,心血管事件增加住院率增加死亡率增加,臨床危害,,,,1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003

3、;42(suppl 3):S1-S201.2.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.3.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622.4.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. 5.Moe S, et al. Kidney Int.

4、 2006;69:1945-1953.,CKD-MBD是由CKD引起的礦物質(zhì)與骨代謝紊亂的系統(tǒng)性疾病，包括下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)：,普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān) ——知曉率低！,礦物質(zhì)與骨代謝紊亂（CKD-MBD）疾病特點(diǎn),高磷血癥是CKD-MBD鈣磷代謝失衡的中心環(huán)節(jié)！,血磷升高對(duì)人體的危害,血磷每升高1mg/dL即可對(duì)人體造成嚴(yán)重危害,注：要將mmol/l 轉(zhuǎn)化為mg/dl，乘以3.1,血磷升高是導(dǎo)致

5、血管和軟組織鈣化的始動(dòng)因素,血管鈣化病例,組織鈣化病例,血磷升高導(dǎo)致血管和軟組織鈣化,主動(dòng)脈瘤管壁鈣化(箭頭所示),肩部和肘部軟組織鈣化(箭頭所示),血磷升高導(dǎo)致軟組織鈣化,,軟組織鈣化導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形,鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變（鈣化防御),一?種?罕?見(jiàn)?的?致?死?性?鈣?化?綜?合?征 ?,高磷血癥被認(rèn)為是刺激PTH分泌的主要原因,高磷血癥刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌的機(jī)制如下：高血磷可直接刺激甲狀旁腺分泌PTH磷與鈣結(jié)合形成磷酸鈣

6、，導(dǎo)致低鈣血癥，刺激PTH分泌增多高血磷能抑制維生素D的作用，降低其對(duì)甲狀旁腺的負(fù)反饋抑制效應(yīng)，導(dǎo)致PTH的分泌增多,血磷升高會(huì)促進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生發(fā)展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高易導(dǎo)致骨溶解和骨折,血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常,指骨溶解(箭頭所示),股骨骨折 脛腓骨骨折 椎體骨折,CKD-MBD患者骨骼病變,中輕度沒(méi)有癥狀重度可以出現(xiàn)：退縮人綜合征面部畸形骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形體

7、征：骨骼觸痛,透析患者高磷血癥需綜合手段治療,有人認(rèn)為：“透析治療能清除體內(nèi)多余的廢棄物，同時(shí)也能清除磷，因此，透析可以完全治療高磷血癥。”,錯(cuò) 誤 觀 點(diǎn)！,單純透析治療不足以保持血磷平衡,食物是磷的主要來(lái)源，每餐都會(huì)有一定量的磷被人體吸收。雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。,單純透析

8、治療不足以保持血磷平衡,每日經(jīng)食物攝入磷900mg(指南：800-1000mg),,經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg,,,腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg,,血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計(jì)算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄積量,血液透析患者257mg,腎功能正常人群0mg,腹膜透析患者285mg,透析清除血磷為“一過(guò)性的”,一次透析治療只能清除大約60%的磷，并且在透析結(jié)

9、束后很短的時(shí)間內(nèi)細(xì)胞內(nèi)的磷就會(huì)迅速轉(zhuǎn)移至血液中，使血磷水平恢復(fù)至透析前水平。,,藥物治療（使用磷結(jié)合劑）---作為透析治療的必要補(bǔ)充，有利于透析患者高磷血癥的治療。,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥,對(duì)于通過(guò)限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，權(quán)威指南均建議使用磷結(jié)合劑治療。,磷結(jié)合劑治療能顯著增加透析患者生存,Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-

10、396.,磷結(jié)合劑作用原理,磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對(duì)磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時(shí)機(jī)依藥物種類及胃腸道pH值不同而各異。,磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時(shí)，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來(lái)，在小腸會(huì)被人體吸收進(jìn)入血液。,磷結(jié)合劑的研發(fā)進(jìn)展,磷結(jié)合劑的研發(fā)漸進(jìn)演變過(guò)程：自20世紀(jì)70年代早期開(kāi)始使用鋁制劑，繼之為鈣制劑，隨后是更新的制劑，如司維拉姆和碳酸鑭1,1.Hu

11、tchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914;2.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365;3.Spiegel M. Semin Dial 2007;20:333336;4.Brancaccio D, Cozzolino M. Kidney Int 2007;71:190-1

12、92.,磷結(jié)合劑的進(jìn)化演變1-4,目前磷結(jié)合劑分為兩大類：,傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)：長(zhǎng)期服用有導(dǎo)致體內(nèi)鈣濃度升高、增加血管鈣化、抑制PTH的風(fēng)險(xiǎn)，使用受限制。含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)：由于易導(dǎo)致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用。新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆,下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑,,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南建議,持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者,甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過(guò)低患者

13、,無(wú)動(dòng)力性骨病患者,動(dòng)脈鈣化患者,含鋁的磷結(jié)合劑,優(yōu)點(diǎn)：有效、短期迅速降磷缺點(diǎn)：鋁中毒：貧血、骨病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害僅作短期治療,腦部病變&癡呆,小細(xì)胞性貧血,軟骨病,非鈣非鋁樹(shù)脂類磷結(jié)合劑,樹(shù)脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，其磷結(jié)合力較弱，通常需要大劑量才能發(fā)揮降磷作用，藥片負(fù)荷較高司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會(huì)被胃腸道吸收，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為便秘，因此對(duì)便秘患者應(yīng)慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的

14、吸收，如維生素A、D、E等。,非鈣非鋁非樹(shù)脂類磷結(jié)合劑---碳酸鑭,碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的強(qiáng)效磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，降磷效果顯著、快速。碳酸鑭藥片負(fù)荷小，輕松降磷。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如惡心嘔吐），多次服用后不良反應(yīng)可顯著減少。,福斯利諾（碳酸鑭）的特點(diǎn),胃腸道作用特點(diǎn)：降磷療效不受胃腸道pH值影響，能在整個(gè)胃腸道發(fā)揮降磷作用,磷結(jié)合劑正確使用方法,,應(yīng)隨餐或餐后立即服用，切勿空腹服藥每次服用劑量為每日劑量