高磷血癥的危害及藥物治療

1、高磷血癥的危害及藥物治療,,我國透析患者高磷血癥發(fā)病率居高不下,腎臟是磷排泄的主要器官。當(dāng)腎功能受損時，排泄磷的能力會逐漸降低，血清中的磷就會逐漸增加，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。正常人體血磷濃度是相對穩(wěn)定的，即在0.81-1.45mmol/L之間。當(dāng)血清磷濃度超過1.45mmol/L時，即可診斷為高磷血癥。高磷血癥好發(fā)于透析患者，在西方發(fā)達國家，透析患者高磷血癥的發(fā)生率在50%以上，而我國患者更是高達78%！我國高磷血癥的治療和控制

2、形勢嚴(yán)峻！,高磷血癥有哪些癥狀和體征？,多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。,透析患者血磷升高有哪些危害,礦物質(zhì)與骨代謝紊亂（CKD-MBD）臨床危害,鈣磷等指標(biāo)異常,血管及軟組織鈣化,骨代謝異常,,骨痛骨折繼發(fā)性甲旁亢,心血管事件增加住院率增加死亡率增加,臨床危害,,,,1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003

3、;42(suppl 3):S1-S201.2.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.3.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622.4.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. 5.Moe S, et al. Kidney Int.

4、 2006;69:1945-1953.,CKD-MBD是由CKD引起的礦物質(zhì)與骨代謝紊亂的系統(tǒng)性疾病，包括下列一個或一個以上表現(xiàn)：,普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān) ——知曉率低！,礦物質(zhì)與骨代謝紊亂（CKD-MBD）疾病特點,高磷血癥是CKD-MBD鈣磷代謝失衡的中心環(huán)節(jié)！,血磷升高對人體的危害,血磷每升高1mg/dL即可對人體造成嚴(yán)重危害,注：要將mmol/l 轉(zhuǎn)化為mg/dl，乘以3.1,血磷升高是導(dǎo)致

5、血管和軟組織鈣化的始動因素,血管鈣化病例,組織鈣化病例,血磷升高導(dǎo)致血管和軟組織鈣化,主動脈瘤管壁鈣化(箭頭所示),肩部和肘部軟組織鈣化(箭頭所示),血磷升高導(dǎo)致軟組織鈣化,,軟組織鈣化導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形,鈣化性尿毒癥動脈病變（鈣化防御),一?種?罕?見?的?致?死?性?鈣?化?綜?合?征 ?,高磷血癥被認(rèn)為是刺激PTH分泌的主要原因,高磷血癥刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌的機制如下：高血磷可直接刺激甲狀旁腺分泌PTH磷與鈣結(jié)合形成磷酸鈣

6、，導(dǎo)致低鈣血癥，刺激PTH分泌增多高血磷能抑制維生素D的作用，降低其對甲狀旁腺的負(fù)反饋抑制效應(yīng)，導(dǎo)致PTH的分泌增多,血磷升高會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生發(fā)展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高易導(dǎo)致骨溶解和骨折,血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常,指骨溶解(箭頭所示),股骨骨折 脛腓骨骨折 椎體骨折,CKD-MBD患者骨骼病變,中輕度沒有癥狀重度可以出現(xiàn)：退縮人綜合征面部畸形骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形體

7、征：骨骼觸痛,透析患者高磷血癥需綜合手段治療,有人認(rèn)為：“透析治療能清除體內(nèi)多余的廢棄物，同時也能清除磷，因此，透析可以完全治療高磷血癥?！?錯 誤 觀 點！,單純透析治療不足以保持血磷平衡,食物是磷的主要來源，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。,單純透析

8、治療不足以保持血磷平衡,每日經(jīng)食物攝入磷900mg(指南：800-1000mg),,經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg,,,腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg,,血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄積量,血液透析患者257mg,腎功能正常人群0mg,腹膜透析患者285mg,透析清除血磷為“一過性的”,一次透析治療只能清除大約60%的磷，并且在透析結(jié)

9、束后很短的時間內(nèi)細胞內(nèi)的磷就會迅速轉(zhuǎn)移至血液中，使血磷水平恢復(fù)至透析前水平。,,藥物治療（使用磷結(jié)合劑）---作為透析治療的必要補充，有利于透析患者高磷血癥的治療。,國內(nèi)外權(quán)威指南建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥,對于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，權(quán)威指南均建議使用磷結(jié)合劑治療。,磷結(jié)合劑治療能顯著增加透析患者生存,Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-

10、396.,磷結(jié)合劑作用原理,磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時機依藥物種類及胃腸道pH值不同而各異。,磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進入血液。,磷結(jié)合劑的研發(fā)進展,磷結(jié)合劑的研發(fā)漸進演變過程：自20世紀(jì)70年代早期開始使用鋁制劑，繼之為鈣制劑，隨后是更新的制劑，如司維拉姆和碳酸鑭1,1.Hu

11、tchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914;2.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365;3.Spiegel M. Semin Dial 2007;20:333336;4.Brancaccio D, Cozzolino M. Kidney Int 2007;71:190-1

12、92.,磷結(jié)合劑的進化演變1-4,目前磷結(jié)合劑分為兩大類：,傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)：長期服用有導(dǎo)致體內(nèi)鈣濃度升高、增加血管鈣化、抑制PTH的風(fēng)險，使用受限制。含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)：由于易導(dǎo)致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用。新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆,下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑,,國內(nèi)外權(quán)威指南建議,持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者,甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過低患者

13、,無動力性骨病患者,動脈鈣化患者,含鋁的磷結(jié)合劑,優(yōu)點：有效、短期迅速降磷缺點：鋁中毒：貧血、骨病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害僅作短期治療,腦部病變&癡呆,小細胞性貧血,軟骨病,非鈣非鋁樹脂類磷結(jié)合劑,樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，其磷結(jié)合力較弱，通常需要大劑量才能發(fā)揮降磷作用，藥片負(fù)荷較高司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會被胃腸道吸收，最常見的不良反應(yīng)為便秘，因此對便秘患者應(yīng)慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的

14、吸收，如維生素A、D、E等。,非鈣非鋁非樹脂類磷結(jié)合劑---碳酸鑭,碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的強效磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，降磷效果顯著、快速。碳酸鑭藥片負(fù)荷小，輕松降磷。常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如惡心嘔吐），多次服用后不良反應(yīng)可顯著減少。,福斯利諾（碳酸鑭）的特點,胃腸道作用特點：降磷療效不受胃腸道pH值影響，能在整個胃腸道發(fā)揮降磷作用,磷結(jié)合劑正確使用方法,,應(yīng)隨餐或餐后立即服用，切勿空腹服藥每次服用劑量為每日劑量