“非醫(yī)保用藥”理賠問題研究——以機動車商業(yè)三責險糾紛案為例

1、 I 分類號： 分類號： 密級： 密級： 專 業(yè) 學 位 研 究 生 學 位 論 文 論 文 題 目 （ 中 文 論 文 題 目 （ 中 文 ） “非醫(yī)保用藥”理賠問題研究 “非醫(yī)保用藥”理賠問題研究 —以機動車商業(yè)三責險糾紛案為例 以機動車商業(yè)三責險糾紛案為例 論 文 題 目 （ 外 文 論 文 題 目 （ 外 文 ） Study on th

2、e claim of non medical insurance —Case study on the three liability insurance dispute case of motor vehicle 研 究 生 姓 名 研 究 生 姓 名 馬小英 馬小英 學 位 類 別 學 位 類 別 法律碩士 法律碩士 專 業(yè) 學 位 領 域 專 業(yè) 學 位 領 域 法 學 學 位 級 別 學 位 級 別 碩 士 校 內

3、導 師 姓 名 、 職 稱 校 內 導 師 姓 名 、 職 稱 劉紹彬 劉紹彬 副教 副教授 校 外 導 師 單 位 、 姓 名 校 外 導 師 單 位 、 姓 名 論 文 工 作 起 止 年 月 論 文 工 作 起 止 年 月 2015 2015 年 10 10 月至 月至 2016 2016 年 10 10 月 論 文 提 交 日 期 論 文 提 交 日 期 2016 2016 年 10 10 月 論 文 答 辯 日 期 論

4、 文 答 辯 日 期 2016 2016 年 11 11 月 學 位 授 予 日 期 學 位 授 予 日 期 校址：甘肅省蘭州市 校址：甘肅省蘭州市I “非醫(yī)保用藥”理賠問題研究 “非醫(yī)保用藥”理賠問題研究 —— ——以機動車商業(yè)三 以機動車商業(yè)三責險糾紛案為例 險糾紛案為例 中文摘要 中文摘要 近年來，許多地方發(fā)生的保險糾紛案件中，商業(yè)三責險是否應當賠付“非醫(yī)保用藥”支出成為訴訟的焦點，不同法院對該問題形成了不同裁判。實際上，對于“

5、非醫(yī)保用藥不賠”條款的涵義、性質、效力認定、保險人是否履行明確說明義務及非醫(yī)保費用該不該理賠等問題，在理論界和實務界均存在較大分歧。 本文以案例分析、規(guī)范分析及文獻檢索為主要研究方法，對“非醫(yī)保用藥不賠”條款的涵義、性質、效力認定，商業(yè)三責險中非醫(yī)保用藥應否理賠等問題分析闡述了一些筆者的看法，本文主要分為以下四個部分： 第一部分論述審判實踐中四起典型案例的主要案情、 雙方當事人爭議焦點和不同法院的裁判要旨和判決觀點，旨在歸納實務中對“非

6、醫(yī)保用藥不賠”條款的爭議焦點即：商業(yè)三責險非醫(yī)保用藥應否理賠、 “非醫(yī)保用藥不賠”條款性質上到底屬一般條款， 還是絕對無效的格式條款， 抑或是需履行提示和明確說明義務方可生效的格式免責條款及該條款的效力認定方面到底是有效、 絕對無效還是附條件生效。 第二部分，筆者通過對商業(yè)三責險中“非醫(yī)保用藥不賠”條款的涵義、保險格式條款和保險免責條款的概念的分析論述， 將該條款認定為保險合同中的格式免責條款。 筆者再通過分析學界對該條款效力認定的分歧

7、入手， 最后提出判斷該條款效力的方法，即根據《保險法》第 17 條和第 19 條的規(guī)定，筆者認為，在認定“非醫(yī)保用藥不賠”條款效力時，應先依據《保險法》第 17 條從程序上判斷該條款因保險人是否履行了明確說明義務而有無訂入保險合同，從而發(fā)生效力，如果保險人未履行明確說明義務， 則視為該條款未訂入合同， 當然不生效， 反之，則視為該條款已訂入合同，其效力待定，再依據《保險法》第 19 條從實質上對該條款內容本身是否公平去最終考察其效力有無

8、。 第三部分，對商業(yè)三責險非醫(yī)保用藥應否理賠，從理論上進行分析，非醫(yī)保用藥應納入商業(yè)三責險賠付范圍，具有合理及合法性依據。并在此基礎上，對實務中處理非醫(yī)保用藥理賠糾紛涉及的適格被告的確定、 原被告對非醫(yī)保用藥合理性的證明責任及實務中保險人履行提示和明確說明義務的審查作了進一步闡述。第四部分，提出對非醫(yī)保用藥賠付難問題的一些法律對策。該部分在第二、三部分分析的基礎上， 與之對應的提出了完善我國保險法律法規(guī)及司法解釋的建議。 關鍵詞： 關鍵