急性腦梗死的診療常規(guī)

1、急性腦梗死的診療常規(guī)全網(wǎng)發(fā)布：2012-11-06 21:41 發(fā)表者：馬任飛 8009人已訪問一． 定 義腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死和腦軟化，腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死和分水嶺性腦梗死。二． 二． 病 因 學(xué)1．栓塞性腦梗死 栓塞性腦梗死：心源性包括房顫，近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、

2、擴(kuò)張性心肌炎；動(dòng)脈源性是指血栓性、膽固醇性栓子，發(fā)展自動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈） 。2．血栓形成性腦梗死 血栓形成性腦梗死：包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷和缺失，顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板，促發(fā)血栓形成，抑制纖溶系統(tǒng)，血液凝滯，患者全身性動(dòng)脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)動(dòng)脈的粥樣硬化。3．腔隙性腦梗死 腔隙性腦梗死：指發(fā)生在大腦深部的小型軟化灶，大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm 左右，最大直徑可到1.8cm，病因包括繼發(fā)于高血壓、血管炎、動(dòng)脈硬化玻璃樣變和

3、淀粉樣血管變性所引起的微動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死；但大多數(shù)與高血壓有關(guān)。4．分水嶺性腦梗死 分水嶺性腦梗死：是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶局部缺血，一般多在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上，由于血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，也可由心源性和動(dòng)脈源性微栓子停留在末梢的小動(dòng)脈，引起分水嶺區(qū)腦組織缺血性壞死。5．其它原因：動(dòng)脈壁的炎癥如結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等，還可見于先天性血管畸形、真性紅

4、細(xì)胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等。6．原因不明：有些腦血管病病因不明。三． 三． 診 斷1． 明確是否為腦梗死：臨床上突然出現(xiàn)的局灶性癥狀、體征都要懷疑腦梗死的可能。2． 不同類型腦梗死的診斷：⑴ 栓塞性腦梗死：①突然起病、癥狀須速達(dá)到高峰②病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史③心電圖表明由房顫④頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊⑤TCD 栓子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量栓子存在⑵ 血栓形成性腦梗死①發(fā)病年齡多較高②

5、多有動(dòng)脈硬化及高血壓③發(fā)病前可有 TIA④安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀⑤癥狀多在數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重⑥多數(shù)病人意識(shí)清楚，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯⑦CT 檢查早期多正常，24-48小時(shí)出現(xiàn)低密度灶。⑶ 腔隙性腦梗死過度脫水。⑶ 控制血糖：高血糖加重腦梗死，急性期不易輸入高糖液體，如血糖〉300mg/dl，應(yīng)給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正。⑷ 控制體溫：缺血性腦卒中后體溫升高，可能與代謝需

6、求的增加、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、自由基產(chǎn)物增加有關(guān)，最近一項(xiàng) meta-分析提示，卒中后體溫升高與明顯增加的發(fā)病率、死亡率有關(guān)。降低急性升高的體溫可改善患者的預(yù)后，方法有藥物和物理手段如冰毯行全身降溫。⑸ 營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)意識(shí)障礙和球麻痹不能進(jìn)食者，行胃管鼻飼。鼻飼的患者要有一個(gè)適應(yīng)的過程，開始量要少、清淡，以后可逐漸增多，每次灌注量200-300ml 左右，最多不超過500ml，每日6次，兩次間隔3小時(shí)。鼻飼時(shí)床頭要抬高30-40c，避免發(fā)生胃、

7、食管反流引起誤吸，避免過量喂養(yǎng)和快速注入，因易產(chǎn)生惡心、嘔吐而致誤吸。每次鼻飼前要抽吸胃內(nèi)容物，如果還有上次喂進(jìn)的食物，應(yīng)酌情減量，以免胃擴(kuò)張引發(fā)嘔吐。鼻飼營(yíng)養(yǎng)物應(yīng)當(dāng)包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素。目前可供臨床使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑有瑞素、能全力等。應(yīng)激性潰瘍是腦卒中等常見的并發(fā)癥，對(duì)于腦損傷程度較重伴有意識(shí)障礙，須鼻飼進(jìn)食者，臨床研究表明，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可有效的防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。2．脫水降顱壓：大面積腦梗死

8、有明顯顱內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)使用脫水降顱壓藥物。常用20%甘露醇（mannitol）125-250ml，快速靜脈滴注，1次/6-8小時(shí)；速尿20-40mg，靜脈注射，1次/6-8小時(shí)；或交替使用，可減少甘露醇所致腎損害。甘油果糖脫水作用弱，250ml 靜脈滴注，1次/6-8小時(shí)，可單獨(dú)或與甘露醇、速尿交替使用，適用于腎功能不全伴顱內(nèi)高壓者。3．溶栓治療： 6h 以內(nèi) 靜脈用尿激酶100萬--150萬單位， 有條件用尿激酶動(dòng)脈溶栓。 靜脈內(nèi)

9、注射 rt-pA（0.9mg/kg，最大劑量90mg）是目前唯一經(jīng) FDA 認(rèn)證用于3小時(shí)內(nèi)急性腦梗死患者的治療。⑴適應(yīng)征： 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，CT 證實(shí)無出血灶亦無梗死灶，如發(fā)病12小時(shí) CT 仍無改變者也可試用，年齡小于75歲，血壓1分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴半小時(shí)。②監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象。③測(cè)血壓 q15min*2h，其后 q30min*2h，其后60min*16h④生命體征 q1h*12h，其后60min*16h⑤神經(jīng)功能評(píng)分（NIH

10、SS）q1h*6h，其后 q3h*72h⑥24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查⑦用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)⑧維持血壓低于180/105mmhg⑨如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用 UK，即刻 CT 檢查⑩24小時(shí)后重復(fù) CT 檢查⑾治療后24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥、阿斯匹林或蛇毒制劑，24小時(shí)后 CT 顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。⑶監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：①治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FI