發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間對急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后影響的研究.pdf

1、背景:
　　急性 ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）起病急，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高。研究表明缺血時間與STEMI患者預(yù)后強(qiáng)相關(guān)，STEMI患者總?cè)毖獣r間每延長30分鐘，其1年病死率增加7.5%[1]。再灌注時間是衡量急性心肌梗死尤其是 STEMI早期救治能力和水平的主要指標(biāo)。而這一時間包括了多個時間段，即患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸、首次醫(yī)療接觸至入門

2、就診、入門就診至首次球囊擴(kuò)張等。20余年來國外研究提出了很多救治時間點，比如“胸痛至球囊擴(kuò)張（pain-to-balloon）時間、入門至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon,D2B/DTB）時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（first medical contact-to-balloon，F(xiàn)MC-to-B）時間、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(Symptom Onset-to-First Medical Contact，SO-to-FMC)時間、

3、發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張（Symptom Onset-to-balloon，SO-to-B/S2B/STB）時間”等（見圖1）。多年來國內(nèi)外研究者就這些時間段與生存率進(jìn)行了大量研究，證明這些救治時間點可影響 STEMI患者的治療和臨床預(yù)后，目前較為推薦認(rèn)可的是歐美指南提出的D2B和FMC-to-B這兩大時間段。然而,目前針對STEMI患者的研究中，國內(nèi)外一致將目光聚焦在患者FMC以后的急救工作上，極少關(guān)注STEMI患者從發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(S

4、O-to-FMC)時間在整個急救體系中的意義。
　　目的:
　　本研究探討STEMI患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（SO-to-FMC）時間對各救治時間及預(yù)后的影響。
　　方法:
　　回顧性研究2011年8月至2016年4月連續(xù)在我院急診并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的STEMI患者341例，根據(jù)SO-to-FMC時間分為≤90 min組(201例)和＞90 min組(140例)，記錄并分析主要救治時間，統(tǒng)計患者住院期間心肌損傷相關(guān)生物

5、標(biāo)志物、心肌組織灌注情況，定期隨訪心臟超聲，并通過門診、再住院以及電話等方式進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計其住院及隨訪期間的病死率、主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebro-vascular events, MACCE）發(fā)生率。采用二分類Logistic回歸模型分析術(shù)后1年病死率及出院后1年MACCE發(fā)生率的影響因素，并采用 Cox比例風(fēng)險回歸模型分析PCI術(shù)后4.5年累計病死率及出院后4.5年無MACC

6、E生存率的預(yù)測因素。
　　結(jié)果:
　　1. SO-to-FMC時間≤90 min組患者的D2B時間[104(88,125)比111(92,144)min, P=0.023]、FMC-to-B時間[146(119,197)比177(125,237)min, P=0.005]、S2B時間[200(170,257)比338(270,474)min, P＜0.001]均短于 SO-to-FMC時間＞90 min組。
　　2.

7、SO-to-FMC時間≤90 min組患者術(shù)后30天病死率[2.99%(6/201)比7.86%(11/140), P=0.042]、1年病死率[2.89(5/173)比9.57(11/115), P=0.015]、4.5年累計病死率(3.00%比11.20%, P=0.007)及出院后1年 MACCE發(fā)生率[1.16%(2/173)比6.96%(8/115), P=0.021]均低于SO-to-FMC時間＞90 min組，出院后4.5

8、年無MACCE生存率高于SO-to-FMC時間＞90 min組(97.20%比88.80%, P=0.025)；兩組之間的院內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2.49%(5/201)比6.43%(9/140), P=0.071]；二分類Logistic回歸分析顯示SO-to-FMC時間>90min是患者術(shù)后1年病死率及出院后1年MACCE發(fā)生率的獨立危險因素(OR2.90,95%CI1.22～6.92, P=0.016; OR5.19,95%C

9、I1.21～22.20, P=0.026)；多因素COX回歸分析顯示SO-to-FMC時間>90min是患者4.5年累計病死率的獨立危險因素(HR2.88,95%CI1.10～7.53, P=0.031)。
　　3.單因素分析顯示，SO-to-FMC時間≤90min組患者 CTFC值低于>90min組[18(13,27)比23(16,33.5), P<0.05]，CTFC≤28達(dá)標(biāo)率及MBG≥2級達(dá)標(biāo)率均高于>90min組[79.

10、39(131/166)比63.64(77/121), P<0.05;67.76(68/166)比46.78(81/121)，P＜0.001]，兩組間killip≥Ⅱ級率及STR差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。二分類 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，校正基線資料等混雜因素后，SO-to-FMC時間>90min是STEMI患者CTFC>28和killip≥Ⅱ級率的獨立危險因素(OR2.29,95%CI1.33-3.93, P=0.00

11、3；OR=2.03，95%CI1.08-3.82，P=0.029),然而SO-to-FMC時間>90min并非MBG0/1級的獨立危險因素(OR2.07,95%CI0.88-4.89, P=0.098)。
　　結(jié)論:
　　1. SO-to-FMC時間越短，其相應(yīng)D2B時間、FMC-to-B時間及S2B時間越短。
　　2. SO-to-FMC時間≤90min可有效減少患者心肌組織灌注不良發(fā)生率，改善其心功能。