ST段抬高急性心肌梗死患者急性期高血糖對(duì)預(yù)后影響的研究.pdf

1、急性心肌梗死(AMI)的患者急性期血糖升高很常見，有研究報(bào)道入院血糖水平升高者增加病死率。但以往的研究存在一定的局限性，由于樣本量偏小，且大多針對(duì)顯著高血糖的患者，或樣本量雖大但來(lái)自于AMI現(xiàn)代治療年代之前的分析或沒有全面分析不同血糖水平對(duì)預(yù)后的影響。盡管ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)治療指南已經(jīng)建議對(duì)住院患者嚴(yán)格控制血糖，但血糖控制的目標(biāo)仍未被確定，也未將急性期血糖升高作為危險(xiǎn)分層的相關(guān)危險(xiǎn)因素，反映了AMI患者急性高血糖與病死

2、率之間的關(guān)系尚未被恰當(dāng)確立。在現(xiàn)代治療下尚未有大樣本量的中國(guó)人群AMI患者血糖水平與死亡及心源性休克、再次心肌梗死(再梗)、復(fù)發(fā)性心肌缺血、卒中事件之間關(guān)系的評(píng)價(jià)。不同入院血糖水平、不同的入院血糖分組方法以及住院期間平均血糖對(duì)預(yù)后的影響需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。糖尿病病史已經(jīng)明確為AMI患者住院期間發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因素。但是應(yīng)用糖尿病病史指導(dǎo)AMI的危險(xiǎn)分層具有一定的局限性。急性高血糖與糖尿病病史之間對(duì)心血管不良事件影響是否存在相互作用、

3、相同血糖水平的升高對(duì)糖尿病和非糖尿病患者預(yù)后的影響是否有所不同仍不十分清楚。據(jù)此本文設(shè)計(jì)了四部分。
　　 第一部分:不同入院血糖水平對(duì)ST段抬高急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 目的:探討ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)伴或不伴糖尿病患者入院時(shí)不同血糖水平與近期病死率及不良心血管事件的相關(guān)性。
　　 方法:觀察性分析國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中7446例癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)STEMI的中國(guó)患者，所有患者均前瞻

4、性進(jìn)行入院即刻、6h、24h血糖水平的檢測(cè)。以入院血糖(AdmissionGlucose，AG)水平分成為六組，以AG水平4.5～5.5mmol/L組作為對(duì)照組，其他血糖水平組與之進(jìn)行比較。分析不同AG水平的患者7天死亡及主要不良心血管事件發(fā)生情況:分析30天死亡及主要不良心血管事件發(fā)生情況。
　　 結(jié)果:單因素分析顯示:7天病死率、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率隨著AG水平高于正常逐漸升高，不同AG水平均存在組間差異(P<0.001)。血

5、糖4.5～5.5mmol/L組患者病死率(5.2％)、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(11.7％)均為各組中最低。高血糖組病死率(15.3％)、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(24.1％)均為各組中最高。30天病死率、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率隨著AG水平高于正常逐漸升高，不同AG水平均存在組間差異(P<0.001)。30天病死率、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率在血糖偏低組高于對(duì)照組(10.2％對(duì)6.3％，P=0.020；14，2％對(duì)9.3％，P=0.013)。血糖4.5～5.5

6、mmol/L組患者病死率(6.3％)、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(9.3％)均為各組中最低。高血糖組病死率(18.6％)、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(24.8％)均為各組中最高。
　　 結(jié)論:入院血糖中度升高(≥8.6mmol/L)增加STEMI患者7天病死率及心血管聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。入院血糖輕度升高(≥7.1mmol/L)增加STEMI患者30天病死率及心血管聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。入院血糖升高是與STEMI患者近期預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

7、r>　　 第二部分:入院血糖水平不同的分組方法對(duì)ST抬高的急性心肌梗死患者預(yù)后影響的比較
　　 目的:比較不同AG分組方法的血糖水平對(duì)ST抬高的急性心肌梗死患者預(yù)后的影響。
　　 方法:在與第一部分相同患者的數(shù)據(jù)庫(kù)中，以AG的實(shí)際分布情況按照四分位法分為四組，比較分析這種分組方法下不同的入院血糖水平與7天、30天病死率及包括死亡、卒中、再次心肌梗死(再梗)、復(fù)發(fā)性心肌缺血的7天聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率以及包括死亡、卒中、再梗

8、及心源性休克的30天聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率之間的關(guān)系。
　　 結(jié)果:單因素分析顯示:AG值按照四分位法分為四組，7天病死率、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均隨著AG水平升高而升高，7天病死率從4.9％(Q1)增加至14.0％(Q4)；7天聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率從11.6％(Q1)增加至22.6％(Q4)，P均<0.001。30天病死率、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均隨著AG水平升高而升高，30天病死率從7.7％(Q1)增加至17.1％(Q4)；30天聯(lián)合終點(diǎn)

9、事件發(fā)生率從10.6％(Q1)增加至22.2％(Q4)，P均<0.001。
　　 結(jié)論:入院血糖≥7.4mmol/L增加STEMI患者7天、30天病死率及心血管聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。無(wú)論是采用何種AG分組方法，AG升高對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值是基本一致的:隨著入院血糖的升高，近期病死率及不良心血管事件發(fā)生率增加。
　　 第三部分:入院24小時(shí)平均血糖對(duì)ST段抬高急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 目的:探討入院24h平均

10、血糖(MeanBloodGlucose，MBG)對(duì)ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者近期病死率及不良心血管事件的相關(guān)性。比較MBG與AG對(duì)預(yù)后影響的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 方法:觀察性分析國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中7446例癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)STEMI的中國(guó)患者，將入院即刻、6h、24h血糖值計(jì)算均值，以入院第一個(gè)24hMBG水平按照第一部分的分組方法分成6組，以MBG4.5～5.5mmol/L組作為對(duì)照組，其他血糖水平組與之進(jìn)

11、行比較。
　　 結(jié)果:單因素分析顯示:7天病死率、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率隨著MBG水平高于正常逐漸升高，不同MBG水平均存在組間差異(P<0.001)。MBG4.5～5.5mmol/L組患者病死率(4.7％)最低；MBG<4.5mmol/L組聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(14.3％)最低。高平均血糖組病死率(16.9％)、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(25.6％)均為各組中最高。30天病死率、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率隨著MBG水平高于正常逐漸升高，不同MBG

12、水平均存在組間差異(P<0.001)。30天聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率在MBG偏低組高于對(duì)照組(P=0.013)。MBG4.5～5.5mmol/L組患者病死率(6.8％)、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(9.7％)均為各組中最低。高平均血糖組病死率(20.6％)、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(25.7％)均為各組中最高。
　　 結(jié)論:24h平均血糖水平≥7.1mmol/L與STEMI患者7天、30天病死率增高相關(guān)。24h平均血糖較入院血糖對(duì)預(yù)后具有更好預(yù)測(cè)價(jià)

13、值。
　　 第四部分:糖尿病病史與入院血糖水平對(duì)ST抬高的急性心肌梗死患者預(yù)后的影響
　　 目的：探討糖尿病病史、不同入院血糖水平及其相互作用對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值影響。
　　 方法觀察性分析國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中7446例出現(xiàn)癥狀12h內(nèi)STEMI的中國(guó)患者，將所有患者按照有無(wú)已知糖尿病病史分為糖尿病組和非糖尿病組，每組內(nèi)再按照第二部分四分位分組方法將入院血糖各自由低到高分為四個(gè)組分析7天、30天

14、病死率及包括死亡、卒中、復(fù)發(fā)性心肌缺血、再次心肌梗死(再梗)、心源性休克的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生情況，比較糖尿病病史、不同入院血糖水平及其相互作用對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 結(jié)果:單變量分析顯示:糖尿病組組內(nèi)各AG組間7天病死率隨AG升高而升高達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.019)、7天聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.133)。30天病死率各AG組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.065)；30天聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率隨AG升高而升高

15、達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.029)。非糖尿病組組內(nèi)各AG組間7天、30天病死率、7天、30天聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均隨AG升高而升高達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.001))。
　　 結(jié)論:無(wú)論有否糖尿病病史，入院血糖升高是STEMI近期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。引入入院血糖對(duì)預(yù)后的分析后，糖尿病病史不再是STEMI預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　 總結(jié)論:根據(jù)以上四部分的研究，入院血糖的升高是STEMI近期死亡及發(fā)生不良心血管事件(包括心源性休

16、克、再梗、卒中、復(fù)發(fā)性心肌缺血)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無(wú)論入院血糖升高的機(jī)制如何、無(wú)論有否糖尿病病史其均對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對(duì)于入院血糖，無(wú)論采用何種分組方法，均可以看到隨著入院血糖的升高近期病死率及不良心血管事件的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率升高。即使入院血糖僅有輕度升高(AG≥7.1mmol/L)也可增加30天病死率。24h平均血糖比單次測(cè)定AG對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更大，但AG仍不失為簡(jiǎn)便有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。糖尿病病史對(duì)STEMI的預(yù)后影響，僅在不計(jì)算血糖