持續(xù)性高血糖對急性心肌梗死患者住院預后的影響.pdf

1、研究背景： 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是臨床上常見的危重疾病，本病在歐美高發(fā)。在我國隨著膳食結構改變，人口老齡化，及高血壓、高脂血癥、糖尿病等心血管疾病危險因素增加，AMI發(fā)病率也在逐年升高。AMI患者預后與多種因素有關，如心肌梗死范圍的大小、側支循環(huán)產生的情況以及治療是否及時。近些年來多項研究表明，應激性高血糖在AMI患者中非常常見，無論既往是否存在糖尿病，都將顯著增加AM

2、I的病死率。 AMI時應激性高血糖的心血管作用主要有：內皮功能障礙；血小板高反應性；細胞因子激活增加；氧化應激增強，加重細胞凋亡；糖酵解和葡萄糖氧化作用減弱，脂肪分解代謝加強和游離脂肪酸水平升高；微循環(huán)功能受損，致冠脈無復流現象；缺血預適應受損；并引起心肌細胞相關離子通道的功能異常，影響細胞電穩(wěn)定性，致惡性心律失常。 多數研究均證實了應激性高血糖是影響AMI患者住院預后的獨立危險因素。但大部分研究局限于入院時的單一血糖

3、值，并不能反映出AMI患者在整個住院期間的高血糖狀態(tài)。對于住院期間持續(xù)的高血糖狀態(tài)是否更能影響心肌梗死患者的住院預后，國內尚無文獻對此做出解釋，而國外僅有少數報道。且現有的報道一般多以住院期間平均時間—血糖濃度、高血糖指數為研究對象，計算比較復雜，需要專門的計算程序才能得出結果，不適予臨床應用；亦有采用住院期間所有血糖的算術平均值，難免受到較多干擾因素的影響，所得出的結果會有所偏倚。本研究采用入院3日內的平均空腹血糖為研究對象，通過分析

4、急性心肌梗死患者平均空腹血糖水平與住院期間心血管事件發(fā)生率的關系，明確其對AMI患者近期預后的影響；并比較一過性高血糖和持續(xù)性高血糖住院預后的差異，為臨床治療奠定基礎。 研究目的： 1.探討入院72h內平均空腹血糖與急性心肌梗死患者住院預后的關系； 2.探討持續(xù)性高血糖較一過性高血糖是否更能影響急性心肌梗死患者住院期間的預后； 3.探討影響急性心肌梗死患者住院預后的獨立危險因素。 研究對象和方法：

5、 1.研究對象 納入對象為2006年1月至2008年12月以急性心肌梗死收入中山大學附屬第二醫(yī)院的患者，選取其中發(fā)病后3天內入院的患者為研究對象。急性心肌梗死診斷根據2001年中華醫(yī)學會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》。排除標準：①AMI發(fā)作距入院大于3天；②近期應用激素者；③伴有引起血糖升高的其他疾病如肝病、胰腺疾病、內分泌疾病或其他應激狀態(tài)等；④合并惡性腫瘤或其它終末期疾??；⑤資料不全病例。 2.研究方法

6、 2.1收集患者以下項目資料： 一般資料：住院號、姓名、性別、年齡、發(fā)病至入院時間、住院天數、住院是否死亡；并存臨床狀況：高血壓、糖尿病、高血脂、COPD、感染、心絞痛史、心源性休克、惡性心律失常(定義為：室性心動過速、心室顫動、新發(fā)心房撲動或心房顫動、二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯)、Killip分級、是否ST段抬高性心肌梗死、冠脈病變支數、梗死相關血管；體征：入院時心率、收縮壓、舒張壓；生化指標：住院期間所有靜脈血糖及抽

7、血時間及入院時白細胞計數、血紅蛋白、血小板、血鉀、血鈉、血肌酐、TC、LDL—C、TG、血尿酸、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、hsCRP、CK—MB峰值、LVEF；治療情況：介入、溶栓、搭橋及服用藥物情況(阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類、ACEI/ARB、他汀類)。 2.2資料分組 ①取患者入院72h內所有空腹血糖值，計算入院72h平均空腹血糖濃度。按入院72h平均空腹血糖水平，將患

8、者分為<5.6、5.6～7.0、7.0～9.0、≥9.0(單位：mmol/L)4個組。 ②將所有患者分為3組：A血糖正常組：無糖尿病且入院后次日空腹血糖＜6.1mmol/L者；B非糖尿病性高血糖組：無糖尿病且入院后次日空腹血糖≥6.1 mmol/L者。該組患者分為2個亞組：一過性高血糖組(入院24h后空腹血糖＜6.1 mmol/L且隨機血糖＜9.0mmol/L)；持續(xù)性高血糖組(入院24h后空腹血糖≥6.1 mmol/L或隨機血

9、糖≥9.0mmol/L)兩個亞組；C糖尿病組：既往有糖尿病史或住院期間診斷為糖尿病者。 2.3統計學處理 服從或近似正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示，多組資料的均數比較采用方差分析。計數資料以百分率表示，采用X2檢驗進行比較，小樣本采取Fisher精確概率檢驗。偏性資料用中位數和四分位數間距IQR表示，采用秩和檢驗進行比較。采用單因素Logistic回歸分析篩選AMI患者住院死亡的危險因素，后應用多因素Logisti

10、c回歸進一步分析影響AMI患者住院死亡的獨立危險因素。對住院死亡預測價值的比較通過繪制ROC曲線，計算曲線下面積。當P＜0.05時認為差異具有統計學意義(本文均為雙側檢驗)。以Excel建立數據庫，應用SPSS13.0軟件進行統計學分析。 結果： 1.四組平均空腹血糖分組間臨床特征的比較 2006年1月至2008年12月以急性心肌梗死收入中山大學附屬第二醫(yī)院的患者麩451例，其中發(fā)病后3天內入院的共291例。29

11、1例急性心肌梗死患者，其中男性220例(75.6％)，女性71例(24.4％)，男女比例為3.10:1；68例(23.4％)患者有糖尿病史。與1組(<5.6mmol/L)、2組(5.6～7.0mmol/L)比較，3組(7.0～9.0mmol/L)、4組(≥9.0mmol/L)中女性、糖尿病患者所占的比例明顯增多，吸煙患者的比例相對較少(P<0.05)；入院時心率、白細胞計數隨著入院72h平均空腹血糖的升高而增加(P<0.05)；LDL—

12、c隨血糖升高呈上升趨勢，但無統計學意義。四組患者在年齡、飲酒史、陳舊性心肌梗死史、住院天數等差異無統計學意義。 在291例AMI患者中僅有58例(19.9％)在發(fā)病24小時內得到再灌注治療，溶栓治療、介入治療情況在各組之間的差異無統計學意義。胰島素的使用率較低，在平均空腹盤糖7.0～9.0mmol/L組中，僅有30.0％的患者使用胰島素降糖治療；在平均空腹血糖≥9.0mmol/L組的患者當中，不超過60.0％的AMI患者得到胰島

13、素治療。β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物的使用率隨著血糖級別的增加而減少；利尿劑的使用率在高血糖組中明顯增多(P<0.05)；其他藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、鈣通道阻滯劑等的使用情況差異無統計學意義。 四組患者急性廣泛前壁心肌梗死的發(fā)生率分別為24.2％、26.7％、39.5％、53.3％(P=0.012)；對38例溶栓患者的CK—MB峰值比較，四組患者的平均值分別323.33±48.09、340.85±31.11、4

14、35.38±75.33、465.11±52.10，隨著血糖升高而遞增，無統計學意義(p=0.172)。四組患者入院48h內行心臟彩超示平均射血分數分別為(56.93±1.16)％、(53.90±1.48)％、(52.62±2.14)％、(48.79±3.37)％，差異有統計學意義(P=0.032)，兩兩之間比較亦有統計學意義。 隨著血糖的升高，住院期間惡性心律失常、心力衰竭、死亡的發(fā)生率明顯增加；四組患者住院死亡的發(fā)生率分別為5

15、.4％、8.6％、28.6％、37.8％(P<0.001)。 2.AMI患者住院死亡的危險因素分析 對影響住院期間死亡率的單因素分析結果顯示：年齡、性別、糖尿病史、入院時心率、平均空腹血糖、心力衰竭、惡性心律失常、血肌酐升高、早期再灌注等對住院期間死亡率均有明顯的影響。將上述因素代入Logistic回歸分析方程，結果顯示在校正了其他危險因素之后，平均空腹血糖仍是AMI患者住院期間死亡的獨立危險因素(OR=1.23，95％

16、CI:1.05～1.45，P=0.002)。 3.一過性高血糖組和持續(xù)性高血糖組預后比較 持續(xù)性高血糖組中住院期間惡性心律失常、心力衰竭、死亡的發(fā)生率分別為70.4％、70.4％、25.4％，遠高于一過性高血糖組(分別為：38.2％、27.3％、10.9％)。 通過接收者工作特征曲線(ROC曲線)分別評價入院隨機血糖、入院空腹血糖、入院72h內平均空腹血糖對住院死亡的預測價值，其曲線下面積分別為0.673、0.7

17、24、0.782(P＜0.001)，以入院72h內平均空腹血糖對住院死亡的診斷效率最大。當入院72h平均空腹血糖濃度=6.015mmol/L時，其預測住院死亡的敏感性和特異性最高，分別為84.9％、61.0％。 結論： 1.隨著入院72h內平均空腹血糖濃度的升高，AMI患者住院期間惡性心律失常、心力衰竭、死亡的發(fā)生率遞增。 2.入院72h內平均空腹血糖是影響AMI患者住院期間死亡的獨立危險因素。 3.持續(xù)