持續(xù)性高血糖對(duì)急性心肌梗死患者住院預(yù)后的影響.pdf

1、研究背景： 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是臨床上常見的危重疾病，本病在歐美高發(fā)。在我國(guó)隨著膳食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化，及高血壓、高脂血癥、糖尿病等心血管疾病危險(xiǎn)因素增加，AMI發(fā)病率也在逐年升高。AMI患者預(yù)后與多種因素有關(guān)，如心肌梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)。近些年來(lái)多項(xiàng)研究表明，應(yīng)激性高血糖在AMI患者中非常常見，無(wú)論既往是否存在糖尿病，都將顯著增加AM

2、I的病死率。 AMI時(shí)應(yīng)激性高血糖的心血管作用主要有：內(nèi)皮功能障礙；血小板高反應(yīng)性；細(xì)胞因子激活增加；氧化應(yīng)激增強(qiáng)，加重細(xì)胞凋亡；糖酵解和葡萄糖氧化作用減弱，脂肪分解代謝加強(qiáng)和游離脂肪酸水平升高；微循環(huán)功能受損，致冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；缺血預(yù)適應(yīng)受損；并引起心肌細(xì)胞相關(guān)離子通道的功能異常，影響細(xì)胞電穩(wěn)定性，致惡性心律失常。 多數(shù)研究均證實(shí)了應(yīng)激性高血糖是影響AMI患者住院預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但大部分研究局限于入院時(shí)的單一血糖

3、值，并不能反映出AMI患者在整個(gè)住院期間的高血糖狀態(tài)。對(duì)于住院期間持續(xù)的高血糖狀態(tài)是否更能影響心肌梗死患者的住院預(yù)后，國(guó)內(nèi)尚無(wú)文獻(xiàn)對(duì)此做出解釋，而國(guó)外僅有少數(shù)報(bào)道。且現(xiàn)有的報(bào)道一般多以住院期間平均時(shí)間—血糖濃度、高血糖指數(shù)為研究對(duì)象，計(jì)算比較復(fù)雜，需要專門的計(jì)算程序才能得出結(jié)果，不適予臨床應(yīng)用；亦有采用住院期間所有血糖的算術(shù)平均值，難免受到較多干擾因素的影響，所得出的結(jié)果會(huì)有所偏倚。本研究采用入院3日內(nèi)的平均空腹血糖為研究對(duì)象，通過(guò)分析

4、急性心肌梗死患者平均空腹血糖水平與住院期間心血管事件發(fā)生率的關(guān)系，明確其對(duì)AMI患者近期預(yù)后的影響；并比較一過(guò)性高血糖和持續(xù)性高血糖住院預(yù)后的差異，為臨床治療奠定基礎(chǔ)。 研究目的： 1.探討入院72h內(nèi)平均空腹血糖與急性心肌梗死患者住院預(yù)后的關(guān)系； 2.探討持續(xù)性高血糖較一過(guò)性高血糖是否更能影響急性心肌梗死患者住院期間的預(yù)后； 3.探討影響急性心肌梗死患者住院預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 研究對(duì)象和方法：

5、 1.研究對(duì)象 納入對(duì)象為2006年1月至2008年12月以急性心肌梗死收入中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院的患者，選取其中發(fā)病后3天內(nèi)入院的患者為研究對(duì)象。急性心肌梗死診斷根據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AMI發(fā)作距入院大于3天；②近期應(yīng)用激素者；③伴有引起血糖升高的其他疾病如肝病、胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病或其他應(yīng)激狀態(tài)等；④合并惡性腫瘤或其它終末期疾病；⑤資料不全病例。 2.研究方法

6、 2.1收集患者以下項(xiàng)目資料： 一般資料：住院號(hào)、姓名、性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、住院天數(shù)、住院是否死亡；并存臨床狀況：高血壓、糖尿病、高血脂、COPD、感染、心絞痛史、心源性休克、惡性心律失常(定義為：室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、新發(fā)心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)、二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯)、Killip分級(jí)、是否ST段抬高性心肌梗死、冠脈病變支數(shù)、梗死相關(guān)血管；體征：入院時(shí)心率、收縮壓、舒張壓；生化指標(biāo)：住院期間所有靜脈血糖及抽

7、血時(shí)間及入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板、血鉀、血鈉、血肌酐、TC、LDL—C、TG、血尿酸、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、hsCRP、CK—MB峰值、LVEF；治療情況：介入、溶栓、搭橋及服用藥物情況(阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類、ACEI/ARB、他汀類)。 2.2資料分組 ①取患者入院72h內(nèi)所有空腹血糖值，計(jì)算入院72h平均空腹血糖濃度。按入院72h平均空腹血糖水平，將患

8、者分為<5.6、5.6～7.0、7.0～9.0、≥9.0(單位：mmol/L)4個(gè)組。 ②將所有患者分為3組：A血糖正常組：無(wú)糖尿病且入院后次日空腹血糖＜6.1mmol/L者；B非糖尿病性高血糖組：無(wú)糖尿病且入院后次日空腹血糖≥6.1 mmol/L者。該組患者分為2個(gè)亞組：一過(guò)性高血糖組(入院24h后空腹血糖＜6.1 mmol/L且隨機(jī)血糖＜9.0mmol/L)；持續(xù)性高血糖組(入院24h后空腹血糖≥6.1 mmol/L或隨機(jī)血

9、糖≥9.0mmol/L)兩個(gè)亞組；C糖尿病組：既往有糖尿病史或住院期間診斷為糖尿病者。 2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 服從或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組資料的均數(shù)比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，小樣本采取Fisher精確概率檢驗(yàn)。偏性資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距IQR表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用單因素Logistic回歸分析篩選AMI患者住院死亡的危險(xiǎn)因素，后應(yīng)用多因素Logisti

10、c回歸進(jìn)一步分析影響AMI患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)住院死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的比較通過(guò)繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(本文均為雙側(cè)檢驗(yàn))。以Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果： 1.四組平均空腹血糖分組間臨床特征的比較 2006年1月至2008年12月以急性心肌梗死收入中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院的患者麩451例，其中發(fā)病后3天內(nèi)入院的共291例。29

11、1例急性心肌梗死患者，其中男性220例(75.6％)，女性71例(24.4％)，男女比例為3.10:1；68例(23.4％)患者有糖尿病史。與1組(<5.6mmol/L)、2組(5.6～7.0mmol/L)比較，3組(7.0～9.0mmol/L)、4組(≥9.0mmol/L)中女性、糖尿病患者所占的比例明顯增多，吸煙患者的比例相對(duì)較少(P<0.05)；入院時(shí)心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)隨著入院72h平均空腹血糖的升高而增加(P<0.05)；LDL—

12、c隨血糖升高呈上升趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組患者在年齡、飲酒史、陳舊性心肌梗死史、住院天數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在291例AMI患者中僅有58例(19.9％)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)得到再灌注治療，溶栓治療、介入治療情況在各組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胰島素的使用率較低，在平均空腹盤糖7.0～9.0mmol/L組中，僅有30.0％的患者使用胰島素降糖治療；在平均空腹血糖≥9.0mmol/L組的患者當(dāng)中，不超過(guò)60.0％的AMI患者得到胰島

13、素治療。β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物的使用率隨著血糖級(jí)別的增加而減少；利尿劑的使用率在高血糖組中明顯增多(P<0.05)；其他藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、鈣通道阻滯劑等的使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 四組患者急性廣泛前壁心肌梗死的發(fā)生率分別為24.2％、26.7％、39.5％、53.3％(P=0.012)；對(duì)38例溶栓患者的CK—MB峰值比較，四組患者的平均值分別323.33±48.09、340.85±31.11、4

14、35.38±75.33、465.11±52.10，隨著血糖升高而遞增，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.172)。四組患者入院48h內(nèi)行心臟彩超示平均射血分?jǐn)?shù)分別為(56.93±1.16)％、(53.90±1.48)％、(52.62±2.14)％、(48.79±3.37)％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，兩兩之間比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 隨著血糖的升高，住院期間惡性心律失常、心力衰竭、死亡的發(fā)生率明顯增加；四組患者住院死亡的發(fā)生率分別為5

15、.4％、8.6％、28.6％、37.8％(P<0.001)。 2.AMI患者住院死亡的危險(xiǎn)因素分析 對(duì)影響住院期間死亡率的單因素分析結(jié)果顯示：年齡、性別、糖尿病史、入院時(shí)心率、平均空腹血糖、心力衰竭、惡性心律失常、血肌酐升高、早期再灌注等對(duì)住院期間死亡率均有明顯的影響。將上述因素代入Logistic回歸分析方程，結(jié)果顯示在校正了其他危險(xiǎn)因素之后，平均空腹血糖仍是AMI患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.23，95％

16、CI:1.05～1.45，P=0.002)。 3.一過(guò)性高血糖組和持續(xù)性高血糖組預(yù)后比較 持續(xù)性高血糖組中住院期間惡性心律失常、心力衰竭、死亡的發(fā)生率分別為70.4％、70.4％、25.4％，遠(yuǎn)高于一過(guò)性高血糖組(分別為：38.2％、27.3％、10.9％)。 通過(guò)接收者工作特征曲線(ROC曲線)分別評(píng)價(jià)入院隨機(jī)血糖、入院空腹血糖、入院72h內(nèi)平均空腹血糖對(duì)住院死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，其曲線下面積分別為0.673、0.7

17、24、0.782(P＜0.001)，以入院72h內(nèi)平均空腹血糖對(duì)住院死亡的診斷效率最大。當(dāng)入院72h平均空腹血糖濃度=6.015mmol/L時(shí)，其預(yù)測(cè)住院死亡的敏感性和特異性最高，分別為84.9％、61.0％。 結(jié)論： 1.隨著入院72h內(nèi)平均空腹血糖濃度的升高，AMI患者住院期間惡性心律失常、心力衰竭、死亡的發(fā)生率遞增。 2.入院72h內(nèi)平均空腹血糖是影響AMI患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 3.持續(xù)