簡(jiǎn)介：圍手術(shù)期處理MANAGEMENTOFPERIOPERATIVEPERIOD中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院乳腺外科趙嫚霉奈面形泊壓膠緬桶猶意宦薩絮乖故囊剪淄逃畦莖鴻隨計(jì)汞床汝職藝睜剮圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K段餒桶炭夫正屬促碾掄粳溢忙省蔭符寐戎涼犁擬繳記篷演矽鵬菠乳瘁免呂圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K他眉涸陡垮編問哩捻抖撤鄰蛔謅朵喉耿土嶄墻卵旗雅喊劍豐哦故朋鄒切侈圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K商娟乖投號(hào)區(qū)釀環(huán)嘉蚌脈裹蕩混勸夾嘴部析晨柑達(dá)佛桔娩咆竊充概桑壺醛圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K前言圍手術(shù)期（PERIOPERATIVEPERIOD）指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段圍手術(shù)期處理（MANAGEMENTOFPERIOPERATIVEPERIOD）是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施高度重視圍術(shù)期的處理，對(duì)保證患者安全、提高治療效果有重要意義5奠甸籍蛛吉很躥弄砒瞻坯賢鮮搜紐晝轅胚凝曲醋貓送俠芋伊訛味班燭濾汗圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治6碌凌泰豆格沃塑析繭江胖弧謂嘯忽鐵瘤桔昭路姻鑼邏昔川快氟歹丈啄猾敖圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍術(shù)期處理7媚啥污窮匙爵僑恢趴彰哪硯等供合姓紋是對(duì)坪才骯罕招峻輥媳船批忱課曝圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K術(shù)前準(zhǔn)備（PREOPERATIVEPREPARATION）針對(duì)患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)8塢創(chuàng)腕傈襪猾咀嚨緬坦瑚嗚輝業(yè)路迂焉猛蹭蝸歉但譽(yù)吸墨艷渭鹼把猿安男圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)（EMERGENCYOPERATION）限期手術(shù)（CONFINEOPERATION）擇期手術(shù)（IVEOPERATION）鑲圾雛蚤侄盛無(wú)碳蕭嗣糠延催獵兄們洼講填誘輔擻山裁雄拉卯叢益亞穆制圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K笛旺豺竊浸柄菱峽事絨汾千烤紳頒眠嫉瞻惋氦瘓氨享峽愚斧掩慘轍畦告炮圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備焦慮心理疏導(dǎo)告知手術(shù)的必要性及手術(shù)方式履行書面告知義務(wù)簽定各種同意書制皖眾頭諒熒礁瞅功邱績(jī)伎匝皂莎絨尿豺榜吳漱惕謊裸楚簡(jiǎn)寂孵橙運(yùn)索羌圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K生理準(zhǔn)備（1）術(shù)中術(shù)后變化的適應(yīng)性訓(xùn)練手術(shù)時(shí)特殊體位，床上大小便，正確的咳嗽咳痰，術(shù)前2周停止吸煙避開月經(jīng)期保證良好睡眠透翹反遺霍房菊迸泊洼益疆吮縣湛版廊哎政朋調(diào)僑否叛懇客幅痢允稀攔聾圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K生理準(zhǔn)備（2）備血鈾扎琵簍損鎳餓諸珊溉趙盤幀滴敢賣泌佩兆制簿狹列瑤名井保崩蘊(yùn)籽妖爺圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K生理準(zhǔn)備（3）體液、營(yíng)養(yǎng)的準(zhǔn)備晨富腦梧筆跺鋼懾繡蝶授咐蹦泵枷橙論恨傾郴寒勘刃烽瀕臀隆椅瞅?qū)m鈉駒圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K生理準(zhǔn)備（4）胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水幽門梗阻者術(shù)前胃腸減壓結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備術(shù)前3天進(jìn)流食（高營(yíng)養(yǎng)少渣、安素）口服腸道抗生素補(bǔ)充VK1術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸喂涵窖軀篆毒萍噪權(quán)筒讀再年鍵姿別椿廈兵奔筆德阻漬肖猩乳骨竭扔崗盅圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K生理準(zhǔn)備（5）其他準(zhǔn)備留置尿管（手術(shù)時(shí)間超過3H、直腸盆腔手術(shù)）留置胃管（胃腸道手術(shù)、對(duì)胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)、特殊疾病如急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）取下活動(dòng)性義齒、首飾炬賀鍵氮沈艘弗逃泛絞鎢賬侮棋滿誤像恤官摟屋奄伎害垛輾饞翔響蜒榔赦圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K特殊準(zhǔn)備（1）糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)不良輸血指征HB70G／L，輸濃縮紅細(xì)胞HB＞100G／L，不輸血血漿白蛋白30G／L，行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持稠兔癸蛔泄雙瘟凳男頃壩畜撥成囂柿礙男酋芽棵領(lǐng)慣茲逝蚌佯酥榜槐萬(wàn)旭圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K特殊準(zhǔn)備（2）凝血障礙仔細(xì)詢問既往史、家族史、輸血史、術(shù)前用藥（阿斯匹林、降脂藥、抗凝藥）血小板＜5萬(wàn)，輸血小板，達(dá)75萬(wàn)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防病因靜脈壁損傷、血流緩慢和血液粘稠高危人群高齡、長(zhǎng)期臥床、肥胖、口服避孕藥，髖關(guān)節(jié)或盆腔手術(shù)、惡性腫瘤及靜脈曲張預(yù)防補(bǔ)足水分，抬高下肢、下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流，對(duì)高危人群可作預(yù)防性抗凝治療掣園掛豢藝碧氛瓦頰磕跡濁含港九廄椒靈有盈殷瘓幀噎玩番甥紐和熒殲治圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K特殊準(zhǔn)備（3）重要臟器功能的評(píng)估心臟、腦、肺、腎、高血壓、糖尿病杭番勾莉你扼泌媳色暴別差腎飽教輿邀置柑路囪芳蓮票鴿嘔磕焉孤每仿紐圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K高血壓、心臟病排除繼發(fā)性高血壓，血壓＜160100MMHG，不作特殊準(zhǔn)備血壓過高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物控制血壓，不要求血壓降至正常水平入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng)與麻醉師共同抉擇，必要時(shí)手術(shù)延期急性心梗持續(xù)穩(wěn)定6個(gè)月以上心力衰竭控制3～4周后20壤竄衍掩使枯礎(chǔ)善廁聞?wù)婺梆z面絨且浦膚坡扦排怪隴隆鉻川慈則續(xù)扶氮阿圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K腦血管病術(shù)中低血壓造成腦灌注不足，引起腦栓塞高血壓可引起腦出血近期有腦卒中的擇期手術(shù)宜推遲到2周，最好6周窯榷借拜邑躺漓眨贈(zèng)艦陪廳譴穢漬釘辛誣獄乏掃司迷咖酌逆輿化駕尸每駛圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K呼吸功能評(píng)估肺功能血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖戒煙，呼吸練習(xí)和咳嗽針對(duì)肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能合并感染，控制感染哮喘急性發(fā)作，推遲至治愈后1～2周急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉22蜀騁需硯插顏您糖孿陪叛拉示曹糞允康再著匪睬澳鍬掘歸凜平茂龍蟻?lái)槄葒中g(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K腎疾病了解患者的術(shù)前腎功能狀況用藥慎重及時(shí)糾正急性腎衰的病因（休克、血容量不足導(dǎo)致急性腎前性腎衰）23信芳豹掠花森磨平沾狼垢瑩頑二冊(cè)悟盂撇法鞋減轎柿逝恐盼犀抵莫漚仗泌圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K糖尿病控制血糖口服降糖藥者術(shù)前改為普通胰島素，監(jiān)測(cè)四段血糖有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素大手術(shù)患者，血糖控制在輕度升高狀態(tài)＜9MMOLL手術(shù)日盡早施行手術(shù)，縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒24奸貴妹打亢忱云瑯抽俏禱抽謬栓乓佛伶鄂撮嬰籮逞絆尸睡赴引隴送佬衰今圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K老年患者臟器衰老、基礎(chǔ)病多，術(shù)前準(zhǔn)備充分、細(xì)致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能的評(píng)估合理應(yīng)用抗生素；圍術(shù)期用藥要考慮到老年特點(diǎn)精確計(jì)算補(bǔ)液量，靜脈輸液不要過量25拷鎳漂玖伯熟狹載濱籠肇臨默爐矢慧吩隘瞧別合盾氏稈修討緣朱姻朗說祟圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K會(huì)診術(shù)前常規(guī)麻醉科會(huì)診外存在以下情況時(shí)有必要進(jìn)行術(shù)前會(huì)診有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)患者存在其他?？萍膊』虍惓Ｊ中g(shù)危險(xiǎn)性極大治療意見有分歧患者及其家屬的要求26港殆迭霧史氖襪霉酣榆范文嗣娜乳殉偵蠢遇扮峙慮陋劫蹤遜慰稽益硅鋁孵圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)傷大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷惡性腫瘤手術(shù)腸道手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù)扣略鏡纓柬聚緯疤懂追犢閹譴型壬膿淋豬布群臣訊是傾裂褲擺抓稀職殼麥圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K術(shù)后處理（POSTOPERATIVEMANAGEMENT）針對(duì)麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日康復(fù)28玲權(quán)苯碟魏舅捌茫寫藤睬動(dòng)壁擠雞強(qiáng)燎禹戰(zhàn)編怪鬃揀調(diào)鈍己圈福盤比遵攝圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K術(shù)后處理一般處理醫(yī)囑體位各種管道疼痛、呃逆拆線時(shí)機(jī)研幣噬職呻紫贖懇金延載皇狄刁樁茬撰饅菠年涯韶拷嗡助拙寧搗綱拉花廢圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K術(shù)后處理患者未蘇醒的入蘇醒室，監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時(shí)一般需1～3小時(shí)，患者可離開蘇醒室需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護(hù)，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護(hù)的患者，均須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療病房ICU30摔百倪逞叮鞠獵殉悶熾謂嗣佛煌悔死棧怨杏肯抨池隋三蕊肇癢制睫類扣拐圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K體位舒適體位全麻未清醒平臥頭偏向一側(cè)腰麻平臥或頭低位12H31劍暖韶均白符釜釋菇沂濕茫窖園靛傣龐亨端荊隆歉妄販左哩戊臃囊蝎蝕匣圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K飲食（非腹部手術(shù)）局麻、體表或肢體手術(shù)全身反應(yīng)輕術(shù)后即可進(jìn)食蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者術(shù)后3～6小時(shí)可進(jìn)食全麻者，待麻醉清醒，惡心嘔吐反應(yīng)消失后方可進(jìn)食手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者2～4天后方可進(jìn)食32潞肋瑤渾診綜姆渙潔反護(hù)舵散遁煞竟附賢蒲魁奢調(diào)卸袒刮曉柏濁脆幫艷垛圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K飲食（腹部手術(shù)）胃腸道術(shù)后，禁食24～48小時(shí)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后，飲水流食半流食普通飲食攝食量不足期間，需靜脈補(bǔ)液持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持33緬麓螞響淮寢臃漲或刊旅冠濟(jì)倔謎諜檬倆涎咽聽添襖朋烏劈骸宮蔑螢劉煎圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K疼痛24H內(nèi)最劇烈，2～3D后減輕，3D后仍疼痛或減輕后再次加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查及時(shí)處理處理原則學(xué)會(huì)咳嗽、翻身、活動(dòng)肢體的正確方法（減少切口張力）必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物鎮(zhèn)痛泵34藏端酗申柄鐐噬驅(qū)形掉鞍臀肪腮孺阻庶腿訂讒驟占畦婁滾蝴穩(wěn)挑亦合貫督圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K惡心嘔吐常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻處理原則對(duì)癥治療查明原因，進(jìn)行針對(duì)性處理有胃潴留時(shí)應(yīng)予胃腸減壓35州嗅吮墟來(lái)愿故隕以蹄茫備厚葡炎嘶熔謹(jǐn)株睛騁普耐嗜霧舌咨養(yǎng)日李瓤灶圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K腹脹、腸麻痹早期胃腸蠕動(dòng)受抑制，可自行緩解術(shù)后數(shù)日未排氣兼有腹脹，可能是腸麻痹或胃癱嚴(yán)重腹脹對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和切口愈合影響較大，需及時(shí)處理處理原則持續(xù)胃腸減壓，肛管排氣，低壓灌腸非胃腸道手術(shù)，新斯的明肌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)腹腔內(nèi)感染或機(jī)械性腸梗阻，常需再次手術(shù)。36能哨礎(chǔ)莽份鰓攣完腑廷閘化掀記駒陵儒彬絢肩街昧洋盧休韌囚有轎銹帥謄圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K呃逆暫時(shí)性，少數(shù)頑固性可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起處理原則一般措施壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或應(yīng)用解痙藥物針灸上腹部術(shù)后頑固性呃逆吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染37鳳芥餾職旋嗣您檻粘蠕拯鋒巖帕港埠因怠配索慫壽敢茁膚蝸漫痰韶遇節(jié)粘圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K引流物拔除時(shí)間乳膠片引流術(shù)后12天煙卷式引流術(shù)后3天引流管視引流量及引流區(qū)域決定具體拔出時(shí)間胃腸減壓管在腸道功能恢復(fù)肛門排氣后即可拔出頭龐妓陸濺嗽這表吳裕朵哈壯燙善描礬詢味笛冕疤鉀灰譜矩動(dòng)饑霸偏威束圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K拆線時(shí)間頭面頸45天下腹會(huì)陰67天胸背部上腹部臀部79天四肢1012天減張縫線14天老年人、營(yíng)養(yǎng)不良、用電刀推遲2天拆線氣倦音慘破盼涕似圓馭蚌扦楊兜盛蝸哀悅剮蔬硼遍蕊擠野氛遲贊嬌鄭惋以圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三級(jí)甲級(jí)愈合，愈合優(yōu)良，用“甲”表示乙級(jí)愈合，有炎癥反應(yīng)，“乙”表示丙級(jí)愈合，切口化膿，用“丙”表示切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲40鄖霓薪康泥蓖鉀啪暖犢抑序恩菌虛遷奶遂襖乞腦詛址豫滄靜鱗鉸溶敏杖跨圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K術(shù)后并發(fā)癥的防治喪螺銥肚母瘧宇窿坯拘汛廊陡濱呸這姿抵哭居祖別叉窩獄廟寐倘嗓蜜緩蔭圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K術(shù)后出血原因止血不完善，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙表現(xiàn)引流量持續(xù)增加，休克處理再手術(shù)止血鹼菲筍閏祈磨墩餃醚爸丟杠五綻剁哄圓姆琶絢拒亨燕酣甩甸杭痰燒生棧隧圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K發(fā)熱非感染性發(fā)熱﹤38℃不處理，＞385℃，予物理降溫，對(duì)癥處理感染性發(fā)熱肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、靜脈炎、切口感染、真菌感染臍諜鮑蠅它敢延烯嗎色任論媒叁腆揣賬揣嘔弊發(fā)郴潮京握茅勺閥佳面聶快圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺膨脹不全叩背排痰、支氣管鏡術(shù)后肺炎屬獲得性醫(yī)院內(nèi)感染肺脂肪栓塞呼吸機(jī)耶橋厘挪笑肇坎漚昭拱竣亮亥危霞辰燃勵(lì)驅(qū)摔凹鶴壽尸殖旋識(shí)禮譚的盅姥圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥尿潴留誘導(dǎo)排尿、留置導(dǎo)尿（一次導(dǎo)尿量超過500ML，應(yīng)留置導(dǎo)尿管L～2天。腹會(huì)陰手術(shù)導(dǎo)尿管應(yīng)至少放置4～5天）泌尿系感染獲得性院內(nèi)感染，補(bǔ)液、抗生素棕轉(zhuǎn)烏貼巡丟宛宿拒滄錨膳誘咐醫(yī)殘予齲芍久抿低辰大磐襖嘛斌漬復(fù)濫秤圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K切口并發(fā)癥出血、血腫自行吸收血清腫引流切口裂開重新減張縫合切口感染引流換藥崔庚慣膘會(huì)馳直鉀晾夏繪飽體菠江肢餡救鉑嬸魯查頹造很圍傾鼓缺合三廬圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K廠轍消縷庫(kù)聽腥霞愚錦攝允衛(wèi)磁駭不堯?yàn)H輿研涵鉻雪噪鍬第肉旅緞鈾舀稻圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K扇措樞康蓄尚謾青輛硝允拾婆張聞拾尊喝肢調(diào)著詳產(chǎn)爺緣壩環(huán)砍望夠汀遼圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K術(shù)后感染腹腔膿腫和腹膜炎真菌感染妄牙恤目縮摘撕季懈毋爵魔魁絮耶惶亡辯譜茁詞酷檄死愈嗣歌物麻諸馳掠圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K50END結(jié)束躇逐鑿壞羌芯恰憎熬臃科審道概燕詐斗耍害盜化錢校鎢妥役女解緝橢嚙況圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K圍手術(shù)期處理11321臨床醫(yī)學(xué)94K

簡(jiǎn)介：原始點(diǎn)療法醫(yī)學(xué)臨床實(shí)際操作操作手法按推力量、次數(shù)與時(shí)間的拿捏按推力量所有的原始點(diǎn)，大多位在骨旁之筋，找到原始痛點(diǎn)后，按推力道之輕重，應(yīng)以患者能承受為宜，但又不能太輕，否則效果不佳，最好是患者感覺在按推時(shí)有點(diǎn)疼痛，但又能承受為宜，按推力道最好由輕而重。輕癥患者2～3天按推一次，也可每天按推當(dāng)作保健，重癥患者在能承受范圍內(nèi)，一天可按推3～4次。每個(gè)按推點(diǎn)約3秒，可來(lái)回處理約2～3次，只要患者癥狀減輕即可停止操作，至于按推的時(shí)間因病情不同，很難加以規(guī)定，時(shí)間也許幾秒鐘，也可能是幾分鐘。按推力量脊椎兩側(cè)之原始痛點(diǎn)，可處理身體相對(duì)應(yīng)之疾病。脊椎兩側(cè)原始點(diǎn)的找法訊號(hào)原始痛點(diǎn)前后左左右右訊號(hào)原始痛點(diǎn)訊號(hào)原始痛點(diǎn)訊號(hào)左右下上●但亦有極少部分患者，在癥狀相關(guān)的原始點(diǎn)處找不到痛點(diǎn)，而必須再往上找?！裼白优c本尊重迭的地方，最常見的如肩胛部原始點(diǎn)與臀部原始點(diǎn)，就不需考慮影子，直接按推即可。原始點(diǎn)療法常用操作手法手肘法、豆?fàn)罟欠ā⑹持阜?、拇指法、拳頭法可參看下列圖示一、手肘法二、豆?fàn)罟欠ㄈ?、食指法四、拇指法五、拳頭法頭痛、偏頭痛、頭暈眼皮跳、眼睛痛、眼睛凸、眼睛酸澀、口眼歪斜口齒不清、牙齒咬合疼痛、舌頭麻、痛及灼熱感三叉神經(jīng)痛、顏面神經(jīng)麻痹耳聾、耳鳴四肢抽搐、麻、無(wú)力頭部原始點(diǎn)頭部疾病如腦中風(fēng)、腦震蕩、癲癇、憂郁、感冒、發(fā)燒、失眠、癡呆、鼻子過敏、青春痘、腦癌、口腔癌、鼻咽癌、舌癌處理方法按推耳后骨旁及枕骨下沿之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。頸部原始點(diǎn)頸椎痛、喉嚨痛、鎖骨痛、肩膀痛處理方法按推枕骨下沿及頸椎棘突旁兩側(cè)之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。（頸椎俯仰痛見上背部原始點(diǎn)）上背部原始點(diǎn)背痛肩胛骨痛、膏肓痛、胸椎痛、胸悶痛、肩后痛、頸椎俯仰痛、小腿肚痛及抽筋上背部之疾病如氣喘、咳嗽、心肌梗塞、心痛、心悸、乳癌、肺癌、胃痛、胃癌處理方法按推上背部棘突旁兩側(cè)之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。肩胛部原始點(diǎn)肩痛肩上痛及肩前痛、肩臂痛、下痛及側(cè)胸痛按推肩胛部原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之肩胛骨肩胛骨內(nèi)側(cè)參考按推肩胛骨旁內(nèi)側(cè)有加強(qiáng)肩胛骨上原始點(diǎn)療效之功能，且對(duì)應(yīng)前胸乳頭，故對(duì)乳癌、肺癌、咳嗽、胸悶亦有療效。處理方法按推肩胛骨內(nèi)側(cè)有加強(qiáng)上背部及肩胛骨原始痛點(diǎn)療效之功能且對(duì)應(yīng)前胸乳頭。下背部原始點(diǎn)脅肋痛、腰痛（腰椎痛、腰橫帶痛、腰外側(cè)痛）、髂骨上側(cè)痛、薦椎痛處理方法按推下背部棘突旁兩側(cè)之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。臀部痛（臀外側(cè)痛、臀橫紋痛）、恥骨痛、尾椎痛恥骨薦椎部原始點(diǎn)處理方法按推薦椎棘突旁兩側(cè)之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。注由趙信榮醫(yī)師提供腹股（鼠蹊）溝痛臀部原始點(diǎn)腿部痛（大腿痛、膝痛、膝后痛、膝不能彎曲、小腿前內(nèi)外側(cè)痛、足跟腱痛、足踝關(guān)節(jié)痛及踝骨旁痛）參考小腿肚痛及抽筋請(qǐng)見上背部原始點(diǎn)。處理方法按推同側(cè)臀部骨旁之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。下背部、薦椎部、臀部之疾病如腹脹、腹瀉、肝癌、腎臟病、胰臟癌、下腹部脹痛、便秘、痔瘡、頻尿、少尿、尿痛、月經(jīng)異常、痛經(jīng)、肌瘤、白帶、陰道炎、腹部及下肢癢疹、卵巢癌、子宮頸癌、大腸癌、攝護(hù)腺癌處理方法按推下背部、薦椎部、臀部原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)須用熱源溫之。特殊點(diǎn)膝臏骨痛處理方法按推膝蓋上方的內(nèi)側(cè)或外側(cè)之痛點(diǎn)。足跟痛足底后段痛踝部原始點(diǎn)處理方法按推內(nèi)踝骨旁之后側(cè)及后側(cè)上部之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。參考只有極少部分患者是因外踝骨后側(cè)引起足背內(nèi)外側(cè)痛、足底中段痛處理方法按推同側(cè)踝骨旁前側(cè)及下側(cè)之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。足趾痛、足底前段痛足背部原始點(diǎn)處理方法按推足背跖骨間之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。踝部、足背部之疾病濕疹、足汗、足裂、足癬、痛風(fēng)、香港腳→參見踝部、足背部相關(guān)原始點(diǎn)的處理方法，屬寒性體質(zhì)者需用熱源溫之。手肘痛、肘臂痛、手腕痛、掌背痛肘部原始點(diǎn)處理方法按推肘后之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之拇指痛手背部原始點(diǎn)處理方法按推拇指掌骨旁之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。手掌正面痛、手指痛、手指麻處理方法按推掌骨間之原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者須用熱源溫之。肘部、手背部之疾病濕疹、手汗、富貴手、手癬、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎處理方法按推肘部、手背部原始痛點(diǎn)，屬寒性體質(zhì)者需用熱源溫之。原始點(diǎn)總論原始點(diǎn)可分兩大部分疾病由來(lái)與處理方法，運(yùn)用因、緣、果的理論可以完全明了這兩大部分的含義。疾病由來(lái)他處筋傷或本處受傷（如脫臼、骨折、韌帶肌腱撕裂、割傷、刺傷、燙傷等）是產(chǎn)生疾病癥狀的因，至于體質(zhì)之寒熱與他處筋傷及本處受傷的關(guān)系是互相影響著，故緣會(huì)影響體質(zhì)之寒熱，進(jìn)而使他處筋傷及本處受傷更加嚴(yán)重。但亦有緣直接造成他處筋傷及本處受傷而產(chǎn)生癥狀（果）的?！鳌腹?、影子」包括所有疾病癥狀（因生病而產(chǎn)生的狀態(tài)，又稱訊號(hào)）、儀器檢測(cè)的、醫(yī)學(xué)之病名及病因，有1身體感受或出現(xiàn)的2儀器檢測(cè)的1身體感受或出現(xiàn)的疼痛、酸、麻、癢、脹、悶、刺、暈、抽筋、口干、口破、口苦、口臭、發(fā)燒、潮熱、灼熱、腫、煩躁、譫語(yǔ)、目赤、出血、紅腫熱痛、多汗、盜汗、紅斑、疹、流鼻涕、耳流膿、咳、喘、腹瀉、大小便不利、嘔吐、白帶、肌肉跳動(dòng)、下墜感以上癥狀所在的部位統(tǒng)屬影子，如五臟六腑、頭、頸、四肢等。寒性體質(zhì)生病后所產(chǎn)生的熱癥，例如發(fā)燒、潮熱、灼熱、紅腫熱痛、口干、口破、口苦、口臭、煩躁、譫語(yǔ)、出血、發(fā)紅斑、抽筋、大小便不利、盜汗全是影子，而非真熱，故不能用退火藥或冰敷。2儀器檢測(cè)的X光片、斷層掃描、潰瘍、沾黏、發(fā)炎、骨刺、椎間盤突出、脊椎移位、各種結(jié)石、瘤、腎萎縮、腦萎縮、肝硬化、肺纖維化、血壓、癌指數(shù)、肝指數(shù)、腎指數(shù)、細(xì)菌、病毒以上種種都不是產(chǎn)生癥狀的因，也非要處理的對(duì)象，就算是大如腫瘤、骨刺、結(jié)石、椎間盤突出或小如細(xì)菌、病毒等變形狀態(tài)，也是一種很自然的現(xiàn)象，不會(huì)威脅到健康。凡屬他處筋傷所致，不但不能在癥狀訊號(hào)處按推，且包括病名、病因及儀器檢測(cè)的，統(tǒng)統(tǒng)都不是要處理的地方。果、影子非治療的目標(biāo)△「因」可分他處筋傷本處受傷寒性體質(zhì)三者最簡(jiǎn)單的區(qū)別方法就是找到原始痛點(diǎn)按推后一、癥狀明顯改善，則屬他處筋傷，此類患者在臨床上占絕大多數(shù)。二、癥狀雖有改善（屬他處筋傷），但進(jìn)展緩慢或一天內(nèi)反復(fù)發(fā)作，甚至近乎24小時(shí)，則屬寒性體質(zhì)影響他處筋傷所致。三、若出現(xiàn)他處不適癥狀1屬局部的，如頭暈、胸悶、嘔吐、腰痛等，則偏向他處筋傷引起；2屬全身性的，如怕冷、麻、抽筋、抽搐等，則偏向寒性體質(zhì)影響他處筋傷所致。四、癥狀改善并不明顯1、屬本處受傷，其臨床癥狀來(lái)得又急又重，稍微動(dòng)作更加劇痛，最令患者難以承受，體質(zhì)修復(fù)本處的時(shí)間一般扭傷患者其本處受傷，修復(fù)時(shí)間約需三至七天，即可復(fù)原。B腰背肌肉腫脹變形，或指骨受損、肌腱撕裂，修復(fù)時(shí)間約需一至三個(gè)月。C脊椎骨本身及其旁之筋嚴(yán)重受損，修復(fù)時(shí)間約需三至六個(gè)月。D如果患者體質(zhì)變寒或受傷部位不斷使用，就會(huì)使修復(fù)時(shí)間變長(zhǎng)。治療難易的診斷及24小時(shí)持續(xù)發(fā)作的處理及觀察一、癥狀一天內(nèi)時(shí)好時(shí)壞，則較易處理（屬他處筋傷）。二、癥狀一天24小時(shí)持續(xù)發(fā)作，則較難處理，需經(jīng)按推及內(nèi)、外熱源溫之并觀察四、癥狀改善并不明顯2屬癥狀24小時(shí)持續(xù)發(fā)作，在臨床上最難處理，經(jīng)按推及內(nèi)、外熱源溫之1有改善則屬他處筋傷，而24小時(shí)則意味著受極寒體質(zhì)嚴(yán)重影響著；2沒有改善則屬本處受傷，而24小時(shí)則意味著受傷的程度更加嚴(yán)重，故需再以按推及內(nèi)、外熱源溫之，由體質(zhì)來(lái)修復(fù)本處，經(jīng)一段時(shí)間24小時(shí)發(fā)作經(jīng)按推及溫之A癥狀消失，則屬較易復(fù)原的本處受傷；B癥狀仍在，則屬不易復(fù)原的本處受傷，如植物人、癱瘓病人。寒性體質(zhì)的辨證所有嚴(yán)重疾?。ɡ绨┌Y、心肌梗塞、腦中風(fēng)、艾滋?。?，絕大部分患者也都屬寒性體質(zhì)。顴骨以上到額頭面色青白、黃，黑眼圈，舌質(zhì)淡白，舌胖有齒痕，舌潤(rùn)、白苔，無(wú)神、倦怠、嗜睡、懶言、少氣。（注黃色是中性偏寒，此條辨證最為容易、最為準(zhǔn)確、最為重要）寒性體質(zhì)之舌熱性體質(zhì)之舌2鼻子過敏，早晚癥狀較嚴(yán)重，怕冷，冬天四肢冰冷，肌肉僵硬，受風(fēng)寒及食涼癥狀即加重。3口淡，口甘甜，流口水，不喜歡喝水，即飲喜熱飲，痰多，大小便頻繁。4脈細(xì)、無(wú)力?！蛑行泽w質(zhì)在任何時(shí)間及環(huán)境下，都處于一種平和、寧?kù)o、舒適的狀態(tài)，既不怕冷也不怕熱。冰品茶葉生冷蔬果等寒性體質(zhì)飲食及用藥的觀念勿食◎體質(zhì)沒有上熱下寒、表熱里寒或寒熱交雜的問題◎除中性體質(zhì)外不是偏寒就是偏熱。寒性體質(zhì)才是致病的重要因素，故答案不在酸堿平衡及缺少各種營(yíng)養(yǎng)素的問題，只要把寒性體質(zhì)改善了，身體各種狀況就能自動(dòng)調(diào)整回來(lái)。更進(jìn)一步說，沒有一種藥物可以直接治療某一種疾病，反過來(lái)說，也沒有一種藥物可以直接造成某一種疾病，因?yàn)樵谏『蠛泽w質(zhì)會(huì)趨向更寒，熱性體質(zhì)會(huì)趨向更熱，而離中性體質(zhì)越來(lái)越遠(yuǎn)。所謂藥性必有所偏，就是要把過寒或過熱的體質(zhì)調(diào)整回來(lái)，進(jìn)而達(dá)到治病的目的，故對(duì)于偏寒體質(zhì)的患者而言，藥物也只不過是一種內(nèi)熱源罷了，而不是真的能直接治病。內(nèi)緣壓力、焦慮、生氣、憂煩、不眠、勞累、飲食過冷、服藥不當(dāng)。外緣環(huán)境污染、外傷、外感風(fēng)寒、中暑、姿勢(shì)不正、過度使用、敷藥不當(dāng)、手術(shù)不當(dāng)。△致病之緣△保健之緣1以原始點(diǎn)療法來(lái)診斷及按推，可以充分預(yù)防錯(cuò)誤的治療及疾病的產(chǎn)生。2徹底修正自己的錯(cuò)誤習(xí)慣，如需要規(guī)律的作息、適當(dāng)?shù)男菹ⅰ⑻炖湟吮Ｅ?、多食溫?zé)嵝允澄铩?要活就要?jiǎng)?，運(yùn)動(dòng)是最好的補(bǔ)藥，如柔軟操、拉筋、瑜珈、太極拳都是很好的運(yùn)動(dòng)選項(xiàng)。4常懷喜悅、感恩、包容之心，與人為善，樂于助人。5保護(hù)好環(huán)境資源，使我們吃的食物、喝的水源、呼吸的空氣不再遭受污染，一切回歸自然，為后代子孫留下一片凈土。因（他處筋傷、寒性體質(zhì)及本處受傷）的處理方法1所有他處筋傷之疾病，不管是分屬內(nèi)科或傷科，也不管是任何原因造成，其處理方法都是一樣的只要找出原始痛點(diǎn)（本尊），按推即可。如果患者屬寒性體質(zhì)，則須加熱源溫之，嚴(yán)重者甚至可在患處溫之。熱源使用，可分為（1）內(nèi)熱源溫?zé)嶂兴帯責(zé)犸嬍?、運(yùn)動(dòng)（2）外熱源溫灸、溫敷袋、電熱毯、電熱器、遠(yuǎn)紅外線熱源使用應(yīng)以患者感覺溫暖舒服為宜，不可有燙的感覺。所有疾病，如果只知病名（例如高山癥、憂郁癥、糖尿病、高血壓、血癌、淋巴癌），而不知如何下手，則可從癥狀部位找出相關(guān)之原始痛點(diǎn)處理；若無(wú)明顯癥狀，則可從耳后骨旁及枕骨下沿、整條脊椎兩側(cè)或四肢找出原始痛點(diǎn)處理。2寒性體質(zhì)影響他處筋傷的處理偏向他處筋傷則以按推為主，內(nèi)、外熱源溫之為輔；偏向寒性體質(zhì)則以內(nèi)、外熱源溫之為主，按推為輔。按推時(shí)若出現(xiàn)不適癥狀或無(wú)效，需立即改以內(nèi)、外熱源溫之；反之，內(nèi)、外熱源溫之出現(xiàn)不適癥狀，需立即改以按推處理。3本處受傷就需要時(shí)間讓體質(zhì)來(lái)修復(fù)本處，在這段修復(fù)期，休息很重要，期間可以按推原始點(diǎn)。4如果是寒性體質(zhì)，可以在原始點(diǎn)甚至患處加熱源溫之，來(lái)改善體質(zhì)，以便加速本處的修復(fù)。5若屬本處受傷，如脫臼、骨折、割傷、燙傷等，則可參考中、西醫(yī)學(xué)的處理方法。受傷后應(yīng)注意事項(xiàng)1手受傷，盡量避免握拳、持重。2腳受傷，盡量避免久坐、站立過久。3腰背受傷，盡量避免彎腰、持重。4關(guān)節(jié)受傷，如手腕、肩、頸，日?；顒?dòng)宜轉(zhuǎn)向不痛側(cè)。重癥之急救（例如腦血管疾病或心血管疾病）按推力量一定要溫和適度，不可過猛，并且要以患者能承受為宜。頭部按推時(shí)間約35分鐘，若輕輕按推，則10分鐘內(nèi)仍屬安全；上背部按推時(shí)間約1分鐘。按推后病情沒有改善，甚或加重，立即改以內(nèi)、外熱源溫之，并注意周遭環(huán)境之溫度，應(yīng)以溫暖舒服為宜。

簡(jiǎn)介：黃疸易誤診為黃疸的情況藥物老年人水果肝臟功能檢查的意義反應(yīng)肝細(xì)胞損傷ALTAST反應(yīng)膽汁淤積ALPGGT反應(yīng)肝臟合成功能前白蛋白，ALB，凝血因子，膽固醇脂反應(yīng)肝纖維化指標(biāo)PIIIPHALNIV型膠原幾個(gè)概念A(yù)G比例倒置酶膽分離一膽紅素的生成和正常代謝一膽紅素的生成和來(lái)源來(lái)源80來(lái)自衰老的紅細(xì)胞，20來(lái)源于未成熟的造血細(xì)胞以及其他含鐵卟啉的酶和蛋白質(zhì)生成HB珠蛋白和血紅素FE和膽綠素膽紅素與ALB吸附UCB二肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的作用1攝取UCB經(jīng)與肝細(xì)胞微絨毛膜受體結(jié)合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結(jié)合運(yùn)送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。2結(jié)合在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的催化作用下生成CB。3排泌將CB從肝細(xì)胞排泌到毛細(xì)膽管中。通過激素的調(diào)節(jié)，細(xì)胞器的參與及肝細(xì)胞膜上的NA、K、ATP酶泵的作用而完成。（三）膽紅素的肝腸循環(huán)CB進(jìn)入腸道經(jīng)酶促水解后，在無(wú)氧條件下經(jīng)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變尿膽原（UBG）UBG大部分在大腸經(jīng)氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰?，糞膽素）隨糞便排出1020UBG經(jīng)門脈重新吸收回肝臟，再生成CB，可重新進(jìn)入腸道再度變?yōu)閁BGCB和UCB的區(qū)別二、黃疸的類別（一）肝前性黃疸即溶血性黃疸膽紅素產(chǎn)量增加其特點(diǎn)UCB升高，UBIL（－）UBG增多，血TBA正常疾病溶血無(wú)效造血輸血血腫再吸收溶血性黃疸臨床表現(xiàn)輕度黃疸發(fā)熱，寒戰(zhàn)，貧血，腰痛，血紅蛋白尿，腎衰脾大（二）肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能發(fā)生障礙血中CB和UCB均可增高，UBIL和UBG均可（）肝細(xì)胞性黃疸的臨床表現(xiàn)淺黃至深黃疲乏，納差，出血傾向（三）膽汁淤積性黃疸（分肝內(nèi)性或肝外性）CB增高UBG（－），UBIL（＋）糞膽素減少，血中TBA量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢完全阻塞時(shí)間延長(zhǎng)后，肝細(xì)胞功能亦可受損，UCB亦可增高膽汁淤積性黃疸尿色加深白陶土樣便瘙癢（四）先天性黃疸1先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥亦稱CRIGLERNAJJAR綜合癥遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）血中堆積大量UCB，可進(jìn)入腦細(xì)胞引起核黃疸肝穿正常臨床表現(xiàn)Ⅰ型常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸角弓反張，肌肉強(qiáng)直血膽紅素可高達(dá)400800ΜMOLL多死于嬰兒期Ⅱ型常染色體顯性遺傳葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足臨床表現(xiàn)比Ⅰ型輕血膽紅素多在100400ΜMOLL治療可用光療（波長(zhǎng)430470NM）長(zhǎng)期服用苯巴比妥30MG日3次，此藥對(duì)Ⅰ型患者無(wú)效肝移植，對(duì)Ⅰ型患者有效2先天性非溶血性黃疸即GILBERT綜合征為常染色體顯性遺傳病白人中占10編碼葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶基因突變，轉(zhuǎn)錄下降禁食或脫水時(shí)發(fā)生長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，UCB升高肝穿刺無(wú)異常，可能有點(diǎn)脂肪變良性過程，無(wú)需治療3DUBIN－JOHNSON綜合癥有家族性有機(jī)物通過膽小管膜到膽小管腔的輸送障礙血中CB增高肝組織呈褐色（肉眼），顯微鏡下可見肝細(xì)胞漿中有黑褐色顆粒臨床表現(xiàn)患者多為青年，長(zhǎng)期慢性間歇性黃疸，血清TBIL多在100ΜMOLL以下可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝脾可腫大ALTALP等正常，CB增多為主，口服膽囊造影劑不顯影預(yù)后良好，無(wú)特殊治療4ROTER綜合癥攝取和排泌有先天性障礙，UCB和CB增高，CB為主?；颊邿o(wú)任何癥狀，肝組織檢查無(wú)異常，預(yù)后良好，無(wú)特殊治療。其它分類方法一膽紅素代謝的孤立性疾病UCB升高膽紅素產(chǎn)量增加肝臟攝取下降藥物異煙肼等GILBERTSSYNDROME結(jié)合減少GILBERT‘SSYNDROMECRIGLERNAJJARSYNDROME新生兒生理性黃疸藥物印地那韋一膽紅素代謝的孤立性疾病CB升高DUBINJOHNSONSYNDROMEROTSSYNDROME二肝臟疾病1肝細(xì)胞功能異常急性或亞急性肝細(xì)胞疾病病毒性肝炎中毒性酒精氨基酚毒菌藥物異煙肼苯妥英缺血代謝WILSONDISEASEREYESSYNDROME孕期相關(guān)妊娠合并脂肪肝子癇二肝臟疾病1肝細(xì)胞功能異常慢性肝細(xì)胞疾病病毒性肝炎中毒性酒精氯仿VITA自身免疫性肝炎代謝WILSONDISEASE血色病非酒精性脂肪肝Α1抗胰蛋白酶缺乏癥麥膠性腸炎二肝臟疾病2膽汁淤積為主的肝功異常彌漫浸潤(rùn)性疾病肉芽腫性疾病分支桿菌感染肉瘤淋巴瘤WEGENER肉芽腫藥物淀粉樣變癌炎癥侵犯肝內(nèi)膽管和門脈PBC移植物抗宿主病藥物紅霉素磺胺其它良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積妊娠肝內(nèi)膽汁淤積藥物雌激素蛋白同化類激素細(xì)菌感染術(shù)后膽汁淤積TPN三膽管梗阻膽石癥膽管疾病炎癥PSCAIDS，手術(shù)損傷，肝動(dòng)脈化療腫瘤膽系外壓性改變腫瘤胰腺癌，肝癌，轉(zhuǎn)移癌，膽管癌胰腺炎血管因素病毒性肝炎甲、戊肝急性，腸道傳播乙、丙、丁肝易慢性，注射藥物，血制品，性交，垂直傳播等藥物性黃疸病前有服藥史，發(fā)病多在用藥14周后，可伴有其他過敏表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多等藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)許多藥物均可，特別注意抗結(jié)核藥和抗癌藥淤膽性肝炎表現(xiàn)氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標(biāo)全（－），藥物對(duì)肝臟的損傷的機(jī)制有中毒性及過敏性，前者與用藥劑量多少相關(guān)，后者和劑量的關(guān)系較小藥物可損傷肝細(xì)胞中的細(xì)胞器，代謝障礙，細(xì)胞死亡藥物的代謝產(chǎn)物和肝細(xì)胞大分子結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞死亡如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導(dǎo)乙酰肼的產(chǎn)量增多氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細(xì)胞排出藥物可成為半抗原，引起過敏反應(yīng)酒精性肝病包括脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化ASTALT1，多在2－5之間，AKP、GGT增高，血清血蛋白降低自身免疫性肝病1自身免疫性肝炎女男41Ⅰ型抗核抗體（ANA）和或抗平滑肌抗體（SMA）（）Ⅱ型抗肝腎微粒體（LKM1）抗體（）Ⅲ型抗肝可溶性抗原的抗體（）2原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗線粒體抗體（AMA）及AMAM290可（）女男91主要病變?yōu)樾∧懝苎装Y黃疸出現(xiàn)之前12年即有皮膚瘙癢ALPGGT總TBA均升高3原發(fā)性硬化性膽管炎PSC多見于中年男性2545歲輕中度黃疸，腹痛和體重下降早期膽管炎癥增生，晚期出現(xiàn)膽管梗阻，膽汁淤積，最終發(fā)展為肝硬化。常伴有UC約75原發(fā)硬化性膽管炎妊娠性黃疸1原發(fā)性脂肪肝多見于初產(chǎn)婦多發(fā)生于妊娠后期急驟出現(xiàn)進(jìn)行加重的黃疸伴有高血壓、腎功能惡化死于肝腎功能衰竭2、良性復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期雌激素導(dǎo)致淤膽性黃疸多發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月先有皮膚瘙癢，12周后出黃疸，黃疸可輕可重，分娩后緩解，但再次妊娠時(shí)易再發(fā)肝組織無(wú)病變血清總膽紅素多在100ΜMOLL以下，ALT可輕度增高，ALP、RGT以及血清TBA均可增高，預(yù)后良好（七）其他酒精肝損傷肝細(xì)胞內(nèi)由于脂肪滴的存在而腫大，擠壓毛細(xì)膽管使膽紅素排泄不暢。中毒性化學(xué)、生物毒素等中毒膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱、黃疸等COT三聯(lián)征，近半數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠、煩躁不安、意識(shí)障礙、血壓下降等征象膽囊管癌肝門部膽管癌膽管內(nèi)癌胰腺癌輔助檢查B超X線ERCPPTCCTMRIMRCP肝臟穿刺腹腔鏡各種化驗(yàn)檢查

簡(jiǎn)介：【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因、臨床表現(xiàn)和治療；掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療。了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病理和診斷；了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理和診斷。第一節(jié)概述風(fēng)濕性疾病是一組以慢性疼痛（關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、軟組織等）為主要癥狀的疾病，各種原因所致的關(guān)節(jié)炎占重要組成部分，但風(fēng)濕性疾病不只限于關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕性疾病的病理改變具多樣性，涉及全身的間質(zhì)組織，結(jié)締組織是風(fēng)濕性疾病中最重要的病變場(chǎng)所。第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡AYSTEMICLUPUSERYTHEMATOSUSSLE【案例分析】女，25歲，半年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱、全身乏力，食欲減退，伴四肢關(guān)節(jié)疼痛，自服抗菌藥物無(wú)效。查體體溫378℃，顴部可見片狀紅色斑疹，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，無(wú)肝脾腫大。雙手指掌、指間、腕關(guān)節(jié)腫脹壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查HB85GL，WBC32109L，N085，L015，PLT130109L；血沉100MMH；尿蛋白（）。問題1、患者可初步診斷為什么疾病2、為確診及鑒別，還可進(jìn)行哪些檢查3、用哪些方法和（或）藥物治療比較合適【概述】SLE是一種多系統(tǒng)損害的全身結(jié)締組織慢性炎癥性疾病，是世界公認(rèn)的難治性疾病。病程特點(diǎn)為緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)?；颊唧w內(nèi)存在多種自身抗體。我國(guó)患病率約為11000，患者以20～40歲育齡女性為多，男女比率約為19。【病因】確切病因不明，可能與下列因素有關(guān)遺傳因素感染因素雌激素自身免疫藥物【臨床表現(xiàn)】全身癥狀低熱、乏力、體重下降皮膚、粘膜損害1頰部紅斑2光過敏3大皰性紅斑狼瘡、盤狀紅斑、脫發(fā)等4粘膜潰瘍【臨床表現(xiàn)】關(guān)節(jié)、肌肉痛指間關(guān)節(jié)、腕、膝關(guān)節(jié)多見呼吸系統(tǒng)胸膜炎多見狼瘡性腎炎心血管系統(tǒng)心包、心肌、血管病變消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡性腦病血液系統(tǒng)貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少其他無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大、脾大【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、一般檢查血常規(guī)尿常規(guī)生化檢查血沉【實(shí)驗(yàn)室檢查】二、免疫血清檢查狼瘡細(xì)胞（LE細(xì)胞）自身抗體抗核抗體ANA，抗DSDNA抗體抗SM抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)LBT【診斷】1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)1顴部紅斑；2盤狀紅斑；3光過敏；4口腔潰瘍；5非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，≥2個(gè)外周關(guān)節(jié)；6漿膜炎胸膜炎或心包炎；7腎病變蛋白尿（＞05GD）或細(xì)胞管型尿；8神經(jīng)系統(tǒng)病變癲癇發(fā)作或精神癥狀；9血液系統(tǒng)異常溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少或血小板減少；10免疫學(xué)異常狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或抗DSDNA抗體或抗SM抗體陽(yáng)性或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性；11抗核抗體陽(yáng)性在以上11項(xiàng)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上陽(yáng)性者可診斷為SLE?！局委煛恳话阒委熕幬镏委?、糖皮質(zhì)激素目前治療本病的最主要藥物2、免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤，環(huán)孢素，麥考酚嗎乙酯，羥基氯喹，雷公藤總苷3、非甾體類抗炎藥4、丙種球蛋白其他治療血漿交換療法【預(yù)后】主要死亡原因?yàn)槟I功能衰竭、腦出血、繼發(fā)細(xì)菌感染，其他尚有心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、肺出血、肺動(dòng)脈高壓等。男孩的預(yù)后較女孩差，且兒童病死率較成人高。根據(jù)不同報(bào)道，目前５年生存率為85％，１０年生存率為75％，20年存活率68左右。第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)HEUMATOIDARTHRITIS，RA【案例分析】女性，35歲，6年前開始出現(xiàn)低熱，雙手腕、指掌、近端指間關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)疼痛，晨起后感覺關(guān)節(jié)僵硬、膠著感，活動(dòng)后可減輕。曾服用雷公藤、布洛芬等藥物間斷治療?，F(xiàn)上述癥狀加重2月。查體雙手腕、指掌、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫脹，雙手尺側(cè)偏斜。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉60MMH，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。思考題1患者可初步診斷為什么疾病2適宜采取何種治療【概述】RA是以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織非化膿性炎癥為主的自身免疫性疾病，常伴關(guān)節(jié)外癥狀關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥、滲液、細(xì)胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直及功能障礙多侵犯小關(guān)節(jié)，如手、足及腕關(guān)節(jié)等，常為對(duì)稱性，呈慢性經(jīng)過多系統(tǒng)損害，血清中可查到自身抗體。多于30～50歲發(fā)病，女性患者多見，男女發(fā)病比約為13?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】感染因素遺傳因素免疫因素內(nèi)分泌因素其他代謝、營(yíng)養(yǎng)、物理因素等【病理】關(guān)節(jié)滑膜炎是RA的基本病理改變。纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬↓骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬↓關(guān)節(jié)畸形脫位血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)【臨床表現(xiàn)】一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）晨僵（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（二）類風(fēng)濕血管炎（三）關(guān)節(jié)腫脹（三）心肺損害（四）關(guān)節(jié)畸形與功能障礙（四）神經(jīng)系統(tǒng)損害（五）其它表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）晨僵晨起或關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)發(fā)緊，僵硬，膠著感，活動(dòng)不靈或受限是RA最突出的表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早出現(xiàn)的癥狀對(duì)稱性、持續(xù)性疼痛近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)最常受累，其次為肘、肩、踝、膝關(guān)節(jié)等【臨床表現(xiàn)】一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)（三）關(guān)節(jié)腫脹多對(duì)稱性累及近端指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、滑膜肥厚而引起（四）關(guān)節(jié)畸形與功能障礙見于晚期病人常見畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭形腫大、指掌關(guān)節(jié)半脫位、尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等雙手和腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎近側(cè)指間關(guān)節(jié)軟組織梭形腫脹，關(guān)節(jié)間隙狹窄。尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)第二掌指關(guān)節(jié)和右側(cè)第五掌指關(guān)節(jié)面毛糙不齊，并有小囊狀骨破壞，腕間關(guān)節(jié)和部分掌腕關(guān)節(jié)間隙消失，有骨小梁貫通，為骨性強(qiáng)直。髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙狹窄如細(xì)線狀，股骨頭和髖關(guān)節(jié)面均有多數(shù)小囊狀凹陷，髖臼邊緣唇樣增生為繼發(fā)退行性改變。【臨床表現(xiàn)】二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)圓或卵圓形，大小不等，質(zhì)硬，可移動(dòng)，無(wú)壓痛對(duì)稱分布好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部和經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)、枕部及手、腕、膝等部位多見于類風(fēng)濕活動(dòng)期RA尺骨遠(yuǎn)端及鷹嘴囊上的大結(jié)節(jié)。類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)【臨床表現(xiàn)】二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（二）類風(fēng)濕血管炎是關(guān)節(jié)外損害的基礎(chǔ)，可累及任何系統(tǒng)（三）心肺損害心包炎慢性間質(zhì)性肺炎類風(fēng)濕性胸膜炎慢性間質(zhì)性肺損害【臨床表現(xiàn)】二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（四）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)受壓是常見原因脊髓受壓周圍神經(jīng)因滑膜炎受壓（五）其它表現(xiàn)貧血、白細(xì)胞減少和血小板減少干燥綜合征【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕因子（RF）關(guān)節(jié)滑液檢查關(guān)節(jié)X線檢查CT和MRI類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢【診斷及鑒別診斷】診斷1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)①每日晨僵至少持續(xù)1小時(shí)，≥6周；②3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，≥6周；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫，≥6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，≥6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞132）。具備上述7項(xiàng)中的4項(xiàng)，即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。【診斷及鑒別診斷】鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病皮肌炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎等【治療】一般治療理療藥物治療外科治療【治療】藥物治療（一）非甾體類抗炎藥治療RA的基本藥物，可以改善關(guān)節(jié)癥狀，但不能控制病情（二）緩解病情抗風(fēng)濕藥改善關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞甲氨蝶呤柳氮磺吡啶來(lái)氟米特羥基氯喹金制劑青霉胺雷公藤總苷硫唑嘌呤環(huán)孢素腫瘤壞死因子拮抗劑（三）糖皮質(zhì)激素具強(qiáng)大的抗炎作用，用于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎其他藥物無(wú)效，或伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者

簡(jiǎn)介：超聲醫(yī)學(xué)在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)核醫(yī)學(xué)放射醫(yī)學(xué)超聲醫(yī)學(xué)各有千秋互相補(bǔ)充超聲醫(yī)學(xué)超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展超聲儀器超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用全身常規(guī)超聲檢查具有獲取信息量豐富。無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、無(wú)不良反應(yīng)，簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用相對(duì)低廉的明顯特點(diǎn)，因此在臨床日常健康檢查中有著非常重要作用，并且能夠非常及時(shí)為疾病的早期診斷提供依據(jù)【1】。【1】呂明德彩色多普勒超聲檢查在臨床中的應(yīng)用J新醫(yī)學(xué)，2000，3115455超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用全身常規(guī)超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用心血管系統(tǒng)心血管超聲成為一門獨(dú)立性比較強(qiáng)的學(xué)科逐漸應(yīng)用到臨床診斷和治療中，心血管超聲診斷能夠顯示患者所患有的心血管疾病的類型、部位，從而為臨床上醫(yī)師的診斷和治療提供重要的客觀依據(jù)。【2】【2】王晨星心血管超聲對(duì)心血管疾病診斷的作用J中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志20165137071超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用心血管系統(tǒng)超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用婦產(chǎn)超聲隨著超聲新技術(shù)、新方法與婦產(chǎn)科臨床密切結(jié)合應(yīng)用，它無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、提供臨床信息量大、準(zhǔn)確，成為婦產(chǎn)科臨床不可缺少的、最受歡迎的檢查手段?！?】【3】唐軍醫(yī)學(xué)超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用J中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志2004328384超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用婦產(chǎn)超聲超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用淺表器官超聲探查淺表軟組織腫塊靈敏度高，可較準(zhǔn)確判斷腫塊大小、形態(tài)、與周圍組織毗鄰關(guān)系及CDFI血流情況，還可以提供穿刺引導(dǎo)，可用于軟組織腫塊的術(shù)前診斷?！?】【4】SOUDACKM，NACHTIGALA，VLADOVSKIE，ETALSONOGRAPHICALLYGUIDEDPERCUTANEOUSNEEDLEBIOPSYOFSOFTTISSUEMASSESWITHHISTOPATHOLOGICCRELATION〔J〕JULTRASOUNDMED，2006，25（10）12711277超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用淺表器官超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用肌骨超聲肌骨超聲操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉具有無(wú)創(chuàng)性特點(diǎn)短期內(nèi)可重復(fù)多次利用對(duì)于細(xì)微組織結(jié)構(gòu)處可予以清晰顯示并實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)性觀察和評(píng)估運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下肌腱以及肌肉的情況在軟組織疾病和肌肉骨骼疾病臨床診斷中有重要的參考價(jià)值?！?】【5】程靜張曉明張燦晶唐利肌骨超聲的臨床價(jià)值分析J中外醫(yī)療20163510184185196超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用肌骨超聲超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用超聲造影近年發(fā)展起來(lái)的微泡超聲造影劑已經(jīng)在臨床中得以應(yīng)用，超聲造影也已廣泛用于肝臟及肝臟以外器官的顯像，如腎臟、胰腺、脾臟、前列腺、卵巢、子宮和腹部外傷，并在多種疾病的診斷和鑒別診斷中顯示出日益增長(zhǎng)的潛力。【6】【6】戴晴姜玉新超聲造影的臨床應(yīng)用J中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)200830114超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用超聲造影超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用介入超聲超聲介入是現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)的分支在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，通過穿刺針實(shí)現(xiàn)了診斷或治療的目的隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展，超聲介入治療臨床應(yīng)用廣泛，尤其是腫瘤的超聲介入治療，達(dá)到了與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч??！?】【7】徐棟腫瘤超聲介入治療的現(xiàn)狀與思考J腫瘤學(xué)雜志201622115超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用介入超聲超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用彈性超聲超聲彈性成像彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，豐富了疾病的診斷信息和診斷思路，在越來(lái)越多的領(lǐng)域中得到了應(yīng)用，并顯示出了明顯的優(yōu)越性。相信隨著臨床技術(shù)的不斷進(jìn)步，診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步規(guī)范，操作者技術(shù)的不斷熟練，超聲彈性成像技術(shù)將在臨床工作中發(fā)揮更加重要的輔助作用?！?】【8】高慶梅超聲彈性成像技術(shù)及其臨床應(yīng)用J實(shí)用醫(yī)藥雜志20143117981超聲醫(yī)學(xué)應(yīng)用彈性超聲超聲醫(yī)學(xué)在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)超聲診斷的臨床應(yīng)用發(fā)展迅速，許多新的方法在臨床得到運(yùn)用，未來(lái)醫(yī)學(xué)超聲診斷技術(shù)將會(huì)有更快的發(fā)展速度?！?】【9】陸兆齡醫(yī)學(xué)超聲診斷的發(fā)展趨勢(shì)J應(yīng)用聲學(xué)2008274245249THANKYOURIMAG|2017年12月

簡(jiǎn)介：RICKETSOFVITAMINDDEFICIENCY濱州醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)教研室朱淑霞維生素D缺乏性佝僂病目的和要求1掌握本病臨床表現(xiàn)和診斷2掌握本病的治療和預(yù)防3熟悉本病的病因及病理生理4了解維生素D的來(lái)源和轉(zhuǎn)化5了解本病的鑒別診斷一、概述定義VITD↓→CA、P代謝異?！趋郎L(zhǎng)發(fā)育障礙→畸形＜3歲嬰幼兒多見，北方高于南方重點(diǎn)防治的“四病”之一日光皮膚合成出生VITD來(lái)源天然食物2周含量少主要來(lái)源皮膚中7脫氫膽固醇（主要）7DEHYDROCHOLESTEROL食物中攝取麥角固醇（次要）PLANTERGOSTEROLVITD2麥角骨化醇IGINATESOFVITD紫外線照射內(nèi)源VITD3膽骨化醇內(nèi)源性外源性1，25（OH）2D3的作用促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣磷的吸收促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收促進(jìn)骨重吸收、骨樣組織成熟和鈣鹽沉積二、病因PATHOGENESIS1儲(chǔ)存不足妊娠、早產(chǎn)、雙胎2日照不足3生長(zhǎng)發(fā)育過快，需要量增加4食物中攝入不足CAP圍生期VITD不足母乳21牛乳1215疾病嬰兒肝炎綜合征，腹瀉6藥物影響抗驚厥藥，糖皮質(zhì)激素三、發(fā)病機(jī)制MECHANISM發(fā)病機(jī)理遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù)手足搐搦（TETANY）成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡）骨樣組織堆積（RICKETS）（一）初期（早期）3月左右神經(jīng)興奮性增高易激惹、易哭、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節(jié)無(wú)關(guān)）骨骼X線正常，25（OH）D3↓，PTH↑，CA，P正常或↓，AKP正常或↑四、臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATION枕禿THELOSSOFHAIRINTHEOCCIPITALPOSITION頭部枕禿頭部（二）激期骨骼改變1頭部6月以內(nèi)前囟增大或閉合延遲顱骨軟化檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺。6月以后方顱、出牙延遲臨床表現(xiàn)乒乓球感頭部6月以內(nèi)方顱SQUAREHEAD方顱頭部7～8月馬鞍顱（二）激期骨骼改變2胸廓1歲左右肋骨串珠（RACHITICROSARY）骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，上至下如串珠樣突起，以第710肋骨最明顯。雞胸、漏斗胸、肋膈溝（HARRISONSGROOVE）肋骨串珠（RACHITICROSARY）胸廓雞胸胸廓1歲左右漏斗胸胸廓郝氏溝肋膈溝（HARRISONSGROOVE）胸廓（二）激期骨骼改變3四肢手鐲、腳鐲、O形腿、X形腿“O”形腿四肢“X”形腿四肢（二）激期4脊柱脊柱后突或側(cè)彎臨床表現(xiàn)（二）激期5其他肌肉韌帶松弛、頭頸無(wú)力、腹肌張力低→“蛙腹”重癥影響腦發(fā)育免疫低下臨床表現(xiàn)（二）激期X線長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨盤增寬﹥2MM；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。25（OH）D3↓，PTH↑，CA↓，P↓，AKP↑臨床表現(xiàn)（三）恢復(fù)期臨床癥狀消失，體征減輕或消失。骨骼X線于23周后不規(guī)則的鈣化線，骨骺軟骨盤﹤2MM，骨密度逐漸恢復(fù)正常。CA、P、AKP正常，25（OH）D3上升臨床表現(xiàn)（四）后遺癥期多見3歲以后，嚴(yán)重佝僂病殘留不同程度骨骼畸形血生化正常、X線骨骼干骺端病變消失臨床表現(xiàn)五、輔助檢查L(zhǎng)ABATYEXAMINATION（一）血液1，25（OH）2D3、25（OH）D3濃度測(cè)定。鈣、磷、堿性磷酸酶測(cè)定（二）X線表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)正位片①干骺端增寬，臨時(shí)鈣化帶消失呈毛刷樣、杯口樣改變②骨密度減低、骨干彎曲、骨折六、診斷DIAGNOSIS佝僂病各期診斷診斷DIAGNOSIS血清25（OH）D3水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血生化與骨骼X線的檢查為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”分度輕度僅輕微的骨骼改變中度明顯的骨骼改變，如顱骨軟化、方顱重度嚴(yán)重的骨骼畸形。七、鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS與佝僂病的體征的鑒別（一）先天性甲狀腺功能低下癥（二）軟骨營(yíng)養(yǎng)不良（三）腦積水（四）粘多糖病先天性甲狀腺功能低下癥特殊面容眼瞼浮腫、眼裂小、眼距寬，鼻梁低平、鼻翼肥大，舌大常伸出口外“伸舌樣癡呆”皮膚粗糙、有皺紋，表情呆板。骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良ACHONLASIA四肢短、頭大、前額突、腰椎前突、臀部后突腦積水HYDROCEPHALUS頭圍進(jìn)行性增大、落日眼、破壺音粘多糖病糖代謝異常頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS與佝僂病體征相同但病因不同的鑒別1、家族性低血磷性佝僂病性連鎖遺傳。2、維生素D依賴性佝僂病常染色體隱性遺傳。3、繼發(fā)性維生素D缺乏遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、腎性佝僂病、肝性佝僂病八、治療THERAPY目的控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形（一）一般治療多曬太陽(yáng)、及時(shí)添加輔食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、堅(jiān)持每日戶外活動(dòng)治療THERAPY活動(dòng)期原則以口服為主每日50100ΜG（20004000IU）或1，25（OH）2D30520UG，24周后改預(yù)防量（400IU日）治療THERAPY活動(dòng)期不能口服者1輕度維生素D2030萬(wàn)口服或肌注，間隔1月，再給12次，同時(shí)給鈣劑12月。2中、重度維生素D2030萬(wàn)口服或肌注，間隔1月，再給23次，同時(shí)給鈣劑23月。治療THERAPY恢復(fù)期多嗮太陽(yáng)。后遺癥期手術(shù)鞏固治療九、預(yù)防1圍生期（800IU日）2嬰幼兒期足月兒生后2周補(bǔ)維生素D400IU日早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周補(bǔ)維生素D800IU日，3月后改預(yù)防量維生素D缺乏性手足搐搦癥TETANYOFVITAMINDDEFICIENCY兒科學(xué)教研室朱淑霞一、概述多見于1歲內(nèi)小兒，尤以39個(gè)月發(fā)病率最高，冬春季多見主要由于維生素D缺乏，甲狀旁腺代償功能不足或其它多種因素的影響，致血中游離鈣降低，使神經(jīng)興奮性增高，引起局部或全身肌肉抽搐。二、病因及發(fā)病機(jī)理發(fā)病原因與佝僂病相同，但骨骼變化不明顯，多有甲狀旁腺代償功能不全。正常小兒血鈣為2227MMO1L（911MGD1），受維生素D、甲狀旁腺素、降鈣素等調(diào)節(jié)。在甲狀旁腺代償功能不全時(shí)，當(dāng)血鈣低于1719MMO1L或離子鈣低于1MMO1L時(shí)可發(fā)生驚厥或手足搐搦。臨床表現(xiàn)（三）典型癥狀1驚厥為嬰兒期最常見的癥狀。2手足搐搦幼兒和較大兒童多見。3喉痙攣多見于嬰兒期。由于喉部肌肉痙攣而出現(xiàn)呼吸困難和吸氣性喘嗚，重者可致窒息死亡。CARPOPEDALSPASM手足搐搦四、治療應(yīng)立即控制驚厥，迅速補(bǔ)鈣，可同時(shí)給予維生素D治療。（一）急救處理1氧氣吸入2迅速控制驚厥與喉痙攣可用魯米那、水化氯醛或安定等鎮(zhèn)靜劑止驚（二）鈣劑治療（三）維生素D治療THANKYOUFYOURATTENTION

簡(jiǎn)介：血常規(guī)檢查檢查內(nèi)容白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血小板血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。參考范圍成人末梢血40～100109L成人靜脈血35～100L09L新生兒150～200109L6個(gè)月至2歲兒童50～120109L2增多生理性月經(jīng)前、妊娠、分娩、哺乳期婦女、劇烈運(yùn)動(dòng)、興奮激動(dòng)、飲酒、餐后、以及新生兒和嬰兒。病理性細(xì)菌感染、慢性白血病、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒以及有機(jī)磷農(nóng)藥、催眠藥等化學(xué)藥物的急性中毒。影響因素。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床意義白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)目（DC）白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考范圍胞漿內(nèi)有顆粒中性粒細(xì)胞050070（50％70％）嗜酸性粒細(xì)胞001005（1％5）嗜堿性粒細(xì)胞0001（0％1％）胞漿內(nèi)無(wú)顆粒四淋巴細(xì)胞020040（20％40％）五單核細(xì)胞003008（3％8％）血常規(guī)檢查吞噬功能1增多急性感染或化膿性感染中度感染可＞100109L；重度可＞200109L，伴核左移。中毒糖尿病酮癥酸中毒。代謝性酸中毒（如尿毒癥）、早期汞中毒、鉛中毒，或催眠藥、有機(jī)磷中毒。其他疾病出血、急性溶血、手術(shù)后、惡性腫瘤、粒細(xì)胞白血病、嚴(yán)重組織損傷、心肌梗死和血管栓塞等。血常規(guī)檢查一中性粒細(xì)胞2減少疾病傷寒、副傷寒、瘧疾、布氏桿菌病、某些病毒感染（如乙肝、麻疹、流感）、血液病、過敏性休克、再生障礙性貧血、高度惡病質(zhì)、粒細(xì)胞減少癥或缺乏癥、脾功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病等。中毒重金屬或有機(jī)物中毒、放射線損傷等。用藥抗腫瘤藥等。血常規(guī)檢查一中性粒細(xì)胞二嗜酸性粒細(xì)胞吞噬功能，可釋放組胺酶，抑制嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞中活性物質(zhì)的合成與釋放，或滅活上述物質(zhì)。1增多過敏性疾病支喘、蕁麻疹等。皮膚病與寄生蟲病牛皮癬、濕疹、天皰瘡、皰疹樣皮炎、真菌性皮膚病、肺吸蟲病、鉤蟲病等。血液病慢粒、嗜酸粒白血病等。血常規(guī)檢查2減少疾病或創(chuàng)傷見于傷寒、副傷寒、大手術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻?。用藥長(zhǎng)期用激素。血常規(guī)檢查二嗜酸性粒細(xì)胞三嗜堿性粒細(xì)胞有肝素、組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、血小板激活因子等與過敏反應(yīng)有關(guān)1增多疾病慢粒、淋巴網(wǎng)細(xì)胞瘤、紅細(xì)胞增多癥、罕見嗜酸粒白血病、骨髓纖維化或轉(zhuǎn)移癌等。創(chuàng)傷及中毒脾切除術(shù)后；鉛中毒、鉍中毒，以及注射疫苗等。血常規(guī)檢查2減少疾病蕁麻疹、過敏性休克等。用藥促皮質(zhì)激素、激素過量及應(yīng)激反應(yīng)等。血常規(guī)檢查三嗜堿性粒細(xì)胞四淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞分泌抗體，參與體液免疫。傳染病百日咳、傳單等。1絕對(duì)增多血液病急、慢性淋2減少傳染病急性期、放射病、細(xì)胞免疫缺陷病、長(zhǎng)期用激素。中性粒細(xì)胞↑時(shí)，淋巴細(xì)胞也相對(duì)↓。血常規(guī)檢查五單核細(xì)胞變形運(yùn)動(dòng)和吞噬功能，吞噬抗原，傳遞免疫信息，活化T、B淋巴細(xì)胞，在特異性免疫中起重要作用。增多傳染病或寄生蟲病。血液病單核細(xì)胞白血病、粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期。血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）男性（4055）1012L女性（3550）1012L新生兒（6070）1012L兒童（3953）1012L1增多相對(duì)性增多大量失水，血漿量減少，血液濃縮血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）絕對(duì)性增多①生理性缺氧和高原生活、新生兒、劇烈運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)、骨髓釋放紅細(xì)胞速度加快等；②病理代償性和繼發(fā)性慢性肺心病、肺氣腫、高山病和腫瘤（腎癌、腎上腺腫瘤）患者；③真性紅細(xì)胞增多為原因不明計(jì)數(shù)可達(dá)（70120）1012L。2減少造血物質(zhì)缺乏。骨髓造血功能低下。紅細(xì)胞破壞或丟失過多繼發(fā)性貧血血常規(guī)檢查血紅蛋白（HB）運(yùn)輸O2和CO2測(cè)定血紅蛋白量減少是診斷貧血的重要指標(biāo)。參考范圍男性120160G／L女性110150G／L新生兒170200G／L1增多疾病慢性肺心病、紫紺型先天性心、真性紅細(xì)胞增多癥、高原病和大細(xì)胞高色素性貧血等。創(chuàng)傷大量失水、嚴(yán)重?zé)齻?。血常?guī)檢查2減少大出血、再障、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及急、慢性腎炎所致的出血。其他疾病缺鐵，是由慢性反復(fù)出血疾病引起，缺B12、葉酸。血常規(guī)檢查血紅蛋白（HB）血小板計(jì)數(shù)（PLT）功能營(yíng)養(yǎng)和支持毛細(xì)血管；止血；凝血。參考范圍（100～300）109L1減少生成減少骨髓造血障礙、再障、急性白血病、骨髓腫瘤、巨大血管瘤、全身性紅斑狼瘡、惡性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血。破壞過多特發(fā)性血小板減少性紫癜、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、體外循環(huán)等。血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)（PLT）分布異常脾腫大、各種原因引起的血液稀釋。其他病彌散性血管內(nèi)出血、陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿癥、某些感染（傷寒、黑熱病、麻疹、出血熱多尿期前、傳單、TB和敗血癥）、出血疾?。ㄑ巡。?、壞血病、阻塞性黃疸。過敏性紫癜等。用藥藥物抑制骨髓、抗血小板藥、抗腫瘤藥、抗生素、細(xì)胞毒藥。血常規(guī)檢查2增多創(chuàng)傷急性失血，脾摘除術(shù)后、骨折其他原發(fā)性血小板增多癥、慢粒、真性RBC增多癥、骨髓瘤、類白血病反應(yīng)、霍奇金病、惡性腫瘤早期、潰瘍性結(jié)腸炎等。血小板計(jì)數(shù)（PLT）血常規(guī)檢查紅細(xì)胞沉降率（ESR）也稱血沉，是指紅細(xì)胞在一定條件下，在單位時(shí)間內(nèi)的沉降距離。男0～15MMH；女0～20MM／H1增快生理性月經(jīng)、妊娠3M分娩后3W略增快。病理性增快見于炎癥風(fēng)濕病、感染組織損傷及壞死心梗惡性腫瘤高球蛋白血癥2病理性減慢紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多、真性RBC增多癥及DIC晚期等。紅細(xì)胞沉降率（ESR）尿液檢查目的（1）泌尿系統(tǒng)疾病的診斷（2）血液及代謝系統(tǒng)疾病的診斷（3）職業(yè)病的診斷（4）藥物安全性監(jiān)測(cè)尿液酸堿度（PH）1增高疾病堿中毒、感染性膀胱炎、長(zhǎng)期嘔吐、草酸鹽和磷酸鹽結(jié)石癥、腎小管性酸中毒等。用藥堿性藥物，如碳酸氫鈉、乳酸鈉。2降低疾病酸中毒、痛風(fēng)、尿酸鹽和胱氨酸結(jié)石、尿路結(jié)核、腎炎、失鉀性的代謝性堿中毒、嚴(yán)重腹瀉及饑餓狀態(tài)。用藥酸性藥物，如維C、氯化銨。尿液檢查尿比重（SG）成人晨尿1015～1025隨機(jī)尿1003～1030（一般為1010～1025）新生兒1002～10041增高急性腎小球腎炎、心力衰竭、糖尿病、蛋白尿、高熱、休克、腹水、周圍循環(huán)衰竭、泌尿系統(tǒng)梗阻、妊娠中毒癥或脫水等。尿液檢查尿比重（SG）2降低慢性腎炎、慢性腎功能不全、慢性腎孟腎炎、腎小球損害性疾病、急性腎衰多尿期、尿毒癥多尿期、膠原性疾病、尿崩癥、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、惡性高血壓、低鈣血癥、腎性或原發(fā)性、先天性或獲得性腎小管功能異常等。尿液檢查尿蛋白（PRO）蛋白質(zhì)進(jìn)入尿液中，產(chǎn)生蛋白尿。定性陰性或弱陽(yáng)性定量＜100MGL；＜150MG24H尿液檢查臨床意義1腎小球性腎炎癥、腎病綜合征、腎腫瘤、糖尿病腎小球等腎損害。2腎小管性腎炎、腎小管重金屬損傷。3生理性劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低溫刺激、精神緊張，或妊娠期婦女也會(huì)有輕微蛋白尿。4混合性（腎小球、腎小管同時(shí)受損）慢性腎炎。尿蛋白（PRO）尿液檢查5溢出性（腎臟正常，而血液中有多量異常蛋白質(zhì)）多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥出現(xiàn)的本周蛋白尿、骨骼肌嚴(yán)重?fù)p傷及大面積心肌梗死時(shí)的肌紅蛋白尿。6藥物腎毒性氨基糖苷類（慶大霉素）、多肽類（多黏菌素）、抗腫瘤藥（甲氨蝶呤）、抗真菌藥（灰黃霉素）、抗精神病藥（氯丙嗪）等。7其他如泌尿道感染（膀胱炎、尿道炎）所出現(xiàn)的蛋白尿?yàn)榧傩缘鞍啄?。尿蛋白（PRO）尿液檢查尿沉渣白細(xì)胞（LEU）尿液中出現(xiàn)的白細(xì)胞超過一定數(shù)量，出現(xiàn)白細(xì)胞尿。參考范圍陰性泌尿系統(tǒng)感染、慢性腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎等。女性白帶混入尿液時(shí)，也可發(fā)現(xiàn)較多的白細(xì)胞。尿液檢查尿沉渣管型尿液中的蛋白在腎小管內(nèi)聚集形成管型，尿液中出現(xiàn)管型是腎實(shí)質(zhì)性病變的證據(jù)。常見包括有透明管型、細(xì)胞管型（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞）、顆粒管型、蠟樣管型、脂肪管型和細(xì)菌管型。參考范圍0或偶見0～1HPF，透明管型）尿液檢查臨床意義1急性腎小球腎炎2慢性腎小球腎炎3腎病綜合征4急性腎盂腎炎5慢性腎盂腎炎6應(yīng)用多黏菌素、磺胺嘧啶、順鉑等藥物所致。尿沉渣管型尿液檢查尿沉渣結(jié)晶正常尿有磷酸鹽結(jié)晶、草酸鹽結(jié)晶和尿酸鹽結(jié)晶等。臨床意義磷酸鹽結(jié)晶常見于PH堿性的感染尿液。大量的尿酸和尿酸鹽結(jié)晶提示白血病和淋巴瘤的化療期間核蛋白更新增加。尿酸鹽結(jié)晶常見于痛風(fēng)。大量的草酸鹽結(jié)晶提示嚴(yán)重的慢性腎病，或乙二醇、甲氧氟烷中毒。草酸鹽尿增加提示小腸疾病。尿液檢查尿沉渣結(jié)晶胱氨酸結(jié)晶可見于某些遺傳病、肝豆?fàn)詈俗冃?。酪氨酸和亮氨酸結(jié)晶常見于嚴(yán)重肝病患者。膽紅素結(jié)晶見于黃疸、急性肝萎縮、肝癌、肝硬化、磷中毒等患者的尿液中；脂肪醇結(jié)晶見于膀胱尿滯留、下肢麻痹、慢性膀胱炎、前列腺增生、慢性腎孟腎炎患者的尿液中。藥物性結(jié)晶服用磺胺藥、氨芐西林、巰嘌呤、撲癇酮等藥物，可出現(xiàn)結(jié)晶尿。尿液檢查糞便檢查正常糞便色澤為黃褐色，嬰兒為黃色，均為柱狀軟便。糞便色澤1食物肉食黑褐色，綠葉菜綠色，巧克力、咖啡者色，西紅柿、西瓜紅色，黑芝麻黑色。2藥物活性碳、鉍制劑、鐵制劑灰黑色；大黃、番瀉葉黃色；保泰松紅或黑色；水楊酸鈉紅至黑色；利福平橘紅至紅色；華法林、雙香豆素、雙香豆素乙酯、新抗凝紅。糞外觀臨床意義稀糊狀或水樣腸道感染性或非感染性腹瀉，或急性胃腸炎。大量黃綠色稀便并有膜狀物偽膜性腸炎癥；大量稀水便艾滋病者的腸道孢子蟲感染。米泔水樣便霍亂、副霍亂等。黏液便小、大腸炎。糞便檢查糞外觀凍狀便過敏性腸炎、慢性菌痢等。膿血便細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸式結(jié)腸癌、阿米巴痢疾（以血為主，呈暗紅果醬色）等。乳凝便兒童消化不良等。鮮血便痔瘡、肛裂、息肉。柏油便上消化道出血。白陶土便阻塞性黃疸等。細(xì)條便直腸癌等。糞便檢查糞隱血參考范圍陰性糞隱血陽(yáng)性臨床意義1消化道潰瘍間歇性陽(yáng)性，出血量大但非持續(xù)性。2消化道腫瘤出血量小但呈持續(xù)性。3其他疾病糞便檢查糞便細(xì)胞顯微鏡檢查參考范圍紅細(xì)胞無(wú)白細(xì)胞無(wú)或偶見上皮細(xì)胞偶見細(xì)菌正常菌群真菌少量寄生蟲卵無(wú)致病性蟲卵糞便檢查糞便細(xì)胞顯微鏡檢查臨床意義1白細(xì)胞增多見于腸道炎癥、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、出血性腸炎和腸道反應(yīng)性疾病。還可伴有嗜酸性細(xì)胞和漿細(xì)胞增多。2紅細(xì)胞見開痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等。細(xì)菌性痢疾常有紅細(xì)胞散在，形態(tài)較完整；阿米巴痢疾時(shí)紅細(xì)胞則成堆且被破壞。3吞噬細(xì)胞增多主要見于急性腸炎和痢疾。在急性出血性腸炎，有時(shí)可見多核巨細(xì)胞。4上皮細(xì)胞為腸壁炎癥的特征，如結(jié)腸炎、偽膜性腸炎。5真菌大量成長(zhǎng)期用廣譜抗生素引起菌群失調(diào)。糞便檢查肝功能檢查肝臟生理功能1、人體內(nèi)各種物質(zhì)代謝和加工的中樞2、生物轉(zhuǎn)化和解毒功能血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，GPT）正常成人40UL升高的臨床意義肝膽疾病其他疾病急性心梗、心肌炎、心力衰竭時(shí)的肝臟瘀血、骨骼肌病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、胰腺炎、外傷、嚴(yán)重?zé)齻?、休克等。用藥與接觸化學(xué)品肝毒性藥肝功能檢查血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTGOP）正常成人40UL升高的臨床意義心梗發(fā)病后6～8H上升，18～24H達(dá)高峰。心絞痛時(shí)AST正常。肝臟疾病。其他疾病進(jìn)行性肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、皮肌炎、肺栓塞、腎炎、胸膜炎、急性胰腺炎、肌肉挫傷、壞疽、溶血性疾病。用藥。肝功能檢查血清Γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（ΓGT）正常男性≤50U／L；女性≤30U／L升高的臨床意義肝膽疾病肝內(nèi)或肝后膽管梗阻（5～30倍）；傳染性肝炎、脂肪肝、藥物中毒；慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、壺腹癌。胰腺疾病急、慢性胰腺炎，胰纖維性囊腫瘤，胰腺腫瘤（5～15倍）。其他病心梗、前列腺腫瘤。用藥苯妥英鈉、苯巴比妥、乙醇。肝功能檢查血清堿性磷酸酶（ALP）正常值♀1～12歲＜500U／L；15歲40～150U／L♂1～12歲＜500U／L；12～15歲＜750U／L＞25歲45～150U／L升高的臨床意義肝膽疾病阻塞性黃疸、膽道梗阻、結(jié)石、急或慢性黃疸性肝炎、肝癌、肝外膽管阻塞。骨骼病骨損傷、炎癥、骨折恢復(fù)期、佝僂病、骨軟化癥、成骨不全等（ALP生成亢進(jìn)）。用藥他汀類血脂調(diào)節(jié)藥的不良反應(yīng)。肝功能檢查血清總蛋白正常值新生兒46～70GL；成人60～80GL臨床意義1、增高1血液濃縮2合成增加多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等。2、降低1丟失和攝入不足2水分增加水鈉潴留或靜脈應(yīng)用過多的低滲溶液。3其他疾病慢性消耗性疾病。肝功能檢查血清白蛋白（ALBUMIN）正常值新生兒28～44G／L；成人35～55G／L臨床意義1、降低1營(yíng)養(yǎng)不良攝入不足、消化吸收不良。2消耗增加慢性消耗性疾病3合成障礙肝功能障礙。2、增高嚴(yán)重失水而致的血漿濃縮。肝功能檢查血清球蛋白（GLOBULIN正常值～30G20／L臨床意義1、增高以Γ球蛋白為主1炎癥或慢性感染性疾病。2自身免疫性疾病。3某些惡性腫瘤。2、降低合成減少1生理性減少（出生后至3歲）。2免疫抑制劑。3低Γ球蛋白血癥。肝功能檢查A／G（ALBUMINGLUBILIN）比值正常15～251減少A／G1慢性肝炎、肝硬化、肝實(shí)質(zhì)性損害、腎病綜合征等。提示預(yù)防后較差。急性肝炎早期，A／G比值仍可正常。病情惡化，白蛋白逐漸減少，A／G比值下降A(chǔ)／G比值持續(xù)倒置，肝功能檢查乙型肝炎病毒表面抗原（HBSAG）為乙型肝炎病毒（HBV）表面的一種精蛋白，是感染早期（12月）血清里出現(xiàn)的一種特異血清標(biāo)記物，可維持?jǐn)?shù)周至數(shù)年，甚至終生。正常值陰性陽(yáng)性意義1慢性或遷延性乙肝動(dòng)期。2慢性HBSAG攜帶者（肝功能已恢復(fù)正常而HBSAG尚未轉(zhuǎn)陰），或HBSAG陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上，而攜帶者既無(wú)乙肝癥狀也無(wú)ALT異常者。乙型肝炎病毒標(biāo)志物乙型肝炎病毒表面抗體（HBSAB）針對(duì)HBSAG產(chǎn)生的中和抗體，為一種保護(hù)性抗體，表明人體具有一定的免疫力。正常值陰性陽(yáng)性意義1乙肝恢復(fù)期，或既往曾感染過HBV，現(xiàn)已恢復(fù)，目對(duì)HBV具有一定的免疫力。2接種乙肝疫苗已產(chǎn)生效果。乙型肝炎病毒標(biāo)志物乙型肝炎病毒E抗原（HBEAG）HBV復(fù)制的指標(biāo)之一。正常值陰性陽(yáng)性意義1活動(dòng)期乙肝。若持續(xù)陽(yáng)性為慢性乙肝。2肝加乙重前，HBEAG即有升高，有助于預(yù)測(cè)肝炎病情。3HBSAG和HBEAG均為陽(yáng)性的妊娠期婦女，可將乙型肝炎病毒傳播給新生兒，其感染的陽(yáng)性率為70％～90％。乙型肝炎病毒標(biāo)志物乙型肝炎病毒E抗體（HBEAB）是HBSAG的非中和抗體，不能抑制HBV的增殖，出現(xiàn)于HBSAG轉(zhuǎn)陰之后。正常值陰性陽(yáng)性意義1HBEAG轉(zhuǎn)陰，HBV部分被清除或抑制，病毒復(fù)制減少，傳染性降低。2部分慢性乙肝炎、肝硬化、肝癌患者可檢出抗HBE。3在HBEAG和抗HBS陰性時(shí)，如能檢出抗HBE和抗HBC，能確診為乙肝近期感染。乙型肝炎病毒標(biāo)志物乙型肝炎病毒核心抗體（HBCAB）為乙肝核心抗原（HBCAG）的非中和抗體，不能抑制HBV的增殖，卻是反映肝細(xì)胞受到HBV侵害后的一項(xiàng)指標(biāo)，為急性感染早期標(biāo)志性抗體，常緊隨HBSAG和HBEAG之后出現(xiàn)于血清中，包括IGM和IGG兩型。正常值陰性陽(yáng)性意義1抗HBCIGM陽(yáng)性是診斷急性乙肝和判斷病毒復(fù)制活躍的指標(biāo)（有較強(qiáng)的傳染性）?？笻BCIGM陽(yáng)性還可見于慢性活動(dòng)性乙肝患者。2抗HBCIGG陽(yáng)性，高滴度表示正在感染HBV，低滴度則表示既往感染過HBV。乙型肝炎病毒標(biāo)志物大三陽(yáng)表面抗原、E抗原、核心抗體陽(yáng)性小三陽(yáng)表面抗原、E抗體、核心抗體陽(yáng)性。乙型肝炎病毒標(biāo)志物腎功能檢查腎生理功能1、分泌和排泄尿液、廢物、毒物和藥物；2、調(diào)節(jié)和維持體液容量和成分；3、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。血清尿素氮（BUN）測(cè)定尿素氮，可了解腎小球的濾過功能。正常值成人32～71MMOLL；嬰兒、兒童18～65MMOLL升高意義1腎臟疾病慢性腎炎、嚴(yán)重的腎盂腎炎等。BUN高于正常值時(shí)說明損害60％～70％有效腎單位。尿素氮測(cè)定對(duì)于腎功能衰竭，尤其是尿毒癥的診斷有特殊價(jià)值。腎功能檢查2泌尿系統(tǒng)疾病結(jié)石、腫瘤、尿路結(jié)石、前列腺增生、尿路梗阻等引起尿量顯著減少或尿閉（腎后性氮質(zhì)血癥）。3其他脫水、高蛋白飲食、蛋白質(zhì)分解代謝增高、水腫、腹水、血循環(huán)功能衰竭、急性肝萎縮、中毒性肝炎、膽道手術(shù)后、妊娠后期婦女、磷、砷等中毒等。血清尿素氮（BUN）腎功能檢查血肌酐（CR）正常值TAFFE法♂62～115ΜMOLL♀53～97ΜMOLL苦味酸法全血884～1768ΜMOLL血清♂53～106ΜMOLL♀44～97ΜMOLL增高意義急性或慢性腎小球腎炎等腎臟疾病。早期或輕度損害時(shí)，表現(xiàn)為正常嚴(yán)重腎損害176～355ΜMOLL。腎功能檢查血液生化檢查一、血清總膽固醇二、三酰甘油酯三、低密度脂蛋白膽固醇四、高密度脂蛋白膽固醇一、血清總膽固醇（TC）正常值兩點(diǎn)終點(diǎn)法31～57MMOLL膽固醇酯總膽固醇成人060～075臨床意義1增高動(dòng)脈粥樣硬化，高脂血癥等。其他疾病慢性腎病期、糖尿病、甲狀腺功能減退、膽道梗阻、飲酒過量、急性失血及家族性高膽固醇血癥。用藥避孕藥、甲狀腺激素、激素、抗精神病藥。血液生化檢查2降低甲亢、嚴(yán)重肝衰竭、急性肝壞死、肝硬化等。感染和營(yíng)養(yǎng)不良、再生障礙性貧血、溶血性貧血、缺鐵性貧血。一、血清總膽固醇（TC）血液生化檢查

簡(jiǎn)介：核醫(yī)學(xué)在普外的臨床應(yīng)用海南省第三人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科王勤奮概念臨床核醫(yī)學(xué)臨床核醫(yī)學(xué)（CLINICALNUCLEARMEDICINE）是應(yīng)用放射性核素或核射線研究疾病的發(fā)生、發(fā)展，研究疾病的病理生理、生物化學(xué)和功能結(jié)構(gòu)的變化，達(dá)到診治疾病的目的?？梢蕴峁┎∏榀熜б约邦A(yù)后信息。發(fā)展趨勢(shì)①分子影像的發(fā)展代謝顯像和受體顯像②多模態(tài)技術(shù)的應(yīng)用PETCTPETMRSPECTCT③核素靶向治療核醫(yī)學(xué)在普外的應(yīng)用全身骨顯像WHOLEBONESCAN甲狀腺顯像THYROIDIMAGING甲狀旁腺顯像PARATHYROIDIMAGING雙下肢深靜脈顯像肺灌注顯像DEEPVEINIMAGINGOFLOWERLIMBSPULMONARYPERFUSIONIMAGING淋巴顯像LYMPHOSCINTIGRAPHY核醫(yī)學(xué)在普外的應(yīng)用胃腸道出血顯像GASTROINTESTINALBLEEDINGIMAGING99MTCO核D葡萄糖氨基酸腫瘤顯像99MTCODGDTC2TUMIMAGING碘131治療甲亢RAITHERAPYHYPERTHYROIDISM碘131治療分化型甲狀腺癌RAITHERAPYDTC全身骨顯像WHOLEBONESCAN顯像原理骨骼中的羥基磷灰石晶體與核醫(yī)學(xué)的顯像劑99MTCMDP（二磷酸鹽）發(fā)生離子交換、化學(xué)吸附。骨骼對(duì)顯像劑攝取與血流量、骨鹽代謝、新生膠原相關(guān)。反映的是成骨過程。在成骨活躍的原發(fā)、轉(zhuǎn)移骨腫瘤、骨折修復(fù)、兒童骨骺顯示熱區(qū)；在溶骨病變、骨梗死顯示為冷區(qū)。全身骨顯像WHOLEBONESCAN適應(yīng)證惡性腫瘤有無(wú)骨轉(zhuǎn)移的探查和轉(zhuǎn)移灶的隨訪；骨痛篩查原發(fā)性骨腫瘤侵犯范圍、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)；隱匿性骨折、關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病的診斷；骨活檢的定位。全身骨顯像WHOLEBONESCAN惡性腫瘤尸檢的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約80％的骨轉(zhuǎn)移由乳腺癌、前列腺癌和肺癌引起核醫(yī)學(xué)在普外的應(yīng)用全身骨顯像WHOLEBONESCAN全身骨顯像WHOLEBONESCAN正常骨顯像全身骨顯像WHOLEBONESCAN腫瘤骨轉(zhuǎn)移全身骨顯像WHOLEBONESCAN腫瘤骨轉(zhuǎn)移全身骨顯像WHOLEBONESCAN腫瘤骨轉(zhuǎn)移（全身3D）甲狀腺顯像THYROIDIMAGING顯像原理正常甲狀腺組織選擇性攝取和濃聚碘，锝和碘屬于同族元素，引入體內(nèi)后，用顯像儀探測(cè)，可觀察甲狀腺組織的位置、形態(tài)、大小和功能。反映的是NIS（鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）的功能。甲狀腺顯像THYROIDIMAGING適應(yīng)證了解甲狀腺的位置、形態(tài)、大小和功能；甲狀腺結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的判斷；異位甲狀腺的診斷；尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶和療效評(píng)價(jià)；頸部包塊和甲狀腺關(guān)系的鑒別；甲狀腺炎的輔助診斷；甲狀腺顯像THYROIDIMAGING甲狀腺顯像THYROIDIMAGING甲狀腺顯像THYROIDIMAGING甲狀腺顯像THYROIDIMAGING甲狀旁腺顯像PARATHYROIDIMAGING顯像原理功能亢進(jìn)或增生的甲狀旁腺組織腺體內(nèi)線粒體豐富，導(dǎo)致99MTCMIBI聚集，因而通過SPECT探測(cè)到縱膈或甲狀腺深部功能亢進(jìn)的甲狀旁腺。適應(yīng)證甲狀旁腺功能亢進(jìn)或增生的輔助診斷；甲狀旁腺腺瘤的定位診斷。甲狀旁腺顯像PARATHYROIDIMAGING甲狀旁腺顯像PARATHYROIDIMAGING甲狀旁腺顯像PARATHYROIDIMAGING甲狀旁腺顯像PARATHYROIDIMAGING雙下肢深靜脈肺灌注DEEPVEINLIMBSPULMONARYPERFUSIONIMAGING顯像原理99MTC標(biāo)記的MAA直徑960UM，一次注入2070萬(wàn)顆粒，可以得到下肢深靜脈的顯影，顯示血管中活性的血栓。同時(shí)的核素肺灌注顯像可以反映局部肺血流灌注情況。下肢深靜脈顯像和血栓的探測(cè)；肺栓塞的診斷適應(yīng)證雙下肢深靜脈肺灌注DEEPVEINLIMBSPULMONARYPERFUSIONIMAGING雙下肢深靜脈肺灌注DEEPVEINLIMBSPULMONARYPERFUSIONIMAGING雙下肢深靜脈肺灌注DEEPVEINLIMBSPULMONARYPERFUSIONIMAGING淋巴顯像LYMPHOSCINTIGRAPHY顯像原理放射性核素淋巴顯像劑被毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞通過吞噬、胞飲作用進(jìn)入淋巴循環(huán)，借助ECT可追蹤顯示淋巴結(jié)、淋巴鏈的形態(tài)、分布、功能，淋巴液的流通和循環(huán)情況。適應(yīng)證淋巴水腫的診斷和鑒別；乳糜外溢的診斷和定位；淋巴顯像LYMPHOSCINTIGRAPHY淋巴顯像LYMPHOSCINTIGRAPHY正常的淋巴顯像淋巴顯像LYMPHOSCINTIGRAPHY左下肢原發(fā)性淋巴水腫淋巴顯像LYMPHOSCINTIGRAPHY宮頸癌根治術(shù)后雙下肢淋巴水腫淋巴顯像LYMPHOSCINTIGRAPHY左腎乳糜漏胃腸道出血顯像GASTROINTESTINALBLEEDINGIMAGING顯像原理當(dāng)腸壁出現(xiàn)破損出血時(shí)，99MTC紅細(xì)胞隨著血液在出血部位不斷滲出進(jìn)入腸腔內(nèi)，通過SPECT可以在體外判斷出血的部位。適應(yīng)證用于有消化道出血或疑消化道出血的急慢性出血的診斷和定位診斷。尤其用于以下情況小腸出血；小兒消化道出血；胃腸道出血顯像GASTROINTESTINALBLEEDINGIMAGING胃腸道出血顯像GASTROINTESTINALBLEEDINGIMAGING99MTCODGDTC2腫瘤顯像顯像原理大部分腫瘤細(xì)胞以糖酵解獲取能量，99MTCODGDTC2是一種新型的99MTC標(biāo)記葡萄糖代謝顯像劑，進(jìn)入細(xì)胞后參與細(xì)胞代謝實(shí)現(xiàn)腫瘤分子顯像。適應(yīng)證腫瘤的良惡性鑒別；腫瘤的臨床分期和治療后再分期；腫瘤治療的療效監(jiān)測(cè)；99MTCODGDTC2腫瘤顯像標(biāo)記藥物碘131治療甲亢RAITHERAPYHYPERTHYROIDISM治療原理GD、TA、TMNG存在高表達(dá)的NIS，病變的甲狀腺濾泡上皮通過NIS過量攝取碘131，碘131發(fā)射的Β射線在組織的射程為1MM，對(duì)周圍正常的組織器官影響較小。碘131治療24W出現(xiàn)甲狀腺組織水腫、變性、上皮腫脹、濾泡破壞等改變，作用可以持續(xù)23MON。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證GD、TA、TMNG禁忌證妊娠、哺乳的甲亢患者碘131治療甲亢RAITHERAPYHYPERTHYROIDISM碘131治療甲亢RAITHERAPYHYPERTHYROIDISM碘131治療分化型甲狀腺癌RAITHERAPYDTC治療原理術(shù)后殘留的甲狀腺組織攝取碘131，用碘131可清除殘留的甲狀腺組織，同時(shí)清除殘留組織中的微小DTC灶，清甲成功后，利用DTC細(xì)胞攝取碘131功能可以治療轉(zhuǎn)移性灶。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證清甲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯、原發(fā)灶＞4CM；原發(fā)灶14CM中高?；颊?。清灶原發(fā)或者轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除，病灶攝取碘131者。禁忌證妊娠哺乳者；手術(shù)創(chuàng)口未愈；WBC3010∧9以下。碘131治療分化型甲狀腺癌RAITHERAPYDTC碘131治療分化型甲狀腺癌RAITHERAPYDTC碘131治療分化型甲狀腺癌RAITHERAPYDTC碘131治療分化型甲狀腺癌RAITHERAPYDTC碘131治療分化型甲狀腺癌RAITHERAPYDTCTHANKYOU

簡(jiǎn)介：急診醫(yī)學(xué)臨床決策急診病人的臨床處理急診醫(yī)生是如何思考的THEDIFFERENCEBETWEENLIFEDEATH2019793引言急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)臨床決策的獨(dú)特性利用有限的資料，在盡可能短時(shí)間內(nèi)對(duì)ACUTECONDITIONS做出決策意見時(shí)間壓力大高風(fēng)險(xiǎn)、高賭注一般情況下，留給急診醫(yī)生的時(shí)間非常有限，無(wú)法在處理檢查時(shí)“撒大網(wǎng)”，病人總希望醫(yī)生能盡早解決他的問題，但如果決策錯(cuò)誤將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果2019794引言急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)高度不確定性目標(biāo)不清楚急診病人主要問題在剛開始時(shí)往往不十分清楚。如一20歲學(xué)生，發(fā)熱1天來(lái)診，發(fā)熱門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人有腹瀉表現(xiàn)，建議看腸道門診，腸道門診檢查除外菌痢、霍亂，建議看急診，最后診斷急性闌尾炎并穿孔動(dòng)態(tài)變化急診病人病情往往是動(dòng)態(tài)變化的。如一7歲男孩，因誤服40片“復(fù)合維生素片”1小時(shí)來(lái)診，入院檢查無(wú)特殊異常，3小時(shí)后患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后診斷急性鐵中毒2019795引言急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)醫(yī)學(xué)問題本身就很復(fù)雜，尤其在急診矛盾更復(fù)雜CASE156歲，男性，支擴(kuò)和吸煙史，大咯血（150MLH）4小時(shí)來(lái)診，外院垂體后葉素、立止血、酚妥拉明等無(wú)效，行DSA，確定出血部位，栓塞治療。最后診斷中央型肺癌CASE228歲，女性，支擴(kuò)病史5年，孕38周，大咯血（2～4口鮮血MIN）5小時(shí)來(lái)診，左側(cè)臥位，SPO2為91。母親面臨危險(xiǎn)（窒息、缺氧），需緊急止血，但胎兒處境同樣危險(xiǎn)宮內(nèi)窘迫。是DSA，栓塞止血還是先終止妊娠實(shí)際搶救過程給病人插入雙腔支氣管導(dǎo)管，保護(hù)一側(cè)肺，立即剖腹產(chǎn)終止妊娠；隨后，行DSA，栓塞止血2019796急診醫(yī)學(xué)臨床決策研究現(xiàn)狀在所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)中，急診醫(yī)學(xué)是進(jìn)行臨床決策應(yīng)用最頻繁的學(xué)科之一，而且診斷的不確定性也是最高的（CROSKERRYP，CJEM，2001）最近國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查表明急診醫(yī)生在這方面的訓(xùn)練非常少（SHUHANNEMERGMED，2006）在我國(guó)，可以說現(xiàn)在這方面是空白，目前尚無(wú)文獻(xiàn)探討急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法和過程2019797急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法應(yīng)用現(xiàn)狀解決急診醫(yī)學(xué)問題醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)一組急診醫(yī)學(xué)決策方法由于急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，在急診值班時(shí)，急診醫(yī)生常面臨大量（上百個(gè)）臨床診斷和治療問題（還有管理和教學(xué)等問題），在某種程度上急診醫(yī)生是最主要的和最快速的臨床決策者但在嘈雜的急診環(huán)境中如何進(jìn)行有效的臨床決策呢有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)生可以在有限的時(shí)間內(nèi)根據(jù)極少量的醫(yī)學(xué)信息來(lái)進(jìn)行復(fù)雜的臨床決策，使診斷和處理效率最大化，但他們很少對(duì)自己的決策思路進(jìn)行總結(jié)和審視即使是最好的老師也會(huì)感到把這些臨床決策思維向醫(yī)學(xué)生講授非常困難（CROSKERRYP，ACADEMERGMED，2002）2019798急診醫(yī)學(xué)臨床決策過程2019799基本概念醫(yī)學(xué)調(diào)查與臨床決策急診病人診治過程主要包括醫(yī)學(xué)調(diào)查和臨床決策醫(yī)學(xué)調(diào)查（MEDICALINQUIRY）包括急診醫(yī)學(xué)問題的識(shí)別和運(yùn)用各種技能收集臨床資料（即數(shù)據(jù)收集），即收集相關(guān)病史資料，查體和診斷學(xué)檢查等臨床決策（CLINICALDECISIONMAKING）指應(yīng)用收集來(lái)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)急診醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行評(píng)價(jià)、診斷和處理的過程醫(yī)學(xué)調(diào)查和臨床決策合稱臨床推理（CLINICALREASONING）20197910急診臨床決策主要方法認(rèn)知專家對(duì)急診醫(yī)生臨床處理過程進(jìn)行了詳細(xì)的分析和研究，歸納出以下急診醫(yī)學(xué)臨床決策主要方法模式識(shí)別臨床決策（PATTERNRECOGNITION）；運(yùn)用規(guī)則臨床決策（“RULEUSING”ALGITHM）；假設(shè)演繹法臨床決策（HYPOTHETICODEDUCITVE）；自然反應(yīng)或事件驅(qū)動(dòng)臨床決策（NATURALISTIC＆EVENTDRIVEN）急診?？漆t(yī)生應(yīng)了解和熟練運(yùn)用以上四種決策方法需注意的是臨床決策過程存在很大風(fēng)險(xiǎn)，即使是一個(gè)小錯(cuò)誤也可能導(dǎo)致高死亡率和高致殘率（ELSTEINAS，BMJ，2002）（WEARSBL，ACADEMERGMED，2000）201979111模式識(shí)別（PATTERNRECOGNITION）“模式識(shí)別”決策方法是最低水平層級(jí)的臨床決策過程必須有各種“ACUTECONDITIONS”的信息包記憶儲(chǔ)備。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，存儲(chǔ)越來(lái)越多的信息包，可以整合病人病史和體檢結(jié)果等信息，能立刻作出一個(gè)模式識(shí)別，即“從病人進(jìn)急診大門時(shí)就可作出診斷”最經(jīng)典病例一個(gè)嚴(yán)重腹痛、血尿、大汗的病人步行進(jìn)入急診，即立即可作出腎絞痛的診斷特點(diǎn)很少需要病理生理知識(shí)，但富含關(guān)于這個(gè)疾病的臨床相關(guān)信息；是經(jīng)歷過很多病例，經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上產(chǎn)生；無(wú)須有意識(shí)地努力，臨床決策過程完全是潛意識(shí)的，操作簡(jiǎn)明，進(jìn)程迅速缺點(diǎn)過早下診斷和處理結(jié)論，易出現(xiàn)“錨定”偏倚；急診醫(yī)生易忽視額外資料的收集，即“確認(rèn)”偏倚；這兩個(gè)偏倚可產(chǎn)生災(zāi)難性后果。如嚴(yán)重腹痛、血尿、大汗，要考慮腎絞痛的可能，但過早的結(jié)論，易漏診腹主動(dòng)脈瘤201979122運(yùn)用規(guī)則（RULEUSING）運(yùn)用規(guī)則臨床決策是更高層級(jí)的臨床決策過程需要對(duì)臨床問題有更強(qiáng)的理解，而不僅僅是通過記憶和“模式識(shí)別”。在這一層級(jí)的臨床決策，解決類似臨床問題，可通過先前記錄的法則（如果X則Y）進(jìn)行包括啟發(fā)式方法、流程圖、臨床徑路等經(jīng)典例子CPR指南、感染性休克早期目標(biāo)治療、順序氣管插管處理流程、癲癇持續(xù)狀態(tài)處理特點(diǎn)當(dāng)急診醫(yī)生遇到不典型的臨床問題或少見的癥候群時(shí)，先前并沒有相應(yīng)的處理這一類問題的記憶，即“NOIDEAL”時(shí)，可以運(yùn)用醫(yī)學(xué)指南、啟發(fā)式方法和臨床流程圖等方法，對(duì)臨床癥狀、體征、診斷性檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別和處理突出優(yōu)點(diǎn)以ACLS為例，要求醫(yī)生嚴(yán)格遵循規(guī)定的操作流程或手冊(cè)，簡(jiǎn)化臨床決策，節(jié)約時(shí)間，最大化減少人為錯(cuò)誤的幾率20197913群體傷亡事件（MCI）分診流程20197914制定“ACUTECONDITIONS”流程圖流程圖反映急診臨床決策過程，不單指某一個(gè)病人怎么決策，而是指某一類病癥的診斷和處理策略，簡(jiǎn)化了臨床決策過程但針對(duì)個(gè)人還要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化因素和環(huán)境因素，如PCI治療ACS，如病人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備24小時(shí)開放心導(dǎo)管室，或心臟?？漆t(yī)師不能在90MIN開始PCI，或病人不同意手術(shù)等因素，此時(shí)，即使病人有PCI指征，也無(wú)法做出行PCI決定。還如，UGIB病人，如在白天出現(xiàn)，則應(yīng)急診胃鏡檢查和治療；但如發(fā)生在后半夜，則不主張急診胃鏡制定流程圖主要作用供臨床一線醫(yī)生參考，熟悉各類醫(yī)學(xué)問題處理思路，減少誤診漏診，出現(xiàn)危險(xiǎn)生命問題能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。但切忌不切實(shí)際照搬照抄，否則臨床決策時(shí)選擇錯(cuò)誤的流程，將帶來(lái)巨大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)流程圖結(jié)構(gòu)最先部分是急診癥狀（或問題）初步評(píng)價(jià)和穩(wěn)定；然后是病因分析過程，最后是病因處理。不需要列出全部可能診斷，但應(yīng)列出可能危險(xiǎn)生命問題，通常包含適當(dāng)處理意見優(yōu)點(diǎn)節(jié)省急救時(shí)間和減少急診醫(yī)生焦慮，提高工作效率；但要更好地運(yùn)用流程圖，急診醫(yī)生應(yīng)非常熟悉這些方案，及流程圖后面的科學(xué)依據(jù)20197915啟發(fā)法內(nèi)容201979163假設(shè)演繹方法（HYPOTHETICODEDUCITVE）假設(shè)演繹法臨床決策是最高層級(jí)、最常用的臨床決策方假設(shè)演繹法過程從病人和環(huán)境那里搜集的原始資料，迅速提出診斷假設(shè)；其次，數(shù)據(jù)收集策略（相關(guān)病史，查體和診斷性檢查）；根據(jù)診斷性檢查結(jié)果和臨床過程確定或拒絕假設(shè)診斷；過程中提出新的診斷假設(shè)（假設(shè)精練）；最后，醫(yī)生從幾個(gè)假設(shè)診斷中選擇和確定最可能的診斷（假設(shè)確認(rèn)），注意在急診最后一步并不是總是非常重要的，在急診排除（假設(shè)的）診斷同樣具有非常重要的臨床意義示圖見圖一。便于記憶，一些專家把之歸納為“STEP”（圖二）優(yōu)點(diǎn)富有彈性；產(chǎn)生新的診斷假設(shè)；避免過早的確定或否定，導(dǎo)致臨床決策過程中斷缺點(diǎn)不易用于教學(xué)；產(chǎn)生錯(cuò)誤的（診斷）假設(shè)和過早中止診斷假設(shè)，可使病人陷入危險(xiǎn)的境地20197917假設(shè)－演繹法決策過程示意圖20197918４自然反應(yīng)或事件驅(qū)動(dòng)（NATURALISTICEVENTDRIVEN）特點(diǎn)急診醫(yī)生在病人診斷還沒有確定之前就給予病人癥狀或體征針對(duì)性治療，事件驅(qū)動(dòng)臨床決策通常要求急診科醫(yī)生排除可能出現(xiàn)的最壞的情況，快速評(píng)價(jià)和穩(wěn)定病人，而不是確定診斷經(jīng)典例子急診昏迷病人在確定診斷之前，急診醫(yī)生可采取下列措施開放和保護(hù)氣道，吸氧，建立靜脈通路，心臟監(jiān)護(hù)，給予50葡萄糖、納洛酮、VITB1等優(yōu)點(diǎn)這類決策方法在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中非常常用。急診醫(yī)生更重視臨床處理過程，而不是可能的診斷，但一旦對(duì)干預(yù)措施有一個(gè)令人滿意的反應(yīng)，下一步就是明確診斷，危重病患者往往在進(jìn)入ICU時(shí)，還沒有確診20197919急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐和臨床決策方法間比較20197920急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程在急診醫(yī)生行醫(yī)生涯早期，需要醫(yī)生多用最高層次的臨床診斷決策（假設(shè)演繹法），隨后逐漸過渡到模式識(shí)別臨床決策方法，后者較少需要有意識(shí)的思考和心理過程通過模式識(shí)別、啟發(fā)法、流程圖和臨床路徑等決策方法，急診醫(yī)生可更快速，以較少的腦力勞動(dòng)處理病因不明的病人，尤其在值夜班或周末班時(shí)啟發(fā)法是目前認(rèn)為的急診醫(yī)學(xué)最佳臨床決策方法20197921急診醫(yī)學(xué)臨床決策主要影響因素醫(yī)生個(gè)人特點(diǎn)注重情感類型醫(yī)生，易受負(fù)面情緒影響；精神運(yùn)動(dòng)方面特長(zhǎng)型醫(yī)生，易出現(xiàn)注意力不集中，自以為是。要熟悉不同類型醫(yī)生的優(yōu)缺點(diǎn)，因材施教醫(yī)療條件因素各單位應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件，制定各類急診問題的臨床決策方法和流程圖規(guī)則，了解最新的處理指南經(jīng)濟(jì)因素經(jīng)濟(jì)刺激決定急診醫(yī)生的行為，如急診醫(yī)生按服務(wù)、按人頭收費(fèi)，與勞務(wù)費(fèi)掛上鉤時(shí)，急診醫(yī)生則愿意接診更多的病人，但給每個(gè)病人提供相對(duì)少的醫(yī)療服務(wù)。如不論工作量，都付給急診醫(yī)生同樣的工資，他們會(huì)盡可能少地接診病人。管理者應(yīng)制定相應(yīng)的策略，提高全體急診醫(yī)生的工作效率20197922提高臨床決策水平對(duì)策熟練掌握假設(shè)演繹法優(yōu)秀急診醫(yī)生產(chǎn)生、修正、放棄診斷假設(shè)能較好把握，詢問病史和查體很有針對(duì)性，處于對(duì)某些特殊問題（假設(shè)）的考慮，每一個(gè)問題引導(dǎo)急診醫(yī)生排除其他診斷可能性，直到找到答案熟悉急診各種ACUTECONDITIONS處理規(guī)則掌握所面對(duì)的急診問題的臨床指南、流程圖、臨床徑路等，根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)修訂診斷和處理流程圖20197923提高臨床決策水平對(duì)策做好急診醫(yī)學(xué)教學(xué)急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法教學(xué)過程是很困難的，有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生對(duì)其思維過程的洞察力很小，因?yàn)樗麄兊脑S多臨床決定是潛意識(shí)的（通常是模式識(shí)別法），極少有急診醫(yī)生研究臨床決策方法和過程。應(yīng)把急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法納入急診住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的核心課程重視急診科的“金科玉律”高危病人好斗、暴力傾向病人，酒精和藥物濫用病人，精神病人，發(fā)蔫、不出聲病人高危診斷急性心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)出血、氣道食管異物、中毒外傷病人、異位妊娠、睪丸扭轉(zhuǎn)、過敏反應(yīng)等提高急診醫(yī)學(xué)床旁教學(xué)效率策略20197925提高臨床決策水平對(duì)策WDRSWEBBASEDDIAGNOSTICREMINDERSYSTEM可以明顯降低低年制EMRS疏忽所致錯(cuò)誤的發(fā)生率（BMCMEDINFMDECISMAK2006）PDA應(yīng)用研究顯示，與教科書相比，PDA作為臨床診斷和處理查詢工具更方便，更常影響EMRS的選擇，病人更贊成EMRS使用PDA（EURJEMERGMED2006）20197926提高臨床決策水平對(duì)策盡最大可能減少臨床決策失誤科學(xué)的臨床決策面臨的最大障礙是“一個(gè)先前的診斷”（標(biāo)簽），先入為主，往往容易跟著別人的思路走

簡(jiǎn)介：循證醫(yī)學(xué)概述肖璐主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法突發(fā)性公共衛(wèi)生事件循證實(shí)踐的方法循證醫(yī)學(xué)的目的與意義12循證醫(yī)學(xué)的基本概念臨床醫(yī)生面對(duì)具體的病人收集病史、體檢、必要的試驗(yàn)、有關(guān)檢查資料應(yīng)用自己的理念知識(shí)與臨床技能分析與找出病人的主要臨床問題（病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸及康復(fù)等）進(jìn)一步檢索、評(píng)價(jià)當(dāng)前最新的相關(guān)研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實(shí)際臨床問題與臨床的具體環(huán)境作出科學(xué)、適用的診治決策在病人配合下付諸實(shí)施最后分析與評(píng)價(jià)效果循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)醫(yī)生病人最佳證據(jù)醫(yī)療環(huán)境4背景21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變單因素疾病→多因素疾病醫(yī)療資源有限呼吁成本效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致同一疾病同一干預(yù)措施多個(gè)RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇5背景21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)61循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法確定擬弄清的臨床問題疑難重要檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞期刊檢索系統(tǒng)電子檢索嚴(yán)格文獻(xiàn)評(píng)價(jià)真實(shí)性重要性實(shí)用性應(yīng)用最佳成果于臨床決策肯定最佳證據(jù)個(gè)體化的臨床應(yīng)用無(wú)效或有害停止或廢棄難定的證據(jù)提供進(jìn)一步研究計(jì)劃總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力臨床正負(fù)效應(yīng)提高臨床水平前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平終身繼續(xù)教育突發(fā)性公共衛(wèi)生事件循證實(shí)踐的方法事件現(xiàn)場(chǎng)循證防治的要素明確性質(zhì)傳染性或非傳染性、生物性或非生物性危害性及其程度傳播方式與途徑波及危險(xiǎn)群體易感危險(xiǎn)因素科學(xué)、實(shí)用、有效的干預(yù)措施得出的應(yīng)急決策政府的行政對(duì)干預(yù)結(jié)局的科學(xué)分析與評(píng)價(jià)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件循證實(shí)踐的方法事件的循證干預(yù)原則控制與消滅傳染源切斷疾病的傳播途徑增強(qiáng)人體的抗病力循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素提高疾病早期的正確診斷率幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)可靠，具有臨床價(jià)值且實(shí)用的治療措施，指導(dǎo)臨床合理用藥改善患者預(yù)后，分析和應(yīng)用改善患者預(yù)后的有利因素，控制和消除不利于預(yù)后的因素世界衛(wèi)生組織五星級(jí)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健提供者提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個(gè)體化的保??；保健方案決策者要能夠選擇經(jīng)費(fèi)效益較好的措施；健康知識(shí)傳播者通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；社區(qū)健康倡導(dǎo)者滿足個(gè)體和社區(qū)的衛(wèi)生需求，并代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動(dòng)；健康資源管理者利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外與個(gè)體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。

簡(jiǎn)介：康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期臨床介入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李建華康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)是于第二次世界大戰(zhàn)前后在歐美一些國(guó)家形成并迅速在國(guó)際范圍內(nèi)發(fā)展起來(lái)的一個(gè)新興的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。1983年4月正式批準(zhǔn)成立中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究會(huì)，1988年更名為中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)，受中國(guó)科協(xié)領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生部的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并接受民政部的監(jiān)督管理，標(biāo)志著我們康復(fù)醫(yī)學(xué)的起步與發(fā)展。1996年衛(wèi)生部制定的綜合性醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范，2012年衛(wèi)生部再次修訂和頒布了綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范，指出康復(fù)醫(yī)學(xué)科是衛(wèi)生部規(guī)定的12個(gè)臨床一級(jí)學(xué)科之一，是綜合性醫(yī)院必備臨床科室；要求二甲以上綜合性醫(yī)院必須設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科。衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了關(guān)于“十三五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見的通知，提出的“注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合”的原則國(guó)內(nèi)三大康復(fù)組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)師分會(huì)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兩大核心刊物中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志康復(fù)醫(yī)學(xué)科的人員類型康復(fù)醫(yī)師（醫(yī)生崗）需要經(jīng)過3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生，無(wú)本科其他臨床專業(yè)醫(yī)生需要經(jīng)過三甲醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)修2年獲得證書才可以從事康復(fù)醫(yī)學(xué)工作針灸醫(yī)生屬于康復(fù)醫(yī)生范疇浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士點(diǎn)（浙江中醫(yī)藥大學(xué)、溫州醫(yī)學(xué)院）康復(fù)治療師（技術(shù)崗）屬于康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)本科（理學(xué)士、無(wú)處方權(quán)）、大專職稱晉升技師主管技師副主任技師主任技師康復(fù)治療師不能從事針灸工作PT、OT、ST等亞專業(yè)浙江中醫(yī)藥大學(xué)、溫州醫(yī)學(xué)院（本科）寧波天一職業(yè)技術(shù)學(xué)院、金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院（大專）國(guó)內(nèi)5家醫(yī)學(xué)院校今年起有碩士和博士點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的構(gòu)架康復(fù)醫(yī)學(xué)科（科主任負(fù)責(zé)制）康復(fù)門診和病區(qū)（康復(fù)?？漆t(yī)師）康復(fù)治療部（技師長(zhǎng)負(fù)責(zé)制）物理治療部作業(yè)治療部言語(yǔ)治療部傳統(tǒng)康復(fù)治療部康復(fù)工程部解決臨床問題進(jìn)行功能評(píng)定社會(huì)工作文體治療心理治療護(hù)理部（康復(fù)?？谱o(hù)士）康復(fù)醫(yī)學(xué)治療的三大手段物理治療物理治療運(yùn)動(dòng)治療物理因子治療（理療）職業(yè)治療職業(yè)治療作業(yè)治療言語(yǔ)治療物理治療（PHYSICALTHERAPY）物理治療主要是借著自然界中的物理因子（聲光水冷電熱力）、運(yùn)用人體生理學(xué)原理法則等，針對(duì)人體局部或全身性的功能障礙或病變，施予適當(dāng)?shù)姆乔秩胄?、非藥物性治療?lái)處理患者身體不適和病痛治療方式，使其盡可能地恢復(fù)其原有的生理功能物理治療師PHYSIOTHERAPIST簡(jiǎn)稱PT在美國(guó)，想要就讀物理治療的學(xué)生必須先完成大學(xué)學(xué)士的學(xué)位，才有機(jī)會(huì)就讀學(xué)士后物理治療學(xué)位包括碩士級(jí)物理治療或是博士級(jí)物理治療在中國(guó)大陸，分為本科（4年制）和大專（3年制），專業(yè)名稱是“康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)，今年起有5家高等醫(yī)學(xué)院校具備碩士和博士學(xué)歷教育在臺(tái)灣，屬于4年理學(xué)學(xué)士學(xué)位，有碩士和博士學(xué)位培養(yǎng)；在香港，2013年將改為4年制，有碩士和博士學(xué)位培養(yǎng)物理治療之運(yùn)動(dòng)療法神經(jīng)肌肉本體誘發(fā)法BOBATH訓(xùn)練技術(shù)BRUNNSTROM訓(xùn)練技術(shù)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)伸展關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)軟組織松動(dòng)術(shù)按摩貼扎TAPING伸展運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力運(yùn)動(dòng)水中運(yùn)動(dòng)治療本體感覺訓(xùn)練行走訓(xùn)練懸吊技術(shù)物理治療之物理因子治療聲療治療性超聲波，頻率為45KHZ到3MHZ光療紅外線光療、紫外線光療、低能量激光治療水療對(duì)比浴、旋渦浴、水療運(yùn)動(dòng)等電療直流電療離子導(dǎo)入法等）低頻電療包括TENS、間動(dòng)電療等）中頻電療即干擾波治療高頻電療或透熱療法包括短波熱療和微波熱療和磁療等冷療（冰敷、冰按摩等）熱療（熱敷、蠟療、透熱療法等）作業(yè)治療（OCCUPATIONALTHERAPY）指目的明確地從事某種職業(yè)訓(xùn)練，旨在恢復(fù)動(dòng)機(jī)、信心和特殊技能，用以治療軀體或心理缺陷。言語(yǔ)治療（SPEECHTHERAPY）言語(yǔ)治療是由言語(yǔ)治療專業(yè)人員對(duì)各類言語(yǔ)障礙者進(jìn)行治療或矯治的一門專業(yè)學(xué)科其內(nèi)容包括對(duì)各種言語(yǔ)障礙進(jìn)行評(píng)定、診斷、治療和研究，對(duì)象是存在各類言語(yǔ)障礙的成人和兒童。言語(yǔ)障礙包括失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙、兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩、發(fā)聲障礙和口吃等。直接從事言語(yǔ)治療工作的人稱為言語(yǔ)治療師或語(yǔ)言治療師ST?？祻?fù)醫(yī)學(xué)早期介入的科室神經(jīng)內(nèi)科腦外科骨科心胸外科婦產(chǎn)科重癥醫(yī)學(xué)科兒科內(nèi)分泌科普外科腫瘤內(nèi)外科一、神經(jīng)內(nèi)（外）科的康復(fù)介入腦卒中脊髓炎顱腦損傷格林巴利綜合征面癱帕金森病肌張力障礙共濟(jì)失調(diào)周圍性面癱需要解決的主要功能障礙問題肢體癱瘓問題面癱問題失語(yǔ)問題吞咽障礙問題肌肉痙攣問題大小便問題關(guān)節(jié)功能障礙問題物理治療康復(fù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用作業(yè)治療言語(yǔ)治療語(yǔ)言訓(xùn)練言語(yǔ)治療高級(jí)腦功能訓(xùn)練言語(yǔ)治療吞咽障礙康復(fù)治療傳統(tǒng)康復(fù)治療肌肉痙攣的處理二、骨科疾病的早期康復(fù)介入脊髓損傷四肢骨折關(guān)節(jié)置換肩袖損傷四肢關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬周圍神經(jīng)損傷交叉韌帶重建手術(shù)后頸椎病腰椎間盤突出癥三、心胸外科的康復(fù)介入COPD心臟瓣膜置換術(shù)后心臟搭橋術(shù)后慢性阻塞性肺?。–OPD）的康復(fù)訓(xùn)練改善肺部的通氣功能，提高呼吸的效率緩解或控制COPD的急性癥狀及并發(fā)癥。消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開展積極的呼吸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)掘呼吸功能潛能。教育患者如何爭(zhēng)取日常生活中和最大活動(dòng)量，并提高其對(duì)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的耐力，增加日常生活自理能力，減少對(duì)住院的需要?？s唇呼氣腹式呼吸強(qiáng)化呼吸肌體位引流拍背排痰有效咳嗽有氧運(yùn)動(dòng)胸肺物理治療常用技術(shù)患者的健康教育（護(hù)理）解決肌緊張訓(xùn)練（肌肉松弛訓(xùn)練）呼吸訓(xùn)練咳嗽排痰及輔助訓(xùn)練體位療法吞咽呼吸訓(xùn)練上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練徒手胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練體力恢復(fù)訓(xùn)練手術(shù)前手術(shù)后呼氣末正壓訓(xùn)練法氣道內(nèi)振動(dòng)法機(jī)械性吸呼氣法肺局部體位排痰法胸外科手術(shù)肋骨切斷斜方肌、大小菱形肌、背闊肌、前鋸肌切斷肌肉縮短肌力下降疼痛胸廓變形、肩關(guān)節(jié)受限、脊柱側(cè)凸或后彎胸外科手術(shù)前1周開始肢體功能訓(xùn)練手術(shù)麻醉清醒后開始肢體功能訓(xùn)練胸外科手術(shù)前后康復(fù)訓(xùn)練患側(cè)手術(shù)前RUSK訓(xùn)練法肋骨捻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)下胸部中胸部上胸部從下胸部上胸部仰臥位SILVESTER式呼吸訓(xùn)練手術(shù)后RUSK訓(xùn)練法四、重癥醫(yī)學(xué)科的康復(fù)介入植物狀態(tài)關(guān)節(jié)僵硬肌肉萎縮心血管機(jī)能下降壓瘡產(chǎn)生吞咽障礙失語(yǔ)胃腸功能紊亂神經(jīng)原性膀胱獲得性肌無(wú)力五、兒科的康復(fù)介入腦癱發(fā)育遲緩骨折腦外傷六、盆底功能障礙性疾病的康復(fù)介入婦產(chǎn)科、泌尿科、肛腸科盆底功能性障礙疾病涉及學(xué)科廣泛大便失禁性功能障礙尿失禁盆腔臟器脫垂PFD便秘盆底痛產(chǎn)后外傷手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)內(nèi)科腦外科常用康復(fù)治療技術(shù)運(yùn)動(dòng)治療手法治療電刺激生物反饋電刺激磁刺激治療體外沖擊波治療傳統(tǒng)治療測(cè)壓及盆底肌電圖室尿流動(dòng)力三維腔內(nèi)超聲排糞造影1998年美國(guó)密歇根大學(xué)以婦科為主導(dǎo)2000年美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)以結(jié)直腸外科為主導(dǎo)2001年美國(guó)加州大學(xué)以女性泌尿?qū)W為主導(dǎo)盆底診治中心的不同模式MAYOCLINIC以康復(fù)醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)七、內(nèi)分泌科的康復(fù)介入糖尿病及其并發(fā)癥的處理八、普外科的康復(fù)介入ERASDVT預(yù)防九、腫瘤內(nèi)外科、放療科的康復(fù)介入淋巴水腫問題關(guān)節(jié)功能障礙問題淋巴水腫問題的康復(fù)治療關(guān)節(jié)功能障礙問題的康復(fù)治療肌骨超聲檢查和引導(dǎo)注射技術(shù)肌痙攣的肉毒毒素注射技術(shù)電診斷技術(shù)（針肌電、表面肌電）康復(fù)醫(yī)師的核心技能康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)目前我國(guó)康復(fù)醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模約為200億元（人均約15元），相較于美國(guó)康復(fù)醫(yī)療市場(chǎng)200億（人均約80美元，不含長(zhǎng)期護(hù)理），2000億美元（人均約800美元，含長(zhǎng)期護(hù)理）市場(chǎng)規(guī)模仍有很大空間，按國(guó)內(nèi)有2億中高收入人群能達(dá)到美國(guó)康復(fù)消費(fèi)水平，按人均80美元消費(fèi)來(lái)算，未來(lái)市場(chǎng)規(guī)模有望達(dá)到千億以上。從機(jī)構(gòu)數(shù)量來(lái)說，2011年衛(wèi)生部關(guān)于綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南明確要求所有二級(jí)以上綜合醫(yī)院必須建設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，截止至2012年底，實(shí)際擁有康復(fù)科綜合醫(yī)院3288家，占比僅為366；而從康復(fù)醫(yī)院數(shù)量來(lái)說，截止至2012年全國(guó)共有康復(fù)醫(yī)院338家（不包括護(hù)理院與社區(qū)康復(fù)醫(yī)療），全國(guó)仍有一半地區(qū)沒有建立獨(dú)立的康復(fù)?？漆t(yī)院。而在醫(yī)療資源較為豐富的上海，僅有388（180家）設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科，67（31家）設(shè)有康復(fù)病床。2014年全國(guó)累積建設(shè)社區(qū)康復(fù)站的社區(qū)總數(shù)達(dá)到了219萬(wàn)個(gè)，每年穩(wěn)步增長(zhǎng)。每年約有超過700萬(wàn)殘疾人得到不同程度的康復(fù)治療，相較于全國(guó)接近8500萬(wàn)殘疾總?cè)丝?，占?0不到。受制于康復(fù)意識(shí)不足，康復(fù)教育的缺失，我國(guó)潛在存量康復(fù)需求未能得到充分釋放，未來(lái)隨著相關(guān)配套機(jī)構(gòu)與政策的到位，有望得到進(jìn)一步挖潛。THANKYOUFYOURATTENTION

簡(jiǎn)介：第二部醫(yī)師基本技能訓(xùn)練試卷第一節(jié)病歷書寫規(guī)范及體格檢查要點(diǎn)試卷一、選擇題【A型題】1病程記錄的書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）A癥狀及體征的變化B檢查結(jié)果及分析C各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D每天均應(yīng)記錄1次E臨床操作及治療措施2病歷書寫不正確的是（E）A入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C接收（轉(zhuǎn)入）記錄由接受科室醫(yī)師書寫D轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄由轉(zhuǎn)出科的住院科室醫(yī)師書寫E手術(shù)記錄由參加手術(shù)者均可書寫3下列問診內(nèi)容正確的是（D）A你心前區(qū)痛反射到左肩嗎B你右上腹痛反射到右肩痛嗎C解大便有里急后重嗎D你覺得最主要的是哪里不適E腰痛時(shí)反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎4中心性發(fā)紺常具有下列哪項(xiàng)特點(diǎn)（D）A常出現(xiàn)在肢體末梢B伴有皮膚溫度降低C見于右心衰時(shí)D見于發(fā)紺型先天性心臟病時(shí)E見于嚴(yán)重休克時(shí)5胸部語(yǔ)顫減退或消失，不出現(xiàn)于下列哪項(xiàng)情況（B）A肺氣腫B大葉性肺炎C阻塞性肺不張D大量胸腔積液E胸膜增厚6吸氣性呼吸困難時(shí)，下列哪項(xiàng)敘述不正確（B）A吸氣費(fèi)力B呼氣時(shí)伴有哮鳴音C常伴有干咳D高調(diào)吸氣性喉鳴E重者出現(xiàn)吸氣時(shí)“三凹征”7男，60歲，發(fā)熱、咳嗽月余，伴乏力消瘦，體格檢查叩得右下肺濁音，下列情況可除外（A）A肺空洞B肺癌C肺炎D胸腔積液E胸膜增厚8均稱體型正常人肝叩診相對(duì)濁音界，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（C）A右鎖骨中線第5肋間B右鎖骨中線上下徑為911CMC右腋中線第8肋間D右肩胛線第10肋骨水平E肝絕對(duì)濁音界比相對(duì)濁音界低1至2肋間9肺部比較叩診不正確的是（E）A叩診順序，由上至下，由前至后，左右對(duì)稱比較叩診、B叩診時(shí)應(yīng)注意音響變化C叩前胸與側(cè)壁時(shí)板指與肋間平行D叩肩胛間區(qū)板指與脊柱平行E叩肩胛下區(qū)時(shí)板指可任意放置10區(qū)別腹部腫塊來(lái)自腹腔或腹壁最簡(jiǎn)易的檢查方法是（C）A超聲檢查B胃腸鋇餐檢查C腹部體格檢查D腹部X線平片E放射性核素檢查11鑒別右心衰與肝硬化的主要特點(diǎn)是（D）A有無(wú)腹水B有無(wú)下肢水腫C肝臟是否腫大D頸靜脈是否充盈E有無(wú)脾臟腫大12腹部檢查下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤（B）A振水音見于幽門梗阻B肋下捫及肝臟提示肝大C脾臟正常時(shí)不能捫及D腸鳴音消失可見于腸麻痹E腹主動(dòng)脈搏動(dòng)正常人可觸到13檢查發(fā)現(xiàn)患者胸廓的前后徑等于橫徑，肋間隙增寬，應(yīng)考慮為（E）A扁平胸B雞胸C正常胸廓D漏斗胸E桶狀胸14一側(cè)瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在，病變?cè)冢–）A同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)B對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)C同側(cè)視神經(jīng)D對(duì)側(cè)視神經(jīng)E視交叉15病理反射的出現(xiàn)是由于（D）A脊髓反射弧的損害B神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高C腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害D錐體束受損E基底節(jié)受損16檢查乳房的方法哪項(xiàng)不正確（E）A檢查乳房?jī)?nèi)半側(cè)時(shí)，囑患者舉臂B檢查乳房外半側(cè)時(shí)，囑患者垂臂C應(yīng)用手指掌面循序輕輕觸按乳房D乳房下部腫塊，采平臥位舉臂觸診E抓捏乳房以利鑒別良、惡性腫塊17皮膚檢查描述哪項(xiàng)不正確（C）A皮膚黏膜出血，形成紅色或暗紅色斑，壓之不退色B皮膚黏膜出血，不高出皮膚，5MM為血腫E皮膚有小紅點(diǎn)，高出皮膚表面，壓之退色者為丘疹18測(cè)血壓時(shí)，袖帶過窄將使測(cè)得的血壓（A）A增高B降低C舒張壓降低，脈壓差增大D脈壓差變小E不受影響19左心衰時(shí)呼吸困難的特點(diǎn)，不包括（D）A活動(dòng)時(shí)加重B休息時(shí)減輕C仰臥時(shí)加重D常伴淤血性肝大E常采取端坐呼吸體位20肝細(xì)胞性黃疸應(yīng)除外以下哪種臨床表現(xiàn)（E）A血中結(jié)合膽紅素增加B嚴(yán)重者可有出血傾向C尿中結(jié)合膽紅素陽(yáng)性D尿中尿膽原增高E嚴(yán)重時(shí)大便呈陶土色【B型題】腹痛的性質(zhì)呈A上腹刀割樣痛伴肌緊張B上腹燒灼痛伴反酸C上腹鉆頂樣痛D中上腹持續(xù)劇痛，陣發(fā)性加劇21十二指腸球部潰瘍（B）22膽道蛔蟲?。–）23內(nèi)臟穿孔（A）腹部壓痛示AMCBUMEY點(diǎn)壓痛BMURPHY征陽(yáng)性C中上腹壓痛D臍周壓痛E下腹正中壓痛24急性膽囊炎（B）25急性闌尾炎（A）26急性胰腺炎（C）AA型病例BB型病例CC型病例DD型病例EE型病例按病例分型下列病例屬于27病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等功能衰竭病變之一者（D）28需緊急處理，但病種單純的病例（B）A過清音B鼓音C實(shí)音D水泡音E哮鳴音29急性肺水腫（D）30大葉性肺炎（C）【C型題】A主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)C兩者均有D兩者均無(wú)31頸動(dòng)脈搏動(dòng)（C）32頸靜脈搏動(dòng)（D）A心臟收縮期B心臟舒張期C兩者均有D兩者均無(wú)下列體征出現(xiàn)在33心包摩擦感（C）34室間隔缺損產(chǎn)生震顫（A）【X型題】35兒科特殊病史應(yīng)包括（ABCDE）A生產(chǎn)史B喂養(yǎng)史C生長(zhǎng)發(fā)育史D預(yù)防接種史E生活史36過去病史包括下列哪幾項(xiàng)內(nèi)容（ABDE）A傳染病史及接觸史B手術(shù)外傷史C家族遺傳病史D局灶病史E預(yù)防接種史及藥物過敏史37下列哪些項(xiàng)目屬于腦膜刺激征（AC）AKERNIG征BLASEGLUE征CBRUDZINSKI征DBABINSKI征EGDON征38呼吸三凹征是指吸氣時(shí)下列部位內(nèi)陷（ABE）A胸骨上窩B鎖骨上窩C肋間肌D腹上角E肋間隙39引起腹部壓痛的原因有（ABCDE）A腹部炎癥B腫瘤浸潤(rùn)C(jī)臟器淤血D腸寄生蟲病E檢查手法欠妥40奇脈常見于下列疾?。―E）A冠心病B心肌炎C心肌病D心包腔積液E縮窄性心包炎二、填空題L病歷記錄中應(yīng)另立專頁(yè)的有（入院記錄）、（出院記錄）、（轉(zhuǎn)入（接收）記錄）、（死亡記錄）、（教授查房及大會(huì)診記錄）2死亡記錄應(yīng)在（當(dāng)天立即）完成。3正常人心尖搏動(dòng)位于（左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)051CM）。4成人正常血壓范圍為（90139／60至89）MMHG。5正常人胸廓前后徑橫徑為（115）。6心臟觸診的內(nèi)容有（心尖搏動(dòng)）、（震顫）、（心包摩擦感）。7腋窩淋巴結(jié)引流（軀干上部）、（乳腺）及（胸壁）的淋巴液。1轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄應(yīng)由接收科室的經(jīng)管醫(yī)師書寫，不另頁(yè)。（）2手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)醫(yī)師指派的第一助手記錄，手術(shù)醫(yī)師審閱修改后簽字，需另頁(yè)。（）3新患者的入院記錄應(yīng)在入院后24小時(shí)完成。（）三、判斷題4心臟望診正常人心尖搏動(dòng)均可見于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)。（）5患者為減輕痛苦所采取的體位稱為強(qiáng)迫體位。（）6左鎖骨上窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌癥時(shí)，原發(fā)病灶一定來(lái)自胃腸道。（）7正常人常見的胸廓橫徑與前后徑之比是15L。（）8發(fā)現(xiàn)患者呼吸由淺、慢變深、快，然后由深、快變淺、慢，乃至?xí)和＃?至30秒后周而復(fù)始，稱為庫(kù)斯毛爾（KUSSMAUL）呼吸。（）9哮喘發(fā)作端坐呼吸屬于被動(dòng)體位。（）10心界叩診宜采用輕叩法。（）四、名詞解釋1主訴指患者就診的最主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時(shí)間。2蜘蛛痣為皮膚小動(dòng)脈末端呈分支樣擴(kuò)張，形似蜘蛛。檢查時(shí)用大頭針頭或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射性小血管即退色，松壓后又復(fù)現(xiàn)，常見于面頸部、胸部及上肢。3調(diào)節(jié)反射及輻輳反射囑患者注視1M以外的目標(biāo)，然后迅速將手指移近距眼球約20CM處，此時(shí)正常人瞳孔逐漸縮小，稱為調(diào)節(jié)反射；如同時(shí)雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射。動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)，調(diào)節(jié)及輻輳反射均消失。4腹膜刺激征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。5奇脈吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，稱為奇脈深吸氣時(shí)明顯。五、問答題1試述病歷書寫的重要性。答病歷書寫的重要性如下①是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功；②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，為衡量醫(yī)療水平的重要資料；③是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料；④是患者的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料；⑤是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。2試述書寫“死亡記錄”的要求C答死亡記錄書寫要求另立專頁(yè)，內(nèi)容除一般同出院記錄外，尚應(yīng)包括搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間，死亡的主要原因及最后診斷。死亡患者的門診病歷應(yīng)一并存人住院病歷中。3試述病例分型在醫(yī)療質(zhì)量控制中的意義。答將患者分為若干類型，便于臨床醫(yī)療質(zhì)量控制。其意義為①作為制訂診療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)；②作為判斷病例醫(yī)療質(zhì)量的“內(nèi)生變量”；③作為衡量病例組合的依據(jù)。4列表比較肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)和正常分布。答A肺泡呼吸音特點(diǎn)①類似用口向內(nèi)吸氣時(shí)發(fā)出的“夫”音②吸氣期長(zhǎng)于呼氣期③吸氣期調(diào)高且強(qiáng)。分布除支氣管呼吸音及混合性呼吸音分布區(qū)，均為肺泡呼吸音。B支氣管呼吸音特點(diǎn)①類似舌頭抬高用口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈”②吸氣期較呼氣期短。③吸氣期調(diào)低且弱。分布喉部、胸骨上端、背部第6至7頸椎及第1至2胸椎附近。C支氣管肺泡呼吸音特點(diǎn)具有上述兩種呼吸音的特點(diǎn)。分布胸骨角、肩胛問區(qū)的第3至4胸椎水平、右鎖骨上、下窩。5試述門診醫(yī)囑的主要內(nèi)容。答門診醫(yī)囑的主要內(nèi)容如下。①一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、處方日期（年齡應(yīng)寫出具體歲齡或月齡，不能以“成年”代替）。②藥物處方藥物名稱、劑型、劑量、給藥總量、用法（單次劑量、每天給藥次數(shù)和方法）。急性病或危重患者，一般只給3至4天的藥量。毒性藥品或病情變化快的患者，可以只開L天藥量，囑咐患者隨診。慢性病如慢性肝炎、結(jié)核病等可給1個(gè)月以上的藥量。③檢查項(xiàng)目。④勞動(dòng)力鑒定。⑤醫(yī)師簽名。第二節(jié)臨床技能操作試卷一、選擇題【A型題】1胸腔穿刺抽液引起急性肺水腫是由于（B）A穿刺損傷肺組織B抽液過多、過快，胸膜腔內(nèi)壓突然下降C胸膜超敏反應(yīng)D穿刺損傷肺血管E空氣栓塞2有關(guān)胸腔穿刺的方法，下列哪項(xiàng)不正確（C）A穿刺抽液時(shí)，穿刺點(diǎn)取濁音明顯部位，一般取肩胛線79肋問隙或腋中線67肋間B穿刺抽氣時(shí)，穿刺點(diǎn)取患側(cè)鎖骨中線第2肋間C穿刺時(shí)應(yīng)沿肋骨下緣進(jìn)針D抽液量每次不超過1000MLE抽氣量每次可大于1000ML3霧化吸人療法選用藥物時(shí)，下列哪種藥物特性不適宜（B）；A無(wú)強(qiáng)烈刺激征B水溶性差，相對(duì)較穩(wěn)定的藥物C無(wú)難聞氣味D耐熱穩(wěn)定E機(jī)體對(duì)該藥不過敏4下列哪項(xiàng)禁作骨髓穿刺（D）A顯著血小板減少B粒細(xì)胞缺乏癥C重度貧血D血友病E惡性組織細(xì)胞病5某休克患者，心率快，測(cè)中心靜脈壓為5CMH20（049KPA），應(yīng)采?。ˋ）A迅速補(bǔ)充液體B控制小量輸液C心功能不全，立即給強(qiáng)心利尿藥D控制輸液量，加用強(qiáng)心藥E休克與血容量無(wú)關(guān)6氣管切開術(shù)后出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，最簡(jiǎn)單的處理方法是（B）A抽吸氣體B松解傷口縫線C更換氣管套管D讓其自行吸收E以上都不是7清創(chuàng)術(shù)下列操作哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（D）A傷口周圍油污應(yīng)用松節(jié)油擦去B傷口周圍皮膚用碘酒、酒精消毒C切除失去活力的組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織D深部傷口不宜再擴(kuò)大E用無(wú)菌生理鹽水或雙氧水沖洗傷口8氣胸作胸膜腔閉式引流放置引流管的部位是（A）A鎖骨中線第2肋間B鎖骨中線第3肋間C腋前線第4肋間D腋前線第5肋間E胸骨旁線第4肋間9成人胸外心臟按壓，下列哪項(xiàng)正確（A）A按壓部位在胸骨下段，劍突255CM處B按壓時(shí)以使胸廓下陷2CM為度C應(yīng)用沖擊式猛壓下壓時(shí)間與放松時(shí)間比為21D放松時(shí)手掌根離開胸骨E按壓頻率以30次／MIN為宜10有關(guān)骨折急救處理，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤（E）A首先應(yīng)止血及包扎傷B無(wú)夾板時(shí)，可用樹枝、木棍（板）、步槍等作臨時(shí)固定支架C可將傷員上肢縛于胸壁側(cè)面，下肢兩腿綁在一起固定D脊椎骨折患者最好俯臥位抬送E搬動(dòng)脊椎骨折患者時(shí)，應(yīng)采取一人抱肩，一人抬腿的方法【B型題】A3至5天1次B每天1次C隔12天1次D每天12次E23天1次11感染傷口換藥（B）12新鮮肉芽創(chuàng)面換藥（C）13術(shù)后無(wú)菌的傷口換藥（A）與下列關(guān)于切口的分類和愈合分級(jí)相符合的是A甲狀腺大部切除術(shù)后傷口愈合良好B胃次全切除術(shù)后傷口愈合良好C膽囊切除術(shù)后傷口有硬結(jié)，但未化膿D闌尾穿孔切除術(shù)后傷口化膿E橫結(jié)腸癌根治術(shù)后切口裂開14Ⅱ一甲（B）15Ⅲ－丙（D）16I－甲（A）A低濃度給氧B高濃度給氧C兩者均可D兩者均否17慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、嚴(yán)重呼吸衰竭宜采用（A）18急性呼吸窘迫綜合征宜采用（B）【X型題】19導(dǎo)尿操作，下列哪些正確（AC）A男性消毒從尿道口開始B女性消毒從大腿內(nèi)側(cè)開始，由外向內(nèi)順序進(jìn)行C導(dǎo)尿管插入深度為25CMD膀胱過度充盈，應(yīng)立即插入導(dǎo)尿管，快速放尿E導(dǎo)尿管管徑大小適當(dāng)，成年男性以F2426為宜20下列哪些情況不能洗胃（BDE）A幽門梗阻B腐蝕性胃炎C胃擴(kuò)張D嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張E賁門梗阻三、填空題1臨床上常需做皮內(nèi)試驗(yàn)的藥物有（青霉素）、（破傷風(fēng)）、（抗毒素）、（細(xì)胞色素C）（普魯卡因）、（碘制劑）等。2靜脈注射經(jīng)常選用的是（貴要靜脈）、（肘正中靜脈）、（手背及足背靜脈）等，新生兒和嬰幼兒常選用（頭皮靜脈）。3靜脈注射強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，如果漏出血管外，應(yīng)立即用（025％普魯卡因）進(jìn)行局部封閉。如堿性藥物外漏，可適量加入（維生素C）同時(shí)封閉。4股靜脈穿刺點(diǎn)位于靠近（股動(dòng)脈）內(nèi)側(cè)（05）CM處。5靜脈切開一般輸液導(dǎo)管可保留（35）天，硅膠管可保留（10）天左右。6成人骨髓穿刺一般選（髂前上棘）為穿刺點(diǎn)，2歲以下嬰幼兒通常選（脛骨粗隆前下方）為穿刺點(diǎn)。7青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)的注藥劑量為（20U）或（50U）。8心內(nèi)注射應(yīng)用9號(hào)穿刺針在第（4）肋間胸骨左緣（12）CM處垂直刺入（45）CM，抽得回血后即可注入藥物。9測(cè)上肢動(dòng)、靜脈壓時(shí)，需將測(cè)定的部位置于右心房水平，患者仰臥位上肢應(yīng)置于（腋中線）水平，半臥位應(yīng)置于（第4肋軟骨）水平。10正常腦脊液壓力是（70180MMH2O（O69至176KPA））；超過（200MMH2O（196KPA））為顱內(nèi)壓增高。11壓頸試驗(yàn)（奎氏試驗(yàn)）的目的是（了解椎管內(nèi)有無(wú)阻塞）。12心包穿刺抽液，一般每次不宜超過（500ML），是由于一次抽液過多可引起（回心血量）增加，導(dǎo)致（急性肺水腫）。13恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，穿刺部位應(yīng)選擇在（恥骨聯(lián)合上2橫指中線處）。14成人胃管插入深度一般為（4555）CM。15鼻導(dǎo)管法吸入氧濃度（％）的計(jì)算公式是（吸人氧濃度（％）21十4氧流量（L／MIN））。16膿腫切開排膿的主要目的是（防止炎癥擴(kuò)散和促進(jìn)炎癥消退）。17臨床判斷心搏驟停的依據(jù)如下①（心音消失）；②（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)消失）；③（意識(shí)障礙）。18骨折急救的目的是（防治休克）、（防止再損傷及污染）、（創(chuàng)造運(yùn)送條件）。三、判斷題12歲以下嬰幼兒肌內(nèi)注射最好選用臀大肌注射。（）2上肢扎止血帶的位置應(yīng)在上臂中、下L／3區(qū)段。（）3骨折固定后即可止痛，有利于防止休克。（）4戴無(wú)菌手套的原則是未戴手套的手只允許接觸手套外面，已戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。（）5洗手用的氨水濃度為005％。（）6胃次全切除術(shù)的手術(shù)切口屬于清潔切口。（）7放松止血帶后可能引起組織再灌注損傷。（）8胸外心臟按壓的主要目的是造成胸膜腔內(nèi)壓的變化，促使血液循環(huán)。（）9疑心搏驟停的患者，檢查如發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)立即心內(nèi)注射腎上腺素及胸外心臟按壓。（）10皮下注射是將藥液注射于表皮和真皮之間。（）11鎖骨下靜脈輸液時(shí)，為防止空氣進(jìn)人血管，不能使輸液瓶滴空或使一段輸液管低于患者心臟水平。（）12腹腔穿刺抽出迅速凝固的血樣液體，說明腹腔內(nèi)出血。（）13鼻飼流質(zhì)，每次不宜超過200ML，間隔時(shí)間為2小時(shí)。（）14氣管導(dǎo)管前端的套囊，一般注氣5ML左右，每6小時(shí)應(yīng)放氣1次，5至10分鐘后再注氣。（）15清創(chuàng)術(shù)適用于新鮮創(chuàng)傷的傷口。（）四、問答題1試述青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)的注意事項(xiàng)。答青霉素過敏試驗(yàn)的注意事項(xiàng)如下①停藥超過1天以上或藥物批號(hào)有更換時(shí)必須重做過敏試驗(yàn)；②試劑要新鮮，不得超過46小時(shí)；③試驗(yàn)前備好急救藥盒，內(nèi)有注射器及0196腎上腺素；④防止遲發(fā)反應(yīng)，繼續(xù)觀察10至15分鐘，并在注射藥物前再觀察1次；⑤皮試結(jié)果陽(yáng)性者需作生理鹽水對(duì)照，確為陽(yáng)性者做好記錄，并告知患者。2簡(jiǎn)述臀大肌注射點(diǎn)的定位方法。答臀大肌注射點(diǎn)定位方法有兩種。①十字法從臀裂頂點(diǎn)向左或右側(cè)畫一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)上作一垂直平分線，在外上方1／4處為注射部位；②聯(lián)線法取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1／3處為注射部位。注射時(shí)應(yīng)避免刺傷坐骨神經(jīng)。3試述導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。答導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)如下①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止感染。②操作須輕巧，避免損傷尿道或增加患者痛苦。③導(dǎo)尿管前端插人部分應(yīng)涂抹足夠潤(rùn)滑劑。④導(dǎo)尿管管徑大小適當(dāng)，不宜過粗。男性成人以F14至18號(hào)為宜。⑤膀胱過度充盈的患者，導(dǎo)尿時(shí)尿液放出速度不能過快，否則可能產(chǎn)生休克或膀胱出血。此時(shí)應(yīng)緩慢而分次地放出尿液，每次150至200ML，反復(fù)多次，逐漸將膀胱放空。4試述腹腔穿刺的適應(yīng)證和禁忌證。答腹腔穿刺的適應(yīng)證和禁忌證如下（1）適應(yīng)證①抽鞭做化驗(yàn)和病理學(xué)檢查，以協(xié)助診斷；②大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀；③行人工氣腹作為診斷和治療手段；④腹腔內(nèi)注射藥物；⑤進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積。膿、積血。（2）禁忌證①嚴(yán)重腸脹氣；②妊娠；③因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者；④躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。5試述胸腔穿刺的主要并發(fā)癥及處理要點(diǎn)。答胸膜腔穿刺的主要并發(fā)癥及處理要點(diǎn)如下（1）主要并發(fā)癥除胸膜反應(yīng)外，尚有血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩織炎、膿胸、空氣栓塞等。（2）處理要點(diǎn)①血胸，多由于刺破肋間動(dòng)、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。②氣胸，可由于膠管未夾緊，漏人空氣所致，不必處理。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，可按氣胸處理。③穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。④胸壁蜂窩織炎及膿胸，均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸應(yīng)行閉式引流。⑤空氣栓塞，少見，多見于人工氣胸治療時(shí)，病情危重，可引起死亡。診斷后應(yīng)及時(shí)給予高壓氧治療。

簡(jiǎn)介：體溫測(cè)定1。正常體溫2。異常體溫3。體溫測(cè)定正常體溫馬375385牛375395犢牛385405山羊375405綿羊380400豬380395犬375390雞400425鴨410430鵝400410異常體溫體溫降低中毒、衰竭、腦病、瀕死期體溫升高微熱升高10度。臨床意義局限性炎癥中等熱升高20度。臨床意義一般性炎癥，亞急性、慢性傳染病高熱升高30度。臨床意義廣泛性炎癥，急性傳染病。最高熱升高30度以上。臨床意義烈性傳染病熱型稽留熱持續(xù)數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)期，晝夜溫差?。?0度以內(nèi)）臨床意義廣泛性炎癥，急性傳染病，烈性傳染病弛張熱晝夜溫差有較大的升降（1020）臨床意義一般性炎癥，亞急性傳染病間歇熱有熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)。臨床意義慢性傳染病、寄生蟲病不規(guī)則熱發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律臨床意義感冒馬體溫測(cè)定操作步驟動(dòng)物柱欄內(nèi)保定。術(shù)者一手持體溫計(jì)，將其水銀柱甩至35度以下，用酒精棉球消毒，蘸上少許石蠟油。術(shù)者站在動(dòng)物后軀一側(cè)，一手將尾巴推向?qū)?cè)，另一手持體溫計(jì)，旋轉(zhuǎn)插入直腸約三分之二后固定。5分鐘后，取出體溫計(jì)，用一棉球擦去體溫計(jì)上的粘液，然后讀出度數(shù)。馬體溫測(cè)定馬體溫測(cè)定馬體溫測(cè)定馬體溫測(cè)定馬體溫測(cè)定過程牛體溫測(cè)定操作步驟動(dòng)物柱欄內(nèi)保定。術(shù)者一手持體溫計(jì)，將其水銀柱甩至35攝氏度以下，用酒精棉球消毒，蘸上少許石蠟油。術(shù)者站在動(dòng)物正后方，一手將尾巴抬起，另一手持體溫計(jì)旋轉(zhuǎn)插入直腸，約三分之二后固定。5分鐘后，取出體溫計(jì)，用一棉球擦去體溫計(jì)上的粘液，然后讀出度數(shù)。牛體溫測(cè)定牛體溫測(cè)定牛體溫測(cè)定牛體溫測(cè)定牛體溫測(cè)定過程羊體溫測(cè)定操作步驟動(dòng)物站立保定。術(shù)者一手持體溫計(jì)，將其水銀柱甩至35攝氏度以下，用酒精棉球消毒，蘸上少許石蠟油。術(shù)者站在動(dòng)物后方，一手抓住尾巴抬起，另一手持體溫計(jì)旋轉(zhuǎn)插入直腸，約二分之一后固定。5分鐘后，取出體溫計(jì)，用一棉球擦去體溫計(jì)上的粘液，然后讀出度數(shù)。羊體溫測(cè)定羊體溫測(cè)定羊體溫測(cè)定羊體溫測(cè)定過程犬體溫測(cè)定操作步驟動(dòng)物站立保定。術(shù)者一手持體溫計(jì)，將其水銀柱甩至35攝氏度以下，用酒精棉球消毒，蘸上少許石蠟油。術(shù)者站在動(dòng)物后方，一手抓住尾巴抬起，另一手持體溫計(jì)旋轉(zhuǎn)插入直腸，約二分之一后固定。5分鐘后，取出體溫計(jì)，用一棉球擦去體溫計(jì)上的粘液，然后讀出度數(shù)。犬體溫測(cè)定犬體溫測(cè)定犬體溫測(cè)定犬體溫測(cè)定犬體溫測(cè)定過程豬體溫測(cè)定操作步驟動(dòng)物站立保定。術(shù)者一手持體溫計(jì)，將其水銀柱甩至35攝氏度以下，用酒精棉球消毒，蘸上少許石蠟油。術(shù)者站在動(dòng)物后方，一手抓住尾巴抬起，另一手持體溫計(jì)旋轉(zhuǎn)插入直腸，約三分之二后固定。5分鐘后，取出體溫計(jì)，用一棉球擦去體溫計(jì)上的粘液，然后讀出度數(shù)豬體溫測(cè)定豬體溫測(cè)定豬體溫測(cè)定豬體溫測(cè)定過程

簡(jiǎn)介：PHARMACOGENOMICSPERSONALIZEDMEDICINE張偉教授博士生導(dǎo)師中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床藥理研究所中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所OUTLINEPHARMACOGENOMICSPHARMACOGEICSSINGLENUCLEOTIDEPOLYMPHISMSNPPERSONALIZEDMEDICINEPERSONALIZEDTHERAPYPARTIPHARMACOGENOMICSPHARMACOGEICSPHARMACEUTICALCOMPANIESADOPT“ONEDRUGFITSALL”POLICYDRUGSDONOTWKINMANYPEOPLEMETHAN90DRUGSWKONLYIN3050OFPEOPLEADVERSEDRUGREACTIONSADRSAREACOMMONCAUSEOFMBIDITYMTALITYFACTSCONTRIBUTINGTOINTERINDIVIDUALVARIABILITYINDRUGDISPOSITIONACTIONINTERINDIVIDUALDIFFERENCEAGEGENDERRACEETHNICITYNUTRITIONSTATUSCOMEDICATIONSCOMOBIDITIESLIFESTYLEVARIABLESSOCIALFACTSGEICSPERCENTAGESOFNONRESPONDERSPOTENTIALOFPHARMACOGENOMICSHGPHUMANGENOMEPROJECTOCT1990TO2003IDENTIFYAPPROXIMATELY30000HUMANGENOMEDNADETERMINECOMPOSITIONOFTHEHUMANGENOMEDNAISABOUT3BILLIONNUCLEOTIDESTHEERAOFGENOMICMEDICINEEARLIERDETECTIONOFGEICPREDISPOSITIONTODISEASEIMPROVETHEDIAGNOSISOFDISEASEIMPROVEPREDICTIONOFDRUGEFFICACYTOXICITYPHARMACOGENOMICSPHARMACOGEICS遺傳藥理學(xué)（PHARMACOGEICSPGT研究DNA變異如何引起藥物反應(yīng)差異屬于藥物基因組學(xué)的范疇藥物基因組學(xué)PHARMACOGENOMICSPGX研究DNA如何影響藥物反應(yīng)藥理學(xué)基因組學(xué)目標(biāo)藥物反應(yīng)的遺傳易感性個(gè)體化藥物治療新醫(yī)療模式的變革PARTIISINGLENUCLEOTIDEPOLYMPHISMSNPCYP2C92NOENZYMATICACTIVITY430CTARG144CYSCYSTHEBIOLOGICALBASISOFINDIVIDUALIZEDTREATMENTISSINGLENUCLEOTIDEPOLYMPHISMS（SNPS）ACCOUNTINGF90HUMANGEICVARIATION導(dǎo)致人類遺傳易感性的重要因素導(dǎo)致人類藥物代謝和反應(yīng)差異的重要因素GT突變野生型突變型DIFFERENCEINDNASEQUENCESNPDIFFERENCEINENCODINGAMINOACIDPROTEINSTRUCTUREFUNCTIONALAALAALAARGARGLYSASPASPASPASNASNASNCYSCYSCYSASGENEBSGENE編碼改變但不改變氨基酸序列CSGENE編碼改變使氨基酸序列改變GCAAGAGATAATTGTGCGAGAGATAATTGTGCAAAAGATAATTGT123451234512345CCATTGACCCATTGACGGTAACTGGGTAACTGCCATTGACCCGTTGACGGTAACTGGGCAACTGCCGTTGACCCGTTGACGGCAACTGGGCAACTGWTWTHOMOZYGOUSWILDTYPESNPFMSTHREEGENOTYPESXXXWTMHETEROZYGOTEWILDTYPEMMHOMOZYGOUSMUTATIONS等位基因（ALLELE）人的基因位于成對(duì)的染色體上（性染色體除外），因此每一種基因都有一對(duì)?；蚨鄳B(tài)性（GEICPOLYMPHISM）在正常人群中，由于同一基因位點(diǎn)上多個(gè)不同等位基因作用而出現(xiàn)兩種或兩種以上遺傳決定的基因型，如果每種基因型的發(fā)生頻率超過1。單核苷酸多態(tài)性（SINGLENUCLEOTIDEPOLYMPHISM，SNP）在基因組水平上由單個(gè)核苷酸的變異所引起的DNA序列多態(tài)性。它是人類可遺傳變異中最常見的一種，占所有已知多態(tài)性90以上。表型（PHENOTYPE）個(gè)體在一定環(huán)境條件下表現(xiàn)的性狀。基因型（GENOTYPE）形成表型這種性狀有關(guān)的遺傳結(jié)構(gòu)。INDIVIDUALDIFFERENCESINDRUGTOXICITYSAMEDOSEBUTDIFFERENTDRUGCONCENTRATIONINVIVOTOTALAMOUNTINEFFECTIVENESSSAFEEFFECTIVETOXICITYSERIOUSADR全球死亡主要原因第5位美國(guó)每年因嚴(yán)重ADR死亡10萬(wàn)人我國(guó)因ADR住院250萬(wàn)年因ADR死亡20萬(wàn)年DRUGEFFECTISDETERMINEDBYTHEPOLYMPHISMOFDRUGMETABOLICENZYMES，TRANSPTERSDRUGTARGETSPHARMACOKIICSPHARMACODYNAMICSDRUGEFFICACYTOXICITYOFINDIVIDUALDIFFERENCESGENOMOUSGENOVARIATIONSINGLENUCLEOTIDEPOLYMPHISMDRUGTARGETSDRUGTRANSPTERDRUGMETABOLICENZYMEDMEINHUMANLIVERSNPSPHENOTYPEDISTRIBUTIONOFDMEPHENOTYPEDISTRIBUTIONOFCYP2D6DRUGSMETABOLIZEDBYCYP2D6METOPROLOLPROPONOLOLCARVEDILOLFLECAINIDEDIACETOLOLDEBRISOQUINEMEXILETINEPROPAFENONEPOMETABOLIZEREXTENSIVEMETABOLIZERULTRARAPIDMETABOLIZER服用40MG奧美拉唑后奧美拉唑MGLCYP2C1922CYP2C1912CYP2C1911CYP2C19基因型表型基因劑量效應(yīng)AUC11060603MGHL53221藥物代謝酶基因變異與藥物反應(yīng)實(shí)例0102030405060708090100UMEMEMHETIMPMMETOPROLOLPLASMACONNGML1339142508805DOSEMG1001001007874濃度相差60倍美托洛爾血漿藥物濃度與CYP2D6基因多態(tài)性的關(guān)系FUXETALCPT2006根據(jù)CYP2D6基因型調(diào)整劑量藥物平均劑量（MG）調(diào)整劑量單位PMIMEM卡維地洛5080110110美托洛爾1003060140傳統(tǒng)用藥個(gè)體化用藥100MG500MG100MG10MG超強(qiáng)代謝者強(qiáng)代謝者中等代謝者弱代謝者根據(jù)CYP2D6基因型選擇去甲替林劑量功能性CYP2D61功能降低CYP2D6291017無(wú)功能CYP2D6346基因缺失CYP2D65XIEHGPERSONALIZEDMEDICINE2005ALDH22多態(tài)影響硝酸甘油的心血管效應(yīng)GUORETALJAMCOLLCARDIOL2008EXAMPLESOFDRUGS“PHARMACOGENOMICPGXTESTINGPROVEDTOBEBENECIAL血漿ENDOXIFEN濃度與CYP2D6基因型的關(guān)系他莫西芬與CYP2D644代表CYP2D6弱代謝者，生成活性ENDOXIFEN能力降低，所以A圖的無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間縮短，B圖代表的無(wú)病生存時(shí)間也縮短。PM由于生成活性產(chǎn)物ENDOXIFEN少，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高33倍。他莫西芬與CYP2D6RF表示無(wú)復(fù)發(fā)生存率在CYP2D6EM最高，PM或IM或HETEM都會(huì)降低，只要攜帶功能降低突變的合并組也降低。2C191717純合子超快代謝者因可產(chǎn)生更多4OHTAM，間接產(chǎn)生更多ENDOXIFEN而升高療效，導(dǎo)致無(wú)病生存期延長(zhǎng)。定義CYP2D6EM和CYP2C1917是導(dǎo)致生存期延長(zhǎng)的有益突變，攜帶兩個(gè)有益因素的黃色線條代表無(wú)病生存期最長(zhǎng)，其次是攜帶一個(gè)有益突變，生存率最低的是2種有益突變都缺乏的患者群。他莫西芬與CYP2D61325例乳腺癌患者；除EM外，IM和PM都是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因子，類似腫瘤體積、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌癥分期這些臨床指標(biāo)。續(xù)表CLINICALUSEOFPHARMACOGENOMICTESTSIN2009，CLINBIOCHEMREVVOL30MAY2009可待因與CYP2D662YOMANHOSPITALIZEDFPNEUMONIATREATEDWITH“STARD”DOSESOFCODEINEASACOUGHSUPRESSANTCOMAMPHINELEVELS20XEXPECTEDLEVELSCYP2D6ULTRARAPIDMETABOLIZERNEJM30DEC2004原因分析可待因經(jīng)患者肝臟代謝生成嗎啡↑↑呼吸抑制死亡藥物代謝酶CYP2D62突變超快代謝者可待因與CYP2D62藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體基因變異與藥物反應(yīng)實(shí)例藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因的遺傳多態(tài)性倍受關(guān)注轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白存在于細(xì)胞膜上，調(diào)節(jié)藥物的吸收、分布和排泄。分兩大類三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體超家族（ATPBINDINGCASSETTETRANSPTERS，ABC轉(zhuǎn)運(yùn)體）和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SOLUTECARRIERS，SLC）家族。ABC超家族含約50個(gè)成員，如ABCB1MDR1、ABCC2MRP2、ABCG2BCRP。多藥耐藥（MULTIDRUGRESISTANCEMDR）基因的產(chǎn)物在ATP能量作用下排出細(xì)胞內(nèi)底物，包括膽紅素、抗腫瘤藥、強(qiáng)心苷、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等在血腦屏障脈絡(luò)叢，P糖蛋白抑制多種藥物在腦中的蓄積，如地高辛、依維菌素、長(zhǎng)春緘、地塞米松、環(huán)孢素、多潘立酮等P糖蛋白PGLYCOPROTEINPGPPGLYCOPROTEIN2677GT3435CTABCB1MDR13435C→T多態(tài)性TT基因型個(gè)體地高辛的生物利用度增加ABCB1遺傳變異對(duì)底物代謝動(dòng)力學(xué)的影響多藥耐藥相關(guān)蛋白（MULTIDRUGRESISTANCEPROTEINMRP）基因變異位點(diǎn)具有種族差異性。已發(fā)現(xiàn)MRP1基因SNP變異位點(diǎn)81個(gè)、MRP2基因41個(gè)、MRP3基因30個(gè)、MRP4基因230個(gè)、MRP5基因76個(gè)、MRP8基因102個(gè)和MRP9基因70個(gè)。多藥耐藥相關(guān)蛋白MRPMRP的功能腫瘤多藥耐藥、藥物處置。MRP2為特異性有機(jī)離子通道蛋白，主要與鉑類、依托泊甙、阿霉素、表柔比星等藥物的耐藥性和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)。MRP1與乳腺癌、肺癌等耐藥密切相關(guān)。藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因變異可導(dǎo)致抗腫瘤藥物化療敏感性的改變MRP1ABCC1的過表達(dá)與腫瘤的多藥耐藥相關(guān)MRP1ARG723GLN多態(tài)性可增加過表達(dá)MRP1細(xì)胞株對(duì)于柔紅霉素、阿霉素、依托泊苷、長(zhǎng)春新堿和長(zhǎng)春堿的敏感性。3藥物作用靶點(diǎn)基因變異與藥物反應(yīng)實(shí)例影響藥物效應(yīng)的藥物靶點(diǎn)基因多態(tài)性（續(xù)）ACE的II基因型個(gè)體中ACE抑制藥的效應(yīng)增強(qiáng)NH2HOOCSER49GLYGLY389ARGARG389GLY389CONCENTRATIONOFISOPRENALINEACTIVITYOFCAMPPMOLMINMG異丙腎上腺素的1AR激動(dòng)作用與基因多態(tài)性相關(guān)1受體基因多態(tài)性ADRB1HAPLOTYPEMTALITYDURINGBLOCKERTHERAPYINHYPERTENSIONPACANOWSKIMAETALCLINPHARMACOLTHER20084藥物代謝酶和靶點(diǎn)基因多態(tài)性綜合作用實(shí)例華法林起始劑量和毒性反應(yīng)預(yù)測(cè)臨床用藥存在問題口服抗凝藥，用于深部靜脈栓塞、房顫、瓣膜置換術(shù)后的抗凝防栓，體內(nèi)藥物濃度個(gè)體差異大，易造成出血甚至致命。治療指數(shù)小、抗凝不當(dāng)所致的并發(fā)癥困擾臨床。近年來(lái)突破性明確CYP2C9多態(tài)性與華法林敏感有關(guān)。維生素K環(huán)氧化物還原酶亞基1（VKC1是華法林作用靶點(diǎn)，其啟動(dòng)子區(qū)1639GA多態(tài)性導(dǎo)致藥物敏感性增加，須降低劑量以防不良反應(yīng)。CYP2C93純合子病人每天只需05MG消旋華法林，而CYP2C9野生型病人每天需58MG相差十多倍才能達(dá)到相同的治療效果。CYP2C93病人在治療之初表現(xiàn)更多的不良反應(yīng)以及出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。華人與高加索人間的華法林維持劑量與VKC11639GA多態(tài)性間具有相關(guān)性。VKC1變異可解釋31的維持劑量差異。用藥建議病人須按照以下基因型組合給予起始劑量，可預(yù)防出血并取得療效。WSDMGDAY13630323VKC1AG–033CYP2C930618VKC1GG0005AGE0288BSA006AVR0065SEX0105SMOKINGHABIT0042ATRIALFIBRILLATION0138ASPIRIN0152AMIODARONE2NOTEVKC11639AG1AG0AAGGVKC11639AA1GG0AGAACYP2C93ALLELE13ALLELECARRIER011AGE（YEAR）；SEXFEMALE1，MALE0；SMOKINGHABITAVRATICVALVEREPLACEMENTATRIALFIBRILLATIONASPIRINAMIODARONETHYROXINE1IFSTATEMENTISTURE0IFSTATEMENTISFALSE華法林穩(wěn)定劑量預(yù)測(cè)湘雅模型NOTEMAEMEANABSOLUTEERRTHEMEANOFCLINICALOBSERVEDWSD–PREDICTEDWSDIDEALPREDICTIONPREDICTEDDOSEATCLINICALOBSERVEDDOSE20OVERPREDICTIONPREDICTEDDOSEHIGHERTHAN12CLINICALOBSERVEDDOSEUNDERPREDICTIONPREDICTEDDOSELOWERTHAN08CLINICALOBSERVEDDOSEFIGURE12THEQQTOFOBSERVEDWSDPREDICTEDWSDTABLE13SENSITIVEANALYSISOFTHENEWMODELPARTIIIPERSONALIZEDMEDICINEPERSONALIZEDTHERAPYWHATISPERSONALIZEDMEDICINEPERSONALIZEDMEDICINEISARAPIDLYADVANCINGFIELDOFHEALTHCARETHATPROMISESGREATERPRECISIONEFFECTIVENESSTHANTRADITIONALMEDICINEBECAUSEITISINFMEDBYEACHPERSON’SUNIQUECLINICALSOCIALGEICGENOMICENVIRONMENTALINFMATIONPERSONALIZEDMEDICINETAKESANINTEGRATEDCODINATEDEVIDENCEBASEDAPPROACHTOINDIVIDUALIZINGPATIENTCAREACROSSTHECONTINUUMFROMHEALTHTODISEASE急性淋巴性白血病是小兒白血病中最常見的一類基因檢測(cè)可確定小兒白血病的亞型，從而有助于及時(shí)和正確的診斷根據(jù)TPMT基因型個(gè)體化給藥小兒白血病治愈率由1960S的4提高到現(xiàn)在的80基因檢測(cè)和依據(jù)基因型的化療藥物治療對(duì)小兒白血病生存率的影響NEWENGLJOURNALOFMEDICINE2006200L個(gè)體化給藥使ALL治愈率顯著提高基因測(cè)試有助于確定小兒白血病的變異基因，幫助醫(yī)生選擇合適的藥物種類和劑量。個(gè)體化用藥能夠提高結(jié)腸癌的藥物療效LANGRETHR2008‘IMCLONE’SGENETESTBATTLE’16MAYKRAS基因型檢測(cè)突變者不用西妥昔治療野生者用西妥昔治療西妥昔治療治療成功風(fēng)險(xiǎn)分析篩選診斷PERSONALIZEDTHERAPY預(yù)測(cè)監(jiān)測(cè)發(fā)病易感遺傳缺陷預(yù)后早期查出預(yù)測(cè)可能的發(fā)病過程預(yù)測(cè)對(duì)藥物的可能反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)健康狀態(tài)無(wú)癥狀疾病狀態(tài)慢性疾病接受治療狀態(tài)合理治療的適應(yīng)病人分層治療選擇有癥狀疾病狀態(tài)誰(shuí)有權(quán)使用個(gè)人基因信息，又是怎樣使用的誰(shuí)掌握和控制基因信息個(gè)人基因信息通過何種途徑來(lái)影響個(gè)體以及社會(huì)對(duì)于此個(gè)體的看法醫(yī)護(hù)人員會(huì)將基因技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與局限妥當(dāng)忠告家長(zhǎng)嗎胎兒基因檢測(cè)的準(zhǔn)確度和可用度又是怎樣的呢基因檢測(cè)要通過何種途徑來(lái)保證和規(guī)范其準(zhǔn)確度、可信度，及使用度當(dāng)前，鮮有國(guó)家層面的此類規(guī)則制度。在無(wú)相應(yīng)治療手段的前提下，基因檢測(cè)是否還須進(jìn)行家長(zhǎng)是否有權(quán)為其未成年兒女檢測(cè)成年型疾病基因檢測(cè)的可靠性及如何詮釋倫理、法律和社會(huì)問題（ELSI）人體的生物學(xué)系統(tǒng)極其復(fù)雜醫(yī)療保健體系不能完全提供充分的分子學(xué)方法大量數(shù)據(jù)的不確定性和分析的困難性復(fù)雜的倫理、法律和社會(huì)問題管理滯后資金短缺挑戰(zhàn)10名院士和來(lái)自9個(gè)國(guó)家的代表600余人參加主委周宏灝院士，副主委賀林院士和陳超教授，常委42名，委員108名來(lái)自于39家大學(xué)和科研機(jī)構(gòu)，68家大型三甲醫(yī)院和6家生物醫(yī)藥公司中南大學(xué)臨床藥理研究所是全國(guó)首屆藥物基因組學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員和秘書長(zhǎng)所在單位全國(guó)第一屆藥物基因組學(xué)大會(huì)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局周軍副局長(zhǎng)、李大川處長(zhǎng)，中南大學(xué)臨床藥理研究所所長(zhǎng)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測(cè)培訓(xùn)基地主任周宏灝院士、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)遺傳研究所所長(zhǎng)曾溢滔院士、清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、生物芯片北京國(guó)家工程研究中心主任程京院士、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)尚紅教授、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心副主任李金明教授