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簡介：臨床生殖醫(yī)學練習題,一、選擇題1不孕癥是指男女雙方性生活正常，未采取任何避孕措施，同居多少年而未孕A1年B2年C3年D4年答A2復發(fā)性自然流產與黃體功能不全有關，黃體功能不全的臨床表現特點不包括下列哪項A月經周期縮短B基礎體溫高溫相＜11天C基礎體溫呈單相D子宮內膜發(fā)育遲緩答C,3引起女性不孕的最重要、最常見的原因是A外陰陰道炎B子宮頸炎C子宮內膜炎D輸卵管炎答D4卵巢早衰是指多大年齡前卵巢內卵細胞耗竭或被破壞而引起A35歲B40歲C45歲D50歲答B(yǎng),5子宮內膜異位癥導致不孕不育的相關因素中，哪項不正確A盆腔解剖結構異常B盆腔內環(huán)境改變C宮頸粘液性狀改變D卵巢功能異常答C6下列哪項檢查不能了解卵巢的功能情況A血ΒHCGB宮頸粘液變化CBBT測定DB超答A,7在排卵期宮頸粘液呈不典型羊齒狀結晶，或在一個月經周期中一直為典型羊齒狀結晶，提示A有排卵B無排卵C黃體功能不全D黃體萎縮不全答B(yǎng)8B超檢查正常成熟卵泡直徑為A1216MMB1618MMC1820MMD＞32MM答C,9已排卵的超聲征象下列哪項不正確A子宮直腸陷凹有大量的積液B卵泡縮小C卵泡消失D卵泡內壁塌陷答A10多囊卵巢綜合癥B超圖像顯示卵巢切面內直徑為29MM卵泡數目為A35個B57個C79個D≥10個答D,11在女性不孕不育的診治過程中，通常檢測的主要激素不包括哪項A前列腺素B卵泡刺激素C黃體生成激素D催乳素答A12一個不孕不育的女性患者，想了解有無排卵及黃體功能，通常在月經周期22天左右取血測定下列哪些激素AFSHLHBEPCTPGDPRLHCG答B(yǎng),13卵巢排卵的發(fā)生，大多通常是在LH峰值后的多少小時A24小時內B24小時以后C36小時內D36小時以后答A14雌激素的活性由強到弱依次為AE1＞E2＞E3BE3＞E1＞E2CE2＞E1＞E3DE2＞E3＞E1答C,15感染假絲酵母菌陰道炎，典型的白帶性狀呈A蛋清樣B黃色膿樣C漿液水樣D凝乳狀或豆渣樣答D16了解輸卵管的通暢度，下列哪項不包括A子宮內膜活檢B子宮輸卵管通水術C子宮輸卵管通氣術D子宮輸卵管造影術答A,17滴蟲性陰道炎的治療通常選用下列那種藥物A克霉唑B制霉菌素C甲硝唑D克林霉素答C18下列哪項不是用于促卵的藥物A前列腺素B克羅米芬C人絕經期促性腺激素D卵泡刺激素答A,19免疫性不孕不育的治療方法中，下列哪項不包括A安全套B維生素CC強的松D維生素B答D20輸卵管通水術通常在何時進行A月經周期第37天B月經干凈后37天C月經周期第12天左右D月經來潮前37天答B(yǎng),21輔助生育技術“試管嬰兒”的主要適應癥不包括A卵巢早衰B輸卵管阻塞C免疫性不孕不育D宮頸因素不孕不育答A22TORCH感染對母兒的影響不包括下列哪項A早產B自然流產C出生缺陷D孕婦死亡答D,23、TORCH綜合征為一組病原微生物英文名稱首字母的縮寫，其中不包括哪項A梅毒螺旋體B愛滋病病毒C單純皰疹病毒D巨細胞病毒答B(yǎng)24一個無排卵女性，于月經來潮前1天行子宮內膜診刮術，其宮內膜病理檢查結果應該是下列哪種A增生期內膜B月經期內膜C排卵期內膜D分泌晚期內膜答A,25以下哪項檢查不能了解卵巢的功能情況AΒHCGBBBT測定CB超監(jiān)測D宮頸粘液檢查答A26黃體功能不全導致復發(fā)性流產治療時，除補充孕激素外，還可選擇那種藥物治療AHMGBFSHCLHDHCG答D,避孕技術練習題,一、選擇題1下列哪項不是避孕藥的避孕機理A改變宮腔內環(huán)境，不利孕卵著床B阻止精子和卵子相遇C抑制排卵D改變輸卵管的蠕動速度答B(yǎng),2短效口服避孕藥的主要成分是A雌激素孕激素B孕激素雄激素C前列腺素孕激素D雌激素抗孕激素答A,,3下列哪種不是短效避孕藥A復方炔雌醚B媽富隆C復方炔諾酮D復方甲地孕酮答A,4長效避孕藥的服用方法為A月經周期第5天開始服用，1片/日，連用21天B月經干凈第5天開始服用，1片/日，連用21天C月經來潮前第5天服用1片，隔5天再服1片D月經周期第5、10天各服1片，以后每30天服1片答D,,5下列哪項為惰性IUDA宮形IUDBV銅IUDC吉妮IUDDR活性IUD答A,,6IUD的禁忌癥為A月經稀疏B宮腔深度小于9CM或大于55CMC慢性盆腔炎D宮頸輕度糜爛答C,,7速效（探親）避孕藥的主要成分是A雌激素B孕激素C前列腺素D抗孕激素答B(yǎng),8避孕藥的緩釋系統(tǒng)不包括A皮埋劑B微球、微囊注射劑CT銅IUDD皮貼劑答C,,9甾體避孕藥的益處下列哪項是錯誤的A可增加卵巢癌及良性乳腺疾病的發(fā)生B可減少盆腔炎的發(fā)生C可減少貧血D對子宮內膜異位癥有治療作用答A,10下列哪種情況可選用陰道隔膜A陰道過緊B宮頸輕度糜爛C反復發(fā)作的泌尿道感染D陰道畸形答B(yǎng),,11皮下埋植劑的主要成分是A炔雌醇B甲地孕酮C左炔諾孕酮D甲羥孕酮答C,12下列哪項不是殺精避孕藥的優(yōu)點A使用方法簡單B每次性交須堅持使用C不干擾內分泌D價格低廉答B(yǎng),13下列哪項不是殺精劑的禁忌癥A子宮頸陳舊性撕裂傷B陰道有炎癥C陰道壁松弛D子宮脫垂答A,14輸卵管結扎術的手術時機下列哪項不正確A月經來潮前37天B人流術后立即C中期引產觀察1天D子宮肌瘤手術同時答A,15下列哪種方法為常用的輸卵管結扎法A卷折結扎切除法B抽芯包埋法C袖套結扎法D銀夾法答B(yǎng),16輸卵管結扎的部位一般是在A間質部B峽部C壺腹部D傘部答B(yǎng),17經腹腔鏡輸卵管絕育術的禁忌癥下列哪項不正確A凝血機能障礙B過度消瘦C盆腔嚴重粘連D各個部位的疝答B(yǎng),18腹腔鏡建立氣腹時，通常注入二氧化碳氣體A12立升B23立升C34立升D45立升答B(yǎng),19下列哪項藥物不是用于終止早期妊娠A米非司酮B毓婷C卡前列甲酯D米索前列醇答B(yǎng),20防止輸卵管結扎術失敗的技術要點是A最好在峽部結扎B防止輸卵管系膜出血C找到輸卵管追蹤到傘端D切斷輸卵管答C,21行藥物流產前，下列哪項檢查不必常規(guī)做A白帶常規(guī)B妊娠試驗CB超檢查D小便常規(guī)答D,22一婦女剖宮產術后10月，正在哺乳期，已恢復月經，經量很少，應首先選擇下列哪種方法避孕最為合適A口服短效避孕藥B復方長效避孕針C皮下埋植劑D含銅IUD答D,23IUD的消毒方法下列哪項正確AVCU220C高壓B含孕酮IUD浸泡C活性RIUD煮沸D活性165高支撐環(huán)環(huán)氧乙烷氣體答D,24女性自然避孕法不包括A安全期避孕B體外排精法C基礎體溫測量法D閉經哺乳法答B(yǎng),25早孕時終止妊娠的方法不包括A藥物流產B鉗刮術C剖宮取胎術D負壓吸引術答C,二、填空題1負壓吸引術選擇吸管的大小是宮腔深度115CM，吸管應為（）號或（）號答6、7、7或8,2人流時子宮刮凈的指征是（）、（）、（）、（）、（）。答子宮縮小12CM宮壁由光滑變粗糙吸管進出活動受限可見少許血性泡沫可聞肌聲,3鉗刮術的適應癥是宮內妊娠（）周之內。答1114,4緊急避孕法可在無保護性交后的一定時間內，采用（）和（）兩種方式，以避免非意愿性的妊娠發(fā)生。答服用甾體激素藥物放置含銅IUD,5人流術中可發(fā)生的主要的、嚴重并發(fā)癥有（）、（）、（）及（）。答術時心腦綜合癥出血子宮穿孔羊水栓塞,6人流術后發(fā)生宮腔宮頸粘連，主要的臨床癥狀有（）、（）、（）。答術后出血少或無出血繼發(fā)閉經周期性腹痛,7羊水栓塞最有可能發(fā)生在哪些時機答鉗刮術中中期引產術行羊膜腔穿刺時分娩子宮破裂時,,三、判斷題1短效口服避孕藥不能用于月經周期紊亂的婦女。2金屬單環(huán)被淘汰，是因為出血和疼痛副反應高的原因。3活性宮內節(jié)育器僅是指含銅的IUD。答1錯2錯3錯,4含銅量越高的IUD，避孕效果就越好，出血副反應也就越少。5毓婷是一種用于終止早孕的流產藥物。6皮下埋植術后，最常見的副反應為術后大出血。7微球和微囊注射避孕法，可歸類于避孕藥的緩釋系統(tǒng)。答4錯5錯6錯7正確,8速效（探親）避孕藥的主要避孕機理是抑制排卵。9輸卵管結扎術中并發(fā)癥有膀胱損傷。10IUD脫落與受術者的年齡、胎次有關，年齡越輕、產次越少，越易脫落。11IUD的支撐力越高，出血和疼痛的副反應發(fā)生率就越高。答8錯9正確10正確11正確,12藥物流產可減少病人痛苦和恐懼，是一種常用的避孕方法。13高度近視眼不是藥物流產的禁忌癥。14長效避孕藥的主要抗生育成分為炔雌醚。答12錯13正確14正確,15三相避孕片是由雄激素、雌激素和孕激素組成的。16TCU220中的“220”，是指含銅的總面積。17在剖宮產的同時可行輸卵管結扎術手術。18帶有尾絲的宮內節(jié)育器在隨訪時如看不到尾絲，說明IUD一定是脫落了。答15錯16正確17正確18錯,1953號避孕片為速效口服避孕片20皮下埋植避孕法的作用之一是藥物可殺死卵子而達到避孕目的。21放置IUD導致經量增多，可服用消炎痛治療。22含銅IUD的避孕機理之一是可抑制排卵。答19正確20錯21正確22錯,四、名詞解釋1三相避孕片答為模仿自然月經周期激素水平的變化，將每周期服用避孕藥片分為三種不同劑量、三個不同階段的片劑。,2緊急避孕答在無保護性交后的一段時間內，采取服用甾體激素藥物或放置含銅IUD，以避免非意愿性妊娠的一種避孕措施。,3活性IUD答指能釋放藥物（如消炎痛、孕酮等）以及銅離子的IUD。,4避孕藥的緩釋系統(tǒng)答利用某種裝置，使避孕藥微量、緩慢、恒定地釋放，可以一次性使用而達到較長時間的避孕作用。,5輸卵管絕育術答利用手術切斷、結扎、電凝、環(huán)夾或藥物，堵塞輸卵管以達到阻斷精卵相遇的一種技術。,6自然避孕法答不采用任何工具、藥物或手術方法，順應自然生理規(guī)律，避開易受孕期，選擇不易受孕期進行性交，從而達到避孕的目的。,7IUD異位答IUD離開宮腔正常位置，部分或全部嵌入子宮肌層或游離到子宮以外。,8抽芯近端包埋法答輸卵管結扎時，分離輸卵管峽部漿肌層，切斷并結扎輸卵管，將切斷的輸卵管近端以漿膜包埋于內，將遠端留于漿膜外的一種女性絕育手術方式。,9藥物流產答采用藥物而非手術得方式，終止早期妊娠的一種方法。,10原發(fā)性不孕癥答男女雙方一地生活，性生活正常，未采用任何避孕措施，一年內未曾妊娠者。,女性，停經50天，診為早孕，行人工流產手術，術中病人感下腹疼痛，面色蒼白，出冷汗，血壓下降，脈搏細弱，58次/分。問1最可能的診斷是2如何處理,病案分析,答診斷人流心腦綜合征處理1暫停手術操作，平臥、給氧2立即肌注阿托品05MG3待病情平穩(wěn)盡快完成手術,女性，2年前曾剖宮產生一孩，現妊娠60天，在人流手術中突感下腹疼痛，探針進入宮腔有無底感覺，脈搏85次/分，血壓110/78MMHG。問1提出你的診斷2你該如何處理,病案分析,答診斷子宮穿孔處理1立即停止手術，使用縮宮藥、止血藥、抗生素2密切觀察病人生命體征及腹痛情況、有無內出血情況3如一般情況好，病情平穩(wěn)，由技術熟練大夫完成手術4如病情發(fā)展，則在積極抗休克同時，立即手術剖腹探查5術后繼續(xù)使用縮宮藥、止血藥、抗生素,女性，人工流產術后12天，陰道一直反復流血，時多時少，再次來門診就醫(yī)，檢查T372°C，陰道內可見少量暗紅血液自宮口流出，雙合診子宮稍大而軟，宮頸口可容納一指。問1提出你的診斷2該如何處理,病案分析,答診斷流產不全處理1可B超了解宮內殘留物情況,如不多,可使用縮宮素促進子宮收縮排除殘留內容物,并用抗生素抗感染；2如殘留物多,再次手術清宮,術后用抗生素。,THANKYOU,

簡介：心臟檢查,視觸叩診,概述,運用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質、部位及程度，在臨床上具有重要的意義。盡管現代心血管檢查方法的進展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法,每個醫(yī)學生必須熟練掌握。,檢查的注意事項,①一般采取仰臥位或坐位；②環(huán)境應安靜，光線最好是來源于左側；③受檢者應充分坦露胸部；④檢查者應全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細檢查，以便全面分析。,心臟視診LNSPECTIONOFTHEHEART,心前區(qū)隆起與凹陷心尖搏動心前區(qū)異常搏動,心臟視診LNSPECTIONOFTHEHEART,心臟視診要點檢查者站在病人右側，觀察心前區(qū)隆起和心尖搏動時需蹲下，兩眼與病人胸廓同高，兩眼視線應與心前區(qū)呈切線方向。,一心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側相應部位對稱，無異常隆起及凹陷。,心前區(qū)隆起常見于①兒童時期患器質性心臟病,如先天性心臟病,或風濕性心臟瓣膜病,或心肌炎后心肌病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側前胸壁受壓而向外隆起；②大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿；③雞胸和漏斗胸畸形伴心前區(qū)隆起，提示可能合并先天性心臟病等。,,,MITRALSTENOSIS,,二心尖搏動,心尖搏動的定義心尖主要由左室構成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應部位，使局部助間組織向外搏動，稱為心尖搏動APICALIMPULSE。,,正常心尖搏動正常心尖搏動的位置在第5肋間左鎖骨中線內0510CM處，范圍以直徑計算為2025CM。一般可見,肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見,心尖搏動改變主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變,1心尖搏動位置的改變生理條件，如體型、年齡、體位、呼吸及妊娠等皆可影響心尖搏動的位置。,,2病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因（心臟病及心外因素）發(fā)生改變1心臟疾病左室增大,心尖搏動向左下移位右室增大,心尖搏動向左移位,甚至可稍向上，但不向下移位左右室皆增大,心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側擴大右位心,心尖搏動位于右側與正常心尖搏動相對應的位置，即正常心尖搏動的鏡相位置。,,2胸部疾病能引起縱隔及氣管移位的胸腔內或肺部疾患，均可使心尖搏動移位①一側胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側，心尖搏動隨之稍向健側移位；一側肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側移位，心尖搏動亦隨之稍向患側移動。②胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應移位。3腹部疾病大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。,,2心尖搏動強度及范圍的變化1生理條件下的變化胸壁增厚肥胖、乳房大或肋間隙變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減??；胸壁薄消瘦、兒童或肋間隙增寬時，心尖搏動強，范圍也較大。此外，在劇烈運動或情緒激動時，由于心搏有力,心尖搏動也可增強。,,2心尖搏動強度及范圍的變化2病理條件下的變化心尖搏動增強見于左室肥大（抬舉性心尖搏動）、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍也較大，尤其是左室肥大心尖搏動明顯增強。心尖搏動減弱心肌病變急性心肌梗死、擴張型心肌病等心尖搏動減弱；心包積液,心尖搏動減弱或消失左側胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。,AMIACUTEMYOCARDIALINFARCTION,,二個概念,負性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內陷者，稱為負性心尖搏動INWARDIMPULSE，見于粘連性心包炎、由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現象又稱BROADBENT征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉位．左室向后移位，亦可出現負性心尖搏動。抬舉性心尖搏動當左室肥大時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動。,,三心前區(qū)異常搏動1胸骨左緣第2肋間搏動見于肺動脈高壓或肺動脈擴張，有時也可見于正常青年人。2胸骨右緣第2肋間及胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤等。3胸骨左緣第34肋間搏動見于右心室肥大等。4劍突下搏動可為右心室的搏動（右心室肥大或心臟懸垂）,亦可見于腹主動脈搏動正常腹主動脈腹主動脈瘤。,心臟觸診PALPATIONOFTHEHEARTEXAMINATION,心尖搏動及心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感,心臟觸診PALPATIONOFTHEHEARTEXAMINATION,心臟觸診應與視診密切聯系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側小魚際或示指、中指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側，檢查心尖搏動常用食指及中指指腹。,,一心尖搏動及心前區(qū)搏動用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定。由于心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動。,,二震顫的定義震顫THRILL是指用手觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質性心血管病的特征性體征之一。其產生機制與雜音相同，系由于血流經狹窄的瓣膜口或循異常方向流動產生渦流，使瓣膜、心腔壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和兩側的壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。,,震顫的臨床意義不同類型的病變，震顫出現的部位及時期亦不同。按出現的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯定心臟有器質性病變，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時如二尖瓣狹窄）。瓣膜關閉不全時，震顫較少見。,,按震顫部位和時期而不同,震顫的臨床意義,,震顫與雜音,震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫．,三心包摩擦感,這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產生振動，胸壁觸診可感知。,,觸診特點觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯如心包滲液增多，則摩擦感消失。,心臟叩診PERCUSSIONOFTHEHEART,心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀及其在胸廓內的位置的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音實音。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音。相對濁音界叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。,叩診正常心臟濁音界,叩診方法（先左后右、自下而上、由外向內）,體位左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外2－3CM處開始一般為第5肋間左鎖骨中線稍外，內外向內，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間通常為第4助間由外向內叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標記。用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。,,,正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達第5肋間。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為810CM。,正常心濁音界,。,正常心濁音界,,,,,心濁音界各部的組成第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段；主動脈與左室交接處向內凹陷，稱為心腰。下界由右室及左室心尖部組成。,心界改變靴型心,1心臟本身因素1左心室增大心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。,心濁音界改變及其臨床意義,心界大小、形態(tài)和位置可因心臟本身病變或心外因素的影響而發(fā)生變化。,,2右心室增大輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大；顯著增大時相對濁音界向左右擴大，團心臟長軸發(fā)生順鐘向轉位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。,,3雙心室增大心濁音界向兩側擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。,,4左心房及肺動脈擴大,胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。,,5心包積液心界向兩側擴大，極似雙側心室擴大，坐位時心濁音界呈三角燒瓶形。仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。,,2．心外因素心濁音界改變1大量胸腔積液、積氣時，心界在患側叩不出，健側心濁音界向外移。2心臟臨近存在可產生濁音的病變時，如肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結腫大時，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。3肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出。4大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時心界向左擴大。,左側液氣胸檢查發(fā)現,異常心臟叩診,第78周心臟聽診預習內容,自學心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序及雜音產生機理。聽診內容重點預習正常心音、第二心音分裂、舒張早期奔馬律、開瓣音、收縮中晚期喀喇音及心臟雜音。思考題生理性第三心音與舒張早期奔馬律的區(qū)別聽到心臟雜音是否表明患了心臟病,

簡介：姑息醫(yī)學在臨床護理中的應用PALLIATIVECAREINTHECLINICALAPPLICATION姑息醫(yī)學的定義姑息醫(yī)學是一門臨床學科，通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體、社會心理和宗教的（心靈的）困擾，來預防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命疾病的病人和他們的親人的生命質量。姑息醫(yī)學的起源最早于1987年在英國被批準作為一門醫(yī)學專業(yè)，對其描述是“對患活動性、進行性、預后有限的晚期疾病的患者進行研究、治療和關懷照護，焦點是生命質量?！?002年WHO將其正式定義為通過早期識別、積極評估，控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體的、社會心理和宗教的干擾，預防和緩解身心痛苦，從而改善面臨生命威脅的患者和他們的親人的生命質量。2005年在“臨終關懷之聲”與世界各地的“臨終關懷和姑息治療學會”的聯合倡導下，將每年的10月8日定為“臨終關懷和姑息治療日”。因此，WHO對腫瘤工作也由“腫瘤預防、早期診斷、早期治療”三項任務改為“腫瘤預防、早期診斷、綜合治療、姑息治療”四項任務。姑息醫(yī)學的發(fā)展姑息醫(yī)學作為最年輕的臨床分支學科，在國外日益受到重視，澳大利亞、加拿大、美國、英國等國家建有專門的醫(yī)療機構，由醫(yī)生、護士、心理學家、社會工作者、理療師、宗教人士、志愿者等組成的團隊對需要姑息治療的病人進行治療。2008年9月，美國高等姑息治療中心西奈山醫(yī)學院HERTZBERG姑息治療學院主任DIANCEMEIER獲得美國JOHND基金會提供的50萬美元“天才獎”。這次獲獎是對在這個迄今相當邊緣化、資金不足和未被承認的領域工作的人們的極大認可。姑息治療在美國已獲準成為美國醫(yī)學專業(yè)委員會正式的亞專業(yè)，并被批準成為研究生醫(yī)學教育的培訓項目。姑息醫(yī)學在我國的發(fā)展我國癌癥姑息治療事業(yè)起始于上世紀80年代初。1990年在孫燕教授等人的推動下，我國政府與WHO共同在廣州召開了專題會議，把WHO癌癥三階梯止痛治療推向全國。1994年8月中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會正式成立，并已成功召開了四屆全國學術會議。姑息性護理的適用范圍1、腫瘤2、艾滋病3、其他疾病1腫瘤對于惡性腫瘤的病人進行姑息性護理是有效的對晚期癥住院患者提供姑息性護理后發(fā)現不但可以提高患者和家屬的生活質量，同時也可以節(jié)省一定的經費開支，緩解爭論已久的“安樂死”的矛盾。2艾滋病對于AIDS病人進行姑息護理也是較為有效的姑息性護理不僅可以延長其生存時間，而且能有機會去探索更有效的治療方法和經驗；同時起到了良好的潤滑劑作用，有效控制了艾滋病的蔓延。3其他疾病目前的觀點是姑息性護理權限應該基于病人的需要而不是疾病的診斷，許多非惡性疾病也應該納入姑息護理的范疇。姑息護理還在以下慢性病領域開展患有預后不良的慢性疾病如慢性阻塞性肺部疾病（COPD）充血性心力衰竭、終末期腎病、肝臟衰竭或神經系統(tǒng)退行性硬化疾病。癡呆病人的姑息護理需求也逐漸受到關注。臨床應用姑息護理的主要內容Ⅰ控制癥狀在護理活動中控制癥狀不是消極的等待死亡，而是減輕或消除患者的疼痛及其他不適癥狀?？刂瓢Y狀必須遵從以下原則估計、評價、解釋和交流個體化的治療和護理、再評價和監(jiān)測。疼痛的控制70的晚期癌癥患者都有不同程度的疼痛，止痛成為晚期腫瘤病人必須解決的首要問題。許多病人在治療過程中經受過疼痛，包括敷料的更換、吸引、病人體位變換等。疼痛如果未受到充分的控制，可能會導致諸多不良后果包括血糖控制的異常、心肌缺血、睡眠不良等。從而不利于病情恢復，甚至加重原有疾病，我們則可以遵醫(yī)囑予以口服止痛藥，芬太尼貼皮或者安置微泵。讓病人達到一個舒適的狀態(tài)。Ⅰ1疼痛的護理對此，護士將不適的癥狀及評價方法、治療用藥等知識準確地告訴患者及家屬，并強調幾乎所有的不適都能被有效的控制，讓患者主動報告不適癥狀，參與治療；并與醫(yī)生密切配合，客觀評估病人的生理、病理與心理問題，準確評價其不適癥狀產生的原因、過程和程度，以制定有效的護理計劃，選擇恰當的治療護理方案。還可通過放松、轉移注意力、移情等心理干預方法控制疼痛。如護士與患者共同談感興趣話題，聽音樂等；教會患者做放松操，給予一些放松的指導語；通過語言和體態(tài)多給患者安慰等。根據WHO推薦的癌癥三階梯止痛法，按醫(yī)囑規(guī)定時間給藥，使病人基本達到夜間無痛睡眠，白天生活活動不痛的標準。癡呆病人認知和交流能力受損，難以主訴疼痛，需要護理人員持續(xù)檢測病人的微妙變化以及發(fā)現疼痛的特異性表現，若有異常表現應及時通知醫(yī)生采取措施解決。Ⅰ2惡心、嘔吐的護理病人生命終末期普遍會出現惡心嘔吐癥狀，這給病人的心理和軀體造成了很大的痛苦。多數病人訴說惡心時常伴食欲不振，唾液分泌增加，吞咽增加，出冷汗，頭暈，眼花等癥狀，有的病人可能只有惡心而沒有嘔吐；也可能兩者都有，同時也可伴有下列癥狀如蒼白，虛弱，疲倦，腹瀉，發(fā)熱，心動過速等因此，對惡性腫瘤的病人，護士評估患者用止吐藥效果是很重要的家庭成員也應介入；護士在工作中所扮演教育者的角色；情感支持在護理工作中所起到的關鍵作用；并建議采取一種平靜而積極的方式來傳遞情感支持；在病人癥狀難以控制的時候專業(yè)護士應注意全程評估針對病人及家屬給予支持教育和患者療效評價。護士應交代家屬或陪護在病人進食后，盡可能讓其坐臥40～60MIN，以免嘔吐。有惡心感時應避免進食待惡心過后再進食。在病人嘔吐時要防止誤吸給予側臥位注意觀察嘔吐物的性質和量病人嘔吐后及時協(xié)助病人漱口使病人舒適。若嘔吐較頻繁應告知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用止吐藥物如滅吐靈、嚴重者遵醫(yī)囑予以補液維持水、電解質平衡。Ⅰ3其他癥狀的護理患者除了疼痛外，可能發(fā)生呼吸困難、厭食、便秘等癥狀，均應根據情況予以對癥處理。由于長期慢性消耗、惡液質以及腫瘤擴散引起的機能紊亂，晚期腫瘤病人會出現其他并發(fā)癥。對已發(fā)生的褥瘡，褥瘡護理的重點在于保持創(chuàng)口不再擴大及防止感染，并處理異味和分泌物。做好皮膚護理，清潔、濕潤皮膚；盡可能減少壓力和摩擦；減少創(chuàng)口的疼痛在創(chuàng)口處理前20～30MIN使用鎮(zhèn)痛藥物。除上述情以外還有病人自身疾病引起皮膚潰爛如乳腺癌的患者、絮狀瘤患者等，對此我們也要進行創(chuàng)面的處理，清理分泌物壞死組織減輕惡臭，遵醫(yī)囑選擇沖洗液沖洗以及使用抗生素對創(chuàng)面進行換藥，必要時要增加換藥次數。Ⅱ支持患者及家屬護士首要且基本的職責是護理患者及其家屬，其次是處理患者及其家屬的日常生活和生理、心理、社會、精神等方面的問題并給予支持等將重點由治療轉化為精神安慰，這一護理方案整合了多學科的方法，他們對患者及家人的信息進行經常性評估同時重視了心理和精神方面的需求。支持患者改善環(huán)境支持患者關注患者的需求，提高患者生活質量。措施包括改善環(huán)境；做好心理護理；通過恰當的方式進行死亡教育；尊重患者的自主權、知情同意權、隱私權等。改善環(huán)境可設置家庭共照病房，提供空調單間，地面干燥無障礙，并將儀器設備放在不易看見的地方，消除其對救治環(huán)境及設備的恐懼感。房間里配備家庭設施，讓病人和社會保持積極的交流，使心靈得以慰藉，充分發(fā)揮支持系統(tǒng)的作用。根據患者身體狀況安排其做自己想做的事，比如在病室擺放全家福照片、吉祥物等盡量滿足患者的要求，讓美好的希望和回憶充滿最后階段的生活。進行死亡教育死亡教育是實施姑息關懷的先決條件，是做好姑息關懷的基礎。它使人們對死亡有一個科學的正確的認識，從中獲得相關知識，減輕對死亡的恐懼，幫助病人理解生命的價值和意義。引導病人順利渡過臨終5期即否認期、憤怒期、協(xié)議期、絕望期、接受期指導他們正確面對死亡正視死亡直到平靜、安詳而有尊嚴地走完人生的最后一程。尊重患者的自主權、知情同意權、隱私權在進行姑息性護理時，護士應具有強烈的法律意識。如果患者在住院就診期間，個人隱私暴露在光天化日之下，就會整日誠惶誠恐、心神不寧，出現疑懼、焦慮、逆反等不良心理障礙，直接影響病人對護士的信任，影響護理效果，甚至引起嚴重后果。因此，應充分重視與病者的溝通交流，使其了解護理行為的必要性及基本程序，有利于患者進行配合，即使是為病人著想，在病人不愿意時，也不能把護理措施強加給他，除非他的意識有障礙。如果患者愿意選擇在家里死亡，我們也應盡量滿足，利用家庭病床的方式派醫(yī)護人員為病人服務。盡可能尊重病人的意愿、民族習慣和宗教信仰，使病人平靜、勇敢的接受死亡。Ⅱ支持家屬在護理活動中，還延伸到對家屬的支持，從而提高患者家屬的生活質量。癌癥不僅是病人個人的事，而且影響家庭。作為病人最親近的人，如配偶、父母或子女，所遭受的痛苦甚至比病人還重。特別是承擔照顧病人的家屬，在極度焦慮中尚需擔負日夜繁重的護理任務，每當病人的痛苦無法解決時，病人和家屬都需要護士的支持和幫助。護理措施包括對家屬心理支持；對家屬決定權的支持；對家屬的死亡教育；還包括對病人的善后、治喪工作。對家屬心理支持護士應傾聽患者家屬成員的情感表達，并給予指導，使家屬及親友成為患者良好的社會支持體系，以滿足患者的愛與自尊的需要。向其詳細講解病因、治療原則及其預后等，使其對必然發(fā)生的結局提前有一個良好的應對心理。對無法治愈的患者提高他們的生存質量比不惜一切代價延長其生命更為重要。因此晚期腫瘤患者和其他終末期疾病患者住院期間的死亡應視為正?，F象不應視為治療和護理的失敗。對家屬決定權的支持家屬在病人的臨終期將會面臨多種選擇一個博學的護理人員將能夠很好地引導他們。當患者的認知能力已不足以自行表達意向時，家屬應承擔代替患者做出決定的角色，有必要讓家屬認識到患者吞咽、認知能力的喪失是疾病的一個正常發(fā)展過程，非必需的補液、輸血以及現代高、新設施的使用只會加重患者的痛苦，無助于病情的延緩。而姑息護理可以節(jié)約費用，讓有限醫(yī)療資源得到更好的分配、利用。對家屬的死亡教育家屬對待死亡的態(tài)度會受年齡、家庭環(huán)境、所接受的教育、人生經驗、宗教信仰和社會背景等因素影響。并不是每個家庭都可以理智接受死亡，應理解患者家屬的情感，給予適當的關懷，換位思考，使他們盡快從悲痛中解脫出來。對家屬的支持還包括對病人的善后、治喪工作。設身處地為病人及家屬著想悉心安排好每一個環(huán)節(jié)周到地為他們提供滿意的服務。姑息關懷醫(yī)護人員的需求面對新學科專業(yè)化任務的挑戰(zhàn)（姑息關懷賦予醫(yī)護人員的任務和壓力）妥善處理臨床治療的失敗和無效不斷接觸與我們建立良好醫(yī)患關系的即將逝去的患者和死者接受和吸收患者及親屬所表達的憤怒和哀傷超負荷的付出與回報不成正比的困擾姑息關懷專業(yè)化學科的發(fā)展和歸屬醫(yī)務人員的自我支持（基礎和要素）憐憫和同情心接受錯誤的度量和糾正錯誤的能力準備著接受挑戰(zhàn)的心胸面對死亡的堅強意志獨立的創(chuàng)造性姑息關懷的意義為病人獲得癥狀的緩解改善和調整患者的心理狀態(tài)作為一個支持團隊的整體工作一絲不茍全身心投入的工作時間從病人和家屬那里受到鼓舞和激勵個人的發(fā)展，更多的是為社會和瀕死的弱勢群體患者做奉獻為社會的和諧和人類的安康獻出一份關愛啟示目前，發(fā)達國家已形成較為完整的姑息關懷體系，而中國姑息關懷尚處在開始階段，在姑息關懷的臨床應用上雖然有了初步的研究探索，但實踐應用研究多集中于一些特定疾病病人的護理，在AIDS、其他疾病姑息護理相關研究少，特別在精神?？萍膊∽o理中，姑息關懷護理只在重度老年癡呆方面的應用有相關報道。如何進一步發(fā)展符合中國國情的姑息關懷護理，需要轉變觀念，需要積極開展姑息護理教育，需要更多的護理人員加入到姑息關懷的護理隊伍中，需要社會各界對姑息關懷這個領域給予更多的投入和支持，需要相關的法律、法規(guī)來支持，需要不斷的學習國外的成功經驗。以使人們有條件得到恰當的關懷和照護，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理使用，從而減少國家和家庭的經濟負擔，也使患者及家屬的生活質量得以提高。謝謝觀賞

簡介：外生殖器疣治療現狀與展望生殖器疣SENITALWART，GW，是人乳頭瘤病毒HPV感染人生殖器官及附近表皮陰莖、陰囊、外陰、陰道、宮頸、肛周等部位引起的一種常見的性傳播疾病。從形態(tài)上，GW可分為4種類型1尖銳濕疣ACUMINATUM，呈菜花狀，通常存在于潮濕表面；2角化生殖器疣KERATOHCGENITALWART，表面角化增厚，很象普通疣或脂溢性的角化病，多存在于干燥表面；3光滑乳頭狀疣SMOOTHPAPILLARYGENITALWART，呈圓屋頂狀，與皮膚顏色相似，常在相對干燥部位如陰莖；4扁平狀生殖器疣NATGENITALWART，很難肉眼直接辨認，是一種通常需要借助特殊手段如用3％5％醋酸溶液處理皮膚表面才能檢查出的亞臨床損傷。由于大多數HPV感染無明顯病癥，所以很難統(tǒng)計HPV確切流行情況。在美國，現有數字表明，約1％性活動頻繁的成人有GW，而至少15％有亞臨床感染。我國性病麻風病控制中心公布的1998年全國性病總報告病例數字表明，尖銳濕疣是第二高發(fā)性病僅次于淋病，并且發(fā)病數大幅增加。GW治療方法現在用于治療GW的方法有多種，大多數方法是通過細胞毒作用破壞或直接切除病變組織，或通過調節(jié)機體免疫作用，抑制、清除病毒。具體選擇哪種治療方法要考慮患者意愿、費用、療效、方便性和副作用等多種因素。有很多因素（如病變部位和程度、性別、治療方案、護理情況、個體差異等會影響GW的實際治療效果，并且療效評估與跟蹤檢查時間有關。鬼臼樹脂鬼臼樹脂PODOPHYLLIN鬼臼樹脂是一種植物樹脂混合物，可阻斷細胞有絲分裂，引起組織壞死。10％25％鬼臼樹脂的安息香膠酊劑混合物涂抹于患處，4H6H后洗去，每周1次，可用藥至六周。有19％80％清除率，23％到近70％的復發(fā)率，對濕潤部位病變效果好，對干燥部位療效有限。鬼臼樹脂含有致突變物質，對人體有毒性，臨床使用有一定限制。鬼臼毒素鬼臼毒素PODOPHYLLOTOXINPODOFILOX鬼臼毒素是鬼臼樹脂的主要活性成分。其05溶液或015藥膏涂抹于病變部位，用藥3天，間隔4天，可重復4次。45％82％患者用藥48周內完全清除，復發(fā)率091％。鬼臼毒素不含鬼臼樹脂中的致突變物，應用方便，對孕婦安全性有待檢驗。三氯乙酸三氯乙酸TCA／二氯乙酸BCATCA是腐蝕性化學試劑，可引起蛋白分子凝聚，破壞病變部位。80％90％TCA或BCA溶液可直接涂于疣表面，自然干燥，可每周使用。對濕潤部位病變效果好。有報道清除率50％100％，復發(fā)率6％50％，孕婦可用。冷凍療法冷凍療法通常用液氮作為冷凍劑，在比疣變部位略大區(qū)域快速冷凍，破壞病變組織。用于病變區(qū)域不多的患者，清除率70％96％，復發(fā)率25％39％。手術切除手術切除普通手術切除或借助激光切除、電干燥ELECTRODESICCATION、環(huán)狀電外科切除術100PELECTROSURGICALEXEISIONALPROCEDURE。LEEP可以直接去除疣變組織，尤其適用于大面積患者。有70％90％左右的清除率，復發(fā)率一般小于50％。干擾素干擾素（IFN）IFN作為抗病毒免疫調節(jié)因子曾廣泛用于臨床治療GW研究。IFN有3種給藥方式病損部位內給藥、全身給藥和局部給藥。其中，病損部位內給藥有效。IFN因其價格和高發(fā)生率的副反應不宜用于常規(guī)治療GW。咪喹莫特咪喹莫特是1997年美國FDA批準的用于治療GW的新藥。咪喹莫特沒有直接抗病毒活性，但可誘導IFNA和許多細胞因子。5％咪喹莫特藥膏用藥6H10H后洗掉，1周3次，可用至16周。清除率37％～50％，復發(fā)率低于20％。對免疫抑制和缺損病人中也有一定療效。咪喹莫特作為免疫調節(jié)劑并不破壞組織，但有副反應紅斑、瘙癢疼痛、脫皮屑，治療費用高。5氟尿嘧啶／腎上腺素5氟尿嘧啶／腎上腺素以純化的牛膠原蛋白作載體基質，將5氟尿嘧啶5FU和腎上腺素做成可注射的膠體，直接注射到疣變皮膚下治療GW?？勾x物5FU是有效成分，血管收縮劑腎上腺素用于維持5FU局部作用濃度，牛膠原蛋白是可生物降解的。安慰劑對照隨機試驗表明清除率55％65％，治療3個月后復發(fā)率30％45％。副反應包括注射時疼痛，有局部皮膚反應紅斑、腫脹、潰瘍等。5FU是致突變劑和致畸變劑，該藥能否常規(guī)使用尚待論證。CIDOFOVIRCIDOFOVIR是新近開發(fā)的無環(huán)核苷酸類似物，通過抑制DNA聚合酶作用于許多DNA病毒。HPV不編碼DNA聚合酶，其復制必須依靠宿主細胞DNA聚合酶。CIDOFOVIR治療GW是通過抑制病變部位細胞本身DNA聚合酶從而抑制HPV繁殖，因此，對機體有副作用。初步臨床試驗表明在有HIV感染的GW患者中，經10天治療有22％33％的清除率。其它方面有待研究。由上可見，盡管現在有多種治療GW的方法，但還沒有一種方法對于任何人、任何臨床病癥都有理想的療效，并且各種方法都有一定復發(fā)率。以上提到的藥物治療是通過非特異性細胞毒作用或免疫調節(jié)作用治療GW，不能預防發(fā)病。尋找有效的、特異的、有預防作用的手段是進一步控制GW的研究發(fā)展方向。防治GW的研究發(fā)展方向有效的、特異的防治HPV引起的GW依賴于對HPV致病過程、機理和機體與病毒相互作用的深入認識。HPV通常是在粘膜或皮膚表面多點感染，病毒通過皮膚創(chuàng)傷侵入，幾個月以后可能出現疣變，多達90％的HPV感染無臨床癥狀表現，屬于亞臨床或潛伏狀態(tài)。處于潛伏狀態(tài)時，病毒DNA持續(xù)存在于上皮的基底層或生發(fā)層細胞，可能以染色體外的形式存在。GW和HPV6／11亞臨床感染的實際過程仍不清楚。疫苗防治從一些患者報告和臨床工作者積累的經驗來看，一些GW也象通常的皮膚疣一樣，經過幾個月甚至幾年會自發(fā)萎縮，但以潛伏存在的亞臨床感染可能持續(xù)存在甚至伴隨一生。在AIDS或其它免疫抑制或缺陷的人群中，GW復發(fā)很普遍?？梢?，機體免疫在HPV感染引發(fā)的疣變的發(fā)生、發(fā)展、清除及復發(fā)過程起重要作用。另一方面，HPV基因組結構相對簡單，病毒只編碼7種早期蛋白和2種晚期蛋白，有利于模擬；基因組穩(wěn)定，同型內遺傳變異少；90％以上的GW與HPV6型和11型相關，并且這兩型很接近，含有共同的抗原表位。所以，疫苗防治GW成為近幾年的研究熱點。綜上所述，正在使用或嘗試的治療GW的方法有多種，都有一定療效，經耐心治療，通常可以清除病變。但是，現有治療尚難以保證完全清除病變及臨近組織內可能存在的潛伏病毒，不能肯定是否有潛在傳染性。特異的、高效的治療GW化學藥物的開發(fā)將基于HPV分子病毒學、分子病理學的深入研究，以發(fā)現新的作用靶點和作用機制，借助分子生物學和藥物化學手段特別是組合化學和高通量篩選技術聯合研究。正在進行的HPV疫苗研究可望為防治GW提供有力手段。

簡介：第六章口腔科試卷一、選擇題1口腔頜面部局部麻醉的并發(fā)癥有（C）A牙根折斷B頜骨骨折C暈厥、過敏、中毒D上頜竇損傷E牙齦撕裂2急性牙髓炎最有效的治療方法是（B）A拔除患牙B開髓引流C相應牙齦處分開引流D去腐蝕E消炎止痛3正中咬合時，上頜第一磨牙的近中頰尖咬于下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間，稱為（A）A近中錯牙合B遠中錯牙合C鎖牙合D正中牙合位E深覆牙合4樁冠的冠樁長度要求（C）A根長的1／2B牙根全長C相當于該牙冠的長度D相當于該牙冠1／2長度E根長的1／3515歲患者，前牙擁擠，牙周情況良好，準備采用拔牙減數矯治，一般應拔除哪個牙（C）A尖牙B切牙C第一前磨牙D第二前磨牙E第一磨牙6牙列缺失時，其牙槽骨吸收的速度與哪種因素無關（E）A缺牙時間B缺牙原因C骨質致密度D全身健康狀況E溫度7引起楔狀缺損的主要原因是（E）A牙體材料疲勞B牙周病C牙頸部的結構D酸的作用E刷牙8猛性齲與下列因素有關，除外（D）A接受頭頸部放射治療后BSJOGREN綜合征患者C唾液中變異鏈球菌計數高D口腔衛(wèi)生良好E唾液緩沖能力差9口腔中的主要致齲菌是（E）A韋榮菌B丙酸桿菌C放線菌D血鏈球菌E變異鏈球菌10牙髓病最主要的致病因素是（B）A物理性創(chuàng)傷B細菌C化學刺激D特發(fā)性因素E機械、電流刺激11急性化膿性根尖周炎癥狀最嚴重的階段是（B）A根尖腫膿階段B骨膜下膿腫階段C黏膜下腫膿階D皮下膿腫階段E形成竇道階段12復發(fā)性口瘡目前認為原因是（D）A細菌感染B病毒感染C營養(yǎng)不良D多種因素E局部刺激13我國內地口腔黏膜下纖維性變多見于（B）A廣西B湖南C湖北D四川E以上都不是14從牙體剖面觀察，以下哪一項不是牙體的組成部分（D）A牙釉質B牙骨質C牙本質D牙髓腔E牙髓15舌后1／3的味覺由下列哪條神經支配（D）A面神經鼓索支B舌下神經C舌神經鼓索支D舌咽神經E迷走神經喉內支16拔牙術中的并發(fā)癥不包括（C）A出血B牙折斷C干槽癥D顳下頜關節(jié)脫位E牙根進人上頜竇發(fā)生于下頜阻生智齒拔除后，口腔細菌引起的骨創(chuàng)感染。目前多認為創(chuàng)傷和感染及拔牙窩大是其主要病因。因此，為了預防干槽癥的發(fā)生，在拔牙過程中應盡量減少創(chuàng)傷，拔牙后應盡量縮小拔牙創(chuàng)口；拔牙前后使用抗生素，以預防感染。17女，50歲，上唇腫脹，劇痛2天。體格檢查上唇中部見紫紅色腫塊，局部可見1個膿頭，診斷為唇癰。其最危險的并發(fā)癥是（B）A眶下間隙感染B海綿竇血栓性靜脈炎C敗血病D高熱E鼻旁膿腫18慢性化膿性腮腺炎多數是由哪種感染途徑引起（C）A牙源性B血源性C逆行性D外傷E醫(yī)源性19頸部腫塊患者，出現聲嘶，舌偏患側，最可能哪些神經末梢受侵犯（E）A第X、Ⅺ腦神經B第Ⅸ、X腦神經C第Ⅵ、X腦神經D第X、Ⅻ腦神經E第Ⅸ、Ⅻ腦神經20頜面部創(chuàng)口初期縫合允許最長時限為（E）A6小時B12小時C24小時D48小時E只要沒有明顯化膿創(chuàng)口，48小時或更長，在清創(chuàng)后仍可作初期縫合A急性漿液性牙髓炎B急性化膿性牙髓炎C急性牙髓充血D慢性閉鎖性牙髓炎E慢性潰瘍性牙髓炎21當牙受到溫度刺激立刻引起尖銳疼痛，但去除后很快緩解（C）22牙有自發(fā)性陣發(fā)性劇痛，間隔幾小時，溫度刺激，夜間疼痛加重，探有深齲，未穿髓，無叩痛（A）23牙有自發(fā)性陣發(fā)性劇痛，間隔幾分鐘，不能平臥，冷水刺激可緩解，有叩痛，有深齲未穿髓（B）24進食或遇溫度刺激時有嚴重疼痛，可持續(xù)一段時間，探查有深齲，未穿髓，過去有自發(fā)痛史（D）25進食或遇溫度刺激時有嚴重疼痛，可持續(xù)一段時間，探查有深齲，有穿髓，過去有自發(fā)痛史（E）A應迅速用手指掏出或用塑料管吸出堵塞物，改變體位，取頭低側臥位B應用粗線穿過舌體將其牽拉到口腔外C用筷子或木棒置于兩側雙尖牙部位，加力上提上頜骨D從口腔或鼻腔插入通氣管E15號以上粗針頭作環(huán)甲膜穿刺，隨即行氣管切開術26因舌后墜引起窒息（B）27因上頜骨骨折下垂移位而窒息者（C）28因血塊或分泌物阻塞咽喉部時（A）29咽部腫脹壓迫呼吸道時（D）30咽部腫脹壓迫呼吸道時，插管無效（E）A自身免疫性疾病B免疫功能減退C兩者均有D兩者均無31細菌性口炎（D）32扁平苔癬（C）33口瘡（C）34盤狀紅斑狼瘡（A）35口腔念珠菌病（B）36牙周組織包括（ACE）A牙齦B牙本質C牙槽骨D牙骨質E牙周膜37口腔頜面部局部麻醉的并發(fā)癥有（ABCDE）A暈厥B超敏反應C感染D注射針折斷E暫時性面癱38固定義齒由哪幾部分組成（ABCD）A固位體B橋體C連接體D基牙E固位器固定義齒分別由固位體，橋體和連接體三部分組成。固位體是指固定在基牙上的那部分結構，包括全冠、樁核冠、部分冠、嵌體、翼板固定橋等，借助固位力與基牙相連并獲得固位。其中全冠內固位體現在常用。橋體靠固位體的固位與基牙連接在一起并將咬合力通過固位體傳導給基牙醫(yī)學教|育網搜集整理。所以，固位體應有良好的固位力與抗力。橋體即人工牙是固定橋恢復缺失牙的形態(tài)和功能的部分。連接體是橋體與固位體之間的連接部分，按連接方式不同可分為固定連接和非固定連接。39乳牙齲治療目的有（ABCDE）A終止病變發(fā)展B保護牙髓正?；盍避免因齲引起的并發(fā)癥D恢復牙體外形，維持牙列完整E保護乳牙正常替換40口腔頜面部感染常見原因有（ABCD）A牙源性B腺源性C外傷后D血源性E傳染性二、填空題1當牙本質因磨損、齲病暴露時，則造成造牙本質細胞受到程度不等的（損傷），造牙本質細胞將發(fā)生（變性），并繼續(xù)形成（牙本質）。2活髓切斷術是切除病變的（冠髓），而保存其正常的（根髓）。3由于牙的存在，下頜骨骨折的癥狀之一為牙齒（咬合關系）紊亂。骨折的正確復位，必須表現在正常（咬合關系）的恢復。4急性眶下間隙蜂窩織炎，在膿腫形成后，一般多從口內在上頜（前牙）或（前磨牙）區(qū)的（口腔前庭）黏膜皺褶處作切口。5乳磨牙早期缺失的處理是制作（間隙保持器）。6惡性腫瘤的化學治療方法中，抗腫瘤藥的主要作用是抑制（腫瘤細胞）的增殖，特別是干擾（核酸）的代謝。7金屬嵌體可以修復個別牙的（牙體缺損），同時也可以作（固定義齒）的固位體。三、判斷題1乳牙早失需作間隙保持器，其要求只需保持缺隙的近遠中距離。（）2修復性牙本質是造牙本質細胞在受損處相應髓壁上新形成的牙本質。（）3覆蓋義齒的主要優(yōu)點是保留了患牙的牙根，保存了牙周膜本體感受器。（）4頜骨中央性骨髓炎多由于急性冠周炎所致。（）5髁狀突滑出關節(jié)窩以外，向前越過關節(jié)結節(jié)，稱為顳下頜關節(jié)強直。（）6牙源性角化囊腫鏡下所見表層的角化主要是不全角化，呈波狀或皺紋狀。（）7在拔除下頜阻生第三磨牙時必須進行阻力分析。（）8乳牙齲病治療的目的是終止病變的發(fā)展，保持乳牙的正常替換。（）9牙周炎X線片見齒槽骨多呈垂直吸收，牙周創(chuàng)傷X線片見齒槽骨多呈水平吸收。（）10。植牙術包括牙再植術、牙移植術和牙種植術。（）四、名詞解釋1、修復性牙本質牙本質因磨損、酸蝕、齲病等因素而暴露時，則造成牙本質細胞不同程度的受到損傷，在受損相對應的髓腔壁上形成新的牙本質以保護牙髓，稱修復性牙本質。2、活髓切斷術對不具備蓋髓術條件的未感染或感染輕微能部分恢復健康的牙髓，切除其有局限病變的冠髓，保存其正常根髓的方法稱為活髓切斷術。3、固定義齒的固位體是在基牙上制作的嵌體或冠，與橋體相連，使橋體借固位體與基牙連接在一起，橋體所受牙合力通過固位體傳給基牙。4、顳下頜關節(jié)強直因關節(jié)及關節(jié)周圍組織器質性病變造成開口困難或完全不能開口者稱為顳下頜關節(jié)強直。5、智齒冠周炎指第三磨牙萌出過程中，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥，常見于1825歲青年，故稱為“智齒冠周炎”五、問答題1簡述髓腔解剖特點對牙髓炎的意義。答髓腔解剖特點對牙髓炎的意義如下①髓腔位于牙齒內層，周圍被礦化高的牙本質包圍，通過窄小的根尖孔與根尖組織相連；②牙髓發(fā)炎時血管擴張，滲出液聚集，通過窄小的根尖孔引流不暢，供血不良，造成牙髓營養(yǎng)障礙，導致全牙髓壞死；③炎癥封閉在無彈性的硬質腔中，致髓腔壓力增高壓迫神經，可產生劇烈疼痛，一旦穿隨，使?jié)B出液引流，髓腔壓力下降，疼痛驟然緩解，這是治療急性牙髓炎時牙髓減壓的解剖依據。2簡述全冠的種類。答全冠的種類有①金屬全冠，鑄造全冠和錘造全冠；②非金屬全冠，塑料全冠和烤瓷全冠；③金屬與非金屬聯合全冠。3試述齲病治療可能發(fā)生的意外情況。答齲病治療可能發(fā)生的意外情況有①意外穿破牙髓，引起牙髓炎，牙髓壞死；②填充后發(fā)生繼發(fā)齲，填充物脫落或折裂；③牙齒折斷；④損傷牙周組織，引起疼痛；⑤無咬合關系或食物嵌塞。4試述拔除左下頜第一磨牙需要阻滯麻醉的3條神經。答需要阻滯麻醉的3條神經是①左下牙槽神經；②左頰神經；③左舌神經。5簡述全口義齒的固位原理。答全口義齒的固位原理如下。①吸附力作用包括附著力和內聚力。全口義齒的基托組織面與黏膜緊密貼合，其間有一層薄層唾液，基托組織面與唾液、唾液與黏膜之間產生附著力，唾液本身分子之間產生內聚力，而使全口義齒獲得固位。②大氣壓力的作用全口義齒基托與支持組織緊密貼合，基托邊緣與周圍組織始終保持緊密的接觸，形成良好的邊緣封閉，使空氣不能進入基托與黏膜之間，形成了負壓。在大氣壓力下，基托與黏膜密貼而使義齒固位。

簡介：臨床神經科的循證醫(yī)學循證醫(yī)學最響亮的口號不信專家信證據循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然結果，是目前臨床決策的最高境界循證醫(yī)學并不排除科學的經驗積累證據級別1級所有RCT的系統(tǒng)評價或匯總分析2級單個的樣本量足夠的RCT3級未使用隨機分組的對照研究4級無對照的系列病例觀察5級專家意見治療推薦強度A級由1級證據支持B級由2級證據支持C級由3、4或5級證據支持腦血管病的證據匯總分析200多篇一級預防的8項證據二級預防的8項證據腦梗死治療的44項證據腦出血治療的29項證據缺血性腦血管病預防的循證醫(yī)學證據急性腦梗死的循證醫(yī)學證據組織化卒中醫(yī)療1級證據卒中單元急性缺血性卒中患者住院后應收入高度組織化的卒中單元，包括多學科醫(yī)療小組、護士和康復治療師等3級證據3級證據臨床卒中指南急性缺血性卒中患者應在臨床卒中指南指導下治療缺血性卒中的溶栓治療2級證據溶栓治療均應評價是否適合RTPA治療（按NINDS方案）3級證據溶栓治療所有使用RTPA治療的患者，均應遵循標準方案（NINDSANAAAN）治療時間RTPA應在發(fā)病3小時內給藥，入院1小時內給藥（3級證據）發(fā)病3小時內的缺血性腦血管病患者到達急診室10MIN內應看到醫(yī)生到院后15MIN內應看到腦血管病專家到院后25MIN內應完成CT檢查到院后45MIN內應得到CT報告接受RTPA治療的患者在入院3小時內應住在監(jiān)護病房患者的轉送如果患者到達不能進行RTPA治療的醫(yī)院，應由患者家屬和相關人員商議轉送到可進行RTPA治療的醫(yī)院急性缺血性卒中的急診評價3級證據神經系統(tǒng)檢查所有出現急性卒中癥狀的患者應進行神經科評價，包括一份完整的病史和體檢的病例記錄影象學檢查CTMRI評價是否可進行RTPA治療）包括入院24小時內，入院72小時內，入院7天內急診輔助檢查ECG胸部X線血糖電解質全血細胞計數PTAPTT急診支持醫(yī)療和急性并發(fā)癥的治療低氧血癥3級證據血氧飽和度動脈血氣分析高血壓治療2級證據發(fā)病24小時內不給抗高血壓藥除外溶栓治療；SBP﹥220MMHGDBP﹥120MMHGMBP﹥130MMHG；腎功衰竭，心肌梗死；充血性心力衰竭；高血壓腦病3級證據不應使用舌下含服心痛定發(fā)熱3級證據體溫高于385。C行降溫處理卒中原因3級證據假定的病因心源性，頸動脈病等病因不清－討論鑒別診斷內科并發(fā)癥的預防3級證據早期移動和離床在癥狀出現24小時內或48小時內除非昏迷，神經癥狀進展，嚴重直立性低血壓，急性心肌梗死，急性深靜脈血栓形成吞咽困難進食前必須接受吞咽困難篩查簡單吞水試驗不能接受吞咽檢查者應避免經口進食語言訓練師作更詳細的吞咽功能檢查尿路健康避免導尿除非前列腺疾病，尿路局部疾病，外傷等溶栓治療的患者在入院24－48小時應接受下列治療低劑量肝素低分子量肝素肝素樣物質除非使用或同時使用靜脈肝素和治療量肝素急性缺血性卒中的診斷性檢查3級證據無創(chuàng)性頸動脈影像學檢查除外住院前進行過類似檢查急性期的二級預防1級證據出院時的抗栓治療阿司匹林抵克力得氯吡格雷潘生丁華法林非瓣膜性房顫－華法林治療2級證據早期阿司匹林治療－不使用抗凝患者；24小時內戒煙－入院時評價吸煙狀態(tài)，啟動戒煙程序患者和看護者的教育和支持2級證據入院后到出院前進行健康教育病因治療危險因素控制等提供社會支持和服務的資源信息腦血管循證醫(yī)學面臨的問題北京，中國醫(yī)生高度一致接受的觀點卒中單元卒中指南急診心電圖電解質血常規(guī)凝血圖出院時抗栓房顫時使用華法林基本一致接受頸部血管檢查早期使用阿司匹林RTPA溶栓不一致接受急診胸部X線抗凝預防深靜脈血栓24小時內活動美國醫(yī)生證據本身存在弊端不完整腦梗死的異質性亞組發(fā)病機制的差異等循證醫(yī)學不是圣經循證醫(yī)學是臨床實踐的有力工具謝謝

簡介：緒論福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院許能鋒教授2011年9月6日上街校區(qū)第166教室心血管病一級預防阿司匹林利不大于弊臨床研究案例Ⅰ類抗心律失常藥（ENCAINIDE、FLECAINIDE）的CAST試驗嬰兒肺炎診斷方法更新研究1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究OF226MANEUVERSINOBSTETRICSCHILDBIRTH在產科使用的226種方法中）通過臨床試驗或系統(tǒng)評價顯示20WEREBENEFICIAL有效療效大于副作用30WEREHARMFULOFDOUBTFULVALUE有害或療效可疑50HADNORCTEVIDENCEAVAILABLE缺乏同期隨機對照試驗證據IAINCHALMERSETALEFFECTIVECAREINPREGNANCYCHILDBIRTHOXFDOXFDUNIVERSITYPRESS1989重要啟示EXPERIENCEISNOTRELIABLEMEDICALINTERVENTIONSOLDNEWSHOULDALLBESCIENTIFICALLYEVALUATED經驗是不可靠的醫(yī)學干預不管新舊都應接受嚴格的科學評估INEFFECTIVETHERAPIESMUSTBESTOPPEDNEWINEFFECTIVEINNOVATIONSMUSTNOTBEALLOWEDTOSTART應停止使用無效的干預措施阻止新的無效措施引入醫(yī)學實踐MEDICALPRACTICESHOULDALLBEBASEDONEFFECTIVEINTERVENTIONS所有醫(yī)學干預都應基于嚴格的研究證據之上絕大多數醫(yī)師都會贊同“臨床醫(yī)師對臨床研究的評估技巧掌握得并不好”這個觀點。如有個別醫(yī)師持有不同觀點，我們有大量的證據可以反駁他們這種樂觀的想法。柳葉刀主編RIDHTON我國臨床研究的現狀我國目前的臨床研究既沒有主導國內臨床實踐，也沒有在國際臨床研究領域產生重要的影響在國際知名雜志發(fā)表的論文比例甚微02路在何方臨床流行病學循證醫(yī)學引領你探索提綱一、學科發(fā)展背景與簡史二、學科的定義與作用三、臨床流行病學的研究方法四、循證醫(yī)學的實踐方法五、臨床流行病學循證醫(yī)學對臨床產生的影響一、學科發(fā)展背景與簡史（一）臨床流行病學學科的提出與創(chuàng)建（二）國際臨床流行病學網絡的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學的建立與發(fā)展（四）循證醫(yī)學產生的背景（五）循證醫(yī)學的發(fā)展簡史（一）臨床流行病學學科的提出與創(chuàng)建1938年美國耶魯大學JOHNRPAUL教授首次提出臨床流行病學概念，認為臨床流行病學家應從病人著手研究臨床問題。20世紀70年代后期和80年代初期，在FEINSTEINAR、SACKETTDL和FLETCHERRH等的辛勤工作下，將流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的原理和方法創(chuàng)造性地應用到臨床研究與醫(yī)療實踐中。隨后，衛(wèi)生經濟學和社會醫(yī)學等學科的相關內容也被融合到臨床流行病學中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學，創(chuàng)建了臨床流行病學。SACKETTDL精辟地分析了基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和流行病學之間的相互關系，他認為在20世紀中期，幾乎所有基礎醫(yī)學和絕大多數流行病學研究都是與臨床密切結合的，能解決病人存在的實際問題，而以后在生物醫(yī)學中出現了分子生物學革命，流行病研究中出現了計算機信息革命，這兩場革命導致基礎醫(yī)學和流行病學越來越脫離臨床，不能直接為病人解決實際問題，FEINSTEINAR認為臨床流行病學是臨床研究的“建筑學”，即臨床研究的方法學。只有發(fā)展臨床流行病學，讓直接為病人服務的臨床醫(yī)師接受嚴格的培訓，既掌握生物醫(yī)學科學，又能將流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的原理和方法應用到臨床的診斷和治療實踐中，才能使臨床研究得以深入發(fā)展。FLETCHERRH認為臨床流行病學是將流行病學的原理和方法應用于臨床以解決臨床上碰到的問題，其區(qū)別于其他醫(yī)學的最重要特征其研究對象是病人群體，而不是動物，所關心的是病人群體中臨床事件的概率變化，分析臨床事件是以一個完整的病人個體為統(tǒng)計單位，而不是人體中的神經傳遞介質、組織細胞及基因序列等作為觀察單位。（二）國際臨床流行病學網絡的建立與發(fā)展1982年在美國洛氏基金會衛(wèi)生科學部前主任KERRWHITE和SCOTTHALSTEAD等的發(fā)起和支持下，建立了國際臨床流行病學網絡（INTERNATIONALCLINICALEPIDEMIOLOGYWKINCLEN）。第一期項目（PHASEⅠOFTHEPROJECT）是在美國、加拿大和澳大利亞建立5個國際臨床流行病學資源和培訓中心（CLINICALEPIDEMIOLOGYRESOURCETRAININGCENTERCERTC）為全世界部分國家培訓了大量臨床流行病學高級專業(yè)人才。在此基礎上，在37個國家84所著名大學建立了由6位臨床流行病學家、1位統(tǒng)計學家、1位經衛(wèi)生經濟學培訓的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學社會學家及1位高級輔助人員組成的臨床流行病學工作組（CLINICALEPIDEMIOLOGYUNITCEU）。INCLEN每年召開一次學術年會，建立了通信刊物（INCLENNEWSLETTER）并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學雜志”。INCLEN的宗旨“在最可靠的臨床證據和有效使用衛(wèi)生資源的基礎上，促進臨床醫(yī)學實踐，從而改善人民健康，為達此目的，本工作網內的各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計師及社會學家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學研究和醫(yī)學教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要的條件”。20世紀90年代初INCLEN開始進入第二期項目（PHASEⅡOFTHEPROJECT），在歐、亞、非和拉丁美洲相繼建立了8個建立地區(qū)性臨床流行病學資源和培訓中心（REGIONALCLINICALEPIDEMIOLOGYRESOURCETRAININGCENTERRCERTC），培訓本地區(qū)和國家的臨床流行病學人才和從事研究工作。建立第二期的臨床流行病學工作組（CEU），以推廣與普及臨床流行病學。（三）我國臨床流行病學的建立與發(fā)展1980年在美國洛氏基金會資助下我國首次派出4名學者參加英國劍橋大學的臨床流行病學培訓班學習。1982～1983年上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國、加拿大培訓臨床流行病學。同期，在國家衛(wèi)生部的領導下，通過世界銀行醫(yī)學教育貸款項目“臨床科研設計、測量與評價DESIGNMEASUREMENTEVALUATIONONTHECLINICALRESEARCHDME”的支持，在13所院校成立DME組織，并在上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學和廣州中醫(yī)學院建立了3個DME國家級培訓中心。1984年4月，在衛(wèi)生部的領導、并在科教司原司長劉秉勛同志主持下，由原華西醫(yī)大組織舉辦了第一次全國DME學習班，13所部屬院校主管教學的校長和專家70余人與會，以世界銀行首席醫(yī)學顧問DRJOHNEVENS和國際臨床流行病學創(chuàng)始人之一DRDAVIDSACKETT為首的九位國際著名專家負責講學。自此，正式在全國拉開了臨床流行病學發(fā)展的序幕。之后，又舉辦了7次全國性學習班，培訓了許多臨床流行病學骨干教師。此后，中國協(xié)和醫(yī)科大學、湖南醫(yī)科大學、山東醫(yī)科大學、中國醫(yī)科大學、中山醫(yī)科大學、同濟醫(yī)科大學、白求恩醫(yī)科大學、第四軍醫(yī)大學、北京醫(yī)科大學等20余所醫(yī)學院校相繼建立了各種形式臨床流行病學DME單位，有實體的，也有松散的。對研究生和本科生開設了臨床流行病學課程，不少院校還編寫了相應的教材，建立了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師臨床流行病學繼續(xù)教育短訓班。首屆全國臨床流行病學DME學術會議1989年4月在衛(wèi)生部直接領導下，由華西醫(yī)科大學和上海醫(yī)科大學發(fā)起，在成都召開了首屆全國臨床流行病學DME學術會議。在會議期間成立了中國臨床流行病學網絡CHINACLINICALEPIDEMIOLOGYWKCHINACLEN，選舉華西醫(yī)科大學為執(zhí)行委員會主任委員單位，上海醫(yī)科大學、廣州中醫(yī)學院、中國醫(yī)科大學和第四軍醫(yī)大學為副主任委員單位，參加CHINACLEN的醫(yī)學院校及相應機構共44所。CHINACLEN的建立是我國臨床流行病學發(fā)展史上的一個里程碑。第二屆全國臨床流行病學DME學術會議第二屆全國臨床流行病學DME學術會議于1991年4月在上海舉行。參加CHINACLEN的單位已達130個。1992年4月經中華醫(yī)學會第20屆常務理事會第12次會議審議，同意組建中華醫(yī)學會臨床流行病學學會。王家良教授主編的臨床流行病學獲得1992年國家優(yōu)秀科技圖書二等獎。上海醫(yī)科大學將臨床流行病學寫入我國著名的實用內科學第9版1992年。上海等地已正式將臨床流行病學作為住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)的必修課，列為職稱晉升的條件之一。第三屆全國臨床流行病學DME學術會議在1993年4月在廣州舉行的第三屆全國臨床流行病學DME學術會議上正式成立了中華醫(yī)學會臨床流行病學學會。華西醫(yī)科大學的創(chuàng)建臨床流行病學科，培養(yǎng)高質量醫(yī)學人才獲得1993年全國普通高校國家級優(yōu)秀教學成果一等獎。中華醫(yī)學雜志開辟臨床流行病學專欄，不少應用臨床流行病學方法研究臨床問題的文章出現在國家一級雜志上，表明臨床流行病學作為一門新興的學科日益深入臨床各領域，并逐漸為臨床高級專家所接受，日益顯示其重要意義。臨床流行病學碩士生培訓項目在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大學從1993年開始在國內首次建立了臨床流行病學碩士生培訓項目，開始招收3年制臨床流行病學碩士生，每年4名。華西醫(yī)科大學從1994年開始建立了臨床流行病學碩士生培訓項目，也是每年招收4名，學制是2年。第九屆全國臨床流行病學學術會議2006年在上海召開第九屆全國臨床流行病學學術會議。創(chuàng)造一流知識，應用最佳證據產生中華醫(yī)學會臨床流行病學分會第四屆委員會。復旦大學附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當選主任委員。CHINACLEN成立20周年慶典2009年10月17日在上海召開CHINACLEN成立20周年慶典回顧了臨床流行病學在中國的發(fā)展，展示了20年取得的成就，剖析了當前臨床研究中存在的問題和臨床流行病學發(fā)展面臨的機遇與挑戰(zhàn)。會議同時就“臨床流行病方法學進展”、“臨床科研與臨床流行病學”、“疾病處理與循證醫(yī)學”等專題進行了廣泛交流和學術討論。產生中華醫(yī)學會臨床流行病學分會第五屆委員會。復旦大學附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當選主任委員。第十一屆全國臨床流行病學學術會議2010年7月28日至8月1日山東煙臺大會主題提高臨床研究質量與臨床決策水平（四）循證醫(yī)學產生的背景－經驗醫(yī)學為主－病理生理機制進行決策－零散的研究報告，注重短期療效－病人不參與決策1傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在的缺陷2衛(wèi)生資源匱乏與人類需求不斷增長之間的矛盾－疾病譜變化－人口增長、年齡老化－高新技術、高檔設備、高價藥品3臨床醫(yī)學研究證據的層出不窮與醫(yī)務人員有限時間、精力之間的矛盾－每年2百多萬篇醫(yī)學文獻發(fā)表在25萬多種雜志，年增長率約6～7％；－內科醫(yī)師每天需要閱讀19篇醫(yī)學文獻，需要1年才能將本領域的進展看完；－傳統(tǒng)醫(yī)學教育方法的缺陷。4臨床醫(yī)學研究方法及相關技術的發(fā)展－臨床流行病學和COCHRANE協(xié)作網（有證可循）－衛(wèi)生經濟學、社會醫(yī)學－醫(yī)學統(tǒng)計學－計算機網絡技術（五）循證醫(yī)學的發(fā)展簡史1國際上循證醫(yī)學的發(fā)展11982年在臨床流行病學理論體系逐漸形成和完善DRSACKETT等在MCMASTER大學率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的自學”課程培訓；2）1991年建立美國內科醫(yī)師學院雜志俱樂部（ACPJC）；3）1992年JOURNALOFAMERICANMEDICALASSOCIATION發(fā)表了EBM工作組對EBM的全面闡述；由GDONGUYATT等在MCMASTER大學正式命名“循證醫(yī)學”；4）1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學家COCHRANE的名字命名的“COCHRANE中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進行META分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進行META分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據。5）1993年10月正式建立了世界范圍的COCHRANE協(xié)作網，并迅速在全世界引起熱烈的響應，目前全世界已成立了13個COCHRANE中心，DRSACKETT在英國牛津大學建立英國循證醫(yī)學中心、出版循證醫(yī)學專著、與ACPJC聯合主辦“循證醫(yī)學雜志”；6）1995年以后國際上其它著名的醫(yī)學期刊，如BRITISHMEDICALJOURNALTHENEWENG1JOURNALOFMEDICINETHELANCETANNALSOFINTERNALMEDICINE等紛紛發(fā)表有關EBM的述評及評論，并在全世界范圍內興起了一股EBM的熱潮。7）20世紀90年代中期，EBM在發(fā)達國家得到了高度重視和日益普遍的應用BRITISHMEDICALJOURNAL編輯部在2000年初出版了BESTC1INICALEVIDENCE最佳臨床證據。這本書主要介紹當前根據臨床試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據，每半年更新一次。美國醫(yī)學會和BRITISHMEDICALJOURNAL聯合創(chuàng)辦了EVIDENCEBASEDMEDICINE雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉向基于臨床證據。在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應用到臨床實踐。8）分支學科EBM與醫(yī)學各個領域相結合，產生了循證醫(yī)療EVIDENCEBASEDHEALTHCARE循證診斷EVIDENCEBASEDDIAGNOSIS循證決策EVIDENCEBASEDDECISIONMAKING循證醫(yī)療衛(wèi)生服務購買EVIDENCEBASEDPURCHASHING等EBM與臨床各專業(yè)結合，產生了循證外科EVIDENCEBASEDSURGERY循證內科EVIDENCEBASEDINTERNAL循證婦產科EVIDENCEBASEDGYNECOOGYOBSTETRTCS循證兒科EVIDENCEBASEDPEDIATRICS循證護理EVIDENCEBASEDNURSING等分支學科。2中國發(fā)展循證醫(yī)學的發(fā)展中國循證醫(yī)學COCHRANE中心于1997年7月經衛(wèi)生部批準建立在華西醫(yī)科大學，標志著我國臨床醫(yī)學正在走近EBM。1998年以來開始大力宣揚EBM思想，有關EBM的論文開始出現在中文醫(yī)學期刊。開展工作－培訓研究人員（原始臨床研究、系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術評估）、循證醫(yī)學實踐者、衛(wèi)生管理干部、雜志編輯－建立中國臨床試驗數據庫（中、英文）出版宣傳－網頁、雜志、通訊定期出版有關循證醫(yī)學和COCHRANE的信息－循證醫(yī)學專著－翻譯COCHRANE圖書館發(fā)表的系統(tǒng)評價中心網址WWWEBM1998年2001年4月澳大利亞COCHRANE中心受世界COCHRANE協(xié)作網的委托在中國舉辦了四期培訓班。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點發(fā)展的6項關鍵技術之一，并予以重點扶持，廣東省循證醫(yī)學中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學成立。2000年初以來，國內眾多醫(yī)學雜志，包括中華醫(yī)學系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結合臨床各科的臨床實踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導臨床醫(yī)生接受EBM思想。目前，國內臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學模式，多數醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進的方法不了解，不會用，只能敘述性地總結臨床經驗。臨床研究因為方法學的落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診療、臨床科研與撰寫論文等方面的應用還非常薄弱。二、學科的概念與作用（一）臨床流行病學的概念（二）循證醫(yī)學的概念（三）臨床流行病學與循證醫(yī)學的關系（一）臨床流行病學的概念1定義臨床流行病學是在病人及其群體中應用流行病學與生物統(tǒng)計學的原理和方法科學地觀察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問題的方法學。流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。臨床研究是指以患者為主要研究對象，以診斷、治療、預后、病因為主要研究內容，以醫(yī)療服務機構為主要研究基地，以醫(yī)護人員為主導，多學科人員共同參與組織的研究。2學科性質臨床流行病學的基礎是臨床醫(yī)學，是在臨床醫(yī)學基礎上建立起來的一門方法學，構成臨床醫(yī)學的重要基礎課之一。3研究對象臨床流行病學的研究對象為病人及其群體。4研究內容臨床流行病學的研究內容是臨床研究的設計（DESIGN）、測量MEASUREMENT及評價EVALUATION。1）設計是指臨床研究方案和觀察方法的設計（1）確定研究目的和科研假設；（2）確定設計方案；（3）選擇研究對象；（4）研究對象分組；（5）確定研究因素與指標；（6）確定資料收集和數據處理方法；（7）質量控制措施。2）測量測量是指應用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。對結果的測量，要有明確的目標。所采用的測試方法和指標，不宜多而雜，要少而精，以避免假陽性和假陰性的過度干擾。為了準確測量效應，應注意以下幾點。①重要的臨床事件（EVENTS）臨床試驗的效應，應注重有關重要的臨床事件的指標；②試驗的措施一定要有反應性和可度量性試驗性的致病因素或治療的藥物，其本身要有致病的或治療的作用，而且這種作用要能客觀地反應出來，并被臨床及實驗室等檢查方法及指標量度；③測量的方法有良好的敏感性和特異性當致病或治療效應發(fā)生后，采用的測量方法要有良好的敏感性加以發(fā)現，并有良好的特異性予以確定；④指標的可重復性應用的有關實驗室測試的指標、影像學資料，應該具有可重復性檢驗措施，防測量誤差；⑤測量指標的判斷標準和臨床意義要明確測量臨床效應的指標要有臨床意義及確定公認的判斷標準。3）評價評價是指運用臨床流行病學和循證醫(yī)學的原則和標準，全面、客觀地評價臨床研究證據的真實性、可靠性和適用性。評價內容①研究設計方案選題、研究對象的選擇與分組、觀察指標的測量、質量控制、結論及其外推的客觀性等。②臨床意義的評價③研究結果的統(tǒng)計學分析和評價描述性統(tǒng)計與推斷性統(tǒng)計（顯著性檢驗）。④研究結果的衛(wèi)生經濟學評價成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析等評價社會效益及經濟效益。⑤臨床可行性（FEASIBILITY）5地位與作用臨床流行病學這一學科的建立，在群體水平上研究疾病和臨床干預方面已作出了驚人的巨大貢獻。她們卓有成效的進展，促進了定量測量疾病的方法，使之在各種群體水平上能夠可信地評價干預治療的結果”（WHOWLDREPTONKNOWLEDGEFBETTERHEALTH2004）①確定臨床醫(yī)學研究質量的評價標準②推動了國際臨床研究報告發(fā)表的統(tǒng)一標準的制訂與應用③促進了國際COCHRANE合作項目的誕生與發(fā)展④為臨床醫(yī)生提供臨床科研方法學⑤為臨床醫(yī)生提供實踐循證醫(yī)學的原則與方法（二）循證醫(yī)學的概念1定義在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識、經驗與現有的最佳研究證據、病人的選擇結合起來進行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。2核心思想醫(yī)務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。EBM是最佳研究證據與醫(yī)師的臨床實踐和病人價值觀三者之間的結合。個人的臨床專業(yè)知識應用臨床技能和經驗對病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預措施的利弊及患者的價值觀、期望值迅速作出判斷的能力。最佳研究證據臨床相關研究－以病人為研究對象的臨床研究及其系統(tǒng)評價或META分析－診斷性試驗（包括體格檢查）的準確性和精確性－預后指標的預測能力－治療、康復和預防措施的效果和安全性－基礎醫(yī)學研究病人的選擇在臨床決策中，患者對自身疾病狀況的關心程度、期望和對診斷、治療措施的選擇3主要觀點1）過去的醫(yī)學實踐也是基于證據的，但這個證據不是循證醫(yī)學所特指的“現有最佳證據”。2）經驗也是證據，但他們是不可靠的、低質量的證據。3）循證醫(yī)學是一種有組織、有計劃的集體行為。4）在應用證據時，要考慮病人的特殊性，并根據自己的臨床經驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。5）當高質量的研究證據不存在時，前人或個人的實踐經驗是最好的證據。表1循證醫(yī)學證據水平分級及依據4基本原則1）系統(tǒng)、全面查尋研究證據并應用臨床流行病學的原則和方法嚴格評價文獻的質量；2）應用最佳證據進行醫(yī)療決策。（三）臨床流行病學與循證醫(yī)學的關系臨床流行病學一流知識（證據）創(chuàng)造循證醫(yī)學應用最佳證據1臨床流行病學是學習和實踐循證醫(yī)學的基礎臨床流行病學是宏觀研究臨床事件的的方法學。臨床流行病學是循證醫(yī)學的理論基礎，是實踐循證醫(yī)學的基本方法學。不論是學習還是實踐循證醫(yī)學，都必須具備扎實的臨床流行病學基礎。2循證醫(yī)學的發(fā)展豐富了臨床流行病學臨床研究方法的內涵1979年英國ARCHIECOCHRANE提出將真實性強的RCT通過META分析成為系統(tǒng)綜述（SYSTEMATICREVIEW）應用于臨床實踐；1982英國CHALMERS提出累計性META分析概念以適時更新系統(tǒng)評價；1992年英國成立第一個COCHRANE中心；1993年成立國際COCHRANE協(xié)作網。1）確定擬解決的臨床問題2）檢索有關醫(yī)學文獻3）嚴格評價文獻4）應用最佳證據進行臨床決策5）后效評價實踐循證醫(yī)學“五步曲”3從臨床流行病學建立起來的嚴格評價原則和方法已成為實踐循證醫(yī)學的基本技能嚴格評價證據是實踐循證醫(yī)學必不可少的步驟。三、臨床流行病學的研究方法（一）個案報告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）實驗法臨床流行病學研究設計類型研究設計類型有無干預措施無有觀察性研究實驗性研究是否隨機分組隨機對照研究非隨機對照研究有無對照組無有描述性研究分析性研究隊列研究病例對照研究否是暴露結局暴露結局橫斷面調查病例報告病例分析暴露結局同步獲取≤10例無＞10例無（一）個案報告和病例分析1個案報告是針對臨床實踐中某個或某幾個特殊病例或個別現象進行探討，并對個別或幾個罕見或少見病例的病情、診斷及治療中特殊情況或經驗教訓的報道。2病例分析是對某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進行整理與統(tǒng)計分析，并作出結論。（二）描述性研究1定義描述性研究亦稱描述流行病學DEIVEEPIDEMIOLOGY，是指通過詳細而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。2用途通過這類研究可以把所研究問題在特定時間的頻率及其分布特點展示出來。⑴為當地疾病控制或健康促進工作提供基礎資料；⑵提供疾病病因或危險因素的線索，為分析性研究假設的形成提供依據。（三）分析性研究1定義分析性研究亦稱分析流行病學ANALYTICALEPIDEMIOLOGY，根據描述流行病學研究或在工作實踐中形成的假設，在選擇的人群中進行檢驗或驗證。2用途檢驗疾病病因假設或研究病因或危險因素。（四）實驗法1定義將來自同一總體的研究人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預措施，對照組給予標準（經典）措施或安慰劑或不給予任何措施，然后隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預措施效果的一種前瞻性、實驗性研究方法。稱實驗流行病學EXPERIMENTALEPIDEMIOLOGY。2用途驗證因果關系、評價療效。四、循證醫(yī)學實踐（一）實踐基礎（二）實踐類別（三）實踐方法（一）循證醫(yī)學實踐的基礎臨床流行病學方法學基礎最佳研究證據素質良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學患者的參與1高素質的臨床醫(yī)師豐富的臨床經驗和敏銳的臨床判斷能力計算機知識并能熟練檢索醫(yī)學文獻熟悉臨床流行病學的基本方法和知識，應用臨床流行病學和EBM知識嚴格評價文獻高尚的醫(yī)德2最佳臨床研究證據最佳研究證據是指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價標準，經過分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有臨床重要應用價值的研究證據（成果）。當前，經過專家嚴格篩選和評價的最佳最新的證據，國際上主要有4大來源1美國內科學雜志（ANNALSOFINTERNALMEDICINE）發(fā)表的ACPJC附刊主要提供臨床科研最佳研究成果的二次摘要并加以專家簡評。近年來與英國循證醫(yī)學雜志合并而?？谴饲暗淖C據仍很有價值。網址WWWACPONLINEG2最佳臨床研究證據2循證醫(yī)學雜志EVIDENCEBASEDMEDICINE由英國醫(yī)學雜志社主編出版，系雙月刊，提供臨床醫(yī)學研究的最佳證據，為二次發(fā)表的摘要文獻加專家評述。網址CEBMJR2OXACUK3COCHRANE圖書館COCHRANEL

簡介：授課內容緒論系統(tǒng)解剖學概論范圍內科學，外科學，婦科學，兒科學，五官科學，骨傷科學等。內科學呼吸，循環(huán)，消化，泌尿，血液，內分泌系統(tǒng)及代謝，營養(yǎng)，風濕等常見疾病及理化因素所致疾病。近年老年病學，臨床免疫學，臨床流行病學，腫瘤學，遺傳學等學科穿插其中。實物中心論，尋找病因。理化檢查為主要手段，分析疾病的治病因素。治療針對病因，利用有針對性的藥物。以人為本?，F代臨床醫(yī)學發(fā)展概況分子生物學，細胞生物學，分子遺傳學，免疫學，計算機技術和基礎醫(yī)學的結合與發(fā)展，現代臨床醫(yī)學發(fā)展也很迅速。遺傳學，免疫學的快速進步，使很多疾病的病因與發(fā)病機制得到進一步明確。臨床檢測治療系統(tǒng)解剖學系統(tǒng)解剖學是按人體器官功能系統(tǒng)闡述人體正常器官形態(tài)結構及其發(fā)生發(fā)展的科學。是醫(yī)學科學中一門重要的基礎課，是人體解剖學的重要分科之一。分類巨視解剖學，微視解剖學，系統(tǒng)解剖學，局部解剖學，外科解剖學，表面解剖學，X線解剖學，斷面解剖學運動解剖學。人體的組成細胞組織器官系統(tǒng)人體九大系統(tǒng)運動消化和呼吸泌尿生殖脈管系感覺神經內分泌九大系統(tǒng)要牢記解剖學姿勢標準姿勢象立正身體直立兩眼平掌心足尖都向前上肢下垂下肢并1軸包括矢狀軸、冠狀軸、垂直軸。2面包括矢狀面、冠狀面、水平面。運動系統(tǒng)組成、功能運動系統(tǒng)骨連骨支持運動加保護肌肉動力骨杠桿關節(jié)樞紐連鄰骨各部骨數目各骨數目分開記記住位置就容易腦面顱骨二十三軀干總共五十一四肢一百二十六全身骨頭基本齊還有六塊體積小藏在中耳鼓室里軀干骨包括椎骨、胸骨和肋，共51塊。借骨連結構成脊柱和胸廓。成人椎骨26塊，包括頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶骨1塊（由5塊骶椎融合而成）、尾骨1塊（由4塊尾椎融合而成）。2）胸椎特點①胸椎體上和橫突上有與肋相連結的肋凹。②棘突向后下斜伸呈疊瓦狀。3腰椎特點①椎體大。②棘突呈板狀水平后伸。各部椎骨特點椎骨外形不規(guī)范抓住要點能分辨頸椎體小棘分叉橫突有孔最明顯胸椎連肋有肋凹棘突疊瓦下斜尖腰椎承重體最大棘突后伸寬又扁椎骨間的連結主要有椎間盤、韌帶和關節(jié)等椎間盤椎體之間纖維環(huán)膠狀髓核在中間后外薄弱易脫出壓迫神經致痛癱四個生理彎曲即頸曲、胸曲、腰曲、骶曲。脊柱的整體觀上細下粗尾部尖承受壓力密相關后觀棘突一條線頸短胸斜腰平扁側觀生理四個彎線條大方又美觀胸骶彎曲凸向后頸腰二曲凸向前肋的連結一肋連于胸骨柄二肋對角標志明三至七肋與體連八至十肋成肋弓十一十二稱浮肋前端游離肌肉中胸廓形態(tài)、運動胸廓形似小鳥籠上窄下寬扁錐形上口狹小前下斜下口封膈分腹胸容納保護心肝肺呼氣下降吸氣升顱骨共23塊（不包括3對聽小骨），分為腦顱和面顱。顱底內面觀前窩中央是篩板篩孔通鼻嗅絲穿中窩之中垂體窩前高后高似蝶鞍兩側圓孔卵圓孔棘孔位于最后邊前部通眶眶上裂圓形短管視覺連后窩中央是大孔前外舌下神經管巖部后面內耳門頸靜脈孔二溝延上肢骨每側32塊，包括肩胛骨1、鎖骨1、肱骨1、橈骨1、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。肩關節(jié)構成特點肩關節(jié)，很靈活關節(jié)囊松下薄弱肱骨頭大盂淺小運動不當向下脫下肢骨每側31塊，包括髖骨1、股骨1、髕骨1、脛骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。骨骼肌運動系統(tǒng)的肌屬骨骼肌，每塊肌都可看作一個器官消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩部分成，口、咽、食管、胃、小腸（又分十二指腸、空腸、回腸）、大腸?？漳c和回腸1空腸腹腔左上部，空回腸前25，管徑較大，管壁較厚，血供豐富。2回腸腹腔右下部，空回腸后35，管徑略小，管壁較薄，血供稍差。呼吸系統(tǒng)呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管。臨床上將鼻、咽、喉稱為上呼吸道，氣管、主支氣管稱為下呼吸道。泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道構成第一狹窄位于起始處。第二狹窄越過髂血管處。第三狹窄穿膀胱壁處。輸尿管的狹窄輸尿管，細又長上起腎盂下連膀三處狹窄卡結石起始越髂穿膀胱腹膜是襯覆于腹、盆壁內面和腹、盆腔臟器表面的一層相互移行的漿膜。根據分布不同可分為壁腹膜和臟腹膜。腹膜和腹膜腔特點腹膜分臟壁二層夾一隙女性通體外男性是密閉網膜形態(tài)特點小網膜，似餐巾小彎向上圍肝門大網膜，象圍裙大彎向下橫連襟體循環(huán)途徑左心室→主動脈→各級動脈分支→全身毛細血管→靜脈→各級靜脈屬支→上、下腔靜脈→右心房。肺循環(huán)途徑右心室→肺動脈→肺動脈各級分支→肺泡周圍毛細血管網→肺靜脈屬支→肺靜脈→左心房。心的位置心臟位于中縱隔前面大部被肺遮胸骨左緣四肋間急救藥物可注射心的外形右上心底左下尖前胸后膈兩個面左右下，三個緣表面三溝分界線心的體表投影心臟體表有投影四點四弧可圍成左右上點二肋間胸骨旁距略不同右下第六胸肋處左下心尖見搏動主動脈起始行程分段主動脈，似拐杖彎弓穿膈入腹腔四腰椎下分髂總全程三段升弓降弓上分支頭臂干左頸左鎖頭頸上降部又分胸和腹分支供應壁和臟淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴組織構成。毛細淋巴管特點是1管壁僅有一層內皮細胞構成。2通透性大于毛細血管。故臨床癌細胞多見淋巴轉移。淋巴器官包括淋巴結、脾和胸腺。神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)區(qū)分神經系統(tǒng)雖難記區(qū)分開來就容易中樞神經腦脊髓腦脊神經記心里腦神經，十二對脊神經，三十一軀體內臟有分布感覺運動不分離軀體運動核動眼滑車展三叉舌下面疑副運動全一側內囊受損，可致對側肢體深淺感覺喪失、骨骼肌癱瘓等癥狀。內囊背側丘腦豆尾間投射纖維從中穿大小符號分三部前肢后肢由膝連皮質脊髓丘輻射內囊后肢上下穿出血缺血傷內囊感覺喪失對側癱保護腦和脊髓，維持顱內壓，參與腦和脊髓的代謝。12對腦神經名稱一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八庭九舌咽十迷副神舌下全內分泌系統(tǒng)甲狀腺腎上腺垂體謝謝

簡介：臨床醫(yī)學研究數據管理與統(tǒng)計分析主講人黃品賢所在部門基礎醫(yī)學院預防醫(yī)學教研室聯系方式HPX8388聯系電話51322156網址CCSHUTCM統(tǒng)計分析臨床醫(yī)學研究的過程講座內容一、臨床醫(yī)學研究的數據管理二、臨床醫(yī)學研究的統(tǒng)計分析三、臨床數據資料常見的統(tǒng)計分析方法應用問題一、臨床醫(yī)學研究的數據管理臨床數據管理CLINICALDATAMANAGEMENT，CDM定義是利用計算機技術、網絡技術等對醫(yī)學研究中獲取的及時、可靠、完整和準確的大量數據進行及時填寫、醫(yī)學編碼、雙人雙錄、一致性審查、疑問校正、盲態(tài)審核、數據轉換和鎖定等全過程。臨床數據管理CLINICALDATAMANAGEMENT，CDM目的保證臨床研究過程的科學嚴謹，資料收集的真實可靠，資料存放的安全有序；將數據庫文件按預先制定的統(tǒng)計分析計劃書進行統(tǒng)計分析，最終得到真實、可信的研究結論。CDM應在設計研究方案與CRF時就體現數據的采集與管理。數據管理貫穿于臨床研究的各個環(huán)節(jié)。在進行臨床醫(yī)學研究之前，必須制定數據管理計劃（DATAMANAGEMENTPLAN，DMP）。臨床數據管理計劃包括CRF的設計、數據庫的設計、數據接收與錄入、數據核查、數據疑問管理方式、數據存檔、數據盲態(tài)審核、數據庫鎖定、數據備份與保存、數據保密及受試者個人私密性的保護。臨床數據管理CLINICALDATAMANAGEMENT，CDM指定一有資格的數據管理員CRF在數據管理前的檢查詳細的編碼表方便記憶的變量名與文件名按需產生的派生變量錄入數據的自動控制與邏輯檢查CRF中文字信息的處理缺失數據的處理主要療效指標和安全性指標數據疑問管理方式及日志每個階段數據管理的報告質量控制的細節(jié)，數據管理計劃的修改或補充時間表數據管理軟件與硬件數據格式的轉換數據管理的中期報告臨床數據管理流程數據產生的過程研究者填寫CRF表監(jiān)察員核查、傳遞給數據管理單位根據CRF建立錄入程序雙人雙份獨立錄入核查并產生數據疑問表（DQF監(jiān)察員將DQF交研究者復核并回答數據庫修改并核查不良事件及合并用藥編碼盲態(tài)下的數據審核數據鎖定數據傳遞（統(tǒng)計分析人員）CRF臨床數據管理相關人員課題負責人研究者監(jiān)察員數據管理員合作研究組織臨床數據管理相關人員課題負責人數據質量的最終責任人。明確研究方案制定數據質量管理評價程序制定數據質量管理計劃與操作指南設立稽查部門并進行定期系統(tǒng)性檢查組織培訓臨床數據管理相關人員研究者確保CRF或其他記錄的數據及時、完整與準確確保CRF上的數據與病歷的源數據一致，并必須對其中的任何不同給出解釋研究者可能犯的錯誤違反研究方案，如錯誤的訪視時間源數據錄入CRF時錯誤實驗室儀器人為測量誤差研究者造假臨床數據管理相關人員監(jiān)察員應根據源文檔核查CRF上的數據，一旦發(fā)現有錯誤或差異，應通知研究者，以確保所有數據的記錄和報告正確和完整。臨床監(jiān)查中常見問題知情同意書缺失或簽署存在問題無原始病歷或原始病歷中無記錄（缺失或不全）CRF填寫空缺、錯誤或不規(guī)范不良事件的記錄不完整檢驗結果不能溯源（實驗室數據、心電圖、X光片等）臨床數據管理相關人員數據管理員參與設計CRF建立和測試邏輯檢驗程序對CRF作錄入前的檢查對錄入數據庫進行邏輯檢查數據的有效性、一致性、缺失和正常范圍等對發(fā)現的問題應及時清理（通過比對或向研究者發(fā)放數據質疑表（QUERY）而得到解決。）參加臨床研究者會議，為研究團隊及時提出改善與提高數據質量的有效措施。合同研究組織（CONTRACTRESEARCHGANIZATION，CRO）國際臨床試驗數據管理首先要符合“人用藥品注冊技術要求國際協(xié)調會議臨床試驗質量管理規(guī)范”ICHGCPINTERNATIONALCONFERENCEONHARMONIZATIONOFTECHNICALREQUIREMENTSFREGISTRATIONOFPHARMACEUTICALSFHUMANUSEGOODCLINICALPRACTICE）的原則性要求。臨床數據管理相關人員合同研究組織（CRO）ICHGCP指出課題可以將部分或全部數據管理委托給一個CRO，但是，申報者依然是數據質量和完整性的最終責任人。CRO應當實施質量保證和質量控制。申報者與CRO需簽訂有效合同，在合同中需明確雙方的責、權、利。申報者必要時應對CRO進行相關的培訓，以保證其所提供的服務符合申報者質量標準要求。申報者需與CRO進行即時有效的管理、溝通和核查，以確保其遵守共同商定的流程的要求。申報者的質量管理計劃中必須包括CRO的質量管理信息，同時必須明確流程和期望結果。臨床數據管理相關人員核查與疑問管理數據核查計劃數據核查程序疑問表DATAQUERYFMS，DQF的產生DQF的回答DQF的返回及處理監(jiān)查數據核查目的核查人員對CRF表中的各個指標的數值和相互關系根據臨床試驗方案要求進行核查，對于缺失、邏輯矛盾、有誤或不能夠確定的數據，以疑問表的形式由臨床試驗監(jiān)查員傳遞給臨床試驗中心，由研究者對疑問做出回答。數據核查計劃按CRF頁碼和各頁數據項內容順序撰寫。數據項核查條件統(tǒng)一描述數據庫的所有數據均需描述核查條件應描述各數據項的核查范圍和發(fā)疑問或確認的標準內容完成相同的頁，可合并撰寫如各訪視內容核查計劃傳遞給申報人，申報人審核并提出修改意見核查計劃簽字后方生效數據核查程序核查程序是根據數據檢查計劃，可在SAS環(huán)境下按數據核查計劃內容編寫的核查程序；也可利用EPIDATA的CHECK功能檢查；也可通過數據網絡輸入平臺進行核查。主要檢查CRF表中數據缺失、誤填、數據邏輯矛盾等問題。程序核查后人工校對。數據的差異性檢驗原始數據的錄入和導出數據疑問的查找數據疑問常見類型補充病例報告表中有缺失的項目，或字跡不清楚的數據。確認入選排除標準的確認實驗室檢查多中心提供的正常值范圍不一致時需要對觀察指標進行臨床意義的判斷。時間的確認所填寫的時間不在研究時間范圍內；或所填寫的訪視時間不在方案要求的訪視時間窗內。合并用藥的確認填寫數據與各訪視所填內容有矛盾；使用了方案中明確禁止的藥物，藥物名稱無法編碼的。不良事件的確認填寫數據與各訪視所填內容有矛盾；各項之間的邏輯關系有矛盾；判定為嚴重不良事件。不良事件描述不清楚，無法做編碼的。DQF的提問方式XXXXX臨床研究數據疑問表編號QXXX隨機號XXX發(fā)出日期年月日1X項數據缺失，請補充。2出生日期XXXX年XX月XX日，請確認。3WBC測定值為11X109L臨床意義為“正常”，請確認。4訪一時間為XXXX年XX月XX日，訪二時間為XXXX年XX月XX日，不在時間窗內，請確認。5不良事件“XXXX”，為方便編碼，請進一步詳細描述。研究者簽名日期年月日DQF的回答根據問題，查閱原始資料和CRF表所填內容，慎重回答。如果某一數據的修改，會影響其它數據時，請一并回答。疑問表修改說明1疑問表是由XXXXX大學數據管理中心發(fā)出2疑問僅是數據管理人員對有關數據存有疑惑而發(fā)出的詢問，希望研究者給予明確答復3數據修改必須以原始數據為依據，不能推論式回答4研究者如果認為數據無錯誤，在相應的方框內劃√，并簽名確認5研究者如果認為數據確實有錯誤，在相應的方框內劃，并注明錯誤形成原因，簽名確認6疑問表中所列參考值范圍如果不符，以化驗單上注明的為準7如果定性指標在CRF上已編號，例如1正常2異常無臨床意義3異常有臨床意義4未查，回答時使用相應的編號編碼CODING為便于統(tǒng)計分析，將研究者填寫的合并用藥和不良事件根據相應標準進行規(guī)范化處理的過程。不良事件編碼1如將上感、感冒等統(tǒng)一編碼為上呼吸道感染2如將惡心嘔吐拆分編碼為“惡心”和“嘔吐”合并用藥編碼按藥品通用名編碼EPIAO、羅可曼、利血寶和濟脈欣等均編碼為“紅細胞生成素”患者數據列表中止試驗患者方案偏離從療效分析中剔除的患者人口統(tǒng)計學數據依從性和或藥物濃度數據（如果有）個例療效反應數據不良事件列表（每名患者）按患者列表的個例實驗室檢查值（管理當局要求時）ICHE3臨床試驗報告的結構與內容SEC162數據清單和表格（1）患者表格人口統(tǒng)計學數據的匯總圖表有效性數據的匯總圖表安全性數據的匯總圖表不良事件的描述死亡、其它嚴重不良事件以及其它重要的不良事件清單死亡、其它嚴重不良事件以及某些其它重要的不良事件敘述實驗室檢查異常值清單（每名患者）ICHE3臨床試驗報告的結構與內容SEC141143數據清單和表格（2）是指在完成數據核查、疑問解答結束，數據庫關閉后直到揭盲前，對數據庫數據再次進行的審核與評判。參加數據審核會議人員，一般由主要研究者、統(tǒng)計分析員、數據管理員、監(jiān)查員和申報者組成。數據的盲態(tài)審核數據管理員準備一份數據管理報告。內容包括數據管理的過程及一般情況介紹、病例入組及完成情況（含脫落病例清單）、判斷統(tǒng)計分析人群所涉及的項目及需討論并解決的問題（入選排除標準檢查、完整性檢查、一致性檢查、離群值檢查、時間窗檢查、合并用藥檢查、不良事件檢查等）若采用盲法，需遞交臨床研究盲底。數據的盲態(tài)審核（1）全體參會人員檢查總盲底及應急信件，對盲態(tài)做出判斷。（2）數據管理員報告數據管理的一般情況及數據庫中存在的需要討論解決的條目。（3）主要研究者、統(tǒng)計分析人員、數據管理員共同就數據管理員提交的問題進行討論并做出處理決定。（4）與會人員討論并決定統(tǒng)計分析人群。（5）統(tǒng)計分析計劃的修正與定稿。（6）決定是否鎖定數據。（7）當揭盲條件成立時，具體執(zhí)行揭盲。最后簽署盲態(tài)審核決議，將鎖定后的數據交統(tǒng)計分析人員進行統(tǒng)計分析。數據的盲態(tài)審核數據盲態(tài)審核決議關于數據庫的報告需提供如下信息關于數據庫結構、域名的詳細報告實驗室數據的參考值范圍用于建立、核查數據庫的軟件清單及簡單說明各階段數據核查的錯誤率的詳細報告未解決的質疑數據清單未在數據庫更正的質疑數據或錯誤的說明電子版本數據庫的存放位置說明二、臨床醫(yī)學研究的統(tǒng)計分析讓你學會用手中的少量數據對重大問題做出明智的決策SPSS醫(yī)學數據的統(tǒng)計處理涉及到醫(yī)學專業(yè)知識、統(tǒng)計專業(yè)知識、處理數據的經驗和技巧等，是一門很高超的藝術?；疽笸耆蚀_、有效地建立統(tǒng)計分析所要求的數據庫。由統(tǒng)計學專業(yè)人員與數據管理員負責忠實于原始數據恰當選用統(tǒng)計方法熟練使用統(tǒng)計軟件等二、臨床醫(yī)學研究統(tǒng)計分析各階段受試者流程。特別是報告隨機分配到各組的人數、接受意向治療ITT的人數、按方案完成治療PP的人數以及對主要結局分析的人數。描述與計劃的研究方案偏離的情況和理由。意向治療分析一、受試者流程和分析人群臨床試驗有效性分析應包羅所有的隨機化后的受試者，也即原計劃好處理（治療）的全部受試者都需進入分析，而不是根據實際上完成的受試者。按這種原則所作的分析是最好的分析，其結果是每一個隨機分配到試驗組或對照組的受試者都應該完整地隨訪，記錄研究結果，而不管他們的依從性如何。ITT原則（意向治療原則INTENTIONTOTREATPRINCIPLE三類統(tǒng)計分析數據集及其關系三類數據集即符合方案數據集（PERPROTOCOLSET）由完成且符合方案中各項規(guī)定的病例構成，簡稱PPS集全分析數據集（FULLANALYSISSET）由符合入組條件并至少做個一次療效評價的病例構成，簡稱FAS集或全數據集安全性數據集SAFETYSET由使用過試驗藥物并至少做個一次隨訪且至少有部分安全性數據記錄的病例構成，簡稱SS集有效性分析主要療效指標（PRIMARYENDPOINTS次要療效指標（SECONDARYENDPOINTS同時對FAS數據集和PPS數據集作分析兩組療效比較的類型優(yōu)效SUPERIITY或“試驗組E優(yōu)于對照組C”等效EQUIVALENCE或“試驗組E與對照組C相當”非劣效NONINFERIITY或“試驗組E與對照組C差但不多”確認試驗藥物療效的假設檢驗方法試驗藥物的效應為T，標準藥物的效應為C，為界值優(yōu)效性用，非劣效性用，等效性試驗用和。差異性、等效性、非劣效性和優(yōu)效性檢驗誤用以顯著性檢驗代替非劣效、等效和優(yōu)效性檢驗區(qū)別差異性檢驗是和0做比較，即兩總體均數是否完全不等而不管這種差別是否有專業(yè)意義；等效性檢驗、非劣效性檢驗和優(yōu)效性檢驗是和Δ做比較即檢驗在一定允許范圍內的是否相等或不等不僅要檢驗差別是否存在而且更關注這種差別是否具有專業(yè)意義。差異性、等效性、非劣效性和優(yōu)效性檢驗在等效性檢驗、非劣效性檢驗和優(yōu)效性檢驗中的Δ，即認為在一定范圍內相等等效的允許值，也叫等效臨界值，一般認為應從專業(yè)角度反復論證并結合成本效益加以估計。根據以往經驗，較為公認的Δ值如血壓可取為067KPA5MMHG膽固醇可取為052MMOLL20MGDL白細胞可取為05109500個MM3等當Δ難以確定時可酌取試驗組均數的15～12個標準差，或對照組均數的110～15等，在生物利用度的等效性評價中，Δ一般取標準參照品均數的15，兩組率的等效性檢驗取對照組樣本的110左右。患者暴露于研究藥物的時間研究時間（天）（末次隨訪日期－初診日期）1治療時間（天）按照患者實際用藥天數計算患者用藥依從性〔（發(fā)藥量－剩余量）／應服藥數量〕100，安全性評價指標生命體征（心率、收縮壓、舒張壓）、體重、實驗室檢查心電圖不良事件安全性評價臨床研究中的統(tǒng)計學分析多因素方差分析（統(tǒng)計設計類型）協(xié)方差分析（隨機設計、區(qū)組設計）多元線性回歸分析（具體方法；Α入；Α出）LOGISTIC回歸（具體方法；Α入；Α出）生存分析1）壽命表法2）KAPLANMEIER法3）LOGRANK檢驗4）COX比例風險模型判別分析（具體方法）聚類分析（具體方法）主成分分析與因子分析（旋轉方法）臨床研究中的多因素分析典型相關分析對應分析統(tǒng)計預測綜合評價綜合評分法綜合指數法層次分析法TOPSIS法秩和比法研究類型研究對象來源、選擇方法【標準診斷標準（中醫(yī)、西醫(yī)）、入選標準、剔除標準，等】基本原則隨機、對照、重復、盲法；（分組方法完全隨機、配對、配伍、分層隨機分組等；非隨機化分組。各組樣本量應相等或相差不多）樣本含量估計（參數、參考文獻、計算公式、軟件）觀察方法及評價標準（隨訪有無失訪、失訪比例及失訪的詳細闡述）、有無“知情同意”）均衡性檢驗如年齡、性別、病情、病程等一般資料的具體分析結果。實驗、試驗或調查資料的搜集過程等。研究中統(tǒng)計分析結果的規(guī)范表達。臨床研究設計方案統(tǒng)計表達三、臨床數據資料常見的統(tǒng)計分析方法應用問題1誤用T檢驗分析等級資料文題止痛如神湯保留灌腸治療CNUP雙盲隨機安慰劑對照試驗表4兩組臨床主要癥狀和結腸鏡腸粘膜病變評分（）※與西藥組比較，P005，組間差異無統(tǒng)計學意義；△與治療前比較，P005，組內差異有統(tǒng)計學意義；▲與西藥組比較，P005，組間差異有統(tǒng)計學意義；1誤用T檢驗分析等級資料疼痛性質發(fā)作次數持續(xù)時間疼痛程度辨析對于腹痛、腹瀉、膿血便、下墜感、充血、水腫、粘膜糜爛、粘膜潰瘍的單項評分組間比較，不宜用T檢驗。因為每項評分為1、2、3等不連續(xù)的賦值，數據資料不服從正態(tài)分布。應將數據整理成分組無序指標有序的等級資料，宜采用秩和檢驗。分析“總評分”時，應對數據進行正態(tài)性和方差齊性檢驗后，決定選用T檢驗或秩和檢驗。與西藥組比較，P005，組間差異無統(tǒng)計學意義，不必在備注中表示。應寫出確切的統(tǒng)計量和P值。1誤用T檢驗分析等級資料2誤用T檢驗處理重復測量的兩因素試驗設計文題益氣活血法預防老年患者髖部術后下肢深靜脈血栓形成統(tǒng)計學處理采用SPSS100統(tǒng)計軟件，兩組間計量資料比較用T檢驗。辨析本研究設計類型為兩因素（處理和時間）重復測量設計資料。在資料滿足“獨立性”、“正態(tài)性”和“方差齊性”的前提條件下，及進行球對稱檢驗，應選用兩因素設計的重復測量的方差分析，選用T檢驗分析該資料是不妥的。文題開胃理脾口服液對脾虛小鼠腸功能的影響。實驗設計70只小白鼠隨機分為7組，每組10只，第1組為空白組給等容生理鹽水，其余各組用大黃水造成脾虛模型。停食24H后，第1、2組靜脈注射含有10炭末的冷開水，第3～5組給含10炭末的不同劑量的開胃理脾口服液第6組給含10炭末的開胃理脾丸劑，第7組給含有10炭末的兒康寧。給藥30MIN后處死小鼠，測量并計算炭末在小腸內的推進百分率。具體劑量和推進率見下表。3多因素非平衡組合設計的統(tǒng)計錯誤辨析（1）實驗設計各對比組間混亂。各劑量組、兒康寧組與空白組是否具有可比性不同劑量的口服液、丸劑和兒康寧之間是否具有可比性（2）分析方法誤用。多次重復進行T檢驗，增大假陽性錯誤的概率。（3）確切的統(tǒng)計量和P值。原作者對各組數據采取成組T檢驗處理。開胃理脾口服液低、中、高劑量與模型組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示本品具有促進小鼠小腸運動功能的作用，其作用強度較丸劑好。3多因素非平衡組合設計的統(tǒng)計錯誤改進措施（1）在分析時將實驗拆分為組合1空白組與模型組說明造模成功組合2模型組低劑量組中劑量組高劑量組各劑量口服液都和模型組有差別，說明各劑量都有效；劑量之間也可進行比較組合3模型組低劑量組丸劑組（同劑量的）兒康寧在相同劑量的情況下，口服液比丸劑和兒康寧都好（2）第一組采用成組T檢驗分析。其它組采用方差分析，如果方差分析各組間的差別具有統(tǒng)計學意義，再采用LSDT（或DUNTT、SNKQ檢驗）進行專業(yè)上有意義的組間比較。3多因素非平衡組合設計的統(tǒng)計錯誤4正確處理析因設計定量資料文題丹參對骨骼肌缺血再灌注損傷低氧誘導因子一LMRNA表達和血液流變學的影響設計研究者將66只SD大鼠隨機抽取6只作為正常組，對照組即模型組和丹參組各30只，此兩組造模后分別取L0、20、40、60、90MIN5個時點進行觀測，每個時點上6只，處死后測量相應的指標，丹參對骨骼肌缺血再灌注損傷肌肉腫脹系數的影響見表8。N30，各時點NI6辨析對照組和丹參組在每個時間點上分別處死6只大鼠，所以在5個時間點上測量的數據沒有內在關聯，此資料不是重復測量設計定量資料。表8是兩個試驗因素“是否用丹參”和“處死時間”各水平的全面組合。若無專業(yè)依據認為兩個試驗因素對觀測指標“肌肉腫脹系數”的影響存在主次之分，則此資料應為兩因素析因設計定量資料。在資料滿足方差分析的條件時，可采用兩因素析因設計的方差分析；當資料不滿足方差分析時，可進行變量變換或采用秩和檢驗。若有專業(yè)依據認為兩個試驗因素對觀測指標“肌肉腫脹系數”的影響存在主次之分，則此資料應為兩因素嵌套設計定量資料。在資料滿足方差分析的條件時，可采用兩因素嵌套設計的方差分析；當資料不滿足方差分析時，可進行變量變換或采用秩和檢驗。4正確處理析因設計定量資料5誤用Χ2檢驗分析結果變量為有序變量的資料某醫(yī)生用A、B兩藥治療某病各240例其療效分為四個等級痊愈、顯效、好轉、無效見表4。經RC表Χ2檢驗Χ25333P001認為兩組療效之間的差異有統(tǒng)計學意義。辨析本資料屬于單項有序的RC表，臨床療效有等級之分，對于等級資料可采用RIDIT分析或秩和檢驗。而不應用RC的Χ2檢驗，RC表Χ2檢驗只能檢驗兩組內部構成是否相同或頻數的分布是否相同，不能檢驗療效有無差別。不難看出，若對表4資料任意兩列數字進行對換可以清楚地發(fā)現Χ2值仍為5333不會有改變。確切的統(tǒng)計量P值。6誤用Χ2檢驗回答相關性問題上述資料用Χ2檢驗得Χ216301，P0005，結論為可認為冠狀動脈硬化的程度與年齡有關，結合本資料可見冠狀動脈硬化等級有隨年齡增高而增加的趨勢。問處理此資料所用的統(tǒng)計分析方法以及所得出的結論有何不妥之處表不同年齡冠狀動脈粥樣硬化程度的分布辨析1本資料為“雙向有序且屬性不同的二維列聯表資料”，處理這種資料有3個目的，因此，就對應著3套不同的統(tǒng)計分析方法。分析不同年齡組患者冠狀動脈硬化等級之間有無差別看作單向有序資料，選用秩和檢驗。分析年齡與冠脈硬化等級間有無相關關系選用等級相關。分析兩者間是否存在線性變化趨勢則應用線性趨勢檢驗。作者欲考察“兩個有序變量之間是否呈相關關系”，而Χ2檢驗結果是P005，說明冠狀動脈硬化患者在不同年齡組的人數分布是不同的。事實上，若將表中任何兩行的頻數互換或將任何兩列的頻數互換，所得的Χ2檢驗的統(tǒng)計量數值是不會變化的，說明Χ2檢驗用于處理有序變量形成的二維列聯表資料是不合適的。6誤用Χ2檢驗回答相關性問題辨析2欲考察“兩個有序變量之間是否呈相關關系”，應選用分析定性資料的相關分析方法，如SPEARMAN秩相關分析，KENDALL秩相關分析或典型相關分析。本例采用SPEARMAN秩相關分析，得RS053215，P00001。結論為表中兩個有序變量之間呈正相關關系，即隨著年齡的增加冠狀動脈硬化等級也逐漸增大，兩者之間的相關關系具有統(tǒng)計學意義。6誤用Χ2檢驗回答相關性問題7多值有序變量的高維列聯表資料“創(chuàng)傷性上頸椎損傷早期漏診原因分析”中對1994年至2003年治療的58例上頸椎患者進行回顧性分析，男35例，女23例，接受手術治療或非手術治療，假設兩治療組患者在年齡、性別、損傷類型構成無統(tǒng)計學差異。治療結果見表L1。請問能否以“損傷類型”為依據，將此資料切割成多個二維列聯表，一一采用秩和檢驗進行分析或者通過求和，將“損傷類型”這個變量合并掉，采用秩和檢驗進行分析該資料原因變量有兩個，分別為“損傷類型”和“治療方式”，均為名義變量，結果變量為“療效”，因此該資料屬于結果變量為多值有序變量的三維列聯表資料。以“損傷類型”為依據，人為地將此資料切割成多個二維列聯表，一一采用秩和檢驗進行分析，這是用單因素分析法來處理同時受多個因素影響的定性資料，割裂了多因素之間的相互聯系，易得出錯誤的結論。通過求和，將“損傷類型”這個變量合并掉，采用秩和檢驗進行分析，這是對高維列聯表的“壓縮”。但這種“壓縮”不是總可套用的，僅當被合并掉的那個變量與保留下來的變量之間都是相互獨立的關系時，才不會得出錯誤的結論。正確做法本資料應采用CMH校正的秩和檢驗，此法通過加權的方法消除掉一個原因變量，著重研究另一個原因變量取不同水平條件下有序結果之間的差別是否具有統(tǒng)計學意義；若希望將兩個原因變量對有序結果變量的影響都明確地顯示出來，建議選用有序變量的多重LOGISTIC回歸分析。7多值有序變量的高維列聯表資料辨析11種形式的列聯表HPX8388規(guī)范數據管理過程規(guī)范統(tǒng)計分析過程規(guī)范統(tǒng)計分析報告

簡介：臨床醫(yī)學概論第13章消化系統(tǒng)趙麗萍第一節(jié)總論消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰及腹膜、腸系膜、網膜等臟器的疾病，屬于常見病、多發(fā)病。在我國，胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率中分別排第二、第三位，消化性潰瘍是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化在我國一直相當普遍。一、常見癥狀1、吞咽困難咽下水或食物時感到費力、有哽噎感，可由咽、食管、胃賁門的功能性或器質性梗阻引起。2、惡心與嘔吐3、腹瀉急性腹瀉（2周內），慢性腹瀉（2月以上）4、腹脹胃腸脹氣、腹水、腹部包塊、肥胖、妊娠等5、腹痛急性和慢性腹痛兩大類，多由腹腔器質性病變或功能紊亂所致。6、嘔血和黑便是上消化道出血的主要表現。嘔血和黑便的出現與出血的部位、出血量的多少、出血速度的快慢相關；一日之內出血量在5075ML以上者才會出現黑便；出血部位在幽門以上者，當出血量大而且快時，多出現嘔血并伴有黑便，出血量小時則可能只有黑便；出血部位在幽門以下者，常表現為黑便。嘔出鮮紅色血液或血塊者表示出血量大，在胃內停留時間短；而出血量少而慢，在胃內停留時間長，嘔出的血液呈咖啡色或褐色。出血量不大時，大便呈柏油樣，若出血量大，速度快，大便也可出現暗紅色或鮮紅色。嘔血和黑便的常見原因有炎癥和潰瘍、血管病變、腫瘤、機械性或化學性損傷、凝血機制障礙等。7、便血肛門排出物有血液即為便血，肛門或直腸下段出血常為鮮血或附著在成形糞便的表面；結腸上段出血時血液與糞便混合均勻，并呈果醬色；小腸出血如血液在腸內停留時間長，可呈柏油樣大便，若出血量較大，排出也較快，也可排出暗紅色或鮮紅色血便。病因可由局部或全身多種疾病引起。二、常見體征1、肝腫大主要通過查體及影像學檢查進行診斷。腫大肝臟的硬度通常分為以下三度。Ⅰ度質軟如口唇，此為正常肝臟的硬度；Ⅱ度略硬，有如按鼻尖的硬度，多見于病毒性肝炎、脂肪肝等；Ⅲ度質硬，硬度如按兩眉之間，可見于肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝腫大按其病變范圍可區(qū)分為彌漫性和局限性兩種。前者見于肝炎、肝硬化、脂肪肝等彌漫性肝臟病變，后者可見于肝內占位性病變2、脾腫大脾腫大可見于許多全身性和脾臟本身的疾病。脾腫大本身可無明顯的癥狀，通常在臨床查體時發(fā)現或通過影像檢查而診斷。根據脾腫大的程度可分為三度①輕度，深呼吸時脾下緣在肋下緣23CM，可見于某些病毒感染、早期血吸蟲病、心衰、門脈性肝硬化等；②中度，脾下緣可超出肋下緣3CM至平臍，可見于急性粒細胞型白血病，急性淋巴細胞型白血病，慢性溶血性黃疸等；③極度，下緣超出臍水平以下，可見于慢性粒細胞型白血病、慢性瘧疾等。脾臟的硬度不同病因引起的脾腫大其質地也有所不同。一般急性感染的脾腫大質地較軟，慢性感染及白血病脾腫大的質地較硬，脾腫大的質地還可與病程、治療情況等有關，臨床判斷時應綜合考慮。3、腹部包塊腹部包塊一般為腹腔內可被觸及的異常包塊，常提示為腹腔內或腹膜后各種組織、器官的病變，根據其來源可分為①炎性包塊，是由于臟器炎癥引起的，在腹部包塊中最常見，包括腹腔淋巴結結核、結核性腹膜炎、闌尾膿腫、盆腔膿腫、腎周圍膿腫等；②腫瘤性包塊，腹腔內臟器眾多，可發(fā)生各種各樣的腫瘤，即可來自腹壁組織，又可來自腹腔各臟器、腹膜后間隙組織及盆腔，包括胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腹膜后腫瘤、淋巴瘤等；③梗阻性包塊，主要是胃腸等空腔臟器的梗阻引起的包塊，如腸扭轉、結腸癌、腸梗阻、尿潴留等；④先天性異常，包括先天性腎囊腫、腎下垂、異位腎、游走腎、腸系膜囊腫等。4、腹水正常腹腔內有少量液體，一般不超過200ML，當腹腔內聚集過多的游離液體時則稱為腹水。當腹腔內積液達到1500ML以上時能經腹部檢查發(fā)現移動性濁音。腹水主要由結核性腹膜炎、肝硬化引起，可表現為腹部膨脹，可通過查體、影像學檢查及腹部穿刺診斷。5、黃疸指血清膽紅素高于正常值（3417MOLL）所致的鞏膜、皮膚、黏膜黃染現象，可由病毒性肝炎、溶血及膽道梗阻引起。血清膽紅素濃度雖超過正常值而臨床上并未見黃疸者稱為隱形黃疸。另為大量攝取胡蘿卜素、番茄或某些藥物如阿的平、馬利蘭等，可致皮膚橘黃色。6、門脈高壓癥是指肝硬化、BUDDCHIARI綜合征等疾病引起的門靜脈壓力超過正常值（133159KPA）的臨床綜合征。門靜脈壓力增高可致脾臟充血性腫大和脾功能亢進；門靜脈與體循環(huán)靜脈系統(tǒng)間側支循環(huán)的建立和開放引起食管、胃、直腸和臍區(qū)等部位靜脈曲張，以及原發(fā)病和其他因素參與導致的腹水、肝性腦病、腎功能衰竭和門脈高壓性胃黏膜病變等。三、常用輔助檢查（一）、實驗室檢查1、肝膽功能檢查1）蛋白質代謝、膽紅素代謝、酶類測定等。2）脂肪代謝當肝內外出現梗阻性黃疸時，總膽固醇增加；嚴重肝硬化和肝細胞壞死明顯時，血中的膽固醇減少。2、腹水檢查腹水化驗的指標包括腹水的顏色、量、透明度、比重及PH，蛋白質定量，細胞計數及脫落細胞學檢查等。該檢查有助于鑒別滲出性與漏出性腹水（下表31），以及感染性與非感染性染性腹水（表32）表31滲出液與漏出液鑒定標準表32感染性腹水與非感染性腹水的鑒別3、腫瘤標記物檢查包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白AFP、CA199、CA125等。CEA有助于胃腸道腫瘤的篩查或療效的判斷，尤其是結腸癌。AFP在原發(fā)性肝癌可高表達，繼發(fā)性肝癌可不升高。CA199在胰腺癌、肝癌、胃癌時可高表達。CA125在消化系腫瘤可高表達，但特異性稍差。（二）超聲波檢查常用的B超、多普勒血流成像等。B超對于診斷肝臟囊性占位病變、實性占位病變及肝臟的彌漫性病變有一定幫助，對于膽道系統(tǒng)中結石的診斷有較大幫助。（三）X射線檢查術X射線檢查主要能動態(tài)觀察食管功能及形態(tài)，對某些疾病得到大致的了解，如賁門失遲緩癥、食管裂孔疝等。氣鋇雙重對比造影多用于胃腸道或食管病變的診斷。（四）CT檢查該檢查對肝、膽、脾和胃腸道的正常解剖和變異有較好的顯示，對肝臟、肝硬化、胃癌等有較大的診斷幫助。（五）MRI檢查是一種動態(tài)掃描技術，對于經CT平掃后診斷仍有困難的患者有一定的幫助，磁共振胰膽管造影（MRCP）有助于膽道、胰腺疾病的診斷。（六）內鏡檢查術包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡和結腸鏡及超聲內鏡檢查，近年來開展的膠囊內鏡對于不明原因的消化道出血，特別是小腸疾變的診斷有重要的價值。（七）血管造影術消化系統(tǒng)血管檢查，以動脈血管造影為多，用于消化系統(tǒng)腫瘤介入治療前的檢查和各種動脈性出血疾病的輔助診斷，并為介入治療提供血管解剖學基礎。四、處理原則（一）一般治療包括飲食營養(yǎng)、生活安排及精神心理治療。（二）藥物治療1）針對病因和發(fā)病環(huán)節(jié)的治療如細菌感染引起的為胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門螺桿菌引起的慢性胃炎應予以抗生素治療，可被徹底治愈。2）對癥治療如鎮(zhèn)痛劑、止吐藥、止瀉藥可針對相應的癥狀而應用。（三）手術治療或介入治療傳統(tǒng)的手術及替代的介入手術或兩者的結合大大開拓了消化系統(tǒng)疾病治療的領域。第二節(jié)常見疾病一、胃食管反流?。℅ERD）。1）病因抗反流機制的減弱；胃十二指腸功能失調；引起腹壓增高的因素。2）臨床表現①反流癥狀反酸、噯氣，②食管刺激癥狀胸骨后灼燒感，③食管外刺激癥狀咳嗽、氣喘，④并發(fā)癥食管狹窄，慢性貧血。3）診斷根據臨床表現及X射線、內鏡等輔助檢查診斷，必要時可行是食管功能檢查。4）治療原則緩解癥狀、預防和治療重要的并發(fā)癥，防止復發(fā)①一般治療改變生活習慣，②藥物治療抑酸藥可選擇奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等質子泵抑制劑，H2受體阻斷劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動力藥科選擇多潘立酮，莫沙比利；可加用硫糖鋁、鋁碳酸鎂等胃黏膜保護劑。二、慢性胃炎。1）病因①物理因素長期進食過熱過冷或過粗糙的食物，②化學因素某些刺激黏膜的藥物，③生物因素幽門螺桿菌。2）臨床表現癥狀可無特異性。約半數患者有中上腹不適、隱痛、缺乏節(jié)律性，餐后可加重，可有食欲減退、惡心等消化不良癥狀，也可貧血、消瘦、腹瀉等。體檢時可有上腹痛，少數患者有貧血貌。3）診斷按鏡下改變分為慢性淺表性胃炎（CSG）和慢性萎縮性胃炎（CAG），內鏡檢查和活組織檢查是診斷的依據。4）治療原則無癥狀者無需治療。幽門螺桿菌陽性者需服用藥物根除。有中度以上不典型增生者應定期胃鏡隨診①一般治療去除致病因素，飲食規(guī)律，避免暴飲暴食及刺激性食物，②對癥治療胃糜爛者，給予抑酸及黏膜保護劑；腹脹、嘔吐者給予胃動力藥；胃痙攣者可用解痙劑；惡心貧血者給予維生素B12和葉酸③抗幽門螺桿菌可選用阿莫西林、克拉霉素、鉍劑和質子泵抑制劑合用，療程12周。三、消化性潰瘍。1）病因幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳因素、應激和心理因素，并與黏膜的防御力下降有關。2）臨床表現①上腹慢性、節(jié)律性鈍痛、灼痛。約10患者表現為無痛性潰瘍，②活動期可上腹局限性壓痛，③伴出血時可有嘔血黑便；伴穿孔時可有劇烈腹痛伴肌緊張；伴幽門梗阻時可有嘔吐宿食。3）診斷內鏡檢查是確診的首選方法，上消化道鋇餐造影有一定診斷價值。4）治療原則①HP陽性者質子泵抑制劑（PPI）兩種抗生素三聯治療12周，此后繼續(xù)用抑酸藥（GU68周，DU46周），②HP陰性者尋找并去除誘因，用H2受體拮抗劑或PPI治療（GU68周，DU46周），③胃潰瘍可加用胃黏膜吧戶籍和促動力藥。四、胃癌1）病因①飲食因素長期進食含高濃度硝酸鹽和霉變的食物，②遺傳因素，③癌前癥狀和癌前病變，④HP感染。2）臨床表現早期胃癌可無癥狀，或有消化不良的癥狀。隨著病情的發(fā)展可出現上腹痛、食欲下降、體重減輕、乏力、貧血、嘔血等癥狀。中晚期胃癌患者可出現上腹部腫塊，左鎖骨上淋巴結轉移，肝轉移等。3）診斷胃鏡檢查及活組織檢查是目前最可靠的方法。X線鋇餐檢查是診斷的重要手段之一。4）治療原則①手術治療手術切除腫瘤和周圍淋巴結是目前唯一有可能根治的方法。已有遠處轉移者可行姑息手術，以減輕癥狀，維持營養(yǎng)。②內鏡下治療對早期胃癌可行內鏡下黏膜切除手術，但不如手術可靠。③化療抗癌藥可在術前、術中、術后使用。一般用氟尿嘧啶、絲裂霉素、替加氟等或聯合治療。五、肝癌。1）病因包括慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素等。2）臨床表現起病隱匿，早期無癥狀。中晚期可出現肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；肝臟進行性腫大，質硬、表面凹凸不平；可伴有黃疸、消瘦、發(fā)炎等。3）診斷甲胎蛋白影像學彩超、CT、MRI檢查有重要診斷意義。病理學檢查是確診依據。4）治療原則①手術治療仍是主要手段，②肝動脈栓塞化療是目前非手術治療的首選方法，③經皮穿刺酒精注射、射頻對小肝癌可能達到根治，④也可采用免疫療法及中醫(yī)中藥綜合治療。六、肝硬化。1）病因①病毒性肝炎，②血吸蟲感染，③酒精中毒，④膽汁淤積，⑤循環(huán)障礙，⑥藥物或毒物，⑦代謝遺傳病及營養(yǎng)不良，⑧隱源性。2）臨床表現①肝功能損害表現肝病面容、消瘦、營養(yǎng)不良及消化道癥狀；內分泌失調表現雌激素增多（肝掌、蜘蛛痣及男性乳房發(fā)育）、繼發(fā)性醛固酮增多（尿少、腹水等）②門脈高壓表現脾大、脾亢；腹水；側支循環(huán)建立，③并發(fā)癥消化道出血，肝性腦病，感染，電解質紊亂。3）診斷①臨床診斷有肝硬化的臨床表現，肝功能檢查有異常，影像學檢查示肝萎縮、脾大等，②病理學診斷通過肝穿活檢發(fā)現假小葉。4）治療原則本病無特效治療，失代償期主要是綜合治療、防止并發(fā)癥。①一般治療注意休息，飲食以高熱量、高蛋白及維生素豐富的食物為主，有肝性腦病先兆者限蛋白質攝入，②藥物治療應給予多種維生素及抗肝纖維化中藥，③腹水治療限制水鈉的攝入量；應用利尿劑，如螺內酯、呋塞米單用或合用，效果不佳者可服用甘露醇；定期輸注血漿、白蛋白，④上消化道出血治療抑酸、降低門脈壓力的藥物；三腔兩囊管壓迫等。內鏡下注射劑硬化及套扎術；TIPS術⑤肝性腦病治療降血氨。七、炎癥性腸病（包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎）。1）病因病因尚不清楚，一般認為與自身免疫和遺傳因素有關，感染和精神狀態(tài)是其促發(fā)因素。2）臨床表現臨床表現多樣化?？肆_恩病腹瀉、腹痛、右下腹部包塊和肛門直腸病變。潰瘍性結腸炎腹瀉伴膿血便、腹痛。兩者均可伴有腸外癥狀，以口腔潰瘍、關節(jié)痛多見。3）診斷根據內鏡下表現及病理診斷而確診?？肆_恩病典型病理改變?yōu)楦衫覙訅乃佬匀庋磕[。4）治療原則制訂個性化方案，控制發(fā)作，維持緩解，防止并發(fā)癥。①一般治療病變活動期加強休息，高營養(yǎng)低渣飲食，腹痛、腹瀉可使用抗膽堿藥和止瀉藥，合并感染者給予廣譜抗生素，②水楊酸制劑用于輕、中度患者，柳氮磺胺吡啶和5氨基水楊酸③腎上腺皮質激素用于重度或水楊酸制劑治療無效者，④免疫抑制劑用于激素治療效果不佳或激素依賴者。第三節(jié)上消化道大量出血1、上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽囊等部位的出血，其臨床表現為不同程度的嘔吐和黑糞。2、上消化道大量出是指在數小時內失血量超過1000ML或循環(huán)血量的20以上，并伴有某種程度的周圍循環(huán)障礙，是臨床常見的急癥之一，應及時診治。一、病因（一）、非靜脈曲張性上消化道出血病因繁多，多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。（二）、門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。1）肝硬化結節(jié)性肝硬化、血吸蟲病性肝硬化、膽汁性肝硬化等。2）門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。3）肝靜脈阻塞綜合癥二、臨床表現上消化道大量出血的臨床表現一般取決于病變的性質、部位和出血量與速度。1、嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現。2、失血性周圍循環(huán)衰竭出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊、黑蒙或暈厥等?；颊呙}搏細速，血壓下降、收縮壓在80MMHG以下，脈壓差變窄、心率加快呈休克狀態(tài)。由于外周血管收縮和血液灌注不足，面色蒼白、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑、靜脈充盈甚差，體表靜脈塌陷。老年患者因有腦動脈硬化，即使出血量不大，也可出現神志淡漠或意識不清。對老年患者須進行嚴密觀察與心電圖監(jiān)護。休克未改善時尿量減少，尿量減少或尿閉者應警惕并發(fā)急性腎功能衰竭。3）發(fā)熱上消化道出血后，多數患者在24H內出現低熱，但一般不超過385℃，持續(xù)35天后降至正常。4氮質血癥在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸源性氮質血癥三、診斷依據根據病史、癥狀與體征，約有半數患者可以做出病因診斷。進一步需依靠其他診斷措施，包括內鏡檢查、消化道氣鋇造影、血管造影等有關的特殊檢查方法，可以查清大部分患者的出血部位與病因。（一）出血的病因診斷1）慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。2）有服用阿司匹林等損傷胃黏膜的藥物、酗酒史或應激狀態(tài)者，可能為急性胃黏膜損害。3）過去有慢性肝炎、血吸蟲病或慢性乙醇中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血；4）中年以上的患者近期出現上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應警惕胃癌可能。5）食管賁門黏膜撕裂癥引起的出血亦不少見，劇烈嘔吐及腹壓驟然增加，可造成食管遠端的黏膜和黏膜下層撕裂，并發(fā)大量出血。二實驗室及特殊檢查1、血常規(guī)檢查急性出血后，血白細胞計數常有增高；如增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數偏低，可見于肝硬化。2、肝功能實驗有助于肝硬化的診斷。出血后短期內發(fā)現血清膽紅素增高，應考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等。3）內鏡檢查是確診上消化道出血病因的首選方法，其診斷率高達95以上。一般主張在出血后24H內進行緊急內鏡檢查，既可及時地獲得病因診斷，同時還可以經內鏡做緊急的止血治療。4）X射線檢查X射線胃腸鋇餐檢查對出血的病因和定位診斷有重要的意義，為避免引起或加重出血，最好在出血已經停止和病情基本穩(wěn)定數天后進行。內鏡檢查無陽性發(fā)現的上消化道出血患者，可做選擇性動脈造影，經股動脈插管分別進行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影，一般主張在出血活動期進行檢查，必要時可經動脈導管滴入血管加壓素等進行止血。（三）出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ML以上，黑糞提示每日出血量在5070ML以上，胃內儲積血量在250300ML可引起嘔血。一次血量不超過400ML時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾儲血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓下降等表現。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白測定、細胞計數及紅細胞壓積雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，因此只能作為估計出血量的參考。（四）出血量是否停止的判斷有下列跡象者，應認為有繼續(xù)出血或再出血，需予以及時處理①反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數，血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網織細胞計數持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。四、治療原則一一般治療1、休息臥床休息，保持安靜，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。2、飲食食管靜脈曲張性上消化道出血患者應禁食23天。消化性潰瘍病患者嘔血停止后，可給予清淡、易消化流質食物，并逐漸改為半流質或軟食；僅表現為黑便血而無嘔血者，則不必禁食，可進流食。（二）積極補充血容量立即配血、盡快補充血容量。應及早輸入足量全血，以恢復血容量及有效循環(huán)，肝硬化患者可誘發(fā)肝性腦病，宜輸鮮血。老年人最好根據中心靜脈壓調節(jié)輸液量。（三）止血措施1、止血藥物1）垂體后葉素，應用最普遍。2）生長抑素及其衍生物，近年合成的奧曲肽具有與天然生長抑素相似的作用，可使內臟血管收縮，減少門脈血流量、降低門脈壓，又可抑制胃泌素及胃酸分泌。3）抑制胃酸分泌的藥物臨床抑酸主要包括以下兩類。質子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑，根據病情靜脈或口服用藥。H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、多用于少量出血者。4）口服或胃管內注入止血藥一般用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等出血。去甲腎上腺素加入冷生理鹽水分次口服或胃管注入。孟氏液、凝血酶、云南白藥、白芨煎劑等口服或經胃管注入也有一定止血效果。2、三腔管氣囊壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經鼻腔插入三腔管，進入胃腔后充氣使胃囊膨脹，然后向外牽拉以壓迫胃底曲張靜脈。也可再食管囊充氣，以壓迫食管曲張靜脈。3）內鏡直視下止血1）局部噴灑止血藥物11腎上腺素可使血管收縮；孟氏液起收斂作用；凝血酶等均能暫時止血。2）藥物注射療法對黏膜出血及小血管出血均有效3）高頻電凝、激光、微波止血適用于消化性潰瘍、糜爛性胃炎的出血。4）硬化劑注射或套扎術用于食管靜脈曲張破裂出血?？山泝如R注射硬化劑至曲張靜脈，亦可在內鏡下用圈套器結扎曲張的靜脈，有較好的止血效果。5）止血夾內鏡下使用金屬止血夾是即刻止血的一項新方法，對于肉眼可見的血管出血。止血起效迅速、療效確切，應作為首選。4、選擇性血管造影及栓塞治療選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經血管導管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導致小動脈和毛細血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。肝內門腔靜脈分流術（TIPS）可有效地控制出血，適用于對藥物和內鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植患者，但又發(fā)生肝性腦病的危險。5手術治療上消化道大出血經內科治療仍出血不止者，可行緊急手術治療。五、預防積極治療引起上消化道出血的原發(fā)疾病，去除導致出血的誘因，戒酒及避免進食粗糙、堅硬及刺激性食物，可預防上消化道出血。END謝謝大家

簡介：水腫（EDEAM）液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。多為下肢水腫、上肢水腫、眼瞼、面部水腫、腹水、胸水等。水腫發(fā)生在不同的體腔積液或積水分別稱為胸腔積液、腹腔積液、心包積液概念分類按部位分全身性－液體在體內組織間隙彌漫性分布局部性－液體積聚在身體某一局部組織按程度分隱性組織間液積聚較少，體重增加10以下外觀和指壓凹陷不明顯顯性體重增加10，指壓凹陷明顯1水鈉潴留2毛細血管內靜水壓增高3血漿膠體滲透壓降低4毛細血管通透性增高5淋巴回流受阻水腫發(fā)生機制心源性水腫病因右心衰竭特點身體下垂部位，站立位腳踝部；臥位腰骶部。心源性水腫的特點最先出現在身體下垂部位，站立時，多出現于腳踝部位。按壓時，可出現指壓痕，手指抬起后，凹陷慢慢平復。腎源性水腫病因腎炎腎病特點部位－顏面全身時間－晨起胸腹水程度－輕度顯著腎源性水腫特點特點首先出現于顏面或眼瞼，然后遍及全身。腎源性水腫特點肝源性水腫病因肝硬化失代償期特點腹水全身性水腫營養(yǎng)不良性病因營養(yǎng)不良長期低蛋白飲食特點下垂部位→全身全身性水腫其他病因粘液性水腫經前期緊張綜合癥特發(fā)性水腫藥物性水腫粘液性水腫特點病因甲狀腺功能低下非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢徑前為明顯局部性水腫炎癥性靜脈阻塞性淋巴水腫肢體血栓絲蟲病局部靜脈炎局部性水腫上肢水腫伴隨癥狀伴有頸靜脈怒張、肝腫大→心源性水腫伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害→腎源性水腫主要表現為腹水，伴有脾大，側枝循環(huán)開放，肝功能損害→肝源性水腫與月經周期有明顯關系→特發(fā)性水腫水腫發(fā)生的疾病史或用藥史水腫特點、程度、加重或減輕因素飲食、飲水狀況、體重和尿量問診要點謝謝

簡介：臨床醫(yī)學概要王如意概念醫(yī)學是研究人類健康與疾病的科學，包括基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學。臨床醫(yī)學診斷、治療和預防各種疾病的學科群注意重在了解病史采集體格檢查實驗室及特殊檢查臨床診斷臨床診斷疾病癥狀學癥狀SYMPTOM病人主觀感受到的一種不適、痛苦的異常感覺或病態(tài)改變。是機體發(fā)生了病理變化的外在表現，是罹患“疾病”的信號，是病人就診的原因，又是醫(yī)生診斷疾病的線索、依據和向導。體征SIGN醫(yī)師或其他人能客觀上檢查到的異常改變。癥狀學SYMPTOMMATOLOGY是研究癥狀的識別、發(fā)生機制、臨床表現特點及其在診斷中的價值的學問。是向病人做疾病調查的第一步，甚至是極其關鍵的第一步。發(fā)熱（FEVER）一、發(fā)熱的定義二、正常體溫36～370C年齡、性周期、運動、情緒、環(huán)境影響三、發(fā)熱的機制致熱原性發(fā)熱最常見非致熱原性發(fā)熱體溫調節(jié)中樞直接受損，或存在引起產熱增多或散熱減少的疾病所致發(fā)熱激活產生和釋放內源性致熱原四、病因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱一感染性發(fā)熱各種病原體引起的發(fā)熱，為主要原因二非感染性發(fā)熱無菌壞死物質吸收免疫性疾病內分泌與代謝性疾病皮膚散熱障礙體溫調節(jié)中樞功能障礙自主神經功能紊亂包括夏季熱、女性月經前或妊娠期、感染后發(fā)熱等，為功能性低熱五、臨床表現發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱的臨床過程與特點發(fā)熱對機體的影響熱型及其臨床意義一發(fā)熱的臨床分度低熱3730C～380C中等度熱3810C～390C高熱3910C～410C超高熱410C以上二發(fā)熱的臨床過程與特點皮膚血管收縮皮膚血管擴張皮膚血管擴張皮膚蒼白皮溫下降冷感受器興奮畏寒皮溫上升熱感受器興奮灼熱出汗、皮膚潮濕皮膚潮紅三熱型及其臨床意義發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型不同病因可表現出不同的熱型稽留熱CONTINUEDFEVER特點390C～400C以上，持續(xù)數日、數周，24H波動10C臨床意義傷寒、大葉性肺炎弛張熱REMITTENTFEVER特點390C以上，24H波動20C，但在正常水平以上臨床意義敗血癥、化膿性感染間歇熱INTERMITTENTFEVER特點高熱與無熱交替反復發(fā)生臨床意義瘧疾、急性腎盂腎炎波狀熱UNDULANTFEVER特點漸升達390C以上，持續(xù)數日漸降至正常水平，反復發(fā)生臨床意義布魯桿菌病回歸熱RECURRENTFEVER特點驟升達390C以上，持續(xù)數日，驟降至正常水平臨床意義回歸熱、霍奇金病17不規(guī)則熱IRREGULARFEVER特點無規(guī)律臨床意義結核病、風濕熱、支氣管肺炎發(fā)熱的伴隨癥狀1寒戰(zhàn)（RIG）常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。2結膜充血常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等。3單純皰疹常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。4淋巴結腫大常見于傳染性單核細胞增多癥、風疹、淋巴結結核等。5肝脾腫大常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、白血病、急性血吸蟲病等。6出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、敗血癥等。也可見于急性白血病、嚴重型再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等。7關節(jié)疼痛常見于敗血癥、猩紅熱、風濕熱、結締組織病等。8皮疹常見于麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、風濕熱、結締組織病等。9昏迷先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等。先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等。治療要點1病因治療如感染性疾病需使用有效抗生素。2對癥治療（1）降溫物理降溫（酒精擦浴、冰袋等）藥物降溫（柴胡、安痛定肌注等）病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其它各系統(tǒng)癥狀的對癥處理，如止咳化痰、止嘔等呼吸困難（DYSPNEA）病人感到呼吸費力、胸悶、發(fā)憋、空氣不足、呼吸頻率、深度、節(jié)律改變、鼻翼扇動、張口端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸運動、三凹癥等。是指呼吸時有一種不舒適感客觀主觀定義病因呼吸器官疾病喉部疾病異物、喉頭水腫、白喉等氣道阻塞慢阻肺、支氣管哮喘肺臟病變肺炎、肺淤血、肺水腫等胸廓疾病嚴重胸廓畸形、肋骨骨折、胸膜增厚、大量胸腔積液等神經肌肉疾病急性多發(fā)性神經根炎、重癥肌無力、藥物導致呼吸肌麻痹等病因膈運動障礙膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠末期循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭、心包積液、肺動脈高壓和肺栓塞等中毒尿毒癥、代謝性酸中毒、感染性中毒、CO中毒血液系統(tǒng)疾病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥神經、精神因素顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎癥精神因素情緒激動、癔癥等。呼吸中樞發(fā)生機制呼吸反射性調節(jié)及化學調節(jié)臨床分類及特征（一）呼吸源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（四）精神、神經性呼吸困難（五）血液源性呼吸困難（一）肺源性呼吸困難1吸氣性呼吸困難INSPIRATYDYSPNEA2呼氣性呼吸困難EXPIRATYDYSPNEA3混合性呼吸困難MIXEDDYSPNEA心源性呼吸困難1左心功能不全（二）心源性呼吸困難發(fā)生機制2右心功能不全發(fā)生機制（二）心源性呼吸困難1勞力性呼吸困難EXERTIONALDYSPNEA心功能不全早期濕羅音急性左心衰2夜間陣發(fā)性呼吸困難NOCTURNALPAROXYSMALDYSPNEA心衰3端坐呼吸THOPNEA（三）中毒性呼吸困難（四）精神、神經性呼吸困難2精神性（癔癥）呼吸頻速淺快伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸呼吸急促呼吸困難的程度與日常生活活動的關系1輕度中、重度體力活動時出現可完成日常生活活動，需停頓。2中度輕體力活動時出現完成日常生活活動時需他人幫助3重度休息時出現完成日常生活活動時完全依賴他人幫助呼吸困難的伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音，見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難，見于急性肺水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。2呼吸困難伴一側胸痛見于肺炎球菌性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、原發(fā)性支氣管肺癌等。3呼吸困難伴發(fā)熱見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性扁桃體周圍膿腫及敗血癥等。4呼吸困難伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥并發(fā)感染，后二者膿痰較多；伴大量漿液泡沫痰，見于急性左心衰竭和有機磷殺蟲藥中毒。5呼吸困難伴昏迷見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、肺性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嗎啡、巴比妥類藥物中毒、有機磷中毒、一氧化碳中毒等嘔血（HEMATEMESISMELENA）學習重點1嘔血最常見的三大病因。2嘔血的臨床表現。學習難點1嘔血癥狀特點與出血量和出血部位的關系。2嘔血出血量估計。3嘔血的臨床表現。一、定義嘔血（HEMATEMESIS）消化道出血時，血液從口腔、鼻腔嘔出。（250300ML）消化道出血時，腸道排出的粘稀發(fā)亮的柏油樣便。二、病因與發(fā)生機制（一）消化系統(tǒng)疾病食管、胃及十二指腸疾病肝、膽、胰疾?。ǘ┢渌到y(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病某些急性傳染性疾病其他尿毒癥等嘔血病因最常見第二第三消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變第四胃癌消化性潰瘍2。門脈高壓、食管胃底靜脈曲張3、急性胃黏膜病變4、胃腫瘤常見腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現為長期少量出血，其中約525為大量出血。三、臨床表現（一）嘔血的臨床特點1過程嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀隨之嘔出血性胃內容物，繼而排出黑便。2出血方式與出血的部位和出血量有關。3嘔血與黑糞的顏色與出血量及血液在胃腸內停留時間有關。嘔血與黑糞的顏色1）量大速度快鮮紅色或暗紅色。2）胃內停留時間長咖啡色（1）嘔血（2）黑糞1）量大、腸內停留時間短暗紅色稀便。2）量少、腸內停留時間長稠厚黑糞（二）嘔血與黑糞患者的身心反應失血性周圍循環(huán)衰竭出血量10有頭昏、乏力、畏寒。出血量20出現四肢濕冷、脈搏增快。出血量30發(fā)生休克。2長期反復黑糞可引起貧血3心理反應大量嘔血可引起恐懼。長期黑糞可引起焦慮。伴隨癥狀1上腹痛周期性與節(jié)律性的多為消化性潰瘍；無明顯規(guī)律性伴消瘦等要警惕胃癌2肝脾腫大伴有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張等要考慮肝硬化失代償；肝質地硬有結節(jié)等要排除肝癌3黃疸肝膽病變或某些傳染性疾病4皮膚黏膜出血血液疾病、凝血功能障礙5其他近期用藥和重大疾病史（一）確定是否為嘔血與黑便1判斷嘔血排除鼻咽部出血、咯血。2判斷黑糞（1）排除飲食因素進素食后糞便轉黃，隱血試驗轉陰。（2）排除藥物因素鐵劑、鉍劑和炭粉糞便外觀灰黑無光澤，隱血試驗陰性。（二）有無相關疾病史、飲食史和藥物史疾病史飲食史藥物史其他誘因如精神刺激（三）嘔血與黑糞的次數、量、顏色和性狀及其變化2判斷出血有無加重或停止1估計出血量隱血試驗（）出血量5ML以上嘔血胃內積血量250～300ML以上黑糞出血量50～70ML以上（四）嘔血與黑糞對身心的影響是否存在頭昏、乏力。是否心慌氣急、尿量減少、脈搏細速、血壓下降。有無緊張、焦慮和恐懼咯血咯血HEMOPTYSIS咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經咳嗽動作從口腔排出?？┭母拍羁┭狧EMOPTYSIS咯血的病因支氣管疾病心血管疾病肺部疾病其他常見的有支氣管擴張、支氣管內膜結核、支氣管癌肺結核、肺炎、肺癌、肺膿腫等常見的二尖瓣狹窄如血液病、急性傳染病、風濕性疾病、子宮內膜異位癥三、臨床表現年齡咯血量青壯年多見于肺結核、支擴、風心病二尖瓣狹窄40歲以上應高度警惕肺癌少量咯血100ML中等量咯血100500ML大量咯血＞500ML大量咯血多見于肺結核空洞、支氣管擴張等支氣管肺癌主要表現為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血三、臨床表現顏色和性狀鮮紅色磚紅色膠凍樣痰暗紅色痰見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、出血性疾病見于肺炎桿菌性肺炎見于二尖瓣狹窄咯血的伴隨癥狀咯血伴發(fā)熱見于肺結核、肺炎、肺膿腫等；咯血伴胸痛見于大葉性肺炎、肺梗塞、支氣管腫瘤等；咯血伴嗆咳見于支氣管肺癌、支原體肺炎等；咯血伴膿痰見于肺膿腫、支氣管擴張；咯血伴皮膚粘膜出血應考慮血液病；咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。咯血與嘔血的鑒別診斷咯血與嘔血的鑒別項目咯血嘔血_______________________________________________________________病史肺結核、支擴、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅暗紅色血內混有物痰食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無有、可持續(xù)數日痰的性狀痰中帶血無痰_____________________________________________________________腹痛概念與發(fā)病機制1、概念腹痛多數是由腹腔臟器的器質性病變或功能性障礙所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。2、發(fā)病機制各種病理因素腹壁的脊神經腹腔臟器的交感神經和迷走神經痛覺沖動痛覺中樞腹痛（定位準確）（定位不準確）炎癥、缺血、肌肉痙攣、包膜牽張、胃液、膽汁三種基本機制內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛1內臟性腹痛腹內器官痛覺信號脊髓內臟交感神經特點①部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊（痙攣，不適，鈍痛，灼痛）；③常伴惡心，嘔吐，出汗等其他自主神經興奮癥狀發(fā)病機制補充2軀體性腹痛腹膜或腹壁痛覺信號脊神經根相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚體神經特點①定位準確，可在腹部一側；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強直；④腹痛可因咳嗽，體位變化而加重。3牽涉痛腹腔臟器的疼痛信號相應脊髓節(jié)段并定位于體表定位明確，疼痛劇烈，有壓痛，肌緊張及感覺過敏等。特點病因（一）急性腹痛1、臟器的急性炎癥見于胃炎、腸炎、闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等。2、腹膜急性炎癥。3、空腔臟器阻塞或擴張見于腸梗阻、膽道結石、膽道蛔蟲癥等。4、臟器扭轉或破裂。5、腹腔內血管阻塞見于缺血性腸炎、門靜脈栓塞等。6、腹壁病變見于腹壁挫傷、腹壁膿腫等。病因（二）慢性腹痛1、臟器慢性炎癥2、消化性潰瘍3、臟器包膜牽拉見于肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。4、空腔臟器張力改變見于胃腸痙攣等。5、腹內腫瘤。6、代謝性障礙與中毒。臨床表現1、腹痛部位多為病變所在部位。2腹痛性質和程度刀割樣，燒灼樣，陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛，隱痛，鈍痛，脹痛。3誘發(fā)因素進油膩食物→膽囊炎，膽石癥酗酒，暴飲暴食→急性胰腺炎腹部手術→部分機械性梗阻腹部暴力→肝脾破裂臨床表現4發(fā)作時間與體位的關系餐后痛→膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良饑餓痛→胃竇、十二指腸潰瘍月經來潮→子宮內膜異位癥月經間期→卵泡破裂某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索左側臥位疼痛減輕→胃黏膜脫垂膝胸或俯臥位可緩解→十二指腸壅滯癥仰臥位疼痛加重→胰腺腫瘤直立位疼痛減輕→反流性食管炎伴隨癥狀1、腹痛伴嘔吐見于腸梗阻、急性胃腸炎、幽門梗阻等2、腹痛伴血便見于腸套疊、結腸癌、急性出血壞死性腸炎、過敏性紫癜等。3、腹痛伴血尿見于尿路結石、急性膀胱炎等。4、腹痛伴休克見于肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂、急性胃腸穿孔等。5、腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)見于急性膽道感染、肝膿腫等。水腫（EDEAM）液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。多為下肢水腫、上肢水腫、眼瞼、面部水腫、腹水、胸水等。水腫發(fā)生在不同的體腔積液或積水分別稱為胸腔積液、腹腔積液、心包積液概念分類按部位分全身性－液體在體內組織間隙彌漫性分布局部性－液體積聚在身體某一局部組織按程度分隱性組織間液積聚較少，體重增加10以下外觀和指壓凹陷不明顯顯性體重增加10，指壓凹陷明顯1水鈉潴留2毛細血管內靜水壓增高3血漿膠體滲透壓降低4毛細血管通透性增高5淋巴回流受阻水腫發(fā)生機制心源性水腫病因右心衰竭特點身體下垂部位，站立位腳踝部；臥位腰骶部。心源性水腫的特點最先出現在身體下垂部位，站立時，多出現于腳踝部位。按壓時，可出現指壓痕，手指抬起后，凹陷慢慢平復。腎源性水腫病因腎炎腎病特點部位－顏面全身時間－晨起胸腹水程度－輕度顯著腎源性水腫特點特點首先出現于顏面或眼瞼，然后遍及全身。腎源性水腫特點肝源性水腫病因肝硬化失代償期特點腹水全身性水腫營養(yǎng)不良性病因營養(yǎng)不良長期低蛋白飲食特點下垂部位→全身全身性水腫其他病因粘液性水腫經前期緊張綜合癥特發(fā)性水腫藥物性水腫粘液性水腫特點病因甲狀腺功能低下非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢徑前為明顯局部性水腫炎癥性靜脈阻塞性淋巴水腫肢體血栓絲蟲病局部靜脈炎局部性水腫上肢水腫伴隨癥狀伴有頸靜脈怒張、肝腫大→心源性水腫伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害→腎源性水腫主要表現為腹水，伴有脾大，側枝循環(huán)開放，肝功能損害→肝源性水腫與月經周期有明顯關系→特發(fā)性水腫意識障礙（DISTURBANCEOFCONSCIOUSNESS）一、定義意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)二、發(fā)生機制三、病因感染性因素非感染性因素（一）感染性因素顱內感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒（二）非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病重度休克、嚴重心律走失常引起的ADAMSSTOKES（二）非感染性因素（續(xù)）中毒各種化學毒品和藥品物理損傷電擊、中暑、淹溺等四、臨床表現嗜睡意識模糊昏睡昏迷譫妄（一）嗜睡SOMNOLENCE持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，反應遲鈍（二）意識模糊（CONFUSION）保持簡單的精神活動時間、地點、人物等定向力障礙（三）昏睡STUP沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后答話含糊或答非所問（四）昏迷COMA淺度昏迷意識大部喪失，無自主運動，對聲、光剌激無反應，對疼痛剌激有反應，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體征平穩(wěn)（點擊）中度昏迷對周圍事物及各種剌激無反應，對劇烈剌激可出現防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化深度昏迷意識完全喪失，對任何剌激無反應，深、淺反射消失，生命體征常改變（點擊）（五）譫妄DELIRIUM意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂見于感染性疾病高熱期嗜睡淺昏迷深昏迷去皮質強直去大腦強直

簡介：第九章風濕性疾病概述第一節(jié)類風濕關節(jié)炎（RHEUMATOIDARTHRITIS，RA黃山職業(yè)技術學院內科教研室胡為群1、掌握RA的臨床表現、實驗室檢查、診斷、治療原則2、熟悉RA的病理改變、鑒別診斷3、了解RA的病因、發(fā)病機制講授目的和要求講授主要內容概述病因、發(fā)病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷要點鑒別診斷治療要點預后第九章風濕性疾病概述風濕是指關節(jié)及其周圍組織不明原因的慢性疼痛風濕性疾病曾稱膠原性疾病和結締組織疾病，是一組累及多系統(tǒng)、多臟器的非器官特異性自身免疫性疾病，主要累及骨、關節(jié)、周圍軟組織、內臟血管和結締組織，表現為關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限和不同程度的皮膚、內臟功能損害，呈發(fā)作與緩解交替的慢性過程周圍軟組織包括肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等第八章風濕性疾病病因和發(fā)病機制病因、發(fā)病機制不甚清楚，已經知道的有感染性如淋球菌感染的關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、萊姆病關節(jié)炎等自身免疫性如SLE、類風濕關節(jié)炎、硬皮病等內分泌及代謝性如肢端肥大、甲狀腺功能亢進、痛風等退行性如骨性關節(jié)炎神經功能性如精神神經風濕癥、纖維肌痛癥遺傳性如粘多糖病腫瘤性如多發(fā)性骨髓瘤其他如血友病、淀粉樣病變等第九章風濕性疾病分類及主要疾病第八章風濕性疾病基本特點1是自身免疫性疾病2病理表現以習慣和結締組織慢性炎性改變?yōu)榛A。3病變累及多個器官和系統(tǒng)，呈現發(fā)作與緩解交替出現的慢性過程4同一疾病的臨床表現和預后個體差異大5多有生化改變或免疫學異常6不同個體對治療的反應差異大，激素治療有一定的反應，早期診斷，合理治療才有良好預后。第九章風濕性疾病第一節(jié)類風濕性關節(jié)炎概述定義類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以多發(fā)性、對稱性關節(jié)炎為主要臨床表現的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。發(fā)病情況世界類風濕關節(jié)炎患病率為05％～1％我國患病率較低，約為032％～036％。本病好發(fā)于35～50歲年齡，女性多見，男女之比為13臨床特點1反復發(fā)作的對稱性、多發(fā)性小關節(jié)炎，以手腕足等關節(jié)最常受累；2早期表現紅腫熱痛和功能障礙，晚期關節(jié)可出現不同程度的強硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎縮。導致患者致殘或喪失勞動力。病理特點關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失。尚不完全清楚（一）環(huán)境因素感染因子改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬MOLECULARMIMICRY（二）遺傳傾向流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向。易感基因HLADR、HLADQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關，即RA是一個多基因的疾病。（三）免疫功能紊亂一、病因和發(fā)病機制機體免疫功能異常RA的主要發(fā)病機制。抗原（AG）進入人體TH細胞活化分泌細胞因子等B細胞活化漿細胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物關節(jié)炎等炎癥病變抗原（AG）滑膜的巨噬細胞活化，TH細胞浸潤IL2、IFNΓ、TNFΑ、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎滑膜細胞出現不正常凋亡過程發(fā)病機制RA的基本病理改變是滑膜炎（SYNOVITIS）急性期滑膜炎滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳PANNUS形成軟骨和骨破壞關節(jié)外病變的病理改變血管炎（VULITIS）內膜增生導致管腔狹窄或堵塞類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現，常見于關節(jié)伸側受壓部位的皮下組織病理關節(jié)的構造黃箭示已切除被滑膜吃掉的關節(jié)軟骨；藍箭示保留的關節(jié)軟骨。80患者35～50歲發(fā)病，女男31起病緩慢、隱匿，少數急劇呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、、食欲減退、體重下降等關節(jié)炎特點主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎關節(jié)腫痛、僵硬、活動受限二、臨床表現（一）關節(jié)表現1晨僵MNINGSTIFFNESS持續(xù)時間較長，（至少1小時以上）見于95以上的患者，是病情活動指標之一。多在早晨起床時。即晨僵。2疼痛PAIN、壓痛TENDERNESS最早的癥狀、對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)3關節(jié)腫脹SWELLING因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起，常見部位為腕，掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)（梭形腫脹），膝關節(jié)等。4關節(jié)畸形JOINTDEFMITY晚期，如關節(jié)強直、尺側偏斜、屈曲畸形等，（天鵝頸、紐扣花樣）峰谷畸形5關節(jié)功能障礙關節(jié)腫痛、畸形按影響生活的程度關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級日常生活的自理和參與工作的能力均受限頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現腫脹顳頜關節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限6特殊關節(jié)表現1類風濕結節(jié)RHEUMATOIDNODULES多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，大小不一，數毫米至數厘米。質硬，無壓痛，提示RA病情活動。2類風濕血管炎可出現在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內臟血管，甲床點狀線狀出血，皮膚瘀斑。3肺損害肺間質病變30肺類風濕結節(jié)樣改變，液化形成空洞胸膜炎單側或雙側胸腔積液。少數出現慢性纖維性肺泡炎。（二）關節(jié)外表現類風濕皮下結節(jié)4心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現。超聲可見小量心包積液。5神經系統(tǒng)病變脊髓受壓由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起腕管綜合征正中神經在腕關節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經炎小血管炎的缺血性病變引起6。其他1）血液系統(tǒng)病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少。有時出現FELTY綜合征關節(jié)炎，脾大，中性粒細胞減少，甚至貧血、血小板減少。2）胃腸道表現上腹不適，胃痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷。3）繼發(fā)性干燥綜合征口干、眼干不明顯4）腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道。抗風濕藥物可能引起腎損害FETLY綜合征（FETLYSYNDROME）RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（SJGREN’SSYNDROMESS）約30～40RA患者有繼發(fā)性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥征三、實驗室和其他檢查1血常規(guī)BLOODROUTINE輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈呋驕p少，WBC正常2炎性標志物紅細胞沉降率ERYTHROCYTESEDIMENTATIONRATEESR男＜15MMH女＜20MMH觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白CREACTIVEPROTEINCRP觀察疾病活動性和嚴重性的指標活動期血沉增快、C反應蛋白升高，緩解后下降3自身抗體檢查（1）類風濕因子（RHEUMATOIDFACTERRF）有IGM、1GG和IGA型臨床IGM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等5％的正常人出現低滴度的RF抗角蛋白抗體ANTIKERATINANTIBODIESAKA抗核周因子ANTIPERINUCLEARFACTSAPF抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體ANTIFILAGGRINANTIBODYAFA抗環(huán)瓜氨酸肽抗體CCPANTICYCLICCITRULLINATEDPEPTIDEANTIBODYANTICCP上述各抗體對RA的敏感性較RF低，但特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷2抗角蛋白抗體譜名稱陽性率（）特異性（）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993ANTICCP47～8296RA相關的自身抗體抗角蛋白抗體AKA抗核周因子APF抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體AFA抗環(huán)瓜氨酸肽抗體ANTICCP4免疫復合物和補體循環(huán)免疫復合物IMMUNOCOMPLEXCIC70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體COMPLEMENTC3、C4急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血癥正常膝關節(jié)腔滑液不超過35ML；關節(jié)有炎癥時滑液增多正?；褐蠾BC200106L，粘度高；關節(jié)炎滑液WBC2000～75000106L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差6類風濕結節(jié)的活檢呈血管炎改變5關節(jié)滑液檢查關節(jié)滑液SYNOVIALFLUID關節(jié)X線檢查關節(jié)病變的分期–手指、腕關節(jié)攝片I期關節(jié)端的骨質疏松；II期關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI可以顯示關節(jié)軟組織早期病變ECT可顯示全身骨骼及關節(jié)情況ECT是由電子計算機斷層CT與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。7影像學檢查關節(jié)影像X線ECT美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析四、診斷標準RA分類標準（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續(xù)1小時每天，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周；④對稱性關節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線片改變至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷為RA鑒別診斷強直性脊柱炎ANKYLOSINGSPONDYLITIS，AS主要侵犯脊柱但周圍關節(jié)也可受累。強直性脊柱炎的特點①男性多見；②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLAB27有關；④90～95的患者RF為陰性。銀屑病關節(jié)炎PSIATICARTHRITIS，PA皮膚銀屑病后若干年30～50患者表現為對稱性多關節(jié)炎。不同點是本病累及遠端指關節(jié)更明顯，且表現為該關節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關節(jié)炎OSTEOARTHRITIS，OA為退行性關節(jié)病，本病特點①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負重關節(jié)；③關節(jié)疼痛活動后加重，經休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。痛風GOUT結締組織病所致的關節(jié)炎如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節(jié)炎風濕性關節(jié)炎，反應性關節(jié)炎等五、治療要點原則與目的①減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外的癥狀②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，保持受累關節(jié)的功能③促進已破壞的關節(jié)骨的修復措施一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵（一）、一般性治療休息與營養(yǎng)（增加蛋白質、維生素飲食）急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉心理康復治療（二）藥物治療1非甾體抗炎藥NONSTEROIDALANTIINFLAMMATYDRUGSNSAIDS作用機制通過抑制環(huán)氧酶COX的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶COX1，COX2不能更改病程和預防關節(jié)破壞不良反應胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項劑量個體化，只有在一種NSAIDS足量使用12周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDS。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDS，有潰瘍病史選擇COX2抑制劑，減少胃腸道反應尼美舒利片01QD、美洛昔康15MGQN、塞來昔布02QD。DMARDS具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDS發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需16個月，故又稱慢作用藥RA一經診斷即開始DMARDS治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDS2改變病情抗風濕藥DISEASEMODIFYINGANTIRHEUMATICDRUGS，DMARDS藥物起效時間個月常用劑量MG給藥途徑毒性反應甲氨蝶呤127515每周口服肌注靜注胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）柳氮磺吡啶12100023次日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特1210201次日口服腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹242501次日口服頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者常用于RA的DMARDS常用于RA的DMARDS藥物起效時間個月常用劑量MG給藥途徑毒性反應羥氯喹2420012次日口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者金諾芬46312次日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。硫唑嘌呤23501501次日口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺362507501次日口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病環(huán)孢素50MGTID肝毒性強大的抗炎作用，可迅速緩解關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。在DMARDS起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者GC治療RA的原則不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用（潑尼松10MGQD）不良反應向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等3糖皮質激素GLUCOCTICOIDGC（1）、雷公藤制劑雷公藤多甙10MG～20MGTID飯后服不良反應性腺抑制、胃腸道反應、骨髓抑制、可逆性肝酶升高（2）、白勺總甙白勺總甙600MG，BIDTID不良反應大便次數增多，輕度納差等。（3）青藤堿80MGQD副作用皮膚瘙癢、白細胞減少。4植物藥1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子?。═NFΑ）（1）INFLIXIMAB是TNFΑ的單克隆抗體（2）ETANERCEPT是重組的人可溶性TNFΑ受體融合蛋白益賽普25MG皮下BIW2、自體外周血干細胞移植（三）其他治療（四）外科療法滑膜切除術關節(jié)成形術人工關節(jié)置換術關節(jié)融合術其他軟組織手術六、預后多數RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高持續(xù)高滴度RF陽性、ESR增快、關節(jié)外表現者提示預后差影響預后的因素①疾病的自然病程規(guī)律②治療的早晚和治療方案的合理性常見死亡原因內臟血管炎、感染、淀粉樣變性等1、RA有哪些臨床表現2、如何診斷類風濕關節(jié)炎3、試述RA的治療。復習思考題