臨床流行病學(xué)&循證醫(yī)學(xué)緒論

1、緒 論,福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒 教授,2011年9月6日 上街校區(qū)第16/6教室,心血管病一級(jí)預(yù)防：阿司匹林利不大于弊？,臨床研究案例,Ⅰ類抗心律失常藥（Encainide、Flecainide）的CAST試驗(yàn)嬰兒肺炎診斷方法更新研究,1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中）,通過臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2、顯示：20% were beneficial (有效: 療效大于副作用)30% were harmful or of doubtful value (有害或療效可疑)50% had no RCT evidence available (缺乏同期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)),Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford Univ

3、ersity Press, 1989,重要啟示,Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 經(jīng)驗(yàn)是不可靠的. 醫(yī)學(xué)干預(yù), 不管新舊, 都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective in

4、novations must not be allowed to start. 應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施, 阻止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐Medical practice should all be based on effective interventions. 所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上,絕大多數(shù)醫(yī)師都會(huì)贊同“臨床醫(yī)師對(duì)臨床研究的評(píng)估技巧掌握得并不好”這個(gè)觀點(diǎn)。如有個(gè)別醫(yī)師持有不同觀點(diǎn)，我們有大量的證據(jù)可以反駁他們這種

5、樂觀的想法。 ——《柳葉刀》主編 Richard Horton,我國臨床研究的現(xiàn)狀,我國目前的臨床研究 既沒有主導(dǎo)國內(nèi)臨床實(shí)踐， 也沒有在國際臨床研究領(lǐng)域產(chǎn)生重要的影響(在國際知名雜志發(fā)表的論文比例甚微——0.2%),路在何方,？,臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)引領(lǐng)你探索…,提 綱,一、學(xué)科發(fā)展背景與簡(jiǎn)史二、學(xué)科的定義與作用三、臨床流行病學(xué)的研

6、究方法四、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法五、臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床產(chǎn)生的影響,一、學(xué)科發(fā)展背景與簡(jiǎn)史,（一）臨床流行病學(xué)學(xué)科的提出與創(chuàng)建 （二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展（四）循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景（五）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史,（一）臨床流行病學(xué)學(xué)科的提出與創(chuàng)建,1938年美國耶魯大學(xué)John R.Paul教授首次提出臨床流行病學(xué)概念，認(rèn)為臨床流行病學(xué)家應(yīng)從病人著手研究臨床問題。,20世紀(jì)70年代后

7、期和80年代初期，在Feinstein AR、Sackett Dl和Fletcher RH等的辛勤工作下，將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法創(chuàng)造性地應(yīng)用到臨床研究與醫(yī)療實(shí)踐中。隨后，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容也被融合到臨床流行病學(xué)中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學(xué)，創(chuàng)建了臨床流行病學(xué)。,Sackett Dl精辟地分析了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)之間的相互關(guān)系，他認(rèn)為在20世紀(jì)中期，幾乎所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和絕大多數(shù)流行病學(xué)研

8、究都是與臨床密切結(jié)合的，能解決病人存在的實(shí)際問題，而以后在生物醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)了分子生物學(xué)革命，流行病研究中出現(xiàn)了計(jì)算機(jī)信息革命，這兩場(chǎng)革命導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)越來越脫離臨床，不能直接為病人解決實(shí)際問題， Feinstein AR認(rèn)為臨床流行病學(xué)是臨床研究的“建筑學(xué)”，即臨床研究的方法學(xué)。,只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，讓直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)師接受嚴(yán)格的培訓(xùn)，既掌握生物醫(yī)學(xué)科學(xué)，又能將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床的診斷和治療實(shí)踐中，

9、才能使臨床研究得以深入發(fā)展。,Fletcher RH認(rèn)為臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床以解決臨床上碰到的問題，其區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)的最重要特征：其研究對(duì)象是病人群體，而不是動(dòng)物，所關(guān)心的是病人群體中臨床事件的概率變化，分析臨床事件是以一個(gè)完整的病人個(gè)體為統(tǒng)計(jì)單位，而不是人體中的神經(jīng)傳遞介質(zhì)、組織細(xì)胞及基因序列等作為觀察單位。,（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展,1982年在美國洛氏基金會(huì)衛(wèi)生科學(xué)部前主任Kerr Whit

10、e和Scott Halstead等的發(fā)起和支持下，建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（International Clinical Epidemiology Network,INCLEN）。,第一期項(xiàng)目（phase Ⅰof the project）是在美國、加拿大和澳大利亞建立5個(gè)國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（Clinical Epidemiology Resource and Training Center,CERTC）, 為全世界部分國家

11、培訓(xùn)了大量臨床流行病學(xué)高級(jí)專業(yè)人才。,在此基礎(chǔ)上，在37個(gè)國家84所著名大學(xué)建立了由6位臨床流行病學(xué)家、1位統(tǒng)計(jì)學(xué)家、1位經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家及1位高級(jí)輔助人員組成的臨床流行病學(xué)工作組（Clinical Epidemiology Unit,CEU）。,INCLEN每年召開一次學(xué)術(shù)年會(huì)，建立了通信刊物（INCLEN Newsletter）,并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學(xué)雜志”。,INCLEN的宗旨,“在最可

12、靠的臨床證據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而改善人民健康，為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)師及社會(huì)學(xué)家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要的條件”。,20世紀(jì)90年代初INCLEN開始進(jìn)入第二期項(xiàng)目（phase Ⅱof the project），在歐、亞、非和拉丁美洲相繼建立了8個(gè)建立地區(qū)性臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（Regional Clinical

13、 Epidemiology Resource and Training Center,R-CERTC），培訓(xùn)本地區(qū)和國家的臨床流行病學(xué)人才和從事研究工作。建立第二期的臨床流行病學(xué)工作組（CEU），以推廣與普及臨床流行病學(xué)。,,（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展,1980年在美國洛氏基金會(huì)資助下我國首次派出4名學(xué)者參加英國劍橋大學(xué)的臨床流行病學(xué)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。1982～1983年上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國、加拿大培

14、訓(xùn)臨床流行病學(xué)。,同期，在國家衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，通過世界銀行醫(yī)學(xué)教育貸款項(xiàng)目“臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)(Design, Measurement and Evaluation on the Clinical Research, DME)”的支持，在13所院校成立DME組織，并在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)學(xué)院建立了3個(gè)DME國家級(jí)培訓(xùn)中心。,1984年4月，在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)、并在科教司原司長劉秉勛同志主持下，由原華西醫(yī)大組織舉辦了第一

15、次全國DME學(xué)習(xí)班，13所部屬院校主管教學(xué)的校長和專家70余人與會(huì)，以世界銀行首席醫(yī)學(xué)顧問Dr. John Evens和國際臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一Dr. David Sackett為首的九位國際著名專家負(fù)責(zé)講學(xué)。自此，正式在全國拉開了臨床流行病學(xué)發(fā)展的序幕。 之后，又舉辦了7次全國性學(xué)習(xí)班，培訓(xùn)了許多臨床流行病學(xué)骨干教師。,此后，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、湖南醫(yī)科大學(xué)、山東醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、中山醫(yī)科大學(xué)、同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)、白求恩醫(yī)科大學(xué)、第四

16、軍醫(yī)大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)等20余所醫(yī)學(xué)院校相繼建立了各種形式臨床流行病學(xué)/DME單位，有實(shí)體的，也有松散的。對(duì)研究生和本科生開設(shè)了臨床流行病學(xué)課程，不少院校還編寫了相應(yīng)的教材，建立了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師臨床流行病學(xué)繼續(xù)教育短訓(xùn)班。,首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議,1989年4月在衛(wèi)生部直接領(lǐng)導(dǎo)下，由華西醫(yī)科大學(xué)和上海醫(yī)科大學(xué)發(fā)起，在成都召開了首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議。在會(huì)議期間成立了中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(China C

17、linical Epidemiology Network, CHINACLEN)，選舉華西醫(yī)科大學(xué)為執(zhí)行委員會(huì)主任委員單位，上海醫(yī)科大學(xué)、廣州中醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)和第四軍醫(yī)大學(xué)為副主任委員單位，參加CHINACLEN的醫(yī)學(xué)院校及相應(yīng)機(jī)構(gòu)共44所。CHINACLEN的建立是我國臨床流行病學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。,第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議,第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議于1991年4月在上海舉行。參加CHINACLE

18、N的單位已達(dá)130個(gè)。1992年4月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第20屆常務(wù)理事會(huì)第12次會(huì)議審議，同意組建中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)。王家良教授主編的《臨床流行病學(xué)》獲得1992年國家優(yōu)秀科技圖書二等獎(jiǎng)。上海醫(yī)科大學(xué)將臨床流行病學(xué)寫入我國著名的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第9版(1992年)。上海等地已正式將臨床流行病學(xué)作為住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)的必修課，列為職稱晉升的條件之一。,第三屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議,在1993年4月在廣州舉行的第三屆全國臨床流

19、行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議上正式成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)。華西醫(yī)科大學(xué)的《創(chuàng)建臨床流行病學(xué)科，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才》獲得1993年全國普通高校國家級(jí)優(yōu)秀教學(xué)成果一等獎(jiǎng)。中華醫(yī)學(xué)雜志開辟臨床流行病學(xué)專欄，不少應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法研究臨床問題的文章出現(xiàn)在國家一級(jí)雜志上，表明臨床流行病學(xué)作為一門新興的學(xué)科日益深入臨床各領(lǐng)域，并逐漸為臨床高級(jí)專家所接受，日益顯示其重要意義。,臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目,在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大學(xué)

20、從1993年開始在國內(nèi)首次建立了臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目，開始招收3年制臨床流行病學(xué)碩士生，每年4名。華西醫(yī)科大學(xué)從1994年開始建立了臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目，也是每年招收4名，學(xué)制是2年。,第九屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議,2006年在上海召開第九屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議。創(chuàng)造一流知識(shí)，應(yīng)用最佳證據(jù)產(chǎn)生中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當(dāng)選主任委員。,ChinaCLEN成立20周年慶典

21、,2009年10月17日在上海召開ChinaCLEN成立20周年慶典回顧了臨床流行病學(xué)在中國的發(fā)展，展示了20年取得的成就，剖析了當(dāng)前臨床研究中存在的問題和臨床流行病學(xué)發(fā)展面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。會(huì)議同時(shí)就“臨床流行病方法學(xué)進(jìn)展”、“臨床科研與臨床流行病學(xué)”、“疾病處理與循證醫(yī)學(xué)”等專題進(jìn)行了廣泛交流和學(xué)術(shù)討論。 產(chǎn)生中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)第五屆委員會(huì)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當(dāng)選主任委員。,第十一屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議

22、,2010年7月28日至8月1日 山東 煙臺(tái)大會(huì)主題:提高臨床研究質(zhì)量與臨床決策水平,（四）循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景,－經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主－病理生理機(jī)制進(jìn)行決策－零散的研究報(bào)告，注重短期療效－病人不參與決策,1.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷,2.衛(wèi)生資源匱乏與人類需求不斷增長之間的矛盾,－ 疾病譜變化－ 人口增長、年齡老化 － 高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品,3.臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的層出不窮與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的

23、矛盾,－每年2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2.5萬多種雜志，年增長率約6～7％； －內(nèi)科醫(yī)師每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，需要1年才能將本領(lǐng)域的進(jìn)展看完； －傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育方法的缺陷。,4.臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展,－臨床流行病學(xué)和Cochrane 協(xié)作網(wǎng)（有證可循）－衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)－醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)－計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù),（五）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史,1.國際上循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1)1982年：在臨床流行病學(xué)理論體系逐漸形成和完

24、善Dr.Sackett等在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的自學(xué)”課程培訓(xùn)；2）1991年：建立美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部（ACPJC）；3）1992年《Journal of American Medical Association》發(fā)表了EBM工作組對(duì)EBM的全面闡述；由Gordon Guyatt等在McMaster大學(xué)正式命名“循證醫(yī)學(xué)”；4）1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochran

25、e的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對(duì)其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進(jìn)行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。,5）1993年10月正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)，目前全世界已成立了13個(gè)Cochrane中心，Dr.Sackett 在英國牛津大學(xué)建立英國循證醫(yī)學(xué)中心、出版《循證醫(yī)學(xué)》專著、與ACPJC聯(lián)合主辦“循證醫(yī)學(xué)雜志”；

26、6）1995年以后國際上其它著名的醫(yī)學(xué)期刊，如： 《British Medical Journal》 《The New Eng1and Journal of Medicine》 《The Lancet》《Annals ofInternal Medicine》等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評(píng)及評(píng)論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。,7）20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國家得到了高度重視和日益普遍的應(yīng)用

27、《British Medical Journal》編輯部在2000年初出版了《Best C1inical Evidence》(《最佳臨床證據(jù)》)。這本書主要介紹當(dāng)前根據(jù)臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國醫(yī)學(xué)會(huì)和《British Medical Journal》聯(lián)合創(chuàng)辦了《Evidence-based Medicine》雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基

28、于臨床證據(jù)。在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐。,8）分支學(xué)科EBM與醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)循證診斷(Evidence-based diagnosis)循證決策(Evidence-based decision-making)循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買 (Evidence-based purchashing)等EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了

29、循證外科 (Evidence-based surgery)循證內(nèi)科(Evidence-based internal)循證婦產(chǎn)科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)循證兒科(Evidence-based pediatrics)循證護(hù)理 (Evidence-based nursing)等分支學(xué)科。,2.中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心于1997年7月經(jīng)衛(wèi)

30、生部批準(zhǔn)建立在華西醫(yī)科大學(xué)，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。1998年以來開始大力宣揚(yáng)EBM思想，有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊。開展工作 － 培訓(xùn)：研究人員（原始臨床研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估）、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者、衛(wèi)生管理干部、雜志編輯 － 建立中國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫（中、英文）出版宣傳 － 網(wǎng)頁、雜志、通訊定期出版有關(guān)循證醫(yī)學(xué)和Cochrane的信息 － 循證醫(yī)學(xué)專著 － 翻譯Coc

31、hrane 圖書館發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中心網(wǎng)址：http://www.ebm.org.cn/,1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計(jì)劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點(diǎn)發(fā)展的6項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)之一，并予以重點(diǎn)扶持，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學(xué)成立。2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中

32、華醫(yī)學(xué)系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實(shí)踐，紛紛以述評(píng)的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接受EBM思想。,目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不了解，不會(huì)用，只能敘述性地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床研究因?yàn)榉椒▽W(xué)的落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國臨床診療、臨床科研與撰寫論文等方面的應(yīng)用還非常薄弱。

33、,二、學(xué)科的概念與作用,（一）臨床流行病學(xué)的概念（二）循證醫(yī)學(xué)的概念（三）臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系,（一）臨床流行病學(xué)的概念,1.定義臨床流行病學(xué)是在病人及其群體中應(yīng)用流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法科學(xué)地觀察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問題的方法學(xué)。流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。臨床研究是指以患者為主要研究對(duì)象，以診斷、治療、預(yù)后、病因?yàn)橹饕芯績?nèi)容，以

34、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地，以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，多學(xué)科人員共同參與組織的研究。,2.學(xué)科性質(zhì) 臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來的一門方法學(xué)，構(gòu)成臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課之一。3.研究對(duì)象 臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象為病人及其群體。4.研究內(nèi)容 臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容是臨床研究的設(shè)計(jì)（design）、測(cè)量(measurement)及評(píng)價(jià)(evaluation) 。,1）設(shè)計(jì)：是指

35、臨床研究方案和觀察方法的設(shè)計(jì),（1）確定研究目的和科研假設(shè)；（2）確定設(shè)計(jì)方案；（3）選擇研究對(duì)象；（4）研究對(duì)象分組；（5）確定研究因素與指標(biāo)；（6）確定資料收集和數(shù)據(jù)處理方法；（7）質(zhì)量控制措施。,2）測(cè)量,測(cè)量是指應(yīng)用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。對(duì)結(jié)果的測(cè)量，要有明確的目標(biāo)。所采用的測(cè)試方法和指標(biāo)，不宜多而雜，要少而精，以避免假陽性和假陰性的過度干擾。為了準(zhǔn)確測(cè)量效應(yīng)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。,①重要的臨床事件（even

36、ts） 臨床試驗(yàn)的效應(yīng)，應(yīng)注重有關(guān)重要的臨床事件的指標(biāo)；②試驗(yàn)的措施一定要有反應(yīng)性和可度量性 試驗(yàn)性的致病因素或治療的藥物，其本身要有致病的或治療的作用，而且這種作用要能客觀地反應(yīng)出來，并被臨床及實(shí)驗(yàn)室等檢查方法及指標(biāo)量度；③測(cè)量的方法有良好的敏感性和特異性 當(dāng)致病或治療效應(yīng)發(fā)生后，采用的測(cè)量方法要有良好的敏感性加以發(fā)現(xiàn)，并有良好的特異性予以確定；④指標(biāo)的可重復(fù)性 應(yīng)用的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的指標(biāo)、影像學(xué)資料，應(yīng)該具有可重復(fù)性

37、檢驗(yàn)措施，防測(cè)量誤差；⑤測(cè)量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確 測(cè)量臨床效應(yīng)的指標(biāo)要有臨床意義及確定公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。,3）評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)是指運(yùn)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則和標(biāo)準(zhǔn)，全面、客觀地評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和適用性。,評(píng)價(jià)內(nèi)容,①研究設(shè)計(jì)方案選題、研究對(duì)象的選擇與分組、觀察指標(biāo)的測(cè)量、質(zhì)量控制、結(jié)論及其外推的客觀性等。②臨床意義的評(píng)價(jià)③研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和評(píng)價(jià)描述性統(tǒng)計(jì)與推斷性統(tǒng)計(jì)（顯著性檢驗(yàn)）。④研究結(jié)果的

38、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評(píng)價(jià)社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。⑤臨床可行性（feasibility）,5.地位與作用臨床流行病學(xué)這一學(xué)科的建立，在群體水平上研究疾病和臨床干預(yù)方面已作出了驚人的巨大貢獻(xiàn)。她們卓有成效的進(jìn)展，促進(jìn)了定量測(cè)量疾病的方法，使之在各種群體水平上能夠可信地評(píng)價(jià)干預(yù)治療的結(jié)果”（WHO World Report on Knowledge for Better Health 2004.）

39、①確定臨床醫(yī)學(xué)研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)②推動(dòng)了國際臨床研究報(bào)告發(fā)表的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制訂與應(yīng)用③促進(jìn)了國際Cochrane合作項(xiàng)目的誕生與發(fā)展④為臨床醫(yī)生提供臨床科研方法學(xué)⑤為臨床醫(yī)生提供實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的原則與方法,（二）循證醫(yī)學(xué)的概念,1.定義：在疾病的診治過程中，將個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個(gè)病人作出最佳醫(yī)療決策。 2.核心思想:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床

40、研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。EBM是最佳研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床實(shí)踐和病人價(jià)值觀三者之間的結(jié)合。,個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價(jià)值觀、期望值迅速作出判斷的能力。最佳研究證據(jù)：臨床相關(guān)研究－以病人為研究對(duì)象的臨床研究及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析－診斷性試驗(yàn)（包括體格檢查）的準(zhǔn)確性和精確性 －預(yù)后指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力 －治療、康復(fù)和預(yù)防措施的效果和

41、安全性 －基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究 病人的選擇：在臨床決策中，患者對(duì)自身疾病狀況的關(guān)心程度、期望和對(duì)診斷、治療措施的選擇,3.主要觀點(diǎn),1）過去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最佳證據(jù)”。2）經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。3）循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計(jì)劃的集體行為。4）在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。5）當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在

42、時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是最好的證據(jù) 。,表 1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平分級(jí)及依據(jù),4.基本原則,1）系統(tǒng)、全面查尋研究證據(jù)并應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量；2）應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策。,（三）臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系,臨床流行病學(xué),一流知識(shí)（證據(jù)）,創(chuàng)造,循證醫(yī)學(xué),應(yīng)用,最佳證據(jù),1.臨床流行病學(xué)是學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),臨床流行病學(xué)是宏觀研究臨床事件的的方法學(xué)。臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，是實(shí)踐循證醫(yī)

43、學(xué)的基本方法學(xué)。不論是學(xué)習(xí)還是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，都必須具備扎實(shí)的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)。,2.循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展豐富了臨床流行病學(xué)臨床研究方法的內(nèi)涵,1979年英國Archie Cochrane提出將真實(shí)性強(qiáng)的RCT通過Meta分析成為系統(tǒng)綜述（systematic review）應(yīng)用于臨床實(shí)踐；1982英國Chalmers提出累計(jì)性Meta分析概念以適時(shí)更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)；1992年英國成立第一個(gè)Cochrane中心；1993年成立國際Cochr

44、ane協(xié)作網(wǎng)。,1）確定擬解決的臨床問題,,2）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn),,4）應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行臨床決策,,,5）后效評(píng)價(jià),實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”,3.從臨床流行病學(xué)建立起來的嚴(yán)格評(píng)價(jià)原則和方法已成為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本技能,嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)必不可少的步驟。,三、臨床流行病學(xué)的研究方法,（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）實(shí)驗(yàn)法,臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型,研究設(shè)計(jì)類型,,有無干預(yù)措施,,

45、,,無,有,觀察性研究,實(shí)驗(yàn)性研究,,是否隨機(jī)分組,,,,隨機(jī)對(duì)照研究,非隨機(jī)對(duì)照研究,有無對(duì)照組,,,無,有,,,描述性研究,分析性研究,,隊(duì)列研究,病例對(duì)照研究,否,是,,,,暴露 結(jié)局,,暴露 結(jié)局,,,橫斷面調(diào)查,,,病例報(bào)告,病例分析,暴露結(jié)局同步獲取,≤10例無,＞10例無,（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析,1．個(gè)案報(bào)告：是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)特殊病例或個(gè)別現(xiàn)象進(jìn)行探討，并對(duì)個(gè)別或幾個(gè)罕見或少見病例的病情、診斷及治療

46、中特殊情況或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的報(bào)道。2．病例分析：是對(duì)某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并作出結(jié)論。,（二）描述性研究,1.定義:描述性研究亦稱描述流行病學(xué)(descriptive epidemiology)，是指通過詳細(xì)而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。2.用途：通過這類研究可以把所研究問題在特定時(shí)間的頻率及其分布特點(diǎn)展示出來。⑴為當(dāng)?shù)丶膊】刂苹蚪】荡龠M(jìn)工作提供基礎(chǔ)資料；⑵提供疾病

47、病因或危險(xiǎn)因素的線索，為分析性研究假設(shè)的形成提供依據(jù)。,（三）分析性研究,1.定義：分析性研究亦稱分析流行病學(xué)(analytical epidemiology)，根據(jù)描述流行病學(xué)研究或在工作實(shí)踐中形成的假設(shè)，在選擇的人群中進(jìn)行檢驗(yàn)或驗(yàn)證。2.用途：檢驗(yàn)疾病病因假設(shè)或研究病因或危險(xiǎn)因素。,（四）實(shí)驗(yàn)法,1．定義：將來自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典）措施或安慰劑或不給予

48、任何措施，然后隨訪并比較兩組人群的發(fā)病（死亡）情況或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。稱實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)(experimental epidemiology)。2．用途：驗(yàn)證因果關(guān)系、評(píng)價(jià)療效。,四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,（一）實(shí)踐基礎(chǔ)（二）實(shí)踐類別（三）實(shí)踐方法,（一）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ),臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ),,最佳研究 證據(jù),素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生,,循證醫(yī)學(xué),患者的參與,1.高

49、素質(zhì)的臨床醫(yī)師,豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力 計(jì)算機(jī)知識(shí)并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 熟悉臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)高尚的醫(yī)德,2.最佳臨床研究證據(jù),最佳研究證據(jù)是指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究證據(jù)（成果）。當(dāng)前，經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評(píng)價(jià)的最佳最新的證據(jù)，國際上主要有4大來源：1．美

50、國內(nèi)科學(xué)雜志（Annals of Internal Medicine）發(fā)表的ACPJC附刊主要提供臨床科研最佳研究成果的二次摘要并加以專家簡(jiǎn)評(píng)。近年來與英國循證醫(yī)學(xué)雜志合并而停刊，但是此前的證據(jù)仍很有價(jià)值。(網(wǎng)址：http//www.acponline.org),2.最佳臨床研究證據(jù),2．循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence-Based Medicine)由英國醫(yī)學(xué)雜志社主編出版，系雙月刊，提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻(xiàn)

51、加專家評(píng)述。(網(wǎng)址：http//cebm.jr2.ox.ac.uk)3． Cochrane圖書館( Cochrane Library)當(dāng)前主要提供有關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照治療性研究證據(jù)，以及高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic review)等，而且這些證據(jù)隨著研究工作推進(jìn)而更新。 (網(wǎng)址：http// www.Cochranelibrary.org),3.最佳臨床研究證據(jù),4．臨床證據(jù)（ Clinical Evidence，A comp

52、endium of the best available evidence for effective health care）由美國內(nèi)科學(xué)會(huì)和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳證據(jù)集，每年出版2期，屬于綜合性簡(jiǎn)明文獻(xiàn)摘要及評(píng)價(jià)資料，內(nèi)容涉及臨床有關(guān)學(xué)科和某些對(duì)人類健康危害嚴(yán)重疾病的病因、診斷、防治、預(yù)后及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等研究成果，對(duì)指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐有著十分重要的應(yīng)用價(jià)值。(網(wǎng)址：http// www.clinicalevidence.

53、org),3.臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí),臨床流行病學(xué)的基本理論與方法是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。要想去篩選最佳的證據(jù)，必然要看其研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理；要嚴(yán)格地評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量，務(wù)必要掌握嚴(yán)格評(píng)價(jià)的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；要分析醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所報(bào)導(dǎo)的研究結(jié)果的真實(shí)性，就務(wù)必要分析在研究中和文獻(xiàn)里是否存在有關(guān)偏倚(bias)和混雜因素(confounder)的影響及其可被接受的程度；要想評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的臨床重要意義，也必然會(huì)涉及其終點(diǎn)指標(biāo)的意義，定量測(cè)

54、試指標(biāo)的準(zhǔn)確程度及其臨床價(jià)值和相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)。此外，還會(huì)涉及研究的證據(jù)(成果)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析與評(píng)價(jià)以及被采用或推廣的適用意義。上述諸方面因素是臨床流行病學(xué)所研究的核心內(nèi)容，自然也是循證醫(yī)學(xué)所必備的基本理論、基本知識(shí)和基本的方法。否則，要想卓有成效地去實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，恐怕會(huì)遇到某些障礙的。因此，掌握和應(yīng)用臨床流行病學(xué)研究的方法學(xué)是卓有成效地實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵之一。,4.患者的參與,,人患病之后總會(huì)是要就醫(yī)的，而且對(duì)自己所患的疾病

55、和對(duì)健康的恢復(fù)是極為關(guān)注的。因此，對(duì)醫(yī)生必寄以重望；醫(yī)生的任何診治決策的實(shí)施，都必須通過病人的接受和合作，才會(huì)取得相應(yīng)的效果，于是醫(yī)患間平等友好合作關(guān)系和醫(yī)生診治決策的正確與否，是成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵之一。任何科學(xué)的決策，如果病人不予合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心與愛護(hù)病人，尊重病人的人權(quán)和正當(dāng)?shù)臋?quán)益，要與病人友好合作，這樣才可能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。,（二）循

56、證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可分為證據(jù)提供者( doer)證據(jù)應(yīng)用者(user),1.證據(jù)提供者( doer),頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)、各專業(yè)臨床專家、臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)家和社會(huì)醫(yī)學(xué)家以及醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者共同協(xié)作；根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在的某些問題，從年逾200萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中收集、分析、評(píng)價(jià)、綜合最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)。,2.證據(jù)應(yīng)用者(user),從事臨床實(shí)踐的醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系各自的實(shí)際問題；尋

57、找、認(rèn)識(shí)、理解和應(yīng)用最佳證據(jù)。,表 2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別,（三）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法,1.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟2.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)3.實(shí)踐EBM的誤區(qū),,,臨床醫(yī)學(xué)的兩種實(shí)踐模式,遇見臨床問題；根據(jù)自己的“經(jīng)驗(yàn)”；咨詢“值得信任”的同事或上級(jí)醫(yī)師，查尋參考書、雜志，閱讀綜述（敘述性文獻(xiàn)綜述）作出診療決策。,確定擬解決的具體臨床問題； 系統(tǒng)、全面地檢索現(xiàn)有臨床研究證據(jù)； 評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和臨床重要性； 應(yīng)

58、用最佳研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策； 評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式,循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式,1.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟,1.確定擬解決的具體臨床問題； 2.系統(tǒng)、全面地檢索現(xiàn)有臨床研究證據(jù)； 3.評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和臨床重要性； 4.應(yīng)用最佳研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策； 5.評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。,1）確定擬弄

59、清的臨床問,Ⅰ●疑難 ●重要 ●發(fā)展 ●提高,,2）檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文,Ⅱ●關(guān)鍵詞 ●期刊檢索系統(tǒng) ●電子檢索系統(tǒng),3）嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng),,Ⅲ ●真實(shí)性 ●可靠性 ●適用性,4）應(yīng)用最佳成果與臨床決,,Ⅳ ●肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用 ●無效或有害：停止／廢棄→臨床應(yīng)用 ●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究,,5）通過實(shí)踐，提高學(xué)術(shù)水平,Ⅴ ●終身繼續(xù)教育 ●提

60、高臨床水平,前后比較評(píng)價(jià),,實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”,2.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn),1）重點(diǎn)是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的重要性；2）強(qiáng)調(diào)證據(jù)最好來自RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要性，但并不排斥設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照研究所獲得的證據(jù)；3）強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，但并不排斥專家的臨床經(jīng)驗(yàn)。,3.實(shí)踐EBM的誤區(qū),1）可忽視臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺2）不需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識(shí) 3）可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查等 4）最佳證據(jù)就是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)

61、評(píng)價(jià)和Meta-分析 5）實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用,五、臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床產(chǎn)生的影響,（一）疾病診斷學(xué)的改進(jìn)（二）疾病治療學(xué)的改進(jìn)（三）肯定某些治療措施的療效（四）否定某些治療措施的療效（五）發(fā)現(xiàn)某些治療措施缺乏證據(jù)，需要進(jìn)一步研究,（一）疾病診斷學(xué)的改進(jìn),1.WHO在兒童急性呼吸道感染（ARI）防治規(guī)劃規(guī)定：判斷小兒咳嗽時(shí)是否患了肺炎，要密切注意小兒的呼吸，2～12月嬰兒如果呼吸次數(shù)≥50次/min稱呼吸增快

62、，有咳嗽且呼吸增快的嬰兒即可診斷為肺炎。該證據(jù)經(jīng)跨國家、多中心、大樣本、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究與應(yīng)用聽診器、X線照片對(duì)照診斷肺炎的正確率相符合，從而得到國際的贊同。該技術(shù)經(jīng)全球推廣于早期診斷治療肺炎，使兒童肺炎病死率與死亡率均顯著下降。,（一）疾病診斷學(xué)的改進(jìn),2.兒童急性闌尾炎的診斷1997～2002年Samuel等開展多中心病例對(duì)照研究，根據(jù)臨床和病理將患兒分為病例組（闌尾炎）734例、對(duì)照（非闌尾炎）組436例，兩組資料進(jìn)行多元回

63、歸分析得出8個(gè)變量相關(guān)系數(shù)：咳嗽、叩擊、跳躍產(chǎn)生右下腹肌緊張達(dá)0.96，以下依次為食欲不振、發(fā)熱、惡心嘔吐、右髂窩區(qū)肌緊張、白細(xì)胞增多、出現(xiàn)多形核白細(xì)胞、轉(zhuǎn)移痛。其中體檢指標(biāo)每項(xiàng)2分，其余1分，總分大于6分提示闌尾炎，4h后可再次評(píng)估，若分值增加或居高不下，則需探查。利用該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)做診斷比僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)診斷更為準(zhǔn)確可靠，大大提高了診斷的正確率。,（二）疾病治療學(xué)的改進(jìn),1.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)：根據(jù)臨床指標(biāo)的變化或短期療效推論治療措施對(duì)疾病的治療作

64、用：如血壓、血液動(dòng)力學(xué)、血液生化指標(biāo)等的變化2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)）： －大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果，特別是RCT －療效判斷指標(biāo)：結(jié)局性（終點(diǎn)）指標(biāo)，如病死率、不良事件發(fā)生率等 －生活質(zhì)量評(píng)價(jià) －衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),原始證據(jù),整合證據(jù),證據(jù)概要,臨床指南,,,,2000年新的心肺復(fù)蘇（CPR）指南：最大的改變是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)者判斷“猝死”取消脈搏檢查。,（三）肯定某些治療措施的療效,1.潑尼松龍與早產(chǎn)兒病死率7項(xiàng)RCT

65、 （1972～1989年）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：潑尼松龍治療早產(chǎn)孕婦可降低早產(chǎn)兒病死率30%～50%。1989年前未對(duì)該研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，許多產(chǎn)科醫(yī)生并不知道該方法的有效性。2.川崎病急性期靜注大劑量丙種球蛋白從1984～1997年多次RCT的Meta分析顯示：2g/kg單劑丙種球蛋白治療具有最好的預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變（CAA）的臨床效果，而且丙種球蛋白必須在發(fā)病10天內(nèi)使用。大劑量丙種球蛋白的早期治療使川崎病CAA發(fā)生率從25%降低到5

66、%。,（四）否定某些治療措施的療效,1.兒童哮喘吸入標(biāo)準(zhǔn)劑量皮質(zhì)醇不能有效控制時(shí)，加大吸入皮質(zhì)醇劑量在臨床上已被廣泛應(yīng)用RCT結(jié)果顯示：0～6歲患兒吸入雙倍劑量的倍氯米松與吸入標(biāo)準(zhǔn)劑量的倍氯米松和安慰劑相比，在肺功能和癥狀評(píng)分的改善、惡化的概率或支氣管的反應(yīng)上沒有顯著性差異，但是患兒1年內(nèi)生長速率降低，因此不應(yīng)推薦使用。2.阿司匹林在川崎病急性期治療中是否具有預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變（CAA）作用一直存在爭(zhēng)議。Durongpisitkul

67、1995年發(fā)表的基于多中心大樣本（4000多例）的RCT的Meta分析顯示：阿司匹林沒有預(yù)防CAA的作用。,（四）否定某些治療措施的療效,3.氨基比林RCT結(jié)果顯示：氨基比林雖能在短期內(nèi)迅速降低發(fā)熱患兒體溫，但劑量過大可大量出汗導(dǎo)致虛脫甚至休克，多次使用還導(dǎo)致粒細(xì)胞減少。國家衛(wèi)生部在上世紀(jì)80年代就已公布淘汰，但仍有廠家繼續(xù)復(fù)方制劑的生產(chǎn)，如復(fù)方氨基比林、安痛定等，而不少基層醫(yī)院也仍將此復(fù)方制劑作為首選退熱藥。,（五）發(fā)現(xiàn)某些治療措

68、施缺乏證據(jù)，需要進(jìn)一步研究，臨床治療中卻已廣泛應(yīng)用,1.微生態(tài)藥物對(duì)急性感染性腹瀉效果的循證評(píng)價(jià)結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)不能提供人群特定感染下微生態(tài)藥物治療的種類、劑量等指南；今后研究方向：微生態(tài)藥物方面的研究需采用標(biāo)準(zhǔn)化的概念，如急性腹瀉的診斷治療方案；微生態(tài)藥物的種類、劑量都要明確，研究的亞組資料需要清楚寫明；微生態(tài)藥物對(duì)于腹瀉、脫水是否有影響；微生態(tài)藥物對(duì)營養(yǎng)不良、免疫抑制等特殊兒童的安全性如何；微生態(tài)藥物對(duì)降低遷延性腹瀉的潛

69、在效果如何。,（五）發(fā)現(xiàn)某些治療措施缺乏證據(jù)，需要進(jìn)一步研究，臨床治療中卻已廣泛應(yīng)用,2.兒童哮喘吸入標(biāo)準(zhǔn)劑量皮質(zhì)醇不能有效控制時(shí)長效β2受體激動(dòng)劑：1項(xiàng)6～16歲患兒的RCT發(fā)現(xiàn)：頭幾個(gè)月呼氣高峰流速明顯增加，但1年后差異沒有顯著性；另1項(xiàng)4～16歲患兒的RCT發(fā)現(xiàn)：頭3個(gè)月患兒晨間呼氣高峰流速明顯增加，無癥狀的天數(shù)也明顯增加，但長期效果有待進(jìn)一步觀察。加用口服白三烯受體抑制劑可顯著改善肺功能并降低4周內(nèi)的哮喘惡化率，但長期效果有