簡介：醫(yī)學遺傳學,臨床遺傳學,臨床遺傳學CLINICALGENETICS是研究臨床各種遺傳病的診斷、產前診斷、預防、遺傳咨詢以及治療，以降低遺傳病在人群中的危害，提高人們的遺傳素質。,臨床遺傳學,第一節(jié)遺傳病診斷,臨床遺傳學,遺傳病的診斷方法具有普遍性診斷原則，又有遺傳學的診斷手段。遺傳病的診斷主要包括產前診斷PRENATALDIAGNOSIS、癥狀前診斷PRESYMPTOMATICDIAGNOSIS和現(xiàn)癥狀病人診斷SYMPTOMATICDIAGNOSIS。其中以產前診斷和癥狀前診斷尤其重要。,臨床遺傳學,臨床診斷,病史、癥狀和體征,家族史應特別注意患者和代述人所提供的家族各成員的體征、癥狀和關系的準確性。,臨床遺傳學,臨床診斷,病史、癥狀和體征,婚姻史著重了解婚齡、次數(shù)、配偶健康情況以及是否是近親婚配。,臨床遺傳學,臨床診斷,病史、癥狀和體征,生育史著重詢問生育年齡、子女數(shù)目及健康情況，有無流產、死產和早產史，新生兒死亡或患兒。除詢問上述情況外，還應了解患兒有無產傷、窒息，妊娠早期有無患病毒性疾病和接觸過致畸因素等。,臨床遺傳學,臨床診斷,病史、癥狀和體征,癥狀和體征遺傳病除有和其他疾病相同體征外，又有其本身特異性癥候群，為初步診斷提供初步線索。如苯丙酮尿癥患兒常伴有智力低下和特殊腐臭尿；DOWN綜合征患兒伴有智力低下、眼距寬、眼裂小、張口伸舌等體征。,臨床遺傳學,臨床診斷,系譜分析,系譜分析PEDIGREEANALYSIS是在調查患者及家族各成員的發(fā)病情況后按一定規(guī)律繪制一個圖解并行分析。,臨床遺傳學,臨床診斷,系譜分析,系譜分析PEDIGREEANALYSIS是在調查患者及家族各成員的發(fā)病情況后按一定規(guī)律繪制一個圖解并行分析。系譜分析，有助于區(qū)別遺傳病和非遺傳病，單基因或多基因病，顯性、隱性，常染色體遺傳病或性染色體遺傳病。,臨床遺傳學,臨床診斷,系譜分析應該注意以下幾個方面,系譜本身的全面、準確、可靠性要注意辨別區(qū)別孟德爾式遺傳病、非孟德爾式遺傳病和一些特殊的遺傳現(xiàn)象，如遺傳印記和動態(tài)突變等,臨床遺傳學,臨床診斷,系譜分析應該注意以下幾個方面,外顯不全而使系譜呈現(xiàn)隔代遺傳遲發(fā)顯性新的突變產生顯性和隱性的相對性家系小而選樣偏倚現(xiàn)象,臨床遺傳學,細胞遺傳學診斷,染色體檢查或稱核型分析KARYOTYPEANALYSIS是輔助診斷和確診染色體疾病的主要方法之一。,臨床遺傳學,細胞遺傳學診斷,性染色質檢查,正常女性細胞中有兩條X染色體，其中一條有活性，另一條無轉錄活性，在間期細胞中呈異固縮而形成一個約1?M大小的貼近核膜內緣的濃染小體，稱為X染色質XCHROMATIN或BARR小體。,臨床遺傳學,細胞遺傳學診斷,性染色質檢查,在男性間期細胞核中，應用熒光染料染色后可見一個約為03?M大小的強熒光小體，即Y染色質YCHROMATIN或Y小體。,臨床遺傳學,細胞遺傳學診斷,染色體核型分析,染色體數(shù)目異常和結構畸變的分析。一般觀察30～50個細胞，其中有3～5個形態(tài)結構異常完全相同的核型，即可做出初步診斷。,臨床遺傳學,細胞遺傳學診斷,染色體核型分析,高齡孕婦35歲以上多發(fā)性流產的婦女及其丈夫原發(fā)閉經和男女不孕癥者智能發(fā)育不全、生長遲緩或伴有其他先天畸形者夫婦中有染色體異常，如平衡易位、嵌合體等家族中已發(fā)現(xiàn)染色體異常或先天畸形個體有兩性內外生殖器畸形者,臨床遺傳學,細胞遺傳學診斷,染色體原位雜交,應用標記的DNA探針與載玻片上的染色體或間期細胞的DNA或RNA雜交，研究核酸片段的位置，相互關系稱為原位雜交。,臨床遺傳學,細胞遺傳學診斷,染色體原位雜交,用生物素、地高辛等標記DNA探針，原位雜交后。用熒光生物素和抗體進行免疫檢測和放大雜交信號，使探針雜交區(qū)域發(fā)出熒光，這種原位雜交稱為熒光原位雜交FISH。,臨床遺傳學,細胞遺傳學診斷,染色體原位雜交,檢測染色體缺失、插入、易位及擴增等結構異常，也可檢測間期核判定染色體數(shù)目異常。雙色FISH，多色FISH以及染色體涂染方法的應用，提高了異常染色體的檢出率和準確性。,臨床遺傳學,生化檢查,基因突變引起的單基因病往往表現(xiàn)在酶和蛋白質的質和量的改變和缺如。因此，酶和蛋白質的定量、定性分析是診斷單基因病或先天代謝病的主要方法。,臨床遺傳學,生化檢查,代謝產物的檢測,DMD可檢測血清中磷酸肌酸激酶活性；苯丙酮尿癥患者可檢測血清苯丙氨酸或尿中苯乙酸濃度做出判斷等。,臨床遺傳學,生化檢查,酶和蛋白質的分析,基因突變導致表達調控異?；蚍g后加工修飾缺陷，使酶蛋白缺如或功能異常。通過酶活性檢測而診斷某些遺傳代謝病。,臨床遺傳學,基因診斷,分子生物學技術極大的豐富了我們對人類遺傳病的分子病理學研究的認識，同時也提供了從DNA水平對遺傳病基因診斷的手段?；蛟\斷GENEDIAGNOSIS是利用DNA分析技術直接從基因水平DNA或RNA檢測遺傳病的基因缺陷而做出診斷。,臨床遺傳學,基因診斷的原理,核酸分子雜交是基因診斷的最基本方法之一。其基本原理是根據(jù)堿基互補原則，互補的DNA單鏈在一定條件下結合成雙鏈，即分子雜交。,臨床遺傳學,基因診斷的原理,結合是特異性的，它不僅能在DNA和DNA之間進行，也能在DNA和RNA之間進行。當用一段已知基因的核苷酸序列作為探針，與變性后的單鏈基因組DNA混合時，如果兩者的堿基互補配對，結合成雙鏈，從而表明被檢測的基因組DNA中含有已知的基因序列。,臨床遺傳學,基因診斷的原理,進行基因檢測有兩個必要條件，一是必需有特異的DNA探針，二是必需有基因組DNA。當二者均變性呈單鏈時，即可進行分子雜交。,臨床遺傳學,基因診斷的原理,基因探針,基因探針GENEPROBE就是一段與目的基因或DNA互補的特異核苷酸序列，它可以包括整個基因，也可以是基因的一部分，可以是DNA本身，也可以是由之轉錄而來的RNA。,臨床遺傳學,基因探針,探針來源,基因組探針GENOMICPROBECDNA探針CDNAPROBE人工合成的寡核苷酸探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學,基因探針,探針制備,進行分子雜交需要大量的探針拷貝，一般是通過分子克隆MOLECULARCLONING獲得的?？寺LONE是指用無性繁殖方法獲得同一個體、細胞或分子的大量復制品。,基因診斷的原理,臨床遺傳學,探針制備,基因組DNA探針應先制備基因組文庫，從中篩選出含有目的基因片段的克隆，再通過細菌擴增，制備出大量探針。,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學,探針制備,CDNA探針首先需提取純化MRNA，從組織、細胞中提取MRNA，以其為模板，在逆轉錄酶的作用下合成與之互補的DNA即CDNA。,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學,探針制備,寡核苷酸探針ASO是根據(jù)已知基因序列合成的與其互補的核苷酸片段，長度可十幾個至幾十個核苷酸。其序列跨越基因突變位點，每一突變位點有兩種ASO探針，分別與正常序列和異常序列互補。,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學,探針標記,目的是使探針帶有標識物與DNA結合后產生可識別信號。通常采用放射性同位素32P標記探針的某種核苷酸的Α磷酸基。近年來發(fā)展了一些用非同位素如生物素、地高辛配體等作為標記物的方法。,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學,探針標記,缺口平移法NICKTRANSLATION,基因探針,基因診斷的原理,臨床遺傳學,缺口平移法,臨床遺傳學,限制性酶,限制性核酸內切酶RESTRICTIONENDONUCLEASE，又簡稱限制酶或內切酶。是重組DNA技術和基因診斷中最重要的一類工具酶。限制酶能特異地識別和切割特異的核苷酸序列，將雙鏈DNA切成較小的片段。,臨床遺傳學,限制酶的命名,限制性酶,ECORⅠ,臨床遺傳學,限制酶識別序列和切割形式,限制性酶,HAEⅢ,,,MBOⅠ,,BAMHⅠ,,PSTⅠ,,臨床遺傳學,限制酶識別序列和切割形式,限制性酶,平末端BLUNTEND對稱軸切，連接效果差粘性末端STICKYEND交錯切,臨床遺傳學,DNA多態(tài)性,一個人的兩套單倍體DNA是不完全相同的，一般每100～500個堿基對就有一個是不相同的。換言之，如果把兩套基因組的DNA各28109BP排列起來，那么平均有1000萬處不同，它們多位于內含子序列中。實際上，除單卵雙生子外，人群中沒有兩個個體的基因組DNA是完全相同的。,臨床遺傳學,RFLP第一代多態(tài)標記VNTR，STR第二代多態(tài)標記SNP第三代多態(tài)標記,DNA多態(tài)性,臨床遺傳學,RFLP第一代多態(tài)標記,DNA多態(tài)性,由于堿基的變異可能導致酶切點的消失或新的切點出現(xiàn)，從而引起不同個體DNA在用同一限制酶切時，DNA片段長度出現(xiàn)差異，這種由于內切酶切點變化所導致的DNA片段長度的差異，稱為限制性片段長度多態(tài)性RESTRICTIONFRAGMENTLENGTHPOLYMORPHISM，RFLP。,臨床遺傳學,RFLP第一代多態(tài)標記,DNA多態(tài)性,,,,,,,,,,,8KB,5KB,3KB,等位基因1,等位基因2,探針位置,,,,2/21/11/2,,,,,,,8KB,5KB,3KB,等位基因,,,,,臨床遺傳學,VNTR，STR第二代多態(tài)標記,DNA多態(tài)性,在人類基因組中還存在一類DNA重復序列，稱為小衛(wèi)星DNA。每一個單位通常只有16～28BP長，但其重復次數(shù)在人群中是高度變異的。當用限制酶切割VNTR區(qū)時，只要酶切位點不在重復區(qū)內，就可能得到各種長度不同的片段。限制性片段大小的差異取決于兩個酶切位點之間的串聯(lián)重復單位數(shù)目的不同。,臨床遺傳學,VNTR，STR第二代多態(tài)標記,DNA多態(tài)性,另一類重復序列是微衛(wèi)星DNA。它們的基本序列只有2～6BP，如TAN、CGGN等，通常重復10～60次并呈高度的多態(tài)性。,臨床遺傳學,SNP第三代多態(tài)標記,DNA多態(tài)性,單核苷酸重復AN的位點極其豐富，遍及整個基因組，具有高度多態(tài)。據(jù)估計基因組中大約平均1000BP就會出現(xiàn)一個SNP，這樣SNP在整個基因組的分布就會達到300萬個。應用于搜尋多基因遺傳病相關基因，對重要疾病進行連鎖分析，進行致病基因定位和克隆等。,臨床遺傳學,SOUTHERN印跡雜交,基因診斷技術與方法,同源的兩條DNADNA在一定條件下結合形成雙鏈。,臨床遺傳學,SOUTHERN印跡雜交,基因診斷技術與方法,基因組DNA提取DNA限制性內切酶酶解基因組DNA瓊脂糖凝膠電泳分離DNA片段凝膠中DNA片段原位堿變性凝膠中單鏈DNA的SOUTHERN印跡轉移探針標記分子雜交放射熒光自顯影或顯色結果分析,臨床遺傳學,SOUTHERN印跡雜交,基因診斷技術與方法,同源的兩條DNADNA在一定條件下結合形成雙鏈。,缺失、插入、倒位、基因擴增檢測RFLP連鎖分析,臨床遺傳學,SOUTHERN印跡雜交,基因診斷技術與方法,臨床遺傳學,NORTHERN印跡雜交,基因診斷技術與方法,是指DNARNA分子雜交，應用特異性基因探針分析基因的轉錄水平。,臨床遺傳學,NORTHERN印跡雜交,基因診斷技術與方法,提取T、CELL總RNA提純分離MRNA瓊脂糖凝膠電泳分離RNA轉移至硝酸纖維素膜雜交檢測,臨床遺傳學,NORTHERN印跡雜交,基因診斷技術與方法,是指DNARNA分子雜交，應用特異性基因探針分析基因的轉錄水平。,檢測MRNA長度分子量大小依電泳遷移率估計MRNA的含量，即基因表達高低。,臨床遺傳學,聚合酶鏈反應PCR,基因診斷技術與方法,PCRPOLYMERASECHAINREACTION是模擬體內DNA復制條件，應用DNA聚合酶反應，特異性擴增某一DNA片段的技術。體外程序化的DNA合成技術。,臨床遺傳學,聚合酶鏈反應PCR,基因診斷技術與方法,合成待擴增區(qū)域兩端已知序列，與模板DNA互補的寡核苷酸特異性引物，引物的序列決定擴增片段的長度。,臨床遺傳學,聚合酶鏈反應PCR,基因診斷技術與方法,反應體系DNA模板，TAQDNA聚合酶，DNTPS。,臨床遺傳學,聚合酶鏈反應PCR,基因診斷技術與方法,反應程序,變性9495℃復性延伸3755℃7072℃,3035CYCLESDNA擴增100萬倍,,,,臨床遺傳學,聚合酶鏈反應PCR,基因診斷技術與方法,,臨床遺傳學,聚合酶鏈反應PCR,基因診斷技術與方法,優(yōu)點,特異性強、靈敏度高、穩(wěn)定可靠、快速微量的模板DNA即可擴增大量產物,臨床遺傳學,聚合酶鏈反應PCR,基因診斷技術與方法,應用,基因組DNA分析遺傳物質的鑒定遺傳病的診斷,臨床遺傳學,聚合酶鏈反應PCR,基因診斷技術與方法,缺點,需靶DNA序列的信息產物短小，DNA復制不精確,臨床遺傳學,PCR相關技術,基因診斷技術與方法,增效PCRBOOSTERPCR,當擴增少于1000拷貝的模板DNA時會遇到兩個問題,形成引物二聚體非特異擴增消耗了引物和酶，而特異擴增片段產量降低。,臨床遺傳學,PCR相關技術,基因診斷技術與方法,增效PCRBOOSTERPCR,對于這種情況，可設置二步PCR，先用較低濃度的引物進行初級PCR，此時由于引物少，形成產物二聚體的可能減少，但并不影響靶序列的擴增，只是產量不高。約經1520個循環(huán)后補充引物量，以初級PCR產物為模板進行擴增，靶序列的產量將相應增加。,臨床遺傳學,PCR相關技術,基因診斷技術與方法,巢式PCRNESTPCR,進行二步PCR，其中第二級PCR另設反應體系，并應用另外的PCR引物，新引物的位置位于初級PCR引物的內側，只有初級PCR中特異的擴增片段才能被二級引物擴增。除了達到增效PCR同樣的目的外，還提高了最終產物的特異性。,臨床遺傳學,PCR相關技術,基因診斷技術與方法,多重PCR,在同一PCR體系中加入若干對PCR引物，這些引物的退火溫度相近，且所覆蓋的區(qū)域不重疊，這樣的反應體系可同時擴增多個DNA片段。多重PCR常用來檢測同一基因的多個外顯子的缺失，或在檢測缺失設置內對照。,臨床遺傳學,PCR相關技術,基因診斷技術與方法,RTPCR,以MRNA為模板，經逆轉錄酶作用合成CDNA。使微量的MRNAPG水平迅速擴增達NG?G水平，大大提高MRNA的檢出靈敏度。應用于基因表達與調控的研究。,臨床遺傳學,擴增片段長度多態(tài)性,基因診斷技術與方法,小衛(wèi)星DNA和微衛(wèi)星DNA的長度多態(tài)性可以通過PCR擴增后電泳來檢出，并用于致病基因的連鎖分析，稱為擴增片段長度多態(tài)性AMPFLP連鎖分析法。PCR擴增后，產物既等位片段之間的差別有時只有幾個核苷酸。多用于突變性質不明的連鎖分析。,臨床遺傳學,等位基因特異性寡核苷酸探針,基因診斷技術與方法,當基因的突變部位和性質完全明了時，可以合成等位基因特異的寡核苷酸探針ASO，用同位素或非同位素標記來進行診斷。探針為20BP左右的核苷酸。,臨床遺傳學,等位基因特異性寡核苷酸探針,基因診斷技術與方法,用于檢測點突變時一般需要合成兩種探針，一種與正?；蛐蛄型耆恢拢芘c之穩(wěn)定地雜交，但不能與突變基因序列穩(wěn)定雜交；另一種與突變基因序列一致，能與突變基因序列穩(wěn)定雜交，但不能與正?；蛐蛄蟹€(wěn)定雜交，就可以把只有一個堿基發(fā)生了突變的基因區(qū)別開來。,臨床遺傳學,PCRSSCP,基因診斷技術與方法,聚合酶鏈反應單鏈構象多態(tài)性PCRSINGLESTRANDCONFORMATIONPOLYMORPHISM，PCRSSCP分析。,臨床遺傳學,PCRSSCP,基因診斷技術與方法,原理是對已知有點突變的遺傳病，在疑有突變的DNA片段附近設計一對引物進行PCR擴增，然后將擴增產物用甲酰胺變性，并在不含變性劑的中性聚丙烯酰胺凝膠中電泳，突變所引起的DNA構象差異將出現(xiàn)泳動變位，表現(xiàn)為電泳帶位置的差異，從而可據(jù)之做出診斷。,臨床遺傳學,基因診斷應用,利用分子生物學技術從DNA水平檢測人類遺傳性疾病的基因缺陷，又稱DNA分析法。,傳統(tǒng)診斷表現(xiàn)型→基因型基因診斷基因型→表現(xiàn)型逆向診斷,直接診斷間接診斷,臨床遺傳學,直接診斷,遺傳病診斷舉例,鐮狀細胞貧血HBSCODE57,MSTⅡCCTNAGG,?ACCTGAGGAG?SCCTGTGGAG,,,,,,,,,140KB120KB020KB,臨床遺傳學,直接診斷,遺傳病診斷舉例,ASO探針斑點雜交,臨床遺傳學,間接診斷,遺傳病診斷舉例,SOUTHERNBLOTRFLP,臨床遺傳學,第二節(jié)遺傳病的治療,臨床遺傳學,隨著醫(yī)學遺傳學的迅速發(fā)展，人們對遺傳病的發(fā)病機理認識逐漸深入，重組DNA技術在醫(yī)學中廣泛應用，使遺傳病的治療有了長足的進步，逐漸從傳統(tǒng)的手術治療、藥物療法、飲食治療等步入了基因治療，技術方法的日益成熟，為根治遺傳病開辟了廣闊前景。,臨床遺傳學,手術治療,某種遺傳病發(fā)展到各種臨床癥狀都已顯現(xiàn)，尤其是器官組織出現(xiàn)損傷時，手術治療可以有效地改善某些遺傳病的癥狀，減輕病痛。,臨床遺傳學,手術治療,對某些受損器官的修補與切除，矯正畸形，例如，唇裂和或腭裂的修補；多指趾癥的切除；先天性心臟病的手術矯正等，改善癥狀。,手術矯正,臨床遺傳學,手術治療,免疫學知識和技術的發(fā)展，免疫排斥問題得到控制，應用組織器官移植技術緩解和治療遺傳病得以開展。,器官和組織移植,腎移植肝移植骨髓移植,臨床遺傳學,藥物及飲食治療,飲食治療遺傳病的原則是禁其所忌。由于酶缺乏不能對底物進行正常代謝的患者，可以控制底物或前體物質的攝入量，降低代謝底物的堆積，以達到治療的目的。,禁其所忌,產前治療現(xiàn)癥病人治療,臨床遺傳學,藥物及飲食治療,由于酶促反應障礙，體內貯積過多“毒物”，此時可使用各種理化方法將過多的“毒物”排除或抑制其生成，改善患者癥狀。,去其所余,應用螯合劑應用促排泄劑應用代謝抑制劑血漿置換和血漿過濾平衡清除法,臨床遺傳學,藥物及飲食治療,先天代謝病往往是由于基因突變所致的酶缺失或活性下降或蛋白質缺乏，可用誘導和補充方法治療。,補其所缺,酶誘導治療蛋白酶補充療法,臨床遺傳學,基因治療,基因治療GENETHERAPY是指將外源正?；驅氚屑毎约m正或補償因基因缺陷和異常引起的疾病，以達到治療的目的。,臨床遺傳學,基因治療,基因治療的原理與策略,生殖細胞基因治療體細胞基因治療,臨床遺傳學,基因治療,基因治療的方法與應用,目的基因的轉移,基因的分離與克隆外源基因的轉移,臨床遺傳學,基因轉移方法,化學法,基因治療,臨床遺傳學,物理法,電穿孔法顯微注射法脂質體法,基因轉移方法,基因治療,臨床遺傳學,同源重組法HOMOLOGOUSRECOMBINATION,是將外源基因定位導入受體細胞的染色體上，在該座位因有同源序列，通過單交換或雙交換，外源基因片段替換有缺陷的片段，達到修正缺陷的目的。,基因轉移方法,基因治療,臨床遺傳學,病毒介導基因轉移VIRALMEDIATEDGENETRANSFER,以病毒為目的基因載體VECTOR，將外源目的基因通過基因重組技術組裝于病毒載體VIRALVECTOR上，再去感染宿主細胞。目前常用的病毒有逆轉錄病毒、牛乳頭瘤病毒、腺病毒、巨細胞病毒等。,基因轉移方法,基因治療,臨床遺傳學,逆轉錄病毒是RNA病毒，但有逆轉錄酶，可使RNA逆轉錄為DNA，再整合到宿主細胞基因組。,逆轉錄病毒載體,病毒載體,臨床遺傳學,優(yōu)點,逆轉錄病毒載體,病毒載體,高效感染宿主細胞，近100的受體細胞被感染，轉化細胞效率高它能感染廣譜動物物種和細胞類型而無嚴格的宿主特異性隨機整合的病毒可長期存留，一般無害于細胞,臨床遺傳學,缺點,逆轉錄病毒載體,病毒載體,病毒分子量小，最大插入片段在7KB左右隨機插入靶細胞基因組中只能把DNA整合到分裂旺盛的細胞基因組中具有致癌作用，可使受體細胞癌變,臨床遺傳學,一般認為這類病毒難于改造成缺陷型病毒，使用意義不大，但牛乳頭瘤病毒重組后，可在宿主染色體外獨立復制，不會因插入宿主染色體而引起插入突變，并表達出基因產物。,DNA病毒載體,病毒載體,臨床遺傳學,優(yōu)點,DNA病毒載體,病毒載體,該病毒可感染分裂和非分裂的細胞，并能得到大量基因產物病毒顆粒相對穩(wěn)定，并易于純化和濃縮，且感染力不降低可有效轉導多種靶細胞后而游離于細胞基因組外，并持續(xù)表達,臨床遺傳學,基因治療,靶細胞,足以耐受處理，易于分離又便于輸回體內具有增殖優(yōu)勢，生命周期長，能存活幾月至幾年，最后可延續(xù)至病人的整個生命期易于受外源遺傳物質的轉化在選用反轉錄病毒載體時，目的基因表達最好在具有組織特異性的細胞內,臨床遺傳學,基因治療,靶細胞,骨髓干細胞皮膚成纖維細胞肝細胞血管內皮細胞肌細胞,臨床遺傳學,基因治療,基因治療的應用,ADA缺乏癥的基因治療,腺苷酸脫胺酶ADA缺乏癥是常染色體隱性遺傳的致死性疾病，患者由于腺苷酸脫胺酶缺乏，導致脫胺腺苷酸增多，改變了甲基化能力，產生毒性效應，使T細胞受損，引起細胞反復感染等癥狀。,臨床遺傳學,基因治療,ADAGENEVECTOR逆轉錄病毒重組分子患者TLYC細胞生長分裂IL2刺激C分裂10天GENE表達回輸患兒體內,,,,,,,,臨床遺傳學,基因治療,基因治療的應用,ADA缺乏癥的基因治療,導入的正常基因表達，患兒體內ADA水平由原來的約相當于正常人的1提高到25。,臨床遺傳學,基因治療,基因治療的應用,反義核酸技術,又稱反義寡核苷酸ASODN技術，指利用人工合成的反義RNA或反義DNA來阻斷基因的復制或轉錄，控制細胞生長的中間階段，使編碼蛋白質的基因不能轉錄為MRNA或不能翻譯成蛋白質，以達到治療的目的。,臨床遺傳學,基因治療,基因治療的應用,反義核酸技術,,,RNA,,,,,,,,,,反義RNA,阻斷表達,臨床遺傳學,基因治療,基因治療的應用,自殺基因治療腫瘤,將編碼某種酶的基因自殺基因轉染到腫瘤細胞中，所編碼的酶使某種藥物轉化為對腫瘤細胞有害的物質，使腫瘤細胞的DNA不能復制而死亡。,臨床遺傳學,,轉染,基因治療,基因治療的應用,自殺基因治療腫瘤,自殺基因病毒載體,重組載體,,,自殺基因?酶?,藥物前體無毒代謝產物有毒,,,細胞死亡,臨床遺傳學,基因治療,基因治療存在的問題,導入基因的穩(wěn)定高效持續(xù)表達導入基因的安全性基因治療與社會倫理道德,臨床遺傳學,第三節(jié)遺傳病的預防,臨床遺傳學,對遺傳病來說，發(fā)病早而且困擾終生，大多數(shù)難于治療或目前尚無有效療法，即使能治療，由于費用昂貴，也難于普遍實行。因此，預防遺傳病的發(fā)生就顯得格外重要。,臨床遺傳學,遺傳病的篩查,遺傳病的篩查是預防嚴重遺傳病患兒出生和降低群體中發(fā)病率的有效手段。,臨床遺傳學,遺傳病的篩查,出生前篩查產前診斷,篩查對象,染色體病特定酶缺陷所致的遺傳性代謝病可進行DNA分析的遺傳病多基因遺傳的神經管缺陷有明顯形態(tài)改變的先天畸形,臨床遺傳學,遺傳病的篩查,出生前篩查產前診斷,診斷方法,羊膜穿刺絨毛取樣孕婦外周血無創(chuàng)性診斷B型超聲掃描X線檢查胎兒鏡檢查,臨床遺傳學,遺傳病的篩查,新生兒篩查,新生兒篩查NEONATALSCREENING是出生后預防和治療某些遺傳病的有效方法。篩查后即可進行癥狀前診斷，以便及時有效的采取治療措施，防止該病癥狀的出現(xiàn)。目前我國主要是對苯丙酮尿癥PKU、先天性甲狀腺功能低下患兒的篩查。一般采取臍帶血或足跟血的血紙片進行。,臨床遺傳學,遺傳病的篩查,攜帶者篩查,攜帶者CARRIER是指表型正常，但帶有致病基因并把致病基因傳給后代的個體。一般包括隱性遺傳病雜合子；顯性遺傳病的未顯者；表型尚正常的遲發(fā)外顯者；染色體平衡易位的個體。,臨床遺傳學,遺傳咨詢,遺傳咨詢GENETICCOUNSELING是一個交流過程，是一個通過咨詢醫(yī)生COUNSELOR與咨詢者COUNSELEE共同商討咨詢者提出的各種遺傳學問題，在醫(yī)生指導下幫助患者合理解決這些問題的全過程。,臨床遺傳學,遺傳咨詢,遺傳咨詢的對象和步驟,遺傳咨詢的對象,婚前咨詢生育咨詢一般咨詢,臨床遺傳學,遺傳咨詢,遺傳咨詢的對象和步驟,遺傳咨詢的程序,認真填寫病歷包括遺傳咨詢病歷及系譜并妥為保存，備后續(xù)咨詢用對患者作必要的體檢對再發(fā)風險做出估計與咨詢者商討對策隨訪和擴大咨詢,臨床遺傳學,再發(fā)風險率又稱復發(fā)風險率是指曾生育過一個或幾個遺傳病患兒，再生育該病患兒的概率機會。現(xiàn)在這一概念已經擴大到凡有信息可導致一對夫婦生育患兒包括第一胎的概率，但這一情況稱患病風險較恰當。,遺傳咨詢,遺傳病再發(fā)風險的估計,臨床遺傳學,遺傳咨詢,遺

簡介：循環(huán)系統(tǒng)內容,第一節(jié)心臟與心包一、檢查技術正常心臟大血管的表現(xiàn)異常心臟大血管的表現(xiàn)基本病變常見病的表現(xiàn)冠心病,風心,先心,心包積液,心肌病第二節(jié)大血管肺動脈栓塞,主動脈夾層,第一二節(jié)心臟心包與大血管,一、檢查技術（一）X線檢查（二）CT檢查（三）MRI檢查（四）超聲檢查,（一）普通X線檢查,1．透視2．常規(guī)心臟攝片3．心血管造影檢查（包括DSA）,（一）普通X線檢查,2．常規(guī)心臟攝片（1）后前位（2）右前斜位第一斜位。旋轉角度4060、食道吞鋇。（3）左前斜位第二斜位。旋轉角度60。（4）左側位,（一）普通X線檢查,3心血管造影檢查（包括DSA）1．右心造影股靜脈徑路至右心，顯示右心及肺血管2．左心造影股動脈經路至左心室，觀察二尖瓣、主動脈瓣病變及室間隔缺損。3．主動脈造影股動脈經路至主動脈瓣上35CM處，顯示升主動脈及主動脈弓。4．冠狀動脈造影選擇性左、右冠狀動脈造影。,左右心主動脈冠狀動脈造影,二、CT檢查,（一）常規(guī)CT掃描（二）超速CT掃描MSCTEBCT（三）CTA橫軸位（常用標準體位）,三、MRI檢查,（一）成像方位1．橫軸位（常規(guī)方位）2．前斜位3．冠狀位4．平行于室間隔的心臟長軸位5．垂直于室間隔的心臟長軸位6．垂直于室間隔的心臟短軸位,二正常心臟大血管的表現(xiàn),一心臟、大血管的正常投影1、后前位（PA）2、右前斜位（RAO）3、左前斜位（LAO）4、左側位（LL）5、心臟形態(tài)、大小、心胸比率,1．后前位,（1）右心緣（2）左心緣后前位右心緣分2段上段主動脈弓與上腔靜脈構成下段右心房構成左心緣分3段主動脈弓、肺動脈段、左心室。,1．后前位,升主動脈、上腔靜脈,,右心房,,主動脈弓,肺動脈段,左心室,,,,2．右前斜位吞鋇,右前斜位（食道吞鋇）（1）心前緣；主動脈弓、肺動脈、右室、左室。（2）心后緣；左房、右房,左心房,右心房,主動脈弓,肺動脈段,右心室,左心室,2．右前斜位吞鋇,,,,,,,,,三角形透亮區(qū)心前間隙,左心室,右心室,肺動脈,升主動脈,左心房壓跡,左支氣管壓跡,主動脈弓壓跡,,,,,右心房,,,,右前斜位,,3．左前斜位,左前斜位（1）心前緣右房右室。（2）心后緣左房左室。,矩形間隙主動脈窗,3．左前斜位,,,,,,,,左前斜位,左心室,左心房,右心室,右心房,心前長方形透亮區(qū)心前間隙,大血管,4．左側位,左側位（1）心前緣；大血管、右室（2）心后緣；左房、左室。,4．左側位,,,,,,,心后間隙,左心室,左心房,右心室,大血管,左側位,4．左側位,正常三種形態(tài)橫位心、斜位心、垂位心,,,,,,,,瘦長、45度,適中、45度,矮胖、45度,,心胸比率,,,,,,心胸比率測量圖,T1,T2,T,01,0,心胸比率T1T2/T?05,,二正常超聲,1M型超聲心動圖2二維超聲心動圖3頻譜型多譜勒超聲心動圖4彩色多譜勒超聲心動圖,三正常CT,（一）成像方位1．橫軸位（常規(guī)方位）2．前斜位3．冠狀位4．平行于室間隔的心臟長軸位5．垂直于室間隔的心臟長軸位6．垂直于室間隔的心臟短軸位,CT橫軸位（常規(guī)方位四層）,一、主動脈弓層面,二、氣管分叉層面,三、主動脈根部層面,四、心室層面,一、主動脈弓層面,,上腔靜脈,,二、氣管分叉層面,三、主動脈根部層面,,四、心室層面,室間隔,LA,DA,,三正常心臟大血管的MRI表現(xiàn),SE序列T1WI，掃描方位橫位、冠狀及矢狀位。1．心肌呈中等信號強度。2．心內膜較心肌信號高。3．瓣膜呈中等強度信號。4．心房呈低信號，左心房呈管狀。5．心室右心室呈三角形。6心包呈低信號。,三心臟與大血管基本病變一、位置異常二、形態(tài)異常三、大小異常重點四、肺循環(huán)改變重點,一、位置異常,（一）移位與異位的概念（二）正常心臟位置內臟正位、左位心（三）左旋心內臟反位、左位心（四）右旋心內臟正位、右位心（五）鏡面右位心內臟反位、右位心（六）內臟不定位（即肝居中，胃、脾位置不定）時，心臟可為左位、中位或右位。,二、形態(tài)異常,（一）二尖瓣型心臟（二）主動脈瓣型心臟（三）普大型心臟,三、大小異常,（一）左心室增大1．表現(xiàn)①心尖向下向左延伸；②相反搏動點上移；③左心室段延長、圓隆并向左擴展；④左前斜位60。時，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位；⑤左側位，心后食管前間隙變窄或消失。,左心室增大,2．常見原因①高血壓；②主動脈瓣病變；③二尖瓣關閉不全；④動脈導管未閉等。,,左前斜位60。時，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位；左側位，心后食管前間隙變窄或消失。,①心尖向下向左延伸；②相反搏動點上移；③左心室段延長、圓隆并向左擴展；,左心室增大,（二）右心室增大,1．表現(xiàn)①右心緣下段向右膨突、最突點偏下，心尖圓隆上翹；②肺動脈段膨突，相反搏動點下移；③右前斜位心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；④左前斜位心室膈段增大，室間溝向后上移位。,（二）右心室增大,①右心緣下段向右膨突、最突點偏下，心尖圓隆上翹；②肺動脈段膨突，相反搏動點下移；③右前斜位心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；④左前斜位心室膈段增大，室間溝向后上移位。,右心室增大,2．常見原因①二尖瓣狹窄；②肺心；③肺動脈高壓；④心內間隔缺損；⑤法四等。,（三）左心房增大,1表現(xiàn)①食管中段受壓向后移位；②心底部雙房影、心右緣出現(xiàn)雙弧征；③左心緣出現(xiàn)第四弓；④主動脈窗縮小、左主支氣管受壓抬高等。,①食管中段受壓向后移位；②心底部雙房影、心右緣出現(xiàn)雙弧征；③左心緣出現(xiàn)第四弓；④主動脈窗縮小、左主支氣管受壓抬高等。,左心房增大,左心房增大,2．常見原因①二尖瓣病變；②左心室衰竭；③先心PDA、VSD等動脈導管未閉。,（四）右心房增大,1．表現(xiàn)①心右緣下段向右擴展、膨隆，最突點位置偏高；②左前斜位右心緣段延長超過心前緣長度的一半以上，并與心室段成角。,右心房增大,①心右緣下段向右擴展、膨隆，最突點位置偏高；②左前斜位右心緣段延長超過心前緣長度的一半以上，并與心室段成角。,右心房增大,2．常見原因三尖瓣病變；ASD房缺；肺靜脈異位引流；心房粘液瘤等。,四、肺循環(huán)改變,（一）肺充血1表現(xiàn)肺門大濃（肺門舞蹈透視見播動增強。），肺野透明度正常、肺動脈增粗（各級分支成比例增粗），邊清。2常見原因左右分流先心（ASD、VSD、PDA）、循環(huán)血流量增加甲亢和貧血。,（二）肺動脈高壓,長期肺充血導致肺動脈高壓。正常肺動脈主干收縮壓為24KPA（1530MMHG），大于30MMHG時為肺動脈高壓。1．表現(xiàn)（1）肺動脈段突出；（2）肺動脈擴張。阻塞性肺動脈高壓，出現(xiàn)肺門截斷（殘根征）現(xiàn)象；高流量性肺動脈高壓，各級分支成比例增粗。（3）中心肺動脈搏動增強。（4）右心室增大。2常見疾病肺心病、先心等。,（三）肺血減少,1．X線表現(xiàn)肺野透明度增加；肺門動脈變細；肺動脈變細。2常見原因三尖瓣狹窄、肺動脈狹窄。,（四）肺靜脈高壓,肺毛細血管肺靜脈壓超過133KPA（10MMHG）即為肺靜脈高壓。1．表現(xiàn)（1）肺淤血肺門大濃，肺紋理多，粗，模糊，肺野透明度降低，肺血倒置；（2）肺血倒置上、下肺野肺靜脈分布比例失調；（3）間質性肺水腫，小葉間隔線（KERLEY氏B線長23CM，寬13MM）出現(xiàn)；（4）實質性肺泡性肺水腫出現(xiàn)，典型呈“蝶翼”狀。2常見原因二尖瓣、主動脈瓣病變，左心功能不全等。,四常見病的X線表現(xiàn),1冠心病,風心,先心,心包積液,心肌病2肺動脈栓塞,主動脈夾層,一風濕性心臟病RHEUMATICHEARTDISEAES，RHD）,（臨床與病理】風濕性心肌炎、心內膜炎、心瓣膜炎，無影像特異性改變。瓣膜病變是瓣膜炎的后遺損害，常見二尖瓣、其次主動脈瓣。瓣膜的增厚、卷曲、粘連、鈣化瓣膜狹窄、關閉不全。,二尖瓣狹窄,血液動力學改變右室大肺動脈膨隆肺循環(huán)肺淤血左房大二尖瓣狹窄左室不大主動脈球小體循環(huán)右房右室,風濕性心臟病X線表現(xiàn),【X線表現(xiàn)】1、二尖瓣狹窄；二尖瓣型心影（梨型）、肺動脈段突、左房與右室擴大左房擴大明顯、肺淤血、肺靜脈高壓、間質性肺水腫。2、二尖瓣關閉不全（或合并）；狹窄表現(xiàn)、左室擴大明顯。,二尖瓣型心影（梨型）、肺動脈段突、左房與右室擴大左房擴大明顯、肺淤血、肺靜脈高壓、間質性肺水腫。,左房擴大①食管中段受壓向后移位；②心底部雙房影、心右緣出現(xiàn)雙弧征；③左心緣出現(xiàn)第四弓；④主動脈窗縮小、左主支氣管受壓抬高等。,右室擴大①右心緣下段向右膨突、最突點偏下，心尖圓隆上翹；②肺動脈段膨突，相反搏動點下移；③右前斜位心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；④左前斜位心室膈段增大，室間溝向后上移位。,肺淤血肺門大濃，肺紋理多，粗，模糊，肺野透明度降低，肺血倒置；（2）肺血倒置上、下肺野肺靜脈分布比例失調；（3）間質性肺水腫，小葉間隔線（KERLEY氏B線長23CM，寬13MM）出現(xiàn)；,（2）是否合并關閉不全,風濕性心臟病X線表現(xiàn),風濕性心臟病X線表現(xiàn),風濕性心臟病X線表現(xiàn),二心包炎,急性心包炎心包積液慢性心包炎縮窄性心包炎心包鈣化/盔甲心,（一）心包積液,1．原因結核,化膿,風濕,腫瘤2．臨床表現(xiàn)3．影像學表現(xiàn),心包積液,X少量不敏感,中,大量敏感BUS敏感CT敏感MRI敏感（1）X線表現(xiàn)1心臟呈燒瓶狀或球形；2上腔靜脈增寬；3主動脈影縮短；4肺紋理減少；5透視下心緣搏動減弱。,心包積液,（2）CT表現(xiàn)心包腔增寬CT值一般在1240HU之間。（3）MRI表現(xiàn)T2WI，積液呈均勻高信號。T1WI，漿液性積液呈均勻低信號；滲出性積液呈不均勻高信號；血性積液呈中等或高等信號。,心包積液,二縮窄性心包炎X線表現(xiàn),（1）心影正常大小或稍增大；（2）心緣僵直；（3）心臟搏動減弱；（4）心包鈣化；（5）上腔靜脈擴張；（6）肺淤血；（7）胸膜增厚、粘連。,三）冠狀動脈硬化性心臟病CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE,1、臨床與病理冠狀動粥樣硬化血管狹窄心肌缺血心肌病變冠狀動脈狹窄程度；50輕度50中度75重度2、X線表現(xiàn)；大部分正常，少數(shù)心室不同程度擴大，合并癥時異常明顯。3、CT；顯示冠狀動脈鈣化斑、局部形態(tài)與功能（搏動、射血分數(shù)減低）異常、CT灌注異常、CTA顯示冠狀動脈狹窄。4、DSA；動脈腔顯示最佳、主要是介入治療。,冠狀動脈硬化性心臟病CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE,四、先天性心臟病,房間隔缺損（ATRIALSEPTALDEFECTASD）室間隔缺損動脈導管未閉法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄,房間隔缺損（ATRIALSEPTALDEFECT，ASD）,房間隔缺損（ATRIALSEPTALDEFECT，ASD）是最常見的的先天性心臟病之一。臨床與病理80是繼發(fā)型缺損。血液動力學改變；左房血右房肺循環(huán)左房；導致右房、室擴大，肺循環(huán)血流量增加肺動脈高壓。影像學表現(xiàn)1、X線表現(xiàn)；肺血增多；肺血管增多、粗，肺動脈擴張，肺動脈段突出。右房、室擴大，“二尖瓣”心型。間接征象2、超聲、CT、MRI，DSA為房間隔缺損直接征象3、診斷；典型臨床X線即可診斷。,房間隔缺損（ATRIALSEPTALDEFECT，ASD）,（四）法洛四聯(lián)癥,1．概念肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚。2．臨床與病理,法洛四聯(lián)癥,3．X線表現(xiàn)（1）靴形心；（2）肺門陰影縮小，肺內血管纖細；（3）心胸比列可正?？稍龃?。,法洛四聯(lián)癥,4血管造影表現(xiàn)右心造影時，主動脈和左心室可提前顯影。5CT表現(xiàn)主動脈擴張和肺動脈變細。6MRI表現(xiàn)顯示異常解剖結構。,五、肺源性心臟病,1．病理2．臨床3．X線表現(xiàn)4．診斷,六、高血壓性心臟病,1．病理2．臨床表現(xiàn)3．X線表現(xiàn),七、主動脈夾層,1．概念主動脈的壁內假腔。多見于老年人，常繼發(fā)于高血壓。根據(jù)病變累及范圍的不同分為三型。,影像學評價,（1）X線表現(xiàn)急性主動脈夾層縱隔陰影增寬；主動脈搏動減弱，主動脈壁的鈣化明顯內移；破入胸腔時，可見胸腔積液征象。慢性主動脈夾層縱隔陰影增寬；主動脈壁的鈣化明顯內移；左心室增大。,造影表現(xiàn),（2）造影表現(xiàn)主動脈呈雙腔表現(xiàn)；真假腔間可見線狀負影，代表內移的內膜片。主動脈增寬，而真腔顯示較小，為假腔被填塞。主動脈分支受累時，可見其灌注不良。,

簡介：血液凈化的臨床應用,血液凈化定義,指應用各種不同的血液凈化技術清除體內過多的水分及血中的代謝廢物毒物自身抗體免疫復合物等致病性物質，同時補充人體所需的電解質和堿基維持機體水電解質和酸堿平衡從而達到凈化血液的一種治療方法,什么樣的病人需要血液凈化治療,藥物或毒物中毒急慢性腎功能衰竭肝功能衰竭、肝硬化腹水難治性心衰免疫相關吸附治療多臟器功能障礙綜合癥外科手術前后肝腎功能衰竭需支持治療重癥感染清除內毒素炎癥因子,血液凈化的基礎理論,基本原理是通過彌散、對流及吸附清除血液中各種內源性和外源性“毒素”；通過超濾和滲透清除體內潴留的水分，糾正電解質和酸堿失衡，完成對溶質及水的清除和轉運，使機體在內環(huán)境接近正常而達到治療的目的,溶質轉運的基本形式,彌散轉運溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，稱此現(xiàn)象為彌散。溶質的彌散轉運能源來自溶質的分子或微粒自身的不規(guī)則運動（布朗運動）。,溶質轉運的基本形式,對流轉運溶質伴隨含有該溶質的溶劑一起通過半透膜的移動，即所謂溶質牽引作用。血液透析和血液濾過時，水分從血液側向透析側或濾液側移動（超濾）時，同時攜帶水分中的溶質通過透析膜。超濾液中的溶質轉運，就是通過對流的原理進行的,溶質轉運的基本形式,吸附通過正負電荷的相互作用或范德華，力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及藥物（如?2M、補體、炎癥介質、內毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療目的。,水的轉運,超濾液體在水力學壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動，稱超濾。臨床透析時，超濾是指水分從血液側向透析液側移動，又稱“脫水量”。,血液透析血液濾過血液透析濾過血漿置換免疫吸附等腹膜透析,血液凈化已成為一門跨學科專業(yè),一血液透析的概念,血液透析是一種能代替部分腎功能，清除血液中有害物質，糾正體內電解質與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。,血液透析的原理,血液透析是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液通過一種有許多小孔的薄膜或管道，醫(yī)學上稱半透膜，這些小孔可以允許比它小的分子通過，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化學成分的透析液接觸透析時患者血液流過半滲透膜組成的小間隙內透析液在外面流動紅細胞白細胞和蛋白質等大的顆粒不能通過半滲透膜小孔,血液透析的原理,而水、電解質以及血液中代謝產物，如尿素、肌酐等中小物質可通過半透膜彌散到透析液中。而透析液中的物質如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達到清除體內有害物質，補充體內所需物質的目的。,血液透析的原理,透析液在透析膜兩側呈反方向流動，膜兩側溶液不同的濃度梯度，滲透壓梯度和水壓梯度，通過彌散，對流、吸附清除毒素，通過超濾和滲透清除體內瀦留過多的水分，與此同時可補充所需要的物質，糾正電解質和酸堿平衡紊亂,血液透析設備透析機透析器水處理設備透析液血管通路,透析器,,,,,,,血液透析示意圖,,急性腎衰的血透治療,急性腎衰ARF進行血透的主要目的是清除體內多余水份及毒素；糾正電解質，酸堿失衡；為用藥及營養(yǎng)創(chuàng)造條件；避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。,急性腎衰的血透治療,一、急性腎衰的透析指征少尿，無尿超過2448小時，無論有無明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進行血透治療①血尿素氮2856MMOL/L或每天上升9MMOL/L；②血肌酐5304ΜMOL/L；③血鉀6MMOL/L；④HCO3≤10MMOL/L；⑤尿毒癥癥狀；⑥有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。在下列情況下應行緊急血透①K≥7MMOL/L；②CO2CP≤15MMOL/L；③血PH≤725；④血尿素氮54MMOL/L；⑤血肌酐884ΜMOL/L；⑥急性肺水腫。,急性腎衰的血透治療,二、急性腎衰血透治療注意事項一透析時間及頻率一般主張ARF患者行適時，低中效，高頻率的血透治療，以避免內環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護患者生理機能。但對于高分解代謝型的患者則要高效充分透析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。二血流量對心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應控制在100200ML/MIN，尤其在透析的前30分鐘應透當控制，其后逐漸增加。,慢性腎功能衰竭的血透治療,一、CRF透析指征關于CRF血透指征尚無統(tǒng)一標準，依照我國經濟條件，目前多主張肌酐清除率為10ML/MIN左右時開始維持性血透。其它參考指標有①血尿素氮286MMOL/L②血肌酐7072ΜMOL/L；③有高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留；⑦有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經病變等。,慢性腎功能衰竭的血透治療,二、透析前處理CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應幫助患者及其家屬做好心理、身體、社會等各方面的準備工作，包括1了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機能，制定合理的血透計劃。2治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。3向患者及家屬進行宣教，使其對CRF及血透有充分了解，在思想及經濟上作好充分準備并積極配合醫(yī)務人員治療。,慢性腎功能衰竭的血透治療,水分的清除評估水分清除的評估主要是干體重的評估。干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無水潴留，又無脫水現(xiàn)象。臨床評估包括①無浮腫；②胸片無心影增大，無肺水腫及胸腔積液征象；③血壓正常腎素依賴性高血壓患者除外；④患者感到舒適。干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時重新評估，以避免透后水潴留或低血壓。,二血液濾過模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分已有10年發(fā)展歷史，臨床應用最大優(yōu)點是對中分子物質清除率高和心血管功能穩(wěn)定,血液透析與血液濾過的主要區(qū)別HD依靠溶質通過半透膜,從高濃度溶液向低濃度溶液運動,基本原理是彌散，對肌酐、尿素氮等小分子有較好清除率，對中分子物質的清除較差HF以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（與濾過器膜孔大小、多孔性等有關）,三血液透析濾過通過彌散高效清除小分子物質和通過對流高效清除中分子物質,綜合血液透析及血液濾過的優(yōu)點血液透析濾過需血流量（QB）250350ML/MIN，透析液流量（QD）500ML/MIN，治療時間3小時，置換液量10000ML。,五血液灌流,血液灌流是借助體外循環(huán)，將患者血液引入裝有固定吸附劑的灌流器中，吸附清除外源性和內源性毒物一種血液凈化療法。臨床應用中毒藥物毒物尿毒癥輔助治療其它疾病肝性腦病甲亢危象高脂血癥等,血液灌流裝置,灌流器可棄式一次性多種供選擇使用方便價格較昂貴復用式重復用前填入吸附劑容積100300G炭量、樹脂80150G,血液灌流裝置,機器血透機體外循環(huán)部分或血泵作為動力血液灌流機,血液灌流監(jiān)護,肝素化方法因為吸附劑表面較透析膜粗燥，肝素需要較血液透析量大，可先預沖血流量（100～200ML/MIN）流速越快，吸附率越低，灌流時間越長流速越慢，吸附率越高，灌流時間越短灌流時間2小時監(jiān)護生命體征,治療尿毒癥,與HD交替使用或串聯(lián)使用清除中分子、大分子物質改善鋁中毒腦病甲狀旁腺功能亢進周圍神經病變腕管綜合征等,非腎臟病治療,肝性腦病暴發(fā)性肝衰竭甲狀腺危象精神分裂癥牛皮癬高脂血癥等,中毒的治療,解毒洗胃導瀉口服吸附劑特異性解毒藥透析性技術清除適應小分子量水溶性蛋白結合率低血液灌流適應中小分子脂溶性高蛋白結合率高血漿置換清除快速,血液灌流應用,使用簡易利用心臟為動力泵動靜脈壓力差隨時隨地進行治療可連續(xù)進行提高療效不需昂貴機器設備和熟練專業(yè)護士適合小醫(yī)院邊遠地區(qū)血液動力學不穩(wěn)定時仍可開展,血液凈化中的血管通路,臨時性和半臨時性血管通路經皮股靜脈導管法經皮鎖骨下靜脈導管法經皮頸內靜脈導管法長期留置導管通路,,,,血液凈化中的血管通路,動靜脈瘺自身血管內瘺移植動靜脈瘺,血管通路血液透析患者的生命線,具備易反復建立血液循環(huán)并保持充足的血流量保持長期功能，減少手術干預沒有明顯的并發(fā)癥防止感染,長期管安放位置,血液凈化中的抗凝,普通肝素低分子肝素體外肝素無肝素血液透析,,,,,,,,,,,THANKS,

簡介：醫(yī)學統(tǒng)計學,實驗設計與臨床試驗設計,衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材,實驗設計,概述,實驗設計（EXPERIMENTALDESIGN），是指研究者根據(jù)研究目的和條件，結合統(tǒng)計學要求，合理安排各種實驗因素，嚴格控制實驗誤差，最大限度地獲得豐富而可靠的數(shù)據(jù)。包括動物實驗、臨床試驗,實驗設計三要素,處理因素一般是主動施加的某種外部干預或措施。如不同藥物治療（新藥、常規(guī)藥）、不同檢測方法等。,確定處理因素時，要注意A、處理因素要標準化B、明確處理因素和非處理因素,非處理因素（CONFOUNDINGFACTOR），除處理因素外能使研究對象產生效應的因素，混雜在處理因素中間。,處理因素,A、應具有明確的納入標準和排除標準,研究對象,?動物選擇種系的選擇（種類、品系）、動物個體的選擇（如年齡、性別、體重、窩別、營養(yǎng)狀態(tài)等）。,?病例選擇正確診斷、納入標準、排除標準。,納入標準是（1）成年人1880歲，男女不限；（2）經臨床確診，患有急性細菌感染需要進行全身抗菌藥物治療的患者；（3）細菌學證實，即致病菌培養(yǎng)陽性；（4）病人無嚴重肝、腎、心臟及造血系統(tǒng)疾??；（5）病人需知情同意等。,排除標準是（1）藥物或食物過敏史者；（2）過敏狀態(tài)，如過敏性疾患合并感染；（3）造血功能障礙（特殊情況例外）；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）精神狀態(tài)不能很好合作者；（6）正在應用其它抗菌類藥物者等。,【例】在研究抗菌藥物療效時,B、選擇對處理因素敏感性強的研究對象?選擇癥狀頻繁發(fā)作、或疾病急性期的患者,研究對象,C、選擇依從性好的患者作為研究對象?選擇那些能夠服從試驗安排并堅持合作的患者,D、注意醫(yī)學倫理學問題?由受試者或其法定代理人在知情同意書上簽字并注明日期。?動物實驗中，注意善待動物。,A、主觀指標和客觀指標,實驗效應,?客觀指標借助儀器等手段進行測量來反映觀察結果，人為影響因素較少。如生化檢查、CT檢查。,?主觀指標由病人回答或醫(yī)生判斷來描述的觀察結果，容易受到研究者和受試對象心理因素的影響。如疼痛程度、食欲好壞、心理學量表。,B、選擇靈敏度和特異度高的指標,?靈敏度某處理因素存在時所選指標能夠反映處理因素的效應程度，該指標反映檢出真陽性的能力。,?特異度某處理因素不存在時所選指標不顯示處理效應的程度，即反映指標鑒別真陰性的能力。,實驗效應,C、觀察指標的準確度和精密度,實驗效應,?準確度觀察值與真實值的接近程度。主要受系統(tǒng)誤差影響。,?精確度相同條件下同一對象的同一指標進行重復觀察時，觀察值與其均數(shù)的接近程度。主要受隨機誤差影響。,實驗設計三原則,對照原則,只有設立了對照組，才能消除非處理因素對實驗結果的影響，從而使處理因素的效應得以體現(xiàn)。,處理因素的效應大小，是通過與對照組對比所得到的差別顯現(xiàn)。,區(qū)分處理因素與非處理因素的效應，是效應比較的必要基礎。,對照原則,1、空白對照（BLANKCONTROL）對照組不給予任何處理的對照反映了觀察對象在實驗過程中的自然變化臨床試驗慎用,2、安慰劑對照（PLACEBOCONTROL）防止對照組病人產生與實驗組病人不同的心理與雙盲法同時實施注意保密和倫理道德問題,對照原則,3、標準對照（STANDARDCONTROL）使用現(xiàn)有的標準值或正常值做對照，或以標準品和標準效應作為對照臨床試驗常以目前公認的藥物（藥典記載）或療法作為對照。,4、實驗對照（EXPERIMENTALCONTROL）對照組不施加處理因素，但施加實驗因素（不是研究的處理因素）保持實驗條件的一致性克服對照組病人的心理因素,對照原則,5、自身對照（SELFCONTROL）對照和實驗因素施加在同一個受試者上避免個體差異引起的誤差,6、相互對照（MUTUALCONTROL）指各實驗組之間互為對照,7、歷史對照（HISTORICALCONTROL）以過去的研究結果作對照資料可比性較差,隨機化原則,隨機≠“隨便”、“隨意”,指每個受試對象以機會均等的原則隨機地分配到試驗組和對照組。,隨機化的目的是使各組非實驗因素的條件均衡一致，以消除對實驗結果的影響。,隨機化的方法簡單隨機化、區(qū)組隨機化、分層隨機化、分層區(qū)組隨機化等。,【例】隨機化的方法抽簽等隨機數(shù)字表計算器軟件,,重復原則,重復是消除非處理因素影響的又一重要方法，表現(xiàn)為樣本量的大小和重復次數(shù)的多少。,樣本量小，重復性差，若個別實驗效應出現(xiàn)極端值，結果就不夠穩(wěn)定，會產生偏倚的結論。,樣本量大，工作量也大，增大人力物力的消耗，難于控制實驗條件。,臨床試驗設計,臨床試驗的特點及注意事項,A、臨床試驗的分期,臨床試驗的特點及注意事項,B、主要指標的確定明確能夠反映處理因素效應的主要觀察指標主要指標的選擇應考慮公認準則和標準,C、設立合理的對照應考慮受試者的知情同意、心理因素、倫理道德等問題通常采用標準對照,臨床試驗的特點及注意事項,E、意向性分析的原則（INTENTIONTOTREATPRINCIPLE，ITT）全分析集（FAS），主要分析應包括所有經隨機化分組的受試者。符合方案集（PPS），這些受試者對方案具有較好的依從性。實際中需同時對兩者進行分析，如果結果不一致，下結論時需要作出解釋。,D、對照的實施采用盲法（BLINDMETHOD）進行試驗可以避免研究者和受試者對試驗結果的人為干擾,臨床試驗的設計類型,平行組設計,交叉設計,析因設計,小結,臨床上認為一種藥物的療效與另外一種藥物的療效是等效的，并不是指兩者的療效相等，而是兩種藥物的療效相差（ΠT－ΠC）不超過一個允許的范圍（－Δ＜ΠT－ΠC＜Δ）。,臨床試驗的比較類型,認為一種藥物的療效不比另一種藥物的療效差，并不是指前者的療效一定大于或者等于后者，而是前者優(yōu)于后者，或者等效，但相差不超過一個允許的范圍（ΠT－ΠC＞－Δ）。,臨床試驗的比較類型,臨床試驗的比較類型,樣本含量估算,影響樣本量的條件,1、假設檢驗的Ⅰ類錯誤概率Α的大小概率Α越小，樣本量越大,2、假設檢驗的Ⅱ類錯誤概率Β的大小概率Β越小，樣本量越大,3、總體間差值Δ的大小差值Δ越小，樣本量越大,影響樣本量的條件,4、總體變異性的大小總體標準差Σ越大，或總體率Π越接近50，樣本量越大,5、臨床試驗高優(yōu)指標Δ的大小優(yōu)效性研究，選取的Δ越大，樣本量越大；等效性研究和非劣性研究，選取的Δ越小，樣本量越大。,

簡介：涉及人的生物醫(yī)學研究醫(yī)學科研臨床研究新藥試驗知情同意實施,警告內容來自GCP、ICH、國家法律法規(guī)及網(wǎng)絡，作者不能保證所有內容合規(guī)，僅供參考。,作者不懂裝懂時間2019年2月5日,知情同意實施相關法律依據(jù)中華人民共和國藥品管理法藥品注冊管理辦法藥物臨床試驗的一般考慮指導原則涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法藥品臨床試驗管理規(guī)范GCP醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范GCP兒科人群藥物臨床試驗技術指導原則赫爾辛基宣言ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,醫(yī)學研究領域有關概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實際中可能存在的問題結束語,目錄CONTENT,醫(yī)學研究領域有關概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實際中可能存在的問題結束語,目錄CONTENT,,,赫爾辛基宣言,人體醫(yī)學研究的倫理準則,ADOPTEDBYTHE18THWMAGENERALASSEMBLY,HELSINKI,FINLAND,JUNE1964ANDAMENDEDBYTHE29THWMAGENERALASSEMBLY,TOKYO,JAPAN,OCTOBER197535THWMAGENERALASSEMBLY,VENICE,ITALY,OCTOBER198341STWMAGENERALASSEMBLY,HONGKONG,SEPTEMBER198948THWMAGENERALASSEMBLY,SOMERSETWEST,REPUBLICOFSOUTHAFRICA,OCTOBER199652NDWMAGENERALASSEMBLY,EDINBURGH,SCOTLAND,OCTOBER200053RDWMAGENERALASSEMBLY,WASHINGTONDC,USA,OCTOBER2002NOTEOFCLARIFICATIONADDED55THWMAGENERALASSEMBLY,TOKYO,JAPAN,OCTOBER2004NOTEOFCLARIFICATIONADDED59THWMAGENERALASSEMBLY,SEOUL,REPUBLICOFKOREA,OCTOBER200864THWMAGENERALASSEMBLY,FORTALEZA,BRAZIL,OCTOBER2013,DECLARATIONOFHELSINKI,官方網(wǎng)站HTTPS//WWWWMANET/POLICIESPOST/WMADECLARATIONOFHELSINKIETHICALPRINCIPLESFORMEDICALRESEARCHINVOLVINGHUMANSUBJECTS/,,,COMTENTPREAMBLEGENERALPRINCIPLESRISKS,BURDENSANDBENEFITSVULNERABLEGROUPSANDINDIVIDUALSSCIENTIFICREQUIREMENTSANDRESEARCHPROTOCOLSRESEARCHETHICSCOMMITTEESPRIVACYANDCONFIDENTIALITYINFORMEDCONSENTUSEOFPLACEBOPOSTTRIALPROVISIONSRESEARCHREGISTRATIONANDPUBLICATIONANDDISSEMINATIONOFRESULTSUNPROVENINTERVENTIONSINCLINICALPRACTICE,官方網(wǎng)站HTTPS//WWWWMANET/POLICIESPOST/WMADECLARATIONOFHELSINKIETHICALPRINCIPLESFORMEDICALRESEARCHINVOLVINGHUMANSUBJECTS/,ICH（國際協(xié)調理事會）人用藥品技術要求國際協(xié)調理事會THEINTERNATIONALCOUNCILFORHARMONISATIONOFTECHNICALREQUIREMENTSFORPHARMACEUTICALSFORHUMANUSE,2017年6月19日，中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）成為ICH正式成員。,,促進和保護人民的健康是醫(yī)生的職責。醫(yī)生的知識和道德正是為了履行這一職責。,赫爾辛基宣言,DECLARATIONOFHELSINKI,參與者,活動,文檔,有關概念,試驗方案,主要項目參與者,,公正見證人,如果受試者或其法定代理人不能閱讀,公正見證人將參與知情同意過程,并向受試者閱讀提供給他們的知情同意書和其他書面資料,作為獨立于臨床試驗的個人,其不受與試驗有關人員的不公正影響。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,在適用法律下,被授權可代表受試者同意參加臨床試驗的個人,或司法人員或其他主體。,法定監(jiān)護人,監(jiān)查員是指申辦者選派的對醫(yī)療器械臨床試驗項目進行監(jiān)查的專門人員。,檢查員是指監(jiān)管部門選派的對醫(yī)療器械臨床試驗項目進行檢查的人員。,核查員是指受申辦者委托對醫(yī)療器械臨床試驗項目進行核查的人員。,醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范,獨立的倫理委員會IEC,一個由醫(yī)學專業(yè)人員和非醫(yī)學專業(yè)人員組成的獨立機構研究機構的、地區(qū)的、國家的或超國家的審評機構或委員會,其職責是確保受試者的權益、安全性和健康得到保護并通過對試驗方案、研究人員、設施以及用于獲得和記錄試驗對象知情同意的方法和材料的合理性進行審評和批準/提供起促進作用的意見以對這種保護提供公眾保證。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,機構審評委員會IRB,由醫(yī)學、科學和非科學成員組成的一個獨立機構,其職責是通過對試驗方案及其修訂本,獲得受試者知情同意所用的方法和資料進行審評、批準和繼續(xù)審評,確保一項試驗的受試者的權利、安全和健康得到保護。,弱勢對象,指受到不正當?shù)挠绊懚蔀榕R床試驗志愿者的人,他們可能由于期望無論正當與否參加試驗而伴隨的利益,或者拒絕參加會受到等級中資深成員的報復。有等級結構的團體的成員,如醫(yī)學、藥學、牙科和護理專業(yè)的學生,附屬醫(yī)院和實驗室人員,制藥公司的雇員,軍人,以及被監(jiān)禁的人。其他弱勢對象包括無可救藥疾病的病人,住在福利院中的人,失業(yè)者或窮人,處于危急狀況的病人,少數(shù)民族,無家可歸者,流浪者,難民,未成年者,和那些無能力給出知情同意的人。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,指向受試者告知一項試驗的各方面情況后,受試者自愿確認其同意參加該項臨床試驗的過程。該過程須以書面的、簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,在獲得和證明知情同意過程中,研究者應當遵循適用的管理規(guī)定,應當符合GCP和源自赫爾辛基宣言的倫理原則。在開始試驗前,研究者應當有IRB/IEC對于書面的知情同意書和提供給受試者的其他文字資料的書面批準/贊成意見。,知情同意,稽查,對試驗相關活動和文件進行系統(tǒng)和獨立的檢查,以判定試驗的實施和數(shù)據(jù)的記錄、分析與報告是否符合試驗方案、申辦者的標準操作程序SOP、臨床試驗管理規(guī)范GCP以及適用的管理要求。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,視察,藥政管理部門對一項臨床試驗的有關文件、設備、記錄和其他方面進行官方審閱,視察可以在試驗單位、申辦者和/或合同研究組織或管理當局認為合適的其他機構進行。,監(jiān)查,監(jiān)督一個臨床試驗的進展,保證臨床試驗按照試驗方案、標準操作程序SOP、臨床試驗管理規(guī)范GCP和相應的藥政管理要求實施、記錄和報告的活動。,質量保證QA,為保證試驗的進行和數(shù)據(jù)產生、記錄以及報告都符合臨床試驗管理規(guī)范GCP和適用管理要求所建立的有計劃的系統(tǒng)活動。,質量控制QC,在質量保證系統(tǒng)內所采取的操作技術和活動,以查證與試驗有關的活動都符合質量要求。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,源數(shù)據(jù),臨床試驗中的臨床發(fā)現(xiàn)、觀察或其他活動的原始記錄及其可靠副本中的全部資料,它們對于重建和評價試驗是必要的。源數(shù)據(jù)包含在源文件中原始記錄或可靠副本。,源文件,原始文件、數(shù)據(jù)和記錄如醫(yī)院記錄,臨床和辦公室圖表,實驗室筆記,備忘錄,受試者日記卡或評價表,藥房發(fā)藥記錄,自動儀器的記錄數(shù)據(jù),在核對后作為準確副本的可靠復印件或抄件,顯微膠片,攝影負片,縮微膠卷或磁介質,X線,受試者文件,以及保存在藥房、實驗室和與參與臨床試驗的醫(yī)學技術科室中的記錄。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,偏離是指有意或者無意地未遵循臨床試驗方案要求的情形。病例報告表是指按照臨床試驗方案所規(guī)定設計的文件，用以記錄試驗過程中獲得的每個受試者的全部信息和數(shù)據(jù)。終點是指用于評估臨床試驗假設的指標。,醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范,不良事件是指在臨床試驗過程中出現(xiàn)的不利的醫(yī)學事件，無論是否與試驗用醫(yī)療器械相關。嚴重不良事件是指臨床試驗過程中發(fā)生的導致死亡或者健康狀況嚴重惡化，包括致命的疾病或者傷害、身體結構或者身體功能的永久性缺陷、需住院治療或者延長住院時間、需要進行醫(yī)療或者手術介入以避免對身體結構或者身體功能造成永久性缺陷；導致胎兒窘迫、胎兒死亡或者先天性異常、先天缺損等事件。,醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范,標準操作規(guī)程是指為有效地實施和完成臨床試驗中每項工作所擬定的標準和詳細的書面規(guī)程。臨床數(shù)據(jù)是指在有關文獻或者醫(yī)療器械的臨床使用中獲得的安全性、性能的信息。,醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范,第二十八條醫(yī)療器械臨床試驗方案應當包括下列內容（一）一般信息；（二）臨床試驗的背景資料；（三）試驗目的；（四）試驗設計；（五）安全性評價方法；（六）有效性評價方法；（七）統(tǒng)計學考慮；（八）對臨床試驗方案修正的規(guī)定；（九）對不良事件和器械缺陷報告的規(guī)定；（十）直接訪問源數(shù)據(jù)、文件；（十一）臨床試驗涉及的倫理問題和說明以及知情同意書文本；（十二）數(shù)據(jù)處理與記錄保存；（十三）財務和保險；（十四）試驗結果發(fā)表約定。上述部分內容可以包括在方案的其他相關文件如研究者手冊中。臨床試驗機構的具體信息、試驗結果發(fā)表約定、財務和保險可以在試驗方案中表述，也可以另行制定協(xié)議加以規(guī)定。,醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范,知情同意書是指受試者表示自愿參加臨床試驗的證明性文件。,知情同意討論和提供給受試者的書面的知情同意書以及其他文字資料，應當包括對下列問題的解釋,A試驗涉及的研究。B試驗目的。C試驗治療和隨機分配到各種治療的可能性。D試驗進行的操作,包括所有有創(chuàng)性操作。E受試者的責任。F試驗的實驗性方面。G帶給受試者、可能時帶給胚胎、胎兒或哺乳嬰兒的合理預見的危險或不方便。H可合理預見的受益。不存在預期的臨床受益時,受試者應當知道這一點。受試者可能得到的可替代治療程序或措施,以及這些治療的重要潛在受益和風險。J在與試驗有關的傷害事件中受試者可獲得的補償和/或治療。K給參加試驗受試者的預期的按比例分配的支付如果有。受試者因參加試驗的預期花費如果有。受試者參加試驗是自愿的,可以拒絕參加試驗,在任何時候退出試驗而不會受到處罰或損失本來受試者有權利得到的利益。N監(jiān)查員、稽查員、IRB/IEC和管理當局將被準予在不違反對象的保密性、在適用法律與規(guī)定準許的程度直接訪問受試者的原始醫(yī)學記錄以查證臨床試驗程序和/或數(shù)據(jù),受試者或其的合法可接受的代表通過簽署書面的知情同意書授權這種訪問。O在適用法律和/或規(guī)定允許的范圍,能鑒別受試者的記錄應保密,不得公開這些記錄。如果試驗結果發(fā)表,受試者鑒別仍然是保密的。P如果得到與受試者繼續(xù)參加試驗的愿望可能相關的資料,受試者或其的合法可接受代表將得到及時通報。Q需要進一步了解有關試驗資料和試驗受試者的權利時的聯(lián)系人,以及在發(fā)生與試驗有關的傷害時的聯(lián)系人。受試者參加試驗可能被終止的可預見情況和/或理由。受試者參加試驗的預期持續(xù)時間。T參加試驗受試者的大約人數(shù)。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,第二十二條知情同意書一般應當包括下列內容以及對事項的說明（一）研究者的姓名以及相關信息；（二）臨床試驗機構的名稱；（三）試驗名稱、目的、方法、內容；（四）試驗過程、期限；（五）試驗的資金來源、可能的利益沖突；（六）預期受試者可能的受益和已知的、可以預見的風險以及可能發(fā)生的不良事件；（七）受試者可以獲得的替代診療方法以及其潛在受益和風險的信息；（八）需要時，說明受試者可能被分配到試驗的不同組別；（九）受試者參加試驗應當是自愿的，且在試驗的任何階段有權退出而不會受到歧視或者報復，其醫(yī)療待遇與權益不受影響；（十）告知受試者參加試驗的個人資料屬于保密，但倫理委員會、食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生計生主管部門或者申辦者在工作需要時按照規(guī)定程序可以查閱受試者參加試驗的個人資料；（十一）如發(fā)生與試驗相關的傷害，受試者可以獲得治療和經濟補償；（十二）受試者在試驗期間可以隨時了解與其有關的信息資料；（十三）受試者在試驗期間可能獲得的免費診療項目和其他相關補助。知情同意書應當采用受試者或者監(jiān)護人能夠理解的語言和文字。知情同意書不應當含有會引起受試者放棄合法權益以及免除臨床試驗機構和研究者、申辦者或者其代理人應當負責任的內容。,醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范,醫(yī)學研究領域有關概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實際中可能存在的問題結束語,目錄CONTENT,知情同意是指向受試者告知臨床試驗的各方面情況后，受試者確認自愿參加該項臨床試驗的過程，應當以簽名和注明日期的知情同意書作為證明文件。,“知情同意”即是一個文件，又是一個過程,知情同意的要素,建議的治療或程序的目的建議的治療或程序的風險/益處所提出的干預措施的合理的替代性選擇及其風險/益處對病人是否理解進行評估；必須給病人提供足夠的提問機會參與者不放棄他們原本享有的任何權利參與者理解他們可以隨時撤回同意不得強迫病人參加,,1）關于這項研究涉及臨床試驗的聲明2）試驗的目的、持續(xù)時間以及參加人數(shù)3）試驗中的程序以及具有實驗性質的程序的說明4）試驗中提供的治療，其中包括將參與者分配到不同的治療組是否將以隨機方式進行5）參與者的潛在的風險和不適6）對于參與者或他人的益處7）參與者的責任8）替代性程序/現(xiàn)有的治療方法9）研究記錄的保密性，包括結果是否會發(fā)表10）如果患者面臨風險或受到傷害，是否會對其提供補償,參加研究知情同意書所包含的部分（ICHGCP）,,參加研究知情同意書所包含的部分（ICHGCP）,11）參與者是否需要支付任何額外費用12）參與是自愿的，即使不參加也不會被懲罰13）治療或程序可能涉及到不可預見的風險14）在什么情況下可以令參與者停止參與15）如果參與者從研究退出，是否會有后果16）如有任何顯著新發(fā)現(xiàn)，須向參與者發(fā)出通知17）關于研究的問題和與研究相關的參與者受傷的問題，應該找誰詢問,,知情同意的標準操作步驟（SOP,研究負責人負責確保知情同意書（ICF）和給參與者的任何其他資料都得到了機構/倫理審查委員會（IRB的批準確保對每一位參與者執(zhí)行了知情同意過程使用正確的、得到了IRB批準的ICF確保知情同意程序得到了存檔記錄，并且其過程執(zhí)行得正確，沒有強迫參與者參加研究負責人可以委托別人代行知情同意過程（ICHE648試驗參與者的知情同意）,,知情同意的標準操作步驟（SOP,執(zhí)行知情同意的過程面談要在一個私密的地點進行，以便保護參與者的個人隱私以易于參與者理解的話語來解釋知情同意書的內容。如果參與者不識字或已失明，需要取得其口頭同意。要在有一名立場公正的第三方在場的情況下向擬參與研究的人講解知情同意書。,,知情同意的標準操作步驟（SOP,在解釋知情同意書之后，給參與者留出提問時間讓參與者有足夠的時間來決定他/她是否參加研究，不應該以任何方式強求參與者如果此人同意簽署知情同意書由他/她在兩份知情同意書上用他/她自己的筆跡簽名并注明日期如果其不識字或已失明，可以讓他/她在知情同意書上按手印，見證人將需要在同意書上簽名并注明日期,,知情同意的標準操作步驟（SOP,執(zhí)行知情同意過程的研究小組成員需要在這兩份知情同意書上簽名并注明日期確保參與者也在這兩份知情同意書上簽名并注明日期把ICF的一份交給參與者，把另一份放在適當?shù)难芯烤碜趦?知情同意書一旦簽署,知情同意書一旦由參與者和給予知情同意的人簽署，參與者就會被視為已經被納入研究，從而成為一名研究參與者應在參與者的醫(yī)療記錄中添加一份說明此人正在參與一項研究的備注,關于知情同意的記錄,有關知情同意，應該記錄什么時間是否給了參與者足夠的時間來閱讀ICF回答所有的問題或疑問都得到了回答之前須在任何研究程序開始之前完成知情同意過程副本ICF副本已提供給參與者,醫(yī)學研究領域有關概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實際中可能存在的問題結束語,目錄CONTENT,無論何時得到與受試者的知情同意可能相關的新的資料后,提供給受試者的書面知情同意書和其他文字資料都應當進行修改。修改后的書面知情同意書和其他文字資料在使用前都應當?shù)玫絀RB/IEC的批準/贊成。如果有與受試者繼續(xù)參加試驗的愿望可能相關的新資料,應及時通知受試者和受試者的合法可接受代表。這種資料的交流應當被記錄下來。,無論是研究人員或是試驗職員,都不應強迫或不正當?shù)赜绊懸粋€受試者參加或繼續(xù)參加一個試驗。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,修改知情同意書,關于試驗的口述或書面的資料,包括書面的知情同意書,都不應當包含會引起受試者或受試者的合法可接受代表放棄或看來像是放棄任何合法權益的語言或者免除或看來像是免除研究者、機構、申辦者或他們的代理由于疏忽應負責任的語言。,研究者或由研究者指定的人,至少應當告訴受試者,或如果受試者不能提供知情同意時告訴受試者的合法可接受的代表,所有與試驗有關的方面,包括文字資料和IRB/IEC的批準/贊成意見。,關于試驗的口述和書面資料,包括書面知情同意書,所用的語言應當是非技術術語性的實用語言,對于受試者或受試者的合法可接受代表或公正的見證人應當是易懂的。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,實際操作,在可能得到知情同意之前,研究者或研究者指定的人應當讓受試者或受試者的合法可接受代表有充足的時間和機會詢問關于試驗的詳細情況和決定是否參加試驗。應當回答關于試驗的所有問題,讓受試者或受試者的合法可接受代表滿意。,在受試者參加試驗之前,受試者或受試者的合法可接受代表以及執(zhí)行知情同意討論的人應親自簽署知情同意書并注明日期。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,充分交流,如果一名受試者不能閱讀,或一位合法可接受的代表不能閱讀,在整個知情同意討論期間必須有一位公正的見證人在場。在書面的知情同意書和其他文字資料交給受試者后,向受試者或受試者的合法可接受代表進行閱讀并解釋,在受試者或受試者的合法可接受代表已經口頭同意受試者參加試驗、并且如果可能已在知情同意書上親自簽字和注明日期后,見證人應當親自在知情同意書上簽字并注明日期。見證人通過簽署知情同意書證明,知情同意書和其他文字資料已被準確地向受試者或受試者的合法可接受代表作了解釋,受試者或受試者的合法可接受代表顯然懂得這些解釋,知情同意是受試者或受試者的合法可接受代表自由地給出的。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,公正的見證人,在參加試驗前,受試者或其合法的可接受代表應收到一份已簽署并注明日期的書面知情同意書的復印件和其他提供給受試者的書面資料。受試者參加試驗期間,也應當收到已簽署并注明日期的知情同意書的更新的復印件和提供給受試者的書面資料的修改文本。,當一個臨床試驗治療的或非治療的包括那些只能由其合法可接受代表表示同意進入試驗的受試者時如未成年人,或嚴重癡呆病人,應當在對象能理解的程度告知受試者關于試驗的信息。如果可能,受試者應當親自簽署書面的知情同意并注明日期。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,副本,只要符合下列條件,非治療試驗可以在由合法可接受代表同意的受試者中進行A試驗的目的不能通過在能親自給出知情同意的受試者中進行的試驗達到。B受試者的可預見風險很低。C對于受試者健康的負面影響被減到最小,并且是低的。D法律不禁止該試驗。E明確地尋求IRB/IEC對接納這些受試者的批準/贊成意見書面的批準/贊成意見同意接納這些受試者。除非被證明是一個例外,這類試驗應當在具有預期使用試驗用藥品的疾病或狀況的病人中進行。這些試驗中的受試者應當受到特別密切地監(jiān)查,如果他們顯得過分痛苦,應當退出試驗。,除非如以下所描述的情況外,一個非治療試驗如對于對象沒有可預期的直接臨床好處的試驗應當在那些親自同意并在書面的知情同意書上簽字和注明日期的受試者中進行。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,在緊急情況下,不可能事先得到受試者的知情同意時,應該請求受試者的合法可接受代表如果在場的同意。當受試者的事先知情同意不可能、并且受試者的合法可接受代表不在場時,受試者的接納需要按方案和/或其他文件中描述的、得到IRB/IEC的書面批準/贊成意見的方法進行,以保護受試者的權利、安全和健康,并保證依從適用的管理要求。應盡可能快地通知受試者或其的合法可接受代表關于試驗的事,并應得到他們繼續(xù)參加試驗和其他事項見4810的知情同意。,ICHGCPE6R2中文版網(wǎng)絡下載,特殊情況,第三十三條項目研究者開展研究，應當獲得受試者自愿簽署的知情同意書；受試者不能以書面方式表示同意時，項目研究者應當獲得其口頭知情同意，并提交過程記錄和證明材料。第三十四條對無行為能力、限制行為能力的受試者，項目研究者應當獲得其監(jiān)護人或者法定代理人的書面知情同意。第三十五條知情同意書應當含有必要、完整的信息，并以受試者能夠理解的語言文字表達。,涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法,第三十六條知情同意書應當包括以下內容（一）研究目的、基本研究內容、流程、方法及研究時限；（二）研究者基本信息及研究機構資質；（三）研究結果可能給受試者、相關人員和社會帶來的益處，以及給受試者可能帶來的不適和風險；（四）對受試者的保護措施；（五）研究數(shù)據(jù)和受試者個人資料的保密范圍和措施；（六）受試者的權利，包括自愿參加和隨時退出、知情、同意或不同意、保密、補償、受損害時獲得免費治療和賠償、新信息的獲取、新版本知情同意書的再次簽署、獲得知情同意書等；（七）受試者在參與研究前、研究后和研究過程中的注意事項。,涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法,第三十七條在知情同意獲取過程中，項目研究者應當按照知情同意書內容向受試者逐項說明，其中包括受試者所參加的研究項目的目的、意義和預期效果，可能遇到的風險和不適，以及可能帶來的益處或者影響；有無對受試者有益的其他措施或者治療方案；保密范圍和措施；補償情況，以及發(fā)生損害的賠償和免費治療；自愿參加并可以隨時退出的權利，以及發(fā)生問題時的聯(lián)系人和聯(lián)系方式等。項目研究者應當給予受試者充分的時間理解知情同意書的內容，由受試者作出是否同意參加研究的決定并簽署知情同意書。在心理學研究中，因知情同意可能影響受試者對問題的回答，從而影響研究結果的準確性的，研究者可以在項目研究完成后充分告知受試者并獲得知情同意書。,涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法,第三十八條當發(fā)生下列情形時，研究者應當再次獲取受試者簽署的知情同意書（一）研究方案、范圍、內容發(fā)生變化的；（二）利用過去用于診斷、治療的有身份標識的樣本進行研究的；（三）生物樣本數(shù)據(jù)庫中有身份標識的人體生物學樣本或者相關臨床病史資料，再次使用進行研究的；（四）研究過程中發(fā)生其他變化的。,涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法,第三十九條以下情形經倫理委員會審查批準后，可以免除簽署知情同意書（一）利用可識別身份信息的人體材料或者數(shù)據(jù)進行研究，已無法找到該受試者，且研究項目不涉及個人隱私和商業(yè)利益的；（二）生物樣本捐獻者已經簽署了知情同意書，同意所捐獻樣本及相關信息可用于所有醫(yī)學研究的。,涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法,醫(yī)學研究領域有關概念知情同意概述知情同意過程兒童知情同意要求實際中可能存在的問題結束語,目錄CONTENT,兒科人群藥物臨床試驗技術指導原則,21倫理委員會倫理委員會在藥物臨床試驗中受試者的權益保護方面發(fā)揮極其重要的作用。審查兒科人群藥物臨床試驗的倫理委員會的組成應包括具備兒科藥學、兒科臨床醫(yī)學和接受過兒童心理學專業(yè)培訓的人員，以及律師和社區(qū)代表（幼兒園或學校老師、育有與受試人群同年齡段子女的人員）。通常，倫理委員會批準兒科人群藥物臨床試驗的條件包括（1）不超過最小風險；（2）雖超過最小風險，但是①對受試者具有可預見的直接獲益，或②可能揭示該疾病人群的重

簡介：2024/1/19,1,藥學知識王思斯TEL13982201915,1藥物（DRUG）是影響機體生理機能及生化過程的化學物質，用以防治、診斷疾病。也包括避孕藥及保健藥。,一、緒論,一、基本概念,2食物、藥物、毒物關系,有些是藥食同源，如海帶、苦瓜等；藥物與毒物間僅存在量的差異。,3、藥物效應動力學（PHARMACODYNAMICS）（藥效學）研究藥物對機體的作用，包括藥物的作用、機制、臨床應用及不良反應4、藥物代謝動力學（PHARMACOKINETICS）（藥動學）研究機體對藥物作用，包括藥物的吸收、分布、轉化及排泄的過程，特別是血藥濃度隨時間變化的規(guī)律。,2024/1/19,5,二、新藥開發(fā)與研究,1、新藥指未在我國上市銷售過的藥品。已上市的藥品改變劑型、改變給藥途徑或制成新的復方制劑也屬于新藥。,2024/1/19,6,2、新藥研究過程三個階段1藥物臨床前研究包括藥物的合成工藝、提取方法、理化性質、純度、處方篩選、劑型選擇、制劑工藝、質量控制、穩(wěn)定性；藥理、毒理、動物藥動學等研究。,2臨床研究觀察藥物的療效和不良反應。Ⅰ期自愿者2030例，找出安全劑量；Ⅱ期隨機雙盲法對照臨床試驗（100例）；Ⅲ期選擇特異體征病人300例。3上市后藥物監(jiān)測，社會性考查分析。,2024/1/19,7,1、防治作用凡符合用藥目的并產生防治效果的作用,預防作用提前用藥以防止疾病或癥狀發(fā)生的作用。,治療作用藥物針對治療疾病的需要所發(fā)生的作用。,三、藥物作用的兩重性防治作用與不良反應,2024/1/19,8,1、歷史上嚴重藥物不良反應事件1877年氯仿麻醉意外致死1937美國使用乙二醇作磺胺藥的溶劑造成100多人死亡1959年反應停事件1960年氯碘喹所致的亞急性脊髓視N炎（SMON事件）,不良反應,2、我國于1989年正式成立國家藥品不良反應監(jiān)測中心。制訂了相應法規(guī)，如新藥藥理、毒理研究指南等。,2024/1/19,9,3、不良反應的種類,不符合用藥目的，并為病人帶來不適或痛苦的反應，稱之。,藥源性疾病是由于藥物所引起的、較嚴重、較難恢復的不良反應。,不良反應包括副反應、毒性反應、變態(tài)反應、后遺效應、繼發(fā)反應、特異質反應、“三致”反應、藥物依賴性等。,四、藥物量效關系,一、量效關系藥理效應與劑量在一定范圍內成正比關系。,（一）藥物劑量1無效量不出現(xiàn)效應的劑量2最小有效量（閾劑量）剛引起效應的劑量最大有效量（MAXIMALEFFECTIVEDOSE）藥物產生最大效應所需使用的劑量。極量（MAXIMUMDOSE）國家藥典規(guī)定對某些藥物允許使用的最高劑量5治療量（常用量）比閾劑量大，比極量小的劑量6最小中毒量剛引起中毒的劑量7致死量（LETHALDOSE）導致死亡的劑量,2024/1/19,11,2024/1/19,12,五、藥物的作用機制,一、藥物作用的受體機制,（三）受體的概念1．受體（RECEPTOR）能與配體特異性結合并能傳遞信息和引起效應的大分子物質（主要為糖蛋白或脂蛋白，也可以是核酸或酶的一部分）。,2受點受體某個部位的構象具有高度選擇性，能正確識別并特異地結合某些立體特異性配體，這種特異的結合部位稱為受點。,3配體（LIGAND）能與受體特異性結合的物質稱配體。是指內源性遞質、激素、自身活性物質或結構特異的藥物。,2024/1/19,13,與受體結合的藥物，根據(jù)其結合后產生的反應，可分為三種類型,（1）激動劑（興奮藥）既有較強的親和力，又有較強的內在活性藥物。,（2）部分激動藥既有較強的親和力，內在活性弱的藥物。具有激動藥和拮抗藥雙重特性。,（3）拮抗劑（阻滯藥）有較強的親和力，而無內在活性藥物。,2024/1/19,14,六、藥動學的基本概念,藥量時間關系血藥濃度隨時間變化的過程。一、時間藥物濃度曲線以時間作用橫坐標，血藥濃度作縱坐標，繪制出一條反映血藥濃度隨時間動態(tài)變化的曲線。,2024/1/19,15,圖38血管外單次用藥的時間藥物濃度曲線圖,2024/1/19,16,2024/1/19,17,二、藥動學的主要參數(shù),（一）藥峰時間（TMAX）和藥峰濃度（CMAX）藥峰時間是指用藥以后，血藥濃度達到峰值所需的時間。藥峰濃度是指用藥后所能達到的最高血藥濃度。,（二）時量曲線下面積AUC）是指由坐標橫軸與時藥濃度曲線圍成的面積。它代表一段時間內，血液中的藥物的相對累積量，也是研究藥物制劑的一個重要指標。,2024/1/19,18,（三）生物利用度（F）是指血管外給藥時，藥物吸收進入血液循環(huán)的相對數(shù)量。通常用吸收百分率表示，即給藥量與吸收進入體循環(huán)的藥量的比值。FA/D100A為吸收進入體循環(huán)的藥量，D為服藥劑量,1）絕對生物利用度血管外給藥的AUC與靜注定量藥物后AUC之比。作為藥動學計算用。,2）相對生物利用度當藥物的劑型不同，其吸收率不同，故可以某一制劑為標準，與受試藥相比較。F試藥AUC/標準藥AUC。為評價藥制劑的質量指標。,2024/1/19,19,（四）半衰期（HALFLIFE，T1/2）,1定義指血漿中藥物濃度下降一半所需的時間,用T1/2表示。T1/20693/K一般是指消除半衰期。T1/2是反映藥物在體內消除的一個重要的藥動學參數(shù)。2臨床指導意義（1）確定給藥的間隔時間；（2）預測按T1/2的間隔連續(xù)給藥，血藥濃度達到穩(wěn)定狀態(tài)所需時間為5個T1/2；（3）預測病人治愈停藥后血中藥物基本消除的時間為5個T1/2,2024/1/19,20,謝謝大家,

簡介：1,放射診斷學讀片試題1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,右側中等量胸腔積液,,右中肺肺膿瘍,,兩上肺結核,,右上肺結核,,右中肺大葉性肺炎或右中肺葉不、張,,兩上肺結核,,正常胸片,,右側少量胸腔積液,,左肺癌,,左肺癌,,兩肺轉移性肺癌,,左肺癌,,左上肺結核,,左側液氣胸,,右上肺鈣化點陳舊性結核,,左側中等量胸腔積液,,左側液氣胸,,兩肺轉移性肺癌,,右上大葉性肺炎,,右上結核球,,左肺包蟲病水上浮蓮征超綱,,右下肺膿瘍,,右上肺癌,,右側氣胸,,左側肺不張,,右中肺葉大葉性肺炎或右中肺葉不張,,左側肺癌,,兩上肺陳舊性結核鈣化灶,,慢性支氣管炎,,慢性支氣管炎,,肺氣腫,,前縱膈腫瘤,,右下肺炎,,風心二狹,,風心二狹,,心影燒瓶樣改變心包積液,,左心增大,,尺橈骨上段雙骨折,,骨軟骨痛外生骨疣,,脛骨上段骨巨細胞瘤,,肩關節(jié)脫位,,COLLES骨折,,肱骨外科頸骨折,,兒童膝關節(jié)正常,,關節(jié)破壞,,脛腓骨中下段骨質破壞,,COLLES骨折,,脛骨慢性骨髓炎,,兒童腕關節(jié)正常,,肩關節(jié)脫位,,橈骨慢性骨髓炎,,股骨上段骨化性纖維痛或纖維結構不良超綱,,COLLES骨折,,骨軟骨痛外生骨疣,,第四腰椎向前滑脫超綱,,內外踝骨折,,肱骨外科頸骨折,,脛腓骨粉碎性骨折,,COLLES骨折,,髕骨骨折,,強直性脊柱炎超綱,,膝關節(jié)退變,,肘關節(jié)脫位,,膝關節(jié)破壞,,兒童手正常,,股骨下段骨質破壞柯迪曼氏三角,,正常膝關節(jié),,胃潰瘍,,食管癌,,胃潰瘍,,食管癌,,膈下游離氣體,,胃癌彌漫性浸潤性,,腸梗阻,,胃潰瘍潰瘍型,,腸梗阻,,膈下游離氣體,,靜脈腎盂造影右腎輕度積水,,

簡介：,2．當腦膜刺激征陽性，無局灶性腦定位體征時，若突然起病最可能的診斷是（C）A腦膜炎B病毒性腦炎C蛛網(wǎng)膜下腔出血D腦梗死E腦膿腫,,3．鑒別原發(fā)性三叉神經痛與繼發(fā)性三叉神經痛的主要依據(jù)是（D）A疼痛的性質B有無“觸發(fā)點”或“扳機點”C疼痛的區(qū)域D有無面部疼痛感覺減退或消失E是否為反復發(fā)作,,4．女，41歲，突發(fā)進行性雙下肢癱瘓，大小便障礙5天，體溫正常，T4水平以下深淺感覺消失，腦脊液檢查壓力正常，白細胞計數(shù)80310／L，180個／MM，淋巴細胞080，蛋白輕度增高。該患者最可能的診斷是（B）A脊髓出血B急性脊髓炎C脊髓腫瘤D多發(fā)性硬化E急性硬膜外膿腫,,5．適合手術治療的高血壓腦內血腫是（D）A丘腦出血，深昏迷B內囊型血腫，深昏迷C橋腦出血，深昏迷D外側型血腫，病情加重E外側型血腫，病情穩(wěn)定,,6．頭皮裂傷清創(chuàng)的最佳時限最遲應在（C）A8小時內B12小時內C24小時內D48小時內E72小時內,,7．交叉性感覺障礙易出現(xiàn)于（C）A后根病變B脊髓后角病變C腦干病變D丘腦病變E內囊病變,,8．區(qū)別真性延髓麻痹和假性延髓麻痹的最可靠體征為（E）A是否雙側受累B舌能否伸出C有無聲嘶D有無吞咽困難E有無舌肌萎縮,,9．跨閾步態(tài)一般見于（E）A小腦病變B不完全性截癱C肌營養(yǎng)不良D腦血管意外后遺癥E腓神經麻痹,,10．對帕金森病目前較接近病因治療的藥物是（C）A金剛烷胺B苯海拉明C左旋多巴D安坦E安定,,11．顱內壓增高的患者，下列哪項處理不當（D）A留院觀察B必要時行顱內壓監(jiān)測C有頻繁嘔吐者應輸液維持水、電解質平衡D便秘者需行高位灌腸E對意識不清的患者應維持呼吸道通暢,,12．顱內壓增高的“三主征”為（D）A頭痛、嘔吐、復視B頭痛、嘔吐、失語C頭痛、嘔吐、偏癱D頭痛、嘔吐、視盤水腫E頭痛、嘔吐、意識障礙,,13．開放性腦損傷的描述哪項正確（C）A頭皮裂傷B顱骨骨折C有腦脊液漏或腦組織從傷口溢出D頭皮裂傷并顱骨骨折E以上都不是,,14．重度顱腦損傷昏迷患者的護理與治療，下列哪項處理不正確（B）A維持呼吸道通暢B頭低位，對腦水腫的治療有幫助C加強營養(yǎng)D解除尿潴留E應用促蘇醒藥物或高壓氧治療,,15．頭部外傷后昏迷1小時即發(fā)現(xiàn)右側肢體輕癱，腰椎穿刺呈血性腦脊液，以后逐漸好轉恢復，應考慮為（B）A腦震蕩B腦挫傷C腦內血腫D急性硬膜外血腫E急性硬膜下血腫,,16．大型帽狀腱膜下血腫首選的治療措施是（D）A靜脈或肌內注射止血藥物，待其自行吸收B加壓包扎，靜脈注射止血藥物C穿刺抽出積血，靜脈滴注止血藥物D穿刺抽出積血和加壓包扎E切開引流和加壓包扎,,17．診斷顱底骨折的確切依據(jù)是傷后出現(xiàn)（B）A皮下瘀斑（眼瞼或結合膜下或耳后）B鼻腔或外耳道有血性腦脊液外流C鼻腔或外耳道流血D腦神經損傷的癥狀和體征E顱骨X線攝片有顱頂骨折線向顱底部延伸,,18．一青年人右側顳部被石塊擊傷后昏迷30分鐘，清醒5小時后又轉入昏迷，伴右側瞳孔逐漸散大、左側肢體癱瘓和生命體征變化。臨床診斷首先考慮是（E）A腦挫傷B腦內血腫C腦水腫D急性硬膜下積液E急性硬膜外血腫,,19．下列治療措施中不適合急性脊髓炎急性期治療者為（D）A糖皮質激素BB族維生素藥物CATPDEACA靜脈滴注E加強護理，防治并發(fā)癥,,20．治療短暫性腦缺血發(fā)作的藥物是（D）A煙酸BEACAC苯妥英鈉D小劑量阿司匹林E卡馬西平,,21．蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是（B）A血液系統(tǒng)疾病B先天性顱內動脈瘤C鉤端螺旋體所致腦動脈炎D煙霧病E心臟病,問題2226A三叉神經痛B蛛網(wǎng)膜下腔出血C腦動脈炎D叢集性頭痛E偏頭痛22．驟起劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，彌漫性痛，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天（B）23．總在同一側發(fā)生的額頹部劇烈頭痛，反復發(fā)作，每次最長持續(xù)12小時（D）24．總在同一側面部發(fā)生的劇痛，每次幾秒鐘（A）25．中年女性患者局限于顳部的持續(xù)性波動性劇痛（E）26．伴有血沉增高的頭痛（C）,問題2728A周圍性面神經麻痹B原發(fā)性三叉神經痛C繼發(fā)性三叉神經痛D中樞性面癱E舌下神經麻痹27．男，42歲，早晨起床洗臉漱口時發(fā)現(xiàn)口角左歪，右側額紋消失，右眼閉合不全，不能吹口哨，伸舌居中，3天前有受涼感冒史（A）28．女，30歲，左側面部疼痛3個月，呈持續(xù)性痛，有陣發(fā)性加劇，體格檢查發(fā)現(xiàn)左側角膜反射消失，左面部眼裂以下痛覺減退，露齒時口角右歪，左耳聽力下降（B）,問題2930A脊髓前角B內囊C基底核D中央前回E小腦29．下運動神經元在（A）30．上運動神經元在（D）,,問題3L32A能聽見語言的聲音，不能理解其意義B不能用言語表達自己的意愿，能理解別人的言語C兩者均有D兩者均無31．運動性失語（B）32．感覺性失語（A）,,問題3334A眼球外斜B上瞼下垂C兩者均有D兩者均無33．面神經周圍性麻痹（D）34．動眼神經麻痹（C）,,問題3536A腦血栓形成B腦出血C兩者均有D兩者均無35．血性腦脊液（B）36．局限性神經體征（C）,,37．當局灶性腦定位體征陽性，腦膜刺激征陽性或陰性時，應考慮有下列哪些疾病之可能（ABCD）A顱腦外傷、硬腦膜外血腫、硬膜下血腫B腦出血、腦血栓形成、腦梗死C腦膿腫、腦脊髓炎、腦血栓性靜脈炎D腦瘤、慢性硬膜下血腫E腦水腫,,38．下列哪幾項屆上運動神經元癱瘓（ABCE）A以肢體癱瘓為主B肌張力增高，腱反射亢進C病理反射征陽性D病變多在周圍神經，脊髓前角炎癥E肌電圖神經傳導速度正常，無失神經電位,,39．下列哪幾項癥狀屬周圍性面神經麻痹（ABD）A鼻唇溝變淺，口角下垂B口角偏向健側C病灶對側面部隨意動作消失D額部皺紋變淺或消失E常合并有同側偏癱,,40．GUILLAINBARRE綜合征的主要臨床表現(xiàn)是（ABCDE）A病前1至4周有感染史B四肢對稱性弛緩性癱瘓C可有腦神經損害D腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象E肌電圖檢查F波消失，神經傳導速度減慢,二、填空題,1．顱內壓增高的三主征是（頭痛），（嘔吐），（視盤水腫）。2．椎基底動脈系統(tǒng)TIA最常見的癥狀是（陣發(fā)性眩暈）。3．診斷顱底骨折的確切依據(jù)是傷后出現(xiàn)（鼻腔）或（外耳道有血性腦脊液外流）有血性腦脊液外流。,,4．原發(fā)性腦干損傷最大的特點是（深昏迷）、（去大腦強直發(fā)作）以及（雙側瞳孔大小多變）。5．急性脊髓炎患者病前常有（上呼吸道感染）癥狀或有（疫苗接種）史。6．按05級肌力分級法檢查時發(fā)現(xiàn)患者的肢體能在床上移動，但不能抬離床面，則此患者的肌力為（2）級。,,7．小腦幕裂孔疝最有代表性的臨床表現(xiàn)是（神智障礙）、（瞳孔改變）。8．偏頭痛的最常見類型是（普通型偏頭痛）。,三、判斷題,1．出血性腦血管病患者CT檢查所見常為腦內高密度區(qū)。（）2．GCS評分是分數(shù)越高，傷情越重；分數(shù)越低，傷情好轉。（）3．當患者一邊講話一邊呈鷹爪狀抽搐時，此為癲癇大發(fā)作的一種形式。（）4．腦震蕩是指頭部外傷后半小時內意識能迅速自行恢復。（）,,5．正常成人腦脊液的壓力為0720KPA。（）6．處理開放性顱腦損傷最重要的治療原則是及時徹底清創(chuàng)，縫合修補硬腦膜。（）7．多發(fā)性硬化是一種中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘病變。（）,,8．腦血栓形成最常見的病因為腦動脈粥樣硬化。（）9．枕骨大孔疝的主要癥狀是早期出現(xiàn)一側瞳孔擴大。（）10．原發(fā)性動眼神經損傷是傷后一側瞳孔立即縮小，直接、間接對光反射存在。（）,四、名詞解釋,1．暈厥是指突然發(fā)生的一過性全腦供血不足，引起網(wǎng)狀結構抑制，出現(xiàn)短暫意識喪失狀態(tài)?；颊呒埩οВ?，可于短時間內恢復，意識喪失時間若超過1020秒，可發(fā)生抽搐。,,2．癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱癲癇狀態(tài)，系指頻繁反復的癲癇發(fā)作形成持續(xù)狀態(tài)。癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)生，每次發(fā)作后意識尚未恢復又接著下一次發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天；或發(fā)作期間不伴意識障礙，而一次連續(xù)發(fā)作超過30分鐘以上者。,,3．腦死亡當大腦半球和腦干的病變發(fā)展為不可逆的損害時，神經系統(tǒng)失去維持和調節(jié)基本生命功能的能力，自主呼吸停止，循環(huán)衰竭，體溫低而不穩(wěn)，患者處于瀕死狀態(tài)，依賴人工呼吸和藥物維持生命體征，全身的肌張力降低，眼球固定，瞳孔散大，對光反射消失，此種狀態(tài)稱為腦死亡，又稱不可逆性昏迷或過深昏迷。,,4．三偏綜合征基底核包括殼核和丘腦，殼核為最常見的出血部位，常累及內囊，稱為內囊區(qū)出血，由豆紋動脈外側支破裂所引起，因此將其分為殼核外側型出血和殼核內側型出血，臨床表現(xiàn)為對側偏癱，偏身感覺障礙，對側同向偏盲。,,5．阿羅瞳孔表現(xiàn)為對光反射消失，而調節(jié)反射存在，這是由于光反射徑路在中腦頂蓋前區(qū)受損所致，阿羅瞳孔多見于神經梅毒。,五、問答題,1．試述血管性癡呆與阿爾茨海默癡呆的鑒別。答見表格，內容略。,2．試述顱內血腫的臨床特點。答顱內血腫的臨床特點為①意識障礙，顱腦損傷后昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識逐漸轉清醒，隨后又出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷，這是顱內血腫典型的臨床表現(xiàn)；②顱內壓增高，除常見的頭痛、嘔吐及視盤水腫外，重癥可因顱內壓增高造成腦血液循環(huán)淤滯和腦供血減少，使腦干缺血，而血腫壓迫又可使胞移位，造成繼發(fā)性腦干損傷而危及生命；③當腦損傷后出現(xiàn)原發(fā)性局灶性癥狀加重和又有新的局灶性癥狀出現(xiàn)時，均提示有顱內血腫形成的可能；④腦疝癥狀，當顱內血腫發(fā)展到一定程度就可發(fā)生腦疝。若在傷后逐漸產生一側瞳孔散大，光反應消失，是顱內血腫的重要客觀體征。,

簡介：醫(yī)學科研方法,張合喜新鄉(xiāng)醫(yī)學院公共衛(wèi)生學系,METHODOLOGYINMEDICALRESEARCH,第三章醫(yī)學科研設計的要素和原則,第一節(jié)醫(yī)學科研設計的要素,處理因素STUDYFACTOR,TREATMENT應根據(jù)實驗目的選擇恰當?shù)难芯恳蛩兀淮螌嶒炛械奶幚硪蛩匾m當，要抓住主要因素；處理因素應當標準化，并在整個實驗過程中保持不變；要明確非處理因素（混雜因素），并設法消除其影響。,第一節(jié)醫(yī)學科研設計的要素,受試對象STUDYSUBJECTS1動物盡量選擇對處理因素敏感、生物學特性與人類相近、便于觀察的動物，并注意品種、年月齡、雌雄、體重、窩別、營養(yǎng)狀況等；2人包括病人和健康人，注意基本特征要求、代表性、診斷標準、依從性等。,第一節(jié)醫(yī)學科研設計的要素,實驗效應EXPERIMENTALEFFECT1效應指標的選擇客觀、靈敏、精確。2指標的觀察各組觀察方法和人員要相同，并注意控制測量偏倚。最好采用盲法。,第二節(jié)醫(yī)學研究的基本原則,一、統(tǒng)計學原則二、新醫(yī)學模式原則三、盲法原則四、倫理學原則,一、統(tǒng)計學原則STATISTICALPRINCIPLES,對照原則隨機化原則重復原則均衡原則,（一）對照原則PRINCIPLEOFCONTROL,設立對照的意義設置對照的要求對照的常見形式設置對照的方法,1設立對照的意義,消除或減少非處理因素的影響有利于找出綜合因素中的主要矛盾驗證研究方法的可靠性校正觀察數(shù)據(jù)（如試劑空白對照）找出試驗或觀察的最佳條件分析研究中的問題或誤差的原因,2設置對照的要求,保證各組間的均衡，即非處理因素盡可能一致；消除各組研究對象心理因素差異的影響；根據(jù)研究目的選擇恰當?shù)膶φ?；各組例數(shù)應盡量相等；各組研究對象的病理強度應相同。,3對照的常見形式,空白對照BLANKCONTROL安慰劑對照PLACEBOCONTROL正常對照NORMALCONTROL標準對照STANDARDCONTROL實驗對照EXPERIMENTALCONTROL相互對照INTERCONTROL復合對照MULTIPLECONTROL,例研究某中草藥煙熏對空氣的消毒效果實驗組中草藥煙熏對照組單純煙熏,多因素實驗研究中，可設立多個對照組。如探討兩種藥物聯(lián)合應用時的效果，實驗組為AB；對照組為單用A，單用B，空白。,,4設置對照的方法,隨機對照RANDOMIZEDCONTROL自身對照SELFCONTROL交叉對照CROSSCONTROL非隨機對照NONRANDOMIZEDCONTROL歷史對照HISTORICALCONTROL,1同一批研究對象處理前后比較；2同一批研究對象同時接受兩種處理。如，動物實驗中，左眼采用A處理，右眼采用B處理。,,（二）隨機化原則PRINCIPLEOFRANDOMIZATION,隨機化的意義隨機抽樣RANDOMSAMPLING隨機分組RANDOMGROUPING,RANDOMCLASSIFICATION,1隨機化的意義,隨機抽樣保證樣本對總體的代表性，使研究結果可以外推到目標人群。隨機分組保證組間可比性，即消除或減少非處理因素對研究結果的影響。統(tǒng)計學處理的要求。,2隨機抽樣,單純隨機抽樣SIMPLERANDOMSAMPLING用于小總體、小樣本。系統(tǒng)抽樣SYSTEMATICSAMPLING用于總體較大時。分層抽樣STRATIFIEDSAMPLING當所研究指標在不同“特征”的群體間差別較大時，先將總體按該“特征”分成若干層（STRATA），各層內分別抽樣。,2隨機抽樣,單純隨機抽樣SIMPLERANDOMSAMPLING系統(tǒng)抽樣SYSTEMATICSAMPLING分層抽樣STRATIFIEDSAMPLING整群抽樣CLUSTERSAMPLING用于總體是由若干個相似的群體組成，且群間變異較小，群內變異較大時。多級（多階段）抽樣MULTISTAGESAMPLING用于大型調查。,3隨機分組,完全隨機化分組（COMPLETELYRANDOMGROUPING）區(qū)組隨機化分組（BLOCKRANDOMGROUPING）分層隨機化分組（STRATIFIEDRANDOMGROUPING）,（三）重復原則PRINCIPLEOFREPLICATION,重復的意義重復指各組觀察例數(shù)要足夠，重復次數(shù)越多（即樣本量越大），抽樣誤差越小，統(tǒng)計推斷（即結論）越可靠。影響樣本量大小的因素1所研究現(xiàn)象個體間變異大?。é病ⅵ埃?；2影響因素控制控制條件越嚴格，樣本量越?。?容許誤差（Δ）Δ越大，樣本量越小；4研究者對研究的統(tǒng)計學要求（Α和Β）樣本量估計方法公式法、查表法。,（四）均衡原則PRINCIPLEOFHOMOGENEITY,均衡的意義均衡指各組間非處理因素應盡可能相同，即各組具有齊同性（或可比性），從而使處理因素的作用得以正確顯示。隨機分組是保證組間均衡性的基本方法。常用的均衡化方法交叉均衡CROSSHOMOGENEITY；分層均衡STRATIFIEDHOMOGENEITY。,例采用自身對照設計比較兩種處理的效果，受試者8人，現(xiàn)有兩種方案1第一次實驗8A，第二次實驗8B2第一次實驗4A，4B第二次實驗4B，4A第2套方案均衡性較好。,例在兩家醫(yī)院進行某項臨床試驗，現(xiàn)有兩種方案1甲醫(yī)院的病例作為實驗組，乙醫(yī)院的病例作為對照組；2甲、乙兩醫(yī)院的病例均隨機分為實驗組和對照組。第2套方案均衡性較好。,,二、新醫(yī)學模式原則PRINCIPLEOFNEWMEDICALMODEL,醫(yī)學模式也稱醫(yī)學觀，是一定歷史時期人們對健康和疾病的總的觀點或看法。社會心理生物醫(yī)學模式（ENGEL,1977）對新醫(yī)學模式的理解反映了疾病譜或死亡譜的變化、反映了疾病病因的變化、反映了人們對健康要求的變化。醫(yī)學研究必須適應醫(yī)學模式的轉變，真正反映現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展方向，真正認識（甚至重新認識）疾病及其規(guī)律，發(fā)展更有效、更合理的疾病防治措施。,三、盲法原則PRINCIPLEOFBLINDNESS,盲法即使受試者、觀察者或/和數(shù)據(jù)分析者不知道受試對象的具體分組情況。盲法的分類單盲SINGLEBLIND雙盲DOUBLEBLIND三盲TRIBLIND,僅研究對象不知道接受的處理因素是什么，而研究人員則知道，其優(yōu)點是可以避免研究對象的主觀因素所致的偏差。由于單盲還保留非盲法的優(yōu)點。即實施起來容易。在研究對象出現(xiàn)任何變化時，研究人員容易判斷其原因，并決定是否中止試驗或改變方案，以保證處理因素使用的安全性。,研究對象和研究人員均不知道每個研究對象誰分在研究組或者對照組，加以處理或不加以處理。這就在很大程度上減少了研究者與被研究者的主觀因素對研究結果的影響。,是雙盲法的擴展，即研究對象、研究人員和結果分析人員均不知道研究對象的分組和處理情況，這種方法在理論上可減少資料分析上的偏差，但在分析時減弱了對整個研究工作的全局了解，對研究的安全性要求較高，在執(zhí)行時也較嚴密，使得實驗研究的可靠性增大。,,盲法的實施,盲法通常與安慰劑同時應用。必須有一套有效的保密制度，以保證雙盲法的順利實施。要有安全保證，往往需要一位第三者來監(jiān)督整個實驗過程，一旦發(fā)生意外或不良反應，能及時查明情況，確定對策。,四、倫理學原則PRINCIPLEOFBLINDNESS,（一）醫(yī)學倫理學的研究對象與范疇（二）醫(yī)患關系（三）臨床研究中的若干倫理道德問題,（一）醫(yī)學倫理學的研究對象與范疇,1醫(yī)務人員與病人的關系。2醫(yī)務人員之間的關系。3醫(yī)學衛(wèi)生、醫(yī)學研究部門與社會的關系。4醫(yī)務人員的科學道德。,（二）醫(yī)患關系,醫(yī)患關系是醫(yī)學倫理的核心問題，合理、和諧的醫(yī)患關系將更有助于臨床醫(yī)學的發(fā)展。1976年，美國學者薩斯和荷倫提出了醫(yī)生與病人關系的三種不同模式1主動－被動型2指導合作型3共同參與型,（三）臨床研究中的倫理道德問題,1醫(yī)務人員與病人的關系。2醫(yī)務人員之間的關系。3醫(yī)學衛(wèi)生、醫(yī)學研究部門與社會的關系。4醫(yī)務人員的科學道德。,（三）臨床研究中的倫理道德問題1一般道德原則,研究的目的只能是造福人類的身體健康，任何違背這一目的的研究，不僅是不道德的，也是不允許的；在科學研究中，包括各種實驗、觀察和其他種種科研行為不能損害人們的身體健康，不能增加病人的痛苦；由于研究的最終成果都要用之于人，因此在科學研究中，必須十分注意堅持實事求是的原則，不能有任何疏忽大意。否則就有可能給人體生命造成嚴重的后果。,2人體試驗的道德原則,人體試驗是醫(yī)學研究的特殊性所決定的，是不以人的意志為轉移的客觀存在。世界衛(wèi)生組織和一些國家的醫(yī)學界、法學界人士曾多次研究制定了有關的原則，其中以1964年在芬蘭召開的第十八界世界醫(yī)學大會所正式通過的赫爾辛基宣言為代表性文件。,3安慰劑和盲法的應用原則,臨床研究中使用安慰劑和盲法是為了消除主觀因素的干擾，使獲得的信息更加客觀、真實，是正確評價試驗效果所必須采取的措施，并不違背倫理學原則。相反，如果將沒有經過客觀評價的藥物或技術推廣應用，則是對病人不負責的，也是不道德的。但安慰劑的應用應嚴格限制，只有當病人的病情比較穩(wěn)定，只使用安慰劑不會帶來不良后果，也不會因為使用安慰劑延誤治療或錯過治療時機的情況下方可使用。,4新技術應用的倫理學問題,新技術應用的倫理學問題表現(xiàn)在三個方面一是向傳統(tǒng)的道德觀念提出挑戰(zhàn)，要求突破傳統(tǒng)觀念的束縛，使一些新技術能夠造福人類；二是需要確立新的倫理道德原則，以保證醫(yī)學科學朝著從根本上解決人類健康這個總目標的方向發(fā)展；三是具有重大學術意義的成果可能會超越現(xiàn)實存在的倫理學原則。涉及倫理學問題的新方法、新技術有優(yōu)生與遺傳、臟器移植、人工授精、試管嬰兒、遺傳工程、人體克隆、變性手術、處女膜修補、以及胎兒性別鑒定、殘廢新生兒的處置、安樂死等。,一、樣本含量估計的重要性,重復原則影響樣本含量的因素研究效應研究效應主要體現(xiàn)效應指標，效應越明顯、指標越靈敏所需要的樣本量越??；總體標準差大、小對樣本的影響；,一、樣本含量估計的重要性,重復原則影響樣本含量的因素實驗設計的類型越是嚴密的設計需要樣本量越小，如完全隨機配對和隨機區(qū)組；拉丁方設計處理三因素比三個獨立設計節(jié)省更多的樣本量；實驗結果的可能性；雙向結果單向結果第一類誤差的大小。,二、樣本含量估計的前提,1觀察指標的總體標準差2檢驗水準Α3把握度1Β，通常Β＝01OR024容許誤差或總體參數(shù)的差值ΔΜ1Μ2或ΔΠ1Π25單側或雙側檢驗,三、樣本含量估計的方法,（一）樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較（或配對資料比較）時樣本含量估計（二）兩樣本均數(shù)的比較時樣本含量估計（三）兩樣本率比較時樣本含量估計,三、樣本含量估計的方法,（一）樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較（或配對資料比較）時樣本含量估計,三、樣本含量估計的方法,例31用某藥治療鉛中毒患者，估計會增加尿鉛排出量，標準差為25MG/DL。設Α005，Β010；要求能辨別出尿排出量平均增加1MG/DL，問需要觀察多少例病人查表得單側U0051645，U0101282，代入公式得,三、樣本含量估計的方法,（二）兩樣本均數(shù)的比較時樣本含量估計,三、樣本含量估計的方法,（三）計數(shù)資料樣本含量估計總體率的估計,三、樣本含量估計的方法,（三）計數(shù)資料樣本含量估計兩樣本率比較時樣本含量估計,或者,三、樣本含量估計的方法,（三）計數(shù)資料樣本含量估計兩樣本率比較時樣本含量估計,四、估計樣本含量時常見的問題,（一）盲目追求大樣本（二）忽視樣本含量的估計,謝謝,對照原則,赫爾辛基宣言（節(jié)選1）,一、基本原則1．涉及人體的生物醫(yī)學研究必須遵從普遍認可的科學原則，也應該以合格地進行的實驗室和動物試驗及充分了解科學文獻為基礎。5．每一項涉及人體的生物醫(yī)學研究，必須仔細評估對受試者可能預見到的危險性，并與可能預見的受試者和其他人的受益比較后方可進行。關注受試者的利益，必須總是超過科學與社會的利益。6．必須尊重受試者的權力，保護受試者。試驗采取的每一步都應尊重受試者的隱私，對受試者身體上和精神上的影響降至最小。,赫爾辛基宣言（節(jié)選2）,8．在發(fā)表研究結果時，醫(yī)師有責任保證結果的準確性。實驗報告與本宣言所設的原則不符時，不應發(fā)表。9．對任何人體研究，每一名受試者都應告知研究的目的、方法、預期的收益、可能的危險性，以及研究可能帶來的不適。受試者在任何時候可自由取消其參加研究的同意。因此，醫(yī)生應該得到受試者所給的知情同意，最好是書面的。11．在法律上無資格的情況下，按照國家法規(guī)，知情同意應從合法監(jiān)護人處取得。12．試驗方案自始至終應該含有關于道德考慮的陳述，并指出符合于本宣言中所述的原則。,赫爾辛基宣言（節(jié)選3）,二、醫(yī)學研究與醫(yī)療照顧相結合（臨床研究）1．在病人的治療中，醫(yī)師若斷定一種新的診斷或治療方法有望于挽救生命、恢復健康或減輕病痛時，有權采用此方法。2．一種新方法的可能受益、危險性和不適應與現(xiàn)有的最佳診療方法的優(yōu)點相權衡。3．在任何醫(yī)學研究中，每一受試者，包括任何對照組中的受試者，應該確保有最佳的已證實的診療方法。4．受試者拒絕參加一項研究不應損害醫(yī)師與受試者的關系。5．如果醫(yī)師認為不取得同意是必要的，此建議的特殊理由必須在試驗方案中述明，并送至獨立的委員會。6．醫(yī)師可將醫(yī)學研究與醫(yī)療照顧相結合，其目的為獲得新的醫(yī)學知識，結合的程度限于證明醫(yī)學研究對受試者有潛在的診斷或治療價值。,赫爾辛基宣言（節(jié)選4）,三、涉及人體的非治療性生物醫(yī)學研究（非臨床生物醫(yī)學研究）1．在人體進行的醫(yī)學研究的純學術性應用中，醫(yī)師有責任一直是進行生物醫(yī)學研究的對象的生命與繼續(xù)的保護者。2．受試者應為志愿者，或是健康人，或是實驗設計與其疾病無關的病人。3．如研究者或研究組認為繼續(xù)進行試驗可對受試者有害，應即停止研究。4．對涉及人體的試驗，學術上的或社會的利益絕不應該優(yōu)先于受試者的健康。,

簡介：第五章眼科試卷,第一節(jié)眼科試卷（一）,一、選擇題,1．淚道沖洗時，水由下淚小點進入，自上淚小點流出，未見膿性泌物，其診斷為（E）A淚小管阻塞B淚小點阻塞C淚小管炎D慢淚囊炎E鼻淚管阻塞,,2．急性虹膜睫狀體炎時，局部治療首先應該點用（C）A抗生素B．抗病毒藥C麻痹擴瞳劑D抗生素加抗病毒藥E抗真菌藥,,3．急性閉角型青光眼的瞳孔開大是由于高眼壓使（A）A瞳孔括約肌麻痹B瞳孔開大肌興奮C副交感神經抑制D交感神經興奮E交感及副交感神經功能失調,,4．沙眼的病原體是（D）A細菌B病毒C真菌D衣原體E螺旋體,,5．交感性眼炎一般發(fā)生在穿透性眼外傷后（B）A2周B28個周C1周D28月E28天,,6．虹膜炎繼發(fā)性青光眼是由于（A）A虹膜周邊前粘連、瞳孔閉鎖B房水分泌過多C血房水屏障功能破壞D玻璃體大量炎癥細胞E炎癥反復發(fā)作使房角后退,,7．下列哪項不屬視覺電生理檢查（E）AEOGBERGCVEPD多焦視覺誘發(fā)電位EFM100色覺檢查,,8．眼球鈍挫傷的常見原因不包括下列哪項（D）A磚、石塊及拳頭B球類打擊、跌撞C交通事故D離子輻射性損傷E爆炸傷的沖擊波,,9．晶狀體半脫位時，臨床檢查見（A）A晶狀體向懸韌帶斷裂的相對方向移位B晶狀體向懸韌帶斷裂方向一致移位C虹膜震顫、前房一致性變深D在瞳孔區(qū)可見360范圍的晶狀體赤道部E在前房可見油珠狀物,,10．酸性物質致傷原因為（A）A使組織蛋白凝固壞死B使角膜上皮壞死脫落C與組織的類脂質起皂化作用D使組織溶解E使組織細胞分解壞死,,11．急性前葡萄膜炎導致瞳孔縮小的最重要因素是（D）A交感神經興奮B副交感神經興奮C瞳孔開大肌麻痹D睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌持續(xù)性收縮E睫狀肌麻痹,,12．影響眼壓的因素不包括下列哪項（E）A房水排出率B房水生成率C房水排出受阻D眼內容物的體積E視網(wǎng)膜的血流量,,13．急性閉角型青光眼的眼壓、前房及瞳孔變化是（A）A眼壓升高、前房淺、瞳孔散大B眼壓升高、前房深、瞳孔散大C眼壓升高、前房淺、瞳孔縮小D眼壓升高、前房深、瞳孔縮小E以上都不是,,14．閉角型青光眼的首選藥物是（D）A1％阿托品B05％慶大霉素C05％可的松D1％普魯卡品E以上都不是,,15．導致角膜水腫的最重要因素是（C）A全身的水平衡B角膜上皮功能C角膜內皮功能D房水的滲透壓E角膜間質炎,,16．下列哪種藥物為縮瞳藥（A）A毛果蕓香堿B噻嗎洛爾C阿托晶D貝他根E托吡卡安,毛果蕓香堿，治療原發(fā)性青光眼，包括開角型與閉角型青光眼。滴眼后，縮瞳作用于10?30分鐘出現(xiàn)，維持4?8小時；最大降眼壓作用約75分鐘內出現(xiàn)，維持4?14小時；可緩解或消除青光眼癥狀。與毒扁豆堿比較,毛果蕓香堿作用溫和而短暫，水溶液較穩(wěn)定。也可用于唾液腺功能減退。口服片劑（SALAGEN）可緩解口腔干燥癥。,,17．關于瞼板腺囊腫的手術治療，正確的是（C）A在皮膚表面行切B在險結膜面行一個與瞼緣平行之切口C在瞼結膜面行一個與瞼緣垂直的切ELD術中用小匙刮去內容物及創(chuàng)口縫合E以上都不是,,18．患者于2M處才能看清01視標，其視力為（B）A008B004C002D006E以上都不是,,19．以下哪條眼外肌不受動眼神經支配（D）A下直肌B上直肌C下斜肌D上斜肌E內宜肌,,20．40歲以上的成人查眼底、擴瞳用（C）A1％阿托晶B2％后馬托品C5新福林D05％東莨菪堿E托吡卡安,A視網(wǎng)膜中央動脈阻塞B視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞C糖尿病性視網(wǎng)膜病變D高血壓視網(wǎng)膜病變E視網(wǎng)膜血管炎21．男，50歲，視力略減退，眼外檢查無異常。眼底檢查可見靜脈曲張，動脈變細，乳頭面上可見以乳頭為中心的大片狀火焰狀出血，視網(wǎng)膜反光增強，可出現(xiàn)黃白色類脂質變性及出血。最可能的診斷是（B）22．如視力突然驟減，只有光感，伴頭痛頭昏。眼底檢查視網(wǎng)膜血管變細，后極部視網(wǎng)膜呈急性貧血，為乳白色混濁，黃斑，還有櫻桃紅斑點。最可能的診斷是（A）,A虹膜后粘連B瞳孔閉鎖C虹膜膨隆D瞳孔殘膜E瞳孔膜閉23．裂隙燈下檢查在瞳孔區(qū)有絲狀、索狀或網(wǎng)膜，自虹膜卷縮輪開始可貫過瞳孔面至對側，一般不影響視力。發(fā)現(xiàn)的體征是（D）24．右眼視力為眼前033M（1尺）手指數(shù)，有紅、痛史。裂隙燈檢查可見瞳孔不規(guī)則，瞳孔緣全周與晶體前囊有粘連，晶體表面可見膜樣滲出物覆蓋，眼底看不見。發(fā)現(xiàn)的體征是（E）,,A瞳孔變形、縮小B瞳孔無變化C瞳孔擴大D眼前黑幕感E視物變形25．急性閉角型青光眼的臨床特點之一（C）26．急性結膜炎的臨床特點之一（B）,,A角膜淺點狀混濁B角膜上皮擦傷C角膜基質層水腫、增厚及混濁、后彈力層皺褶D角膜為邊界清楚的局限白色混濁E角膜深層混濁伴睫狀充血27．角膜上皮缺損區(qū)熒光素著色（B）28．角膜深層炎（E）29．角膜白斑（D）,,A在調節(jié)靜止時，平行光線經眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜黃斑中心凹B在調節(jié)放松時，平行光線經眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜前C在調節(jié)放松時，平行光線經眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜后D眼球在不同子午線上屈光力不同30．正視眼（A）31．近視眼（B）32．遠視眼（C）,,A眼壓高，角膜后有羊脂狀KPB眼壓高，角膜后為灰白色點狀KPC眼壓高，角膜后為色素性KPD眼壓高，角膜透明33．青光眼睫狀體炎綜合征（A）34．急性閉角型青光眼（C）35．虹膜炎所致的繼發(fā)性青光眼（B）,,36．交感性眼炎的病因未明，但其誘因是（AE）A眼球穿孔傷B眼眶骨折C眼內出血D眼球挫傷E眼內異物殘留,,37．淚腺的生理作用是（ABCE）A潤滑眼球表面B防止角結膜干燥C保持角膜光學特性D殺死病原菌E抵御眼球表面異物和微生物,,38．下列可出現(xiàn)向心性視野縮小的疾病有（ABDE）A視網(wǎng)膜色素變性B青光眼晚期C垂體病D球后視神經炎E癔癥,,39．玻璃體積血引起的并發(fā)癥有（BCD）A視網(wǎng)膜毒性作用B血影細胞性青光眼C玻璃體視網(wǎng)膜的增殖性病變D牽拉性視網(wǎng)膜脫離E角膜血染,,40．視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的臨床特征是（ACDE）A一眼突然發(fā)生無痛性完全失明B常見視網(wǎng)膜出血C櫻桃紅斑D視網(wǎng)膜動脈變細E視網(wǎng)膜混濁水腫,二、填空題,1．急性閉角型青光眼的病程可分為（臨床前期及先兆期）、（急性發(fā)作期）、（緩解期）、（慢性期）、（絕對期）5個階段。2．眼的屈光系統(tǒng)包括（角膜）、（房水）、（狀體）以及（晶玻璃體）。,,3．視覺電生理檢查常用的有（眼電圖）、（視網(wǎng)膜電圖）以及（視覺誘發(fā)電位）。4．動脈硬化分為（動脈粥樣）硬化、（老年性纖維性）硬化以及（高血壓增殖性）硬化3種。,三、判斷題,1．沙眼Ⅲ期（按我國分期法）表明沙眼嚴重，具有傳染性。（）2．瞼板腺囊腫就是慢性瞼板腺炎。（）3．眼底檢查時，每差3個屈光度約等于15MM。（）4．樹枝狀角膜炎可以使用皮質類固醇滴眼劑。（）,,5．毛果蕓香堿可以抑制房水產生，從而降低眼壓。（）6．原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性是一種具有遺傳傾向的慢性、進行性視網(wǎng)膜色素上皮及光感受器變性的疾病。（）7．45歲患者需做眼底檢查，可用2％后馬托晶擴瞳。（）,,8．視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜與脈絡膜分離。（）9．虹膜炎時，瞳孔括約肌受到刺激，而使瞳孔擴大。（）10．進行性翼狀胬肉在癥狀控制后于靜止期進行手術。（）,四、名詞解釋,1．弱視眼球內部和外部無任何器質性病變，而矯正視力不能達到正常（08）者稱為弱視。2．軸性近視是指眼軸較長而眼的屈光力正常，這種近視最多見。,,3．原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離常有裂孔存在，故又稱孔源性視網(wǎng)膜脫離。多見于中老年人，大多數(shù)患者有近視。發(fā)病誘因有視網(wǎng)膜周邊的格子狀和囊樣變性、玻璃體液化、萎縮和收縮引起玻璃體后脫離，這些誘因又和年齡、遺傳、近視、外傷、無晶體等因素有關。玻璃體的牽引在發(fā)病機制上更顯得重要。,,4．青光眼斑在急性閉角型青光眼急性發(fā)作期，晶狀體前囊下有時可見片狀白色混濁，稱為青光眼斑。5．淚溢淚液排出受阻，這種流淚稱為淚溢。,五、問答題,1．試述視功能包括哪些檢查。答視功能檢查包括兩方面（1）視覺心理物理檢查①視力，遠視力及近視力；②視野，中心視野及周邊視野；③色覺，色盲本及FM100色覺檢查；④暗適應檢查；⑤對比敏感度檢查。（2）視覺電生理檢查包括眼電圖（EOG）、視網(wǎng)膜電圖（ERG）、視覺誘發(fā)電位（VEP）、多焦視網(wǎng)膜電圖及多焦視覺誘發(fā)電位。,,2．試述感染性角膜炎的病因及治療原則。答感染性角膜炎的病因及治療原則如下（1）病因①細菌感染，常見有肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌、變形桿菌及銅綠假單胞菌等；②真菌感染，常見有曲霉、鐮刀菌、白假絲甫母菌等；③病毒感染，常見有單純皰疹病毒1型、水痘帶狀皰疹病毒等。,,（2）治療原則①病因治療，根據(jù)病因選用抗生素、抗真菌藥或抗病萄藥物。局部滴藥及球結膜下注射是用藥的合理途徑，嚴重者亦可合并全身用藥。②皮質激素，對上皮未愈合，熒光素染色陽性者，不宜輕易使用。在能肯定病因治療完全有效時，可慎用。③麻痹擴瞳劑，并發(fā)虹膜睫狀體炎者應及早使用，以防后粘連及促進虹膜睫狀體炎及潰瘍的痊愈。④角膜不透明體的治療，早期積極退翳治療，治療半年仍無效并嚴重妨礙視力者，可考慮手術治療，采用光學虹膜切除或角膜移植術。,,3．試述老年性白內障的分類及治療。答老年性白內障的分類及治療如下（1）分類可分為皮質性、核性、后囊下性三大類。,,（2）治療①早期或暫不適于手術的患者，可行保守治療。全身治療可用維生素C、維生素E、維生素B2、障眼明、眼生素等。局部滴藥可用法可林、卡他靈，谷胱甘肽等。但迄今尚無特效藥物。②老年性白內障成熟或近成熟期，以及視力減退至一定程度影響生活與工作時，可施行手術摘除。常用手術為顯微囊外摘除術及超聲乳化術。白內障摘除術后，如無禁忌證可安放人工晶體；未安放人工晶體者，術后應重新配鏡。,,5．試述眶內腫瘤的診斷要點。答眶內腫瘤的診斷要點如下①眼球突出，突眼多為單側。②突眼方向常與腫瘤位置有關，突眼朝腫瘤相反方向發(fā)展。肌圓錐內的腫瘤使眼球向正前方突出，且觸摸不到腫塊；淚腺腫瘤使眼球向鼻下方突出，在眶上外方?？擅侥[塊；由上頜竇擴展到眶內的腫瘤使眼球向外上方或內上方突出。③眼球運動障礙和復視，視力下降。④眼底檢查一般正常，如見視盤水腫和視網(wǎng)膜皺褶，表示眼球后部受壓。⑤X線攝片可發(fā)現(xiàn)眶腔擴大或骨質增生，吸收或破壞。⑥特殊檢查，如超聲檢查、CT檢查等有助診斷。,第二節(jié)眼科試卷（二）,一、選擇題,1．前房角是指（C）A虹膜之后與睫狀體之間的間隙B角膜之后的周邊部分C鞏、角膜與虹膜睫狀體之間的隱窩D角膜與虹膜睫狀體之夾角E鞏膜與虹膜睫狀體之夾角,,2．結膜炎的治療中哪項是錯誤的（E）A沖洗結膜囊B冷敷C局部點用抗生素D全身應用抗生素E遮蓋患眼,,3．以下治療青光眼的藥物中，哪一種的降壓機制是使阻塞房角開放（E）A醋唑磺胺B甘露醇C噻嗎心安D甘油鹽水E毛果蕓香堿,,4．細菌性角膜潰瘍中最嚴重的致病菌是（D）A金黃色葡萄球菌B肺炎鏈球菌C溶血性鏈球菌D綠膿桿菌E流感嗜血桿菌,,5．視網(wǎng)膜硬性滲出物是由于（D）A局部缺血壞死所致B視網(wǎng)膜深層出血所致C神經膠質細胞增殖所致D脂質與變性巨噬細胞所致E炎癥所致,,6．沙眼的后遺癥與并發(fā)癥下列哪項是錯誤的（D）A瞼內翻及倒睫D眼干燥癥C慢性淚囊炎D虹膜后粘連E角膜潰瘍,,7．淚道沖洗時，水由下淚小點進入，自下淚小點流出，未見膿性分泌物，其診斷為（A）A淚小管阻塞B淚小點閉塞C淚小管炎D慢性淚囊炎E鼻淚道阻塞,,8．角膜損傷最常見的臨床表現(xiàn)是（A）A角膜上皮擦傷、基質層水腫B角膜后羊脂狀KPC角膜血染D角膜后色素沉著E角膜為淺點狀混濁,,9．虹膜根部離斷最常見的原因是（A）A虹膜睫狀體挫傷B睫狀體剝離術后C房角后退D虹膜周邊切除術后E先天虹膜缺損,,10．堿性燒傷的特點為（C）A使組織蛋白凝固B使組織壞死C能溶解脂肪和蛋白質，使細胞分解壞死D角膜上皮點狀脫落E破壞內皮細胞的脂肪外膜,,11．急性前葡萄膜炎的治療最好首選（B）A1％阿托晶眼膏B2％后馬托晶眼膏C5％去氧腎上腺素D01％腎上腺素E1％阿托晶眼藥水,,12．開角型青光眼可以（A）A無任何癥狀、不知不覺中失明B頭痛、惡心、嘔吐、眼壓升高而失明C晚上看電視后眼發(fā)脹、視力下降D眼脹、虹視、惡心、嘔吐、眼壓升高E以上都不是,,13．惡性青光眼是（E）A多見于內眼手術后B晶狀體或玻璃體與水腫的睫狀環(huán)相貼C后房水不能進入前房，聚積在玻璃體內D后房壓力大，將晶狀體及虹膜向前推E以上都是,,14．正常人眼壓是（B）A6至18MMHGB10至21MMHGC12至20MMHGD14至24MMHGE20至30MMHG,,15．急性閉角型青光眼在急性發(fā)作期有哪項不能作為診斷要點（E）A視力急劇下降B惡心、嘔吐C眼壓升高、眼球堅硬如石D混合充血、角膜水腫、瞳孔散大E眼底可見明顯青光眼杯,,16．眼局部長期應用皮質類鹵醇，可引起的副作用是（E）A結膜炎B點狀角膜炎C視神經炎D角膜潰瘍E青光眼,,17．外瞼腺炎的手術治療正確的是（A）A在皮膚上作與瞼緣平行之切B在皮膚上作與瞼緣垂直之切口C在瞼結膜面作與瞼緣平行之切口D在瞼結膜面作與瞼緣垂直之切口E以上都不是,,18．化學性眼外傷急救處理原則首選（C）A球結膜下注射止血B擴瞳C沖洗結膜囊D抗感染E理療,,19．下列哪項不是共同性斜視的特點（C）A漸進發(fā)病B眼球運動無異常C第二斜視角大于第一斜視角D無復視E無代償頭位,,20．對中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變不應該使用（B）A維生素B激素C肌苷D三磷酸腺苷（ATP）E50％葡萄糖注射液,,A單純皰疹性角膜炎B銅綠假單胞菌性角膜炎C真菌性角膜潰瘍D匍行性角膜潰瘍E蠶食性角膜潰瘍下列角膜病變形態(tài)最可能的診斷是21．角膜潰瘍表面有大量黃綠膿性分泌物，發(fā)展迅速，，很快出現(xiàn)大面積穿孔（B）22．角膜潰瘍面多呈圓形，表面有灰黃色膿液，邊緣卷曲，向四周或深層迅速發(fā)展（D）23．角膜呈樹枝狀或地圖狀角膜潰瘍（A）,,A單純遠視散光B單純近視散光C復性遠視散光D復性近視散光E混合散光下列驗光檢影所見是哪種類型散光24．一個經線為正視、與其垂直的經線為遠視（A）25．兩個互相垂直的經線均為近視，但兩者的屈光程度不同（D）26．兩個互相垂直的經線屈光狀態(tài)不相同，即一個經線為近視，另一個經線為遠視（E）,,A細菌、真菌、病毒、寄生蟲、立克次體直接侵犯B視網(wǎng)膜S抗原、黑色素相關抗原C特寫的H以抗原D白三烯炎癥介質E氧自由基代謝產物大量增加27．眼內炎癥（A）28．機體免疫功能紊亂時，出現(xiàn)免疫反應引起的葡萄膜炎（B）29．關節(jié)強直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎（C）,,A毛果蕓香堿B地匹福林C噻嗎洛爾D乙酰唑胺30．擬副交感神經藥（A）31．Β腎上腺能受體阻滯劑（C）32．碳酸酐酶抑制藥（D）,,A使蛋白質凝固變性、角膜上皮壞死脫落B引起輻射性白內障、放射性視網(wǎng)膜病變、角膜炎C外環(huán)境物理性因素改變，如氣壓變化、噪聲、加速度等所致眼損傷，表現(xiàn)為視力下降、視野縮小D皮膚燒傷和白內障，后極部視網(wǎng)膜損傷33．紫外線損傷（A）34．離子輻射性損傷（B）35．應激性眼損傷（C）,,36．麻痹性斜視的特點包括（ABDE）A驟然發(fā)病B向麻痹肌動作方向障礙C第二斜視角小于第一斜視角D無復視E無代償頭位,,37．同側復視提示哪條肌肉麻痹（ADE）A外直肌B上直肌C下直肌D上系E下斜肌,,38．甲狀腺相關性眼病可包括下列哪些（ABCDE）A上瞼退縮D回落延遲C瞼閉不合D眼外肌肥大E復視,,39．皮質性白內障按其發(fā)展過程分哪幾期（ABDE）A初發(fā)期B膨脹期C進展期D成熟期E過熟期,,40．弱視病因或誘因有（BCD）A視網(wǎng)膜母細胞瘤B高度屈光不正C屈光參差D角膜斑翳E青光眼,二、填空題,1．我國人眼球突出度的正常值為（12至14）MM，兩眼相差一般不超過（2）MM。2．皮質性白內障初發(fā)期晶狀體皮質內出現(xiàn)（空泡）、（水裂）和（板層分離）。,,3．急性卡他性結膜炎發(fā)病潛伏期為（1至3天），發(fā)病后（3至4天）是病情達到高潮，其自然病程為（10至14天）。4．淚膜由3層組成，即表層（單分子脂質層）、中層（水液層）、深層（糖蛋白黏液層）。5．視網(wǎng)膜母細胞瘤在臨床上可分為（眼內期）、（青光眼期）、（眼外蔓延期）和（轉移期）4個階段。,三、判斷題,1．由于視乳頭沒有感光細胞，所以形成了生理盲點。（）2．眶上裂主要有第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ對腦神經通過。（）3．眼壓計分為壓陷式及壓平式兩大類。（）4．最常見的淚腺瘤是淚腺混合瘤。（）,,5．核性白內障患者視力低于01以下，即可行手術治療。（）6．前房積膿性虹膜炎、口腔黏膜潰瘍及外生殖器潰瘍?yōu)楫呄牟〉娜笾靼Y。（）7．眼底視盤邊緣模糊稱為視盤水腫。（）,,8．眼內銅性異物常表現(xiàn)在角膜后彈力層棕黃色色素沉著，有時晶體前囊呈葵花狀混濁，稱為銅屑沉著癥。（）9．生理盲點是虛性相對性暗點。（）10．樹枝狀角膜炎多為混合性細菌感染，故多用廣譜抗生素治療。（）,四、名詞解釋,1．虹膜膨隆是指虹膜后粘連廣泛，前后房交通受阻，房水積蓄于后房將虹膜推向前方呈膨隆狀。,,2．屈光性近視是指眼軸正常但眼的屈光力增強。產生眼屈光力增強的原因，除角膜彎曲度大（如圓錐角膜）、晶體彎曲度增大（如白內障）外，還有一個重要原因是眼調節(jié)痙攣，調節(jié)痙攣與用眼過度有關。這種近視屬假性近視。它是目前青少年中常見的一種近視。,,3．圓錐角膜是一種先天性角膜發(fā)育異常，表現(xiàn)為角膜中央部進行性變薄向前呈圓錐狀突出。4．視野是將眼球向正前方固視不動時所見的空間范圍。,,5．繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜多無裂孔存在。主要是由于眼的嚴重炎癥、眼部或全身循環(huán)障礙、脈絡膜或眶部腫瘤等造成如果病因得到控制，脫離視網(wǎng)膜多可以復位。,五、問答題,1．試述視覺形成的主要過程。答視覺形成的主要過程為外界物體的形態(tài)經過眼球屈光系統(tǒng)（包括角膜、房水、晶體及玻璃體）聚焦于視網(wǎng)膜上，使感光細胞（包括視錐與視桿細胞）外節(jié)膜盤中的感光色素（包括視紫紅質、視紫藍質、視紫質、視青質等）被漂白而產生電位變化，形成神經沖動。此沖動在視網(wǎng)膜內由感光細胞通過雙極細胞傳到神經節(jié)細胞，再經過視神經（由神經節(jié)細胞之軸突組成）、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射，最后到達大腦枕葉的視覺中樞，經過其分析、識別、綜合而形成了視覺。,,2．試述眼部有關肌肉的神經支配。答眼部有關肌肉的神經支配如下面神經支配眼輪匝肌。動眼神經支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌。外展神經支配外直肌。滑車神經支配上斜肌。交感神經支配穆勒?。ú€板?。┘巴軱開大肌。副交感神經支配瞳孔括約肌及睫狀肌。,,3．試述如何診斷和治療沙眼。答沙眼的診斷和治療如下（1）診斷早期沙眼診斷較困難，當上穹窿附近結膜出現(xiàn)充血及少量乳頭增生或濾泡形成，而又排除了其他結膜炎者，可診斷為沙眼。按照中華醫(yī)學會眼科學會（1979年）決定，沙眼診斷依據(jù)為①上穹窿部和上瞼結膜血管模糊充血，乳頭增生或濾泡形成，或兩者兼有；②用放大鏡或裂隙燈檢查可見角膜血管翳；③上穹窿或（和）上瞼結膜出現(xiàn)瘢痕；④結膜刮片有沙眼包涵體。在第一項基礎上，兼有其他三項之一者可診斷為沙眼。（2）治療對沙眼的治療主要采用局部點眼藥治療，46次／D，持續(xù)2個月以上為好。常用眼藥有10％一30％磺胺醋酰鈉、025％氯霉素、01％利福平、01％酞丁胺等。對于重癥患者可合并全身用藥，如口服磺胺、多西環(huán)素等。對沙眼的后遺癥及并發(fā)癥，多需手術治療。,,4．試述單純皰疹性角膜炎的臨床表現(xiàn)及治療。答單純皰疹性角膜炎的臨床表現(xiàn)及治療如下（1）臨床表現(xiàn)起病前常有感冒史?；颊咧髟V與一般角膜炎相同。檢查時可見睫狀充血，角膜在早期可呈小點狀混濁，繼而形成小水皰，水皰破裂并相互連接形成樹枝狀的表淺潰瘍，熒光素染色陽性，角膜知覺減退。如進一步發(fā)展，潰瘍變成不規(guī)則地圖狀并繼發(fā)虹膜睫狀體炎。有前房積膿提示有細菌混合感染。少數(shù)患者由于免疫反應，呈現(xiàn)角膜實質層、后彈力層水腫井伴有輕度虹膜睫狀體炎，但角膜表面僅呈現(xiàn)淺點狀散在染色，稱為盤狀角膜基質炎。,,（2）治療要點①本病滴用抗病毒藥是最主要的治療。常用藥物包括01％碘苷（皰疹凈）、01％阿苷洛韋（無環(huán)鳥苷）、01％三氟胸腺嘧啶等。②為增強免疫力，可滴用丙種球蛋白、干擾素或自身血清。③對藥物效果欠佳者，可考慮化學藥物燒灼潰瘍面，但應慎用，以免產生更多的瘢痕。④皮質激素在潰瘍未愈合前（熒光素染色陽性）應禁用。對淺表潰瘍已痊愈和深層非潰瘍性病變可在使用抗病毒藥的同時合并使用，如盤狀角膜基質炎者。⑤對合并細菌感染者加用相應有效的抗生素。⑥對伴有虹膜睫狀體炎者，應用麻痹擴瞳劑及熱敷等。,,5．試述我國主要致盲眼病有哪些。答我國主要致盲眼病有白內障、角膜病、青光眼、眼外傷和職業(yè)病、沙眼及遺傳性眼病等。,

簡介：泌尿外科臨床技術操作規(guī)范,內容提綱,,,基本技術操作,泌尿系統(tǒng)結石,前列腺增生,腹腔鏡應用,一、基本技術操作,1、導尿術,導尿術CATHETERIZATION常用于尿潴留，留尿作細菌培養(yǎng)，準確記錄尿量，了解少尿或無尿原因，測定殘馀尿量、膀胱容量及膀胱測壓，注入造影劑，膀胱沖洗，探測尿道有無狹窄及盆腔器官術前準備等。,尿道解剖,各類導尿管,適應證各種原因引起的尿潴留膀胱容量、殘余尿測定尿動力學檢查、膀胱測壓膀胱藥物灌注無菌法尿標本收集及尿細菌培養(yǎng)標本的收集膀胱注水試驗，了解有無膀胱破裂存在膀胱、尿道造影檢查危重患者尿量監(jiān)測大型手術前導尿，方便術中、術后尿量觀察,禁忌證急性尿道炎急性前列腺炎、附睪炎女性月經期骨盆骨折、尿道損傷試插導尿管失敗者,導尿術的操作方法及程序,1、患者取平臥位，女性患者應屈髖屈膝，雙側大腿外旋、外展；,2、術者嚴格按照無菌操作要求，先打開導尿包，用無菌鑷子取02碘伏棉球，以尿道口為中心進行常規(guī)外陰消毒，鋪無菌洞巾；,3、選擇口徑適當?shù)哪蚬埽岸送恳韵疽籂钍炗?，對男性患者，用左手墊以無菌紗布夾持陰莖，拇指和食指分開尿道口（女性患者，以左手拇指和食指分開小陰唇充分顯露尿道口），右手持另一把無菌鑷子夾住尿管前端，順尿道輕輕插入膀胱。見尿液流出后，將尿管緩緩向外拉至尿流突然中斷時，再將導尿管向膀胱內插入23CM，又見尿液引流通暢，表示尿管留置深度合適，直至尿液引流完畢后，再將尿管緩緩抽出。若需要留置尿管，最好選用氣囊導尿管，水囊注適量無菌生理鹽水固定，若為普通尿管可用膠布固定穩(wěn)妥。,注意事項嚴格遵守無菌操作規(guī)范動作宜輕柔，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷包皮口狹窄者，導尿后應及時將包皮復位，防止嵌頓形成膀胱過度充盈的患者，宜反復分次放尿，避免膀胱出血或患者出現(xiàn)虛脫長期留置尿管的患者，應加強尿道口護理，定期更換尿管，并適當應用抗生素防止尿路感染。應用氣囊導尿管時，應將尿管充分置入膀胱內，再向水囊注水固定。無菌尿袋應固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。,膀胱鏡檢查（CYSTOSCOPICEXAMINATION）將膀胱鏡經尿道插入膀胱以直接觀察膀胱和尿道內病變的檢查方法。也可向輸尿管口插入輸尿管導管分別收集雙側腎盂尿和進行逆行性泌尿系統(tǒng)造影，使腎盂和輸尿管的影像更為清晰。經過膀胱鏡還可進行腫瘤切除、碎石和前列腺增生切除術。,2、膀胱鏡檢查,適應證1）明確血尿原因及出血部位。2）明確膀胱、尿道內病變性質及范圍3）膀胱病變取組織活檢4）膀胱癌手術后復查5）膀胱內治療（尿道狹窄內切開、膀胱內碎石、膀胱異物取出、腫瘤及前列腺電切等）6）逆行尿路造影、腎盂尿留取7）雙J管置入及取出8）腎盂內測壓（上尿路動力學檢查）、腎盂內注藥（乳糜尿）,禁忌證1）尿道狹窄、重度前列腺增生2）先天性尿道畸形3）急性尿道炎、膀胱炎、急性前列腺炎、附睪炎4）嚴重膀胱、尿道損傷5）女性月經期、妊娠期6）膀胱攣縮，容量50ML7）有全身出血性傾向的患者8）身體條件差，不能耐受檢查者9）血尿嚴重后膀胱內病變過大者,膀胱鏡檢查術的操作方法及程序,1、檢查前囑患者先排空膀胱，取截石位2、術中嚴格按照無菌操作要求，以尿道口為中心常規(guī)消毒外陰部（可用02碘伏或1/1000苯扎溴銨），鋪無菌洞巾3、尿道內注入適量的粘膜表面麻醉劑（利多卡因膠劑），保留35分鐘。也可是患者的情況選擇腰麻或骶管麻醉4、選擇口徑適當?shù)冂R鞘，充分清洗器械表面的消毒劑，檢查視野、開關、光源是否良好，閉孔器與鏡鞘是否閉合完好。,5、鏡鞘表面涂以表面麻醉藥，用左手墊以無菌紗布夾持拉直陰莖，拇指和食指分開尿道口（對女性患者，以左手拇指和食指分開小陰唇充分顯露尿道口），將鏡鞘連同閉孔器插入尿道，緊貼尿道壁緩緩下降至尿道球部（囑患者放松，平靜呼吸），保持鏡身在中線位置，沿一小弧形緩緩壓低鏡鞘后端，邊壓低邊輕微向前推進，至鏡身近水平或更低，將鏡鞘緩緩送入膀胱內。如遇擴約肌痙攣可稍等待，囑患者放松，不要做排尿動作，待擴約肌松弛后再繼續(xù)。,6、退出閉孔器，測殘余尿量，按要求置入不同型號的觀察鏡，連接好光源、沖水裝置，邊沖水邊觀察膀胱內情況，至膀胱粘膜皺褶變平（患者有尿意）時停止膀胱進水，同時記錄膀胱容量。按順序觀察，先將膀胱鏡退至頸部，旋轉360度，觀察膀胱頸情況，然后慢慢向前推進，觀察三角區(qū)，沿輸尿管嵴觀察雙測輸尿管開口的形態(tài)及噴尿情況，然后邊向推進，邊反復旋轉鏡體，依次觀察兩側壁、底部、頂部及前壁。,7、檢查完畢后，退出觀察鏡，排空膀胱，置入閉孔器，退出鏡鞘。囑患者多飲水，觀察排尿情況。,注意事項嚴格遵守無菌操作規(guī)范。動作宜輕柔，切忌使用暴力，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷。膀胱內觀察應循序漸進，避免遺漏。包皮口狹窄者，檢查后應及時將包皮復位，防止嵌頓形成。適當應用抗生素預防感染。,3、尿道擴張術,尿道擴張術DILATIONOFURETHRA治療尿道狹窄的方法之一。用由細至粗的一套金屬探子插入尿道逐漸擴大狹窄部位,使尿流恢復通暢。,適應證1）探察尿道有無狹窄或確定狹窄的程度和部位2）治療尿道狹窄（外傷性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄、醫(yī)源性尿道狹窄、先天性尿道狹窄），尤其是狹窄段較短、較局限者。3）治療慢性前列腺炎或尿道炎。4）探察膀胱結石和后尿道炎。5）膀胱頸攣縮。6）女性尿道綜合征。,禁忌證1）尿道狹窄伴急性炎癥。2）急性前列腺炎伴急性尿潴留。3）不明原因的尿道嚴重出血。4）多發(fā)或長段尿道狹窄。5）嚴重的膀胱頸攣縮。6）女性月經期。,尿道擴張術的操作方法及程序,1、擴張前令患者排尿，觀察尿線粗細、有無分叉、射程遠近及尿程長短。2、用05碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龜頭、陰莖體到冠狀溝；女性患者依次由尿道口、前庭、大小陰唇、陰阜到股內側。鋪無菌孔巾，尿道內注入2％利多卡因膠劑止痛。,3、術者左手掌心向上，中指和環(huán)指夾持陰莖冠狀溝部，并將陰莖向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分開。右手持尿道探子的柄端。輕緩地將涂有液體石蠟的探子插入尿道。沿尿道背側正常的走行輕輕插入，借助探桿本身的重量和彎曲度緩緩推進。為使探桿前端通過尿道球部、膜部，應逐漸將其送至與體軸成垂直的位置，逐漸將探桿向下輕壓，探桿就順著后尿道向膀胱內推進。進入膀胱后探桿能左右轉動。留置探桿20分鐘，然后退出，其方法與放入順序相反。,4、恥骨上膀胱穿刺造口術,適應證1）前列腺增生伴明顯感染；2）前列腺增生伴腎功能障礙，不能耐受較大手術者；3）前列腺增生伴心、腦、肺功能、凝血功能障礙者；4）前列腺增生或尿道狹窄引起急性尿潴留，插導尿管失敗者。5）泌尿道手術為預防感染或尿外滲，可行膀胱造口術。6）經尿道行前列腺電切術時，有時用以沖洗和減壓。7）神經源性膀胱，不能耐受較大手術者。8）急性前列腺炎伴尿潴留者。,禁忌證1）前列腺增生可耐受經尿道前列腺電切術時2）下尿路梗阻可用其他手術方法解決者,恥骨上膀胱穿刺造口術的操作方法及程序,于恥骨聯(lián)合上方2CM處用穿刺針做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1CM的皮膚切口達腹白線。拔出穿刺針換套管針，依同一方向穿刺膀胱，拔出針芯，見有尿液流出，用相應管徑的導尿管從套管插入膀胱，退出套管，將尿管氣囊注水5～10ML或用線固定。,注意事項膀胱穿刺造口術必須在膀胱充盈狀態(tài)下進行，操作應按無菌要求進行，引流尿管粗細適當，并妥善固定防止滑脫。定期更換尿袋及引流管（尿袋1周換1次，引流管2周至3個月?lián)Q1次），口服抗生素，有出血或感染者用無菌生理鹽水沖洗,5、前列腺穿刺活檢術,適應證1）直腸指檢觸及硬結，懷疑腫瘤2）經直腸前列腺B超（TURS）檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈?，懷疑腫瘤3）前列腺特異性抗原（PSA）100NG/ML4）DRE或TURS可疑異常，PSA在40100NG/ML5）用于臨近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷6）用于轉移性腫瘤的鑒別診斷,前列腺穿刺活檢有經直腸前列腺穿刺活檢和經會陰前列腺穿刺活檢兩種方法,禁忌證1）影響直腸探頭置入的直腸以及肛周疾患，如痣手術后肛門口狹窄2）會陰部感染3）前列腺炎急性期4）伴有出、凝血機制障礙5）患者伴有嚴重心肺功能障礙，不能耐受此操作者,前列腺穿刺術的操作方法及程序,術前應了解DRE和TURS檢查的病變部位和范圍囑患者術前排尿、排便，一般不需要特殊準備患者有習慣性便秘，應于術前進流質、易消化食物，防止便秘，有條件這術前洗腸一次患者取截石位或者胸膝位經直腸前列腺穿刺者用苯扎溴銨或碘伏消毒，經會前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒,用無菌橡膠手套套入直腸探頭，將穿刺架固定在探頭上，將探頭置入直腸，在B超引導下，用穿刺活檢針行系統(tǒng)活檢，或將穿刺支架固定在探頭上，將探頭置于肛門左側或右側外2CM處，在B超引導下，用穿刺活檢針系統(tǒng)活檢。取出標本，用4甲醛（10福爾馬林）固定，做病理檢查,二、泌尿系統(tǒng)結石的診療規(guī)范,1、體外沖擊波碎石術,適應癥1、腎結石⑴、單個結石≤2CM；⑵、結石2～3CM,碎石前可留置雙J管；⑶、鑄型或多發(fā)結石，綜合治療，即經皮腎鏡碎石取石術體外沖擊波碎石術經尿道輸尿管鏡取石術；⑷、腎下盞結石≤1CM；⑸、難碎結石（透鈣磷、胱氨酸、水草酸鈣結石）＜15CM；⑹、孤立腎結石〉15CM，術前放置雙J管。2、輸尿管結石≤1CM。3、膀胱結石，病情不允許手術或患者拒絕手術治療。4、尿道結石不能推入膀胱或缺腔內碎石設備以及患者拒絕手術治療。,禁忌癥結石遠端尿路梗阻?；|結石。腎盞憩室結石。,相對禁忌癥腎下盞結石〉2CM。肥胖者（體重超過標準體重的1倍以上）。患者伴有脊椎畸形或肢體攣縮不能按要求擺體位?；颊呓Y石嵌頓。伴有不能治愈的出血性疾病。心、肝功能嚴重不全。血肌酐≥265UMOL／L。傳染性疾病活動期。糖尿病未控制。妊娠期。未育女性輸尿管下段結石，避免損傷卵巢，未育男性尿道結石，注意保護睪丸。,1、體位⑴、腎及近端輸尿管結石取仰臥位。⑵、遠端輸尿管結石取俯臥位。⑶、膀胱結石取俯臥位或半坐位。⑷、尿道結石取半坐位。⑸、兒童患者，麻醉滿意后，盡量取B超定位。2、定位陽性結石采用X線或B超定位，陰性結石采用B超定位。3、工作電位及轟擊次數(shù)。根據(jù)機器的波源和型號和結石的部位、大小、數(shù)目和成分等情況綜合決定，一般電壓8～14KV，轟擊次數(shù)〈3000次。4、實時間斷采用X線和B超顯示器觀察碎石情況。5、術中監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者的反應，并及時做出相應處理。,操作方法和程序,2、輸尿管鏡碎石取石術,適應證中下段輸尿管結石，保守治療無效上段輸尿管結石，ESWL無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫、結石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或者PCN。,禁忌證全身出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期患者結石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決尿道狹窄擴張不成功泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制身體嚴重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用輸尿管軟鏡女性月經期,體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上手術步驟（1）、常規(guī)會陰部消毒、鋪巾，03稀釋碘伏沖洗尿道，經尿道置入膀胱鏡，找到輸尿管開口，逆行置入導絲或者輸尿管導管，注意不要太深，以免推走結石。輸尿管如果比較緊，可用金屬橄欖頭擴張器或氣囊導管先行擴張，從FR6擴張到FR12；也可先行留置輸尿管導管或者雙J管，3D后再行輸尿管鏡操作。由于現(xiàn)在應用的輸尿管鏡頭端為FR8或者更細，常常不需要擴張即可直接放鏡,操作方法及程序,（2）、拔除膀胱鏡，留置導絲或者輸尿管導管，沿導絲或導管經尿道口置入輸尿管鏡至膀胱，常用鏡直徑為FR8/98，找到輸尿管口后，沿導絲或導管貼近輸尿管口，灌注泵稍加大壓力，沖開輸尿管口，用鏡尖挑起導絲或沿導絲表面滑入輸尿管，輸尿管口有時比較緊，可以沿導絲稍微用力或旋轉鏡體使輸尿管鏡進入輸尿管（3）、進境過程中，導絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。進入輸尿管后，盡量減低灌注壓，以免將結石沖走。進境要慢，有時鏡體將粘膜搓起，放鏡阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，讓后再進境。盆腔段輸尿管由于骶骨作用，進境有“爬坡”感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，感覺更明顯，可以下壓鏡體進境?？缭谨难芴幙梢娧懿珓?。,（4）、沿導絲找到結石，小結石可用取石鉗或套石籃直接取出，大結石需要用氣壓彈道碎石機、超聲碎石機或鈥激光將結石擊碎，3MM以下的結石碎屑可以待其自行排出，大結石可以用取石鉗取出，應盡量減少進出輸尿管的次數(shù)。結石下發(fā)有增生的肉芽組織時，可以先用鈥激光或活檢鉗將其切除，或直接擊打結石使其向上方稍移位，以便于操作。如輸尿管鏡置入可能，不要勉強，盡早結束手術，改用其他方法處理結石（5）、結石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導絲放入雙J管，一個月后拔除。如輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導管，37天后拔除，留置導尿管，37天后拔除。,三、良性前列腺增生的診療規(guī)范,良性前列腺增生（BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA,BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大（BENIGNPROSTATICENLARGEMENT,BPE）、下尿路癥狀（LOWERURINARYTRACTSYMPTOMS,LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動力學上的膀胱出口梗阻（BLADDEROUTLETOBSTRUCTION,BOO）。,診斷標準,以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應該考慮BPH的可能病史詢問下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀、國際前列腺癥狀評分IPSS）、生活質量評分（QOL）體格檢查直腸指診（了解前列腺的大小、形態(tài)、質地、有無結節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況）血清PSA一般臨床將PSA≥4NG/ML作為分界點超聲檢查了解前列腺形態(tài)、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度尿流率檢查最大尿流率和平均尿流率,治療措施,1、觀察等待輕度下尿路癥狀（IPSS評分≤7）的患者，以及中度以上癥狀（IPSS評分≥8）同時生活質量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待2、藥物治療短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防合并癥的發(fā)生（1）Α受體阻滯劑（2）5Α還原酶抑制劑（3）植物制劑,3、外科治療手術指征①反復尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；②反復血尿，5Α還原酶抑制劑治療無效；③反復泌尿系感染；④膀胱結石；⑤繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）手術方式①經尿道前列腺電切術（TURP）②經尿道前列腺切開術（TUIP）③經尿道前列腺電汽化術（TUVP）④經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）⑤開放性前列腺摘除術,4、激光治療激光在BPH治療中的應用逐漸增多。目前常用的激光類型有鈥激光（HOYAG）、綠激光（KTPYAG或LBOYAG）、銩激光（TMYAG）。激光的治療作用與其波長的組織學效應和功率有關，可對前列腺進行剜除、汽化、汽化切割等。,5、其他治療經尿道微波熱療（TRANSURETHRALMICROWAVETHERAPY，TUMT）適用于藥物治療無效（或不愿意長期服藥）而又不愿意接受手術的患者，以及伴反復尿潴留而又不能接受外科手術的高?；颊咔傲邢僦Ъ埽⊿TENTS）僅適用于伴反復尿潴留又不能接受外科手術的高?；颊?，作為導尿的一種替代治療方法,經尿道前列腺電切術（TURP）,適應證前列腺增生引起膀胱出口梗阻，符合下列各項之一者并發(fā)膀胱結石和（或）膀胱憩室；并發(fā)尿路感染；并發(fā)上尿路積水和（或）腎功能減退；并發(fā)反復血尿；繼發(fā)尿潴留；有中到重度下尿路癥狀（按IPSS評分計算），藥物治療無效或療效不滿意，患者選擇手術治療；殘余尿量明顯增多（≥60ML）和（或）最大尿流率顯著下降（﹤10毫升每秒）；,禁忌證各種原因引起的神經源性膀胱和（或）逼尿肌嚴重受損?；加袊乐匦哪X血管疾病，心肺功能嚴重受損。凝血功能明顯障礙。,操作方法及程序,行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。經尿道置入尿道電切鏡。觀察后尿道膀胱情況。按不同的方法有序的行前列腺電切，切除增生的前列腺組織。仔細電凝止血。用膀胱沖洗液清楚膀胱內的組織碎片和血塊。最后檢查確認創(chuàng)面無活動性出血、膀胱內無殘留組織碎片和血塊后，取鏡并立即置入F20～F22三腔導尿管，水囊適量注水后持續(xù)沖洗膀胱。,四、泌尿外科腹腔鏡的應用,腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術方法發(fā)展的一個必然趨勢。隨著工業(yè)制造技術的突飛猛進，相關學科的融合為開展新技術、新方法奠定了堅定的基礎，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術現(xiàn)在已被腔內手術取而代之，大大增加了手術選擇機會與傳統(tǒng)手術相比，具有切口小、痛苦小、恢復快等優(yōu)點，深受患者的歡迎，尤其是術后瘢痕小、又符合美學要求，青年病人更樂意接受，微創(chuàng)手術是外科發(fā)展的總趨勢和追求目標,1、后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術,適應證1經彩超、CT或MRI等影像學檢查證實直徑5CM，且有明顯臨床表現(xiàn)的腎囊腫2經穿刺治療無效或復發(fā)的腎囊腫3多發(fā)囊腫、多房囊腫、雙腎囊腫4多囊腎禁忌證1合并出血性疾病2心肺功能不全不能耐受麻醉和手術者3有腹腔內感染或手術史、估計有腹腔黏連者最好不選擇經腹途徑,1）后腹腔建立患者取健側臥位，于患者腋中線髂嵴上方2CM處做一長約15CM的切口，長彎鉗結合示指鈍性向下分離至腰背筋膜深面，并分離腹膜后間隙，同時置入氣囊向內注入空氣約600ML，擴張腹膜后間隙。后分別于腋前線及腋后線第12肋下，分別置入5MM及10MM的TROCAR，同時予以原切口置入10MM的TROCAR后固定。連接氣腹機，注入CO2氣體，建立后腹腔。2）顯露腎腫用超聲刀切開GEROTA筋膜，顯露腎周脂肪，分別沿腎臟背側及腹側游離腎臟，顯露囊腫。,操作方法及程序經后腹腔途徑,3）囊腫去頂充分游離囊腫后在囊腫最薄處切開囊壁，引出淡黃色液體囊液，并予以最大程度切除囊壁。觀察術野囊壁無明顯尿外滲，確定無活動性出血后，留置腹膜后乳膠管一根，依次縫合切口，切除囊壁組織送病理檢查，術畢。,2、腹腔鏡下腎上腺切除術,適應證1、功能性腎上腺腫瘤產生皮質醇、醛固酮和性激素的皮質腺瘤。2、無功能性腎上腺腫瘤腫瘤4CM，或腫瘤雖6CM，是否為禁忌證主要取決于腫瘤的浸潤情況，3、妊娠期婦女，可能因氣腹而導致流產，4、既往有腹部手術史，或因某些疾病，腹腔廣泛粘連，5、過度肥胖者，6、不能糾正的凝血障礙性疾病，7、心肺功能嚴重受損，不能耐受全麻插管和氣腹,操作方法及程序經后腹腔途徑,1）體位全側臥位，腰部抬高；2）后腹腔建立患者取健側臥位，于患者腋中線髂嵴上方2CM處做一長約15CM的切口，長彎鉗結合示指鈍性向下分離至腰背筋膜深面，并分離腹膜后間隙，同時置入氣囊向內注入空氣約600ML，擴張腹膜后間隙。后分別于腋前線及腋后線第12肋下，分別置入5MM及10MM的TROCAR，同時予以原切口置入10MM的TROCAR后固定。連接氣腹機，注入CO2氣體，建立后腹腔。,3）顯露腎上腺并切除沿腰大肌向內上方鈍性分離至腎上極，于腎臟內上方剪開GEROTA筋膜，在脂肪組織中尋找腎上腺組織。先處理腎上腺外側，最后處理腎上腺中央靜脈，最后切除腎上腺，放入自制袋內，移出體外。術畢于腹膜后腔隙中置引流管1根。,,謝謝,

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