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    • 簡(jiǎn)介:顱腦外傷(CRANIOCEREBRALLNJURY),本科教學(xué)外科學(xué)教研室黃瑋教授碩士生導(dǎo)師,顱腦外傷流行病學(xué),年美國(guó)的顱腦損傷發(fā)生率是100/10萬(wàn)/年,平均每年死亡人數(shù)是52000人。在印度每年有二百萬(wàn)人發(fā)生腦外傷,其中一百萬(wàn)人死亡,病死率約50%。趙成之,2005重型顱腦外傷的死亡率和致殘率居高不下,總死亡率一直保持在30%~50%左右。王忠誠(chéng),2001重型顱腦外傷日均住院費(fèi)用美國(guó)尤他洲2409/日,中國(guó)四川2515/日。,顱腦外傷傷因,交通事故和暴力沖突是頭部創(chuàng)傷的首要原因發(fā)達(dá)國(guó)家暴力沖突,火器襲擊,其次是交通事故發(fā)展中國(guó)家首先是交通事故,其次是暴力沖突,器械襲擊,第一節(jié)頭皮損傷,(SCALPINJURY),,頭皮解剖層次結(jié)構(gòu),表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層,,,,,,一、頭皮損傷分類,頭皮損傷分為1、頭皮血腫皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫2、頭皮裂傷3、頭皮撕脫傷,一、各類頭皮血腫的特點(diǎn),皮下血腫體積小,較硬,壓痛明顯帽狀腱膜下血腫由于組織疏松,波及范圍大,有波動(dòng)感。整個(gè)頭顱腫脹骨膜下血腫常局限于某塊顱骨范圍,一、頭皮血腫處理,一般不需特殊處理。特殊情況1、血腫腫脹疼痛明顯或太大難予吸收,可給予穿刺加壓包扎,但要嚴(yán)格消毒,使用抗菌素。2、如帽狀腱膜下血腫并發(fā)感染,要多處切開引流。,二、頭皮裂傷(SCALPLACERATION),特點(diǎn)頭皮血運(yùn)豐富,出血多,不易感染,Ⅰ期清創(chuàng)縫合可延遲24H處理①壓迫止血②清創(chuàng)縫合③如缺損大需行皮瓣轉(zhuǎn)移,三、頭皮撕脫傷(SCALPAVULSION),特點(diǎn)損傷大,易致休克,易感染處理①抗休克②抗感染③骨膜存在可直接植皮。④無(wú)骨膜需行顱骨鉆孔,待肉芽長(zhǎng)出再植皮⑤有條件可行頭皮顯微血管吻合,第二節(jié)顱骨損傷,按發(fā)生的部位分為顱蓋骨折顱底骨折,,,,一、顱蓋骨折SKULLFRACTURE,按骨折的形態(tài)分為線形骨折(LINEARFRACTURE)凹陷骨折(DEPRESSEDFRACTURE),線形骨折(LINEARFRACTURE),1)單純線形骨折不需特殊處理,可自愈2)注意線形骨折引起血管損傷并發(fā)硬膜外血腫3)線形骨折診斷主要靠X線,線形骨折,線形骨折,凹陷骨折(DEPRESSEDFRACTURE),成人常呈粉碎性,嬰幼兒常呈兵乓球樣,診斷主要靠X線或CT,凹陷性骨折,處理(手術(shù)指征),①開放性凹陷骨折②壓迫到腦功能區(qū)臨床引起偏癱、癲癇③凹陷深度超過(guò)1CM(X線片或CT診斷)④大面積凹陷骨折引起顱內(nèi)高壓⑤中線頂部凹陷骨折處理需慎重,二、顱底骨折,特點(diǎn)1、均為線形骨折,多為顱蓋線形骨折延伸。2、損傷重,多合并有腦挫傷,顱底骨折,,臨床表現(xiàn),1特殊皮膚皮下瘀血、瘀斑。如“熊貓眼”,“BATTLE氏征”2、血、CSF鼻漏、耳漏3、顱神經(jīng)損傷,,,,BATTLE氏征,,“熊貓眼”征,診斷依據(jù),1、主要靠臨床表現(xiàn)2、X線及CT診斷率不高,處理,1、臥床2、為開放性顱腦損傷,需抗感染3、切勿填塞、沖洗,CSF鼻漏和耳漏4、避免咳嗽,擤涕等動(dòng)作5、大部分CSF漏可自愈,如超過(guò)一月不愈可考慮手術(shù)修補(bǔ),第三節(jié)腦損傷,一、閉合性腦損傷機(jī)制1、加速性腦損傷由靜止→運(yùn)動(dòng)2、減速性腦損傷由運(yùn)動(dòng)→靜止,,,,,原發(fā)性腦損傷受傷瞬時(shí)造成損傷,如腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)腦干損傷繼發(fā)性腦損傷受傷后繼發(fā)于原發(fā)性腦損傷,如腦水腫、血腫、血管栓塞等,三、腦震蕩BRAINCONCUSION,概念短暫性腦功能障礙,無(wú)肉眼可見(jiàn)病理改變?cè)\斷1、短暫昏迷時(shí)間,不超過(guò)半H2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征3、可有逆行健忘4、頭顱CT,MR檢查無(wú)異常5、腦脊液檢查正常,四、腦挫裂傷(CONTUTIONANDLACERATIONOFTHEBRAIN),定義外力下腦組織、腦膜、血管發(fā)生挫裂傷及繼發(fā)水腫繼發(fā)水腫通常在臨床上更具意義,,臨床表現(xiàn),1、意識(shí)障礙受傷后立即出現(xiàn),時(shí)間隨腦損傷的程度及部位長(zhǎng)短不等2局灶體征偏癱、失語(yǔ)、抽搐等,但如發(fā)生在非功能區(qū)則無(wú)表現(xiàn)3、顱內(nèi)壓增高為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫,診斷,1、臨床表現(xiàn)2、頭顱CT、MR3、腰穿壓力、CSF細(xì)胞數(shù),五、彌漫性軸索損傷DIFFUSEAXONALINJURY,主要是由于剪應(yīng)、扭曲、牽拉作用力使廣泛腦白質(zhì)纖維軸索損傷,常合并有腦干損傷,特點(diǎn),1、傷情較重,昏迷程度較深,時(shí)間長(zhǎng)2、CT、MR掃描可見(jiàn)大腦半球髓質(zhì)、胼胝體、基底節(jié)、腦干區(qū)廣泛的挫裂傷,水腫和點(diǎn)狀出血,特點(diǎn)高熱、昏迷深,預(yù)后差,可有生命征改變表現(xiàn),六、原發(fā)腦干損傷PRIMARYINJURYOFBRAINSTEM,第四節(jié)顱內(nèi)血腫INTRACRANIALHEMATOMA,一、分類1、按部位分硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)2、按時(shí)間分急性、亞急性、慢性,二、硬膜外血腫EPIDURALHEMATOMA,出血來(lái)源1、硬膜上動(dòng)脈,最常見(jiàn)為腦膜中動(dòng)脈及分支2、靜脈竇3、顱骨板障血管,,,,,臨床表現(xiàn)和診斷,1、外傷史特別是骨折線橫過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇區(qū)2、意識(shí)障礙最早和最重要體征。是腦疝最早期表現(xiàn)。典型的意識(shí)障礙表現(xiàn)為“中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期(清醒期)”。即昏迷→清醒(意識(shí)好轉(zhuǎn))→再昏迷,臨床表現(xiàn)和診斷,3、瞳孔改變4、錐體束征5、生命體征變化6、急診CT,三、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫,特點(diǎn)1、損傷重、昏迷深2、中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期少見(jiàn),,,,,,,腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫鑒別,1、意識(shí)障礙有“中間清醒期”,絕大部分為顱內(nèi)血腫,意識(shí)障礙加深首先考慮顱內(nèi)血腫2、局灶癥進(jìn)行性偏癱、失語(yǔ)多為顱內(nèi)血腫,腦挫裂傷局灶癥往往當(dāng)時(shí)出現(xiàn)3、頭顱急診CT,第五節(jié)腦損傷處理,一、病情觀察,主要是及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)高壓1、意識(shí)最早最重要項(xiàng)目GLASGOW昏迷評(píng)分法2、瞳孔3、神經(jīng)體征4、生命征變化,二、腦水腫治療,1、脫水療法①20甘露醇052G/KG次,IVQ68H甘露醇副作用①腎功能損害②水電解質(zhì)紊亂③一過(guò)性誘發(fā)心衰②速尿2040MG可與甘露醇交替使用③人血白蛋白④甘油,二、腦水腫治療,2、激素皮質(zhì)醇類,早期大量可防治腦水腫。常規(guī)劑量DEXAMTION2040MG/D大劑量可達(dá)200MG/D3、過(guò)度換氣使血CO2張力降低并維持分壓于2530MMHG之間,,4、維持呼吸道通暢是治療腦外傷最重要措施之一。保持較高血O2分壓,較低CO2分壓5、注意水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡,二、腦水腫治療,,6、低溫冬眠療法用于嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、腦干傷、彌漫性軸索損傷、下丘部損傷伴發(fā)高熱的病人。能降低腦耗氧量,增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)氧耐受性,改善細(xì)胞膜通透性,防治腦水腫作用方法冬眠藥物(氯丙嗪、異丙嗪、杜冷?。┪锢斫禍亍>S持體溫在3235℃,二、腦水腫治療,,7、巴比妥類療法降低腦耗氧,收縮腦血管,降低顱內(nèi)壓。適用于重型腦外傷。難治性顱高壓病人可采取大劑量巴比妥類昏迷療法,二、腦水腫治療,,8、支持營(yíng)養(yǎng)療法早期可使用腸道外營(yíng)養(yǎng)(靜脈營(yíng)養(yǎng))。如情況允許以使用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為佳9、對(duì)癥治療,二、腦水腫治療,手術(shù)治療,1、血腫清除術(shù)(開顱血腫清除術(shù)、經(jīng)腦室鏡血腫清除術(shù)、立體定向穿刺血腫引流術(shù))2、內(nèi)減壓術(shù)3、外減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)4、腦室引流術(shù),第六節(jié)開放性腦外傷,一、特點(diǎn)1、頭皮顱骨硬膜均有破口,腦組織與外界相通。2、可以產(chǎn)生失血性休克,顱內(nèi)感染。3、臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿二、處理及時(shí)清創(chuàng)縫合使其閉合,在抗生素應(yīng)用前提下Ⅰ期清創(chuàng)時(shí)間可延長(zhǎng)到72H,參考書目,1、王忠誠(chéng)主編王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)2005,第二版湖北科技出版社2、美DONALDWMARION原著只達(dá)石等主譯顱腦創(chuàng)傷學(xué)人民衛(wèi)生出版社3、江基堯主編顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南2007,第三版第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,皮膚切口,翻開皮瓣,開顱血腫清除術(shù),⑴切口⑵切除范圍示意⑶切除后,腦內(nèi)減壓術(shù),新進(jìn)展,利用27毫米大小之內(nèi)視鏡,經(jīng)6毫米大小工作管道,由皮切3公分傷口,迷你1公分鉆孔直接到血腫位置,清除血腫。,經(jīng)腦室鏡開顱血腫清除術(shù),新進(jìn)展,經(jīng)腦室鏡開顱血腫清除術(shù),術(shù)前術(shù)后,返回,立體定向穿刺血腫清除術(shù),,,新進(jìn)展,返回,腦室穿刺外引流術(shù),,返回,
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    • 簡(jiǎn)介:(INTESTINALOBSTRUCTION)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外五科胡家平,腸梗阻,定義任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道,稱為腸梗阻。,病因和分類按基本病因分為四類1機(jī)械性腸梗阻各種原因引起腸腔狹小,使腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。,A腸腔堵塞糞塊、大膽石、異物等,蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻,B腸腔受壓粘連帶壓迫、腸管、嵌頓疝或腫瘤受壓,嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,粘連帶壓迫導(dǎo)致,C腸壁病變腫瘤、先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄等。,炎癥引起的腸梗阻,腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,2動(dòng)力性腸梗阻神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁痙攣。無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄較機(jī)械性腸梗阻為少分二類麻痹性腸梗阻痙攣性腸道梗阻,,3血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成,使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。隨著人口老齡化,動(dòng)脈硬化等疾病增多,現(xiàn)臨床已不屬少見(jiàn)。,4、假性腸梗阻按有無(wú)血運(yùn)障礙分為二類1單純性腸梗阻無(wú)血運(yùn)障礙。2絞窄性腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙者。若一段腸管兩端完全阻塞稱閉袢性腸梗阻,其他分類按梗阻部位高位(如空腸上段)低位(如回腸末端和結(jié)腸)按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按發(fā)展過(guò)程的快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻,高位腸梗阻時(shí),臥位片可見(jiàn)連續(xù)擴(kuò)張的腸腔,此時(shí)能較清晰地觀察擴(kuò)張腸腔的程度及腸腔的粘膜結(jié)構(gòu),空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫?zāi)c腔環(huán)狀或彈簧狀的粘膜皺襞,而回腸相對(duì)光滑且往往彎曲聚攏。,低位腸梗阻時(shí)結(jié)腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)。,絞榨性腸根阻時(shí)影像學(xué)1、假腫瘤征閉袢積液空回腸轉(zhuǎn)位顯著擴(kuò)大的腸管與長(zhǎng)的液氣平面。2、脹氣腸袢分布同心圓狀、咖啡豆征、花瓣?duì)?、一串香蕉狀或梳狀排列等。位置固定的腸曲3、梗阻近端積氣積液腸脹氣及氣液平面結(jié)腸直腸無(wú)氣4、短期內(nèi)(24H)出現(xiàn)腹腔大量積液。,,病理和病理生理腸梗阻發(fā)生后,腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理和病理生理變化。,單純性機(jī)械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動(dòng)增多梗阻以上腸管膨脹梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在,腸管局部變化,急性完全性腸梗阻腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。,可見(jiàn)腸管動(dòng)脈血運(yùn)受阻,腸管變紫黑色,慢性不完全性腸梗阻梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚。腹部視診常見(jiàn)擴(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)波。,可見(jiàn)擴(kuò)大的腸形,全身性病理生量改變主要由于體液?jiǎn)适?、腸膨脹、毒素的吸收和感染所致,(1)體液?jiǎn)适б鹚?、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡(2)感染和中毒腹膜炎和中毒3休克及多器官功能障礙,臨床表現(xiàn)腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸腔是一致具有的。共同表現(xiàn)痛、吐、脹、閉,腹痛,伴有腸鳴,嘔吐部位越高嘔吐越早且頻繁,腹脹程度與梗阻部位有關(guān),,停止自肛門排氣排便注意梗阻早期,尤其高位梗阻,腸套疊血性粘液樣糞便。,體征視診可見(jiàn)到腸型和蠕動(dòng)液、腹脹情況觸診有無(wú)腹膜剌激征,有無(wú)包塊叩診移動(dòng)性濁者情況聽診腸鳴音情況,直腸指診如觸及腫塊,可能為A直腸腫瘤B腸套疊的套頭C低位腸腔外腫瘤,化驗(yàn)檢查血紅蛋白值↑血細(xì)胞比容↑尿比重↑白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)、尿素氮肌酐、胰淀粉酶、嘔吐物、糞便。,CT、腹部平片檢查立位或側(cè)臥位透視或拍片??梢?jiàn)多數(shù)液平面及氣脹腸袢,即使無(wú)上述征象,也不能排除腸梗阻的可能。,CT及腹部立位平片可見(jiàn)明顯液氣平面,提示腸梗阻。,臨床判斷(1)是否腸梗阻(2)是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻(3)是高位還是低位梗阻(4)是單純性還是絞窄性梗阻(5)是完全性還是不完全性梗阻(6)是什么原因引起的梗阻,治療原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。,基礎(chǔ)療法①禁食、胃腸減壓A是治療腸梗阻的重要方法之一B胃腸減壓的作用,②矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡A是極重要的措施B根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等。,③防治感染和中毒應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素,對(duì)于防治細(xì)菌感染,減少毒素的產(chǎn)生有一定作用。④對(duì)癥治療應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。,解除梗阻手術(shù)治療適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻,以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人。,原則和目的在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi),以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。,手術(shù)方式A解除梗阻原因的術(shù)式如粘連松解術(shù),如腸切開取異物,腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。,B腸切除腸吻合術(shù)C短路手術(shù),D腸造口和腸外置術(shù),非手術(shù)治療適應(yīng)證單純粘連性腸梗阻,麻痹性或痙攣性腸梗阻,蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻,腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻,腸套疊早期等。,非手術(shù)治療措施①基礎(chǔ)療法②口服或胃腸道灌注植物油③灌腸④低壓空氣或鋇劑灌腸⑤乙狀結(jié)腸鏡插管,一、粘連性腸梗阻較為常見(jiàn),發(fā)生率2040原因手術(shù)最多炎癥條件①腸腔縮窄②粘連牽扯成角③粘連帶壓迫④腸袢套入粘連環(huán)⑤腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn),一定條件→腸粘連→腸梗阻,注意術(shù)后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)鑒別。預(yù)防①及時(shí),正確治療腹腔炎癥②術(shù)中注意事項(xiàng)③術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù),二、腸蛔蟲堵塞多見(jiàn)于兒童,農(nóng)村發(fā)病率較高誘因驅(qū)蟲不當(dāng)部位回腸多見(jiàn)性質(zhì)多為不完全性,治療非手術(shù)療法較好①口服生植物油②解痙劑③經(jīng)胃管緩慢注入氧氣,驅(qū)蟲每周歲80100ML,最大不超過(guò)1500ML,三、腸扭轉(zhuǎn)性質(zhì)閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向順時(shí)針旋轉(zhuǎn)多見(jiàn)程度輕3600以下重23周部位小腸乙狀結(jié)腸,可見(jiàn)結(jié)腸扭轉(zhuǎn),小腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于青壯年誘因飽食后劇烈活動(dòng)癥狀特點(diǎn)①腹痛發(fā)作突然②牽涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位④嘔吐頻繁、腹脹不顯著⑤易休克,小腸扭轉(zhuǎn)的影響學(xué)表現(xiàn)1空回腸換位征2腸曲字形排列3腸曲花瓣?duì)钆帕?腸曲排列如一串香蕉,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于老年人,常有便秘習(xí)慣,除腹部絞痛外,有明顯腹脹,而嘔吐一般不明顯。低壓灌腸量常少于500MLX線平片馬蹄狀雙腔充氣腸袢鋇灌尖端呈“鳥嘴”形,可見(jiàn)馬蹄鐵型,治療死亡率1540原因就診過(guò)晚治療延誤方法及時(shí)手術(shù)方式①扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)②腸切除術(shù),四、腸套疊小兒腸梗阻的常見(jiàn)病因80發(fā)生于2歲以下兒童多為回腸末端套入結(jié)腸三大典型癥狀腹痛、血便、腹部腫塊X線氣鋇灌腸,阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀,慢性腸套疊多見(jiàn)于成年人原因腸息肉、脂肪瘤等。治療早期空氣鋇劑灌腸復(fù)位,療效90壓力為6080MMHG手術(shù)方法①手術(shù)復(fù)位②腸切除,五、嵌頓或絞窄性腹外疝,
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    • 簡(jiǎn)介:腰椎間盤突出癥LUMBARDISCHERNIATION,LDH,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室楊勁松主講,STRUCTURALSUPPORTANDBALANCEFORUPRIGHTPOSTURE,FUNCTIONSOFTHESPINE,PROTECTIONSPINALCORDANDNERVEROOTS,FUNCTIONSOFTHESPINE,INTERNALORGANS,FLEXIBILITYOFMOTIONINSIXDEGREESOFFREEDOM,FUNCTIONSOFTHESPINE,LEFTANDRIGHTSIDEBENDING,FLEXIONANDEXTENSION,LEFTANDRIGHTROTATION,VERTEBRALSTRUCTURES,BODY,,,PEDICLE,,LAMINA,,SUPERIORARTICULARPROCESS,,SPINOUSPROCESS,,TRANSVERSEPROCESS,,VERTEBRALFORAMEN,,VERTEBRALSTRUCTURES,ARTICULARPROCESSES,SUPERIORARTICULARPROCESS,,PARSINTERARTICULARIS,INFERIORARTICULARPROCESS,,,ZYGAPOPHYSEALJOINTFACETJOINT,,LUMBARVERTEBRAE,BODYL1TOL5PROGRESSIVEINCREASEINMASS,PEDICLESLONGERANDWIDERTHANTHORACICOVALSHAPED,SPINOUSPROCESSESHORIZONTAL,SQUARESHAPED,TRANSVERSEPROCESSESSMALLERTHANINTHORACICREGION,INTERVERTEBRALFORAMENLARGE,BUTWITHINCREASEDINCIDENCEOFNERVEROOTCOMPRESSION,INTERVERTEBRALDISC,VERTEBRALSTRUCTURES,ENDPLATE,CARTILAGINOUS,BONY,FIBROCARTILAGINOUSJOINTOFTHEMOTIONSEGMENTMAKESUP?THELENGTHOFTHESPINALCOLUMNPRESENTATLEVELSC2C3TOL5S1ALLOWSCOMPRESSIVE,TENSILE,ANDROTATIONALMOTION,INTERVERTEBRALDISC,INTERVERTEBRALDISC,ANNULUSFIBROSUSOUTERPORTIONOFTHEDISC,LAMELLAE,,,GREATTENSILESTRENGTH,MADEUPOFLAMELLAE,,ANNULUSFIBROSUS,,LAYERSOFCOLLAGENFIBERSARRANGEDOBLIQUELY30°REVERSEDCONTIGUOUSLAYERS,,INTERVERTEBRALDISC,NUCLEUSPULPOSUS,NUCLEUSPULPOSUS,,,INNERSTRUCTUREGELATINOUSHIGHWATERCONTENTRESISTSAXIALFORCES,THEINTERVERTEBRALDISC,HASTWOROLESSHOCKABSORBEROFAXIALFORCESPIVOTPOINTINMOTIONSEGMENT,LPNP病理分型,1纖維環(huán)膨出2纖維環(huán)局限性突出3椎間盤突出4椎間盤脫出5游離型椎間盤,HERNIATEDDISC4DEGREES,NUCLEARHERNIATIONNUCLEUSRUPTURESNODISRUPTIONOFOUTERANNULARFIBERSDISCPROTRUSIONRUPTUREDNUCLEUSCAUSESOUTERFIBERSTOBULGENUCLEAREXTRUSIONCOMPLETESPLITINANNULUSMATERIALLEAKSBUTREMAINSATTACHEDTONUCLEUSSEQUESTEREDNUCLEUSLEAKEDSUBSTANCENOLONGERATTACHEDTONUCLEUS,,INTRODUCTION,THEBACKANDLEGPAINSINCEGREEKSRECOGNIZEDITINTHEFIFTHCENTURYADAURELIANUSCLEARLYDESCRIBEDTHESYMPTOMSOFSCIATICATHESCIATICAAROSEFROMEITHERHIDDENCAUSESOROBSERVABLECAUSESAFALL,AVIOLENTBLOW,PULLING,ORSTRAINING,INTRODUCTION,MIXTERANDBARRINTHEIRCLASSICPAPERPUBLISHEDIN1934AGAINATTRIBUTEDSCIATICATOLUMBARDISCHERNIATION,DEFINITION,RUPTUREDDISCSAREAMONGTHEMOSTCOMMONANDPAINFULOFALLBACKAILMENTSTHECONDITIONOCCURSWHENTHEOUTERCOVEROFADISCISTORNANDTHESOFTINNERTISSUEEXTRUDESTHEEXTRUSIONOFTENPUTSPRESSUREONTHESPINALNERVES,CAUSINGBACKANDLEGPAINWHICHCANBESEVERE腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。,CIINICAIPRESENTATION,THEFOLLOWINGARERISKFACTORSFORHERNIATEDDISCDISEASEINTHELUMBARSPINESMOKING,PROLONGEDDAILYDRIVINGOFMOTORVEHICLES,ANDFREQUENTREPETITIVELIFTINGOFHEAVYOBJECTSANDTWISTINGITISMORECOMMONINMALESTHANFEMALESANDHASAMAXIMALINCIDENCEINTHETHIRDANDFOURTHDECADESOFLIFE,CIINICAIPRESENTATION,ASYMPTOMHNPSCIATICAISPAINALONGTHECOURSEOFTHESCIATICNERVETHECLASSICSYMPTOMISLOWBACKPAINWITHRADIATIONOFSEVEREPAINDOWNTHEBACKOFTHELEGTOTHEANKLEANDFOOTITMAYBEASSOCIATEDWITHNEUROLOGICALSIGNSSUCHASMOTORANDSENSORYLOSSANDOCCASIONALLYBLADDERINVOLVEMENT,神經(jīng)根性痛的原因,壓迫改變神經(jīng)根的傳導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),通過(guò)影響局部血運(yùn)和腦脊液的營(yíng)養(yǎng),機(jī)械直接損傷神經(jīng)內(nèi)部,神經(jīng)根受壓變形,有張力,壓迫神經(jīng)根可引傳導(dǎo)性損傷,功能改變。同周圍神經(jīng)一樣,單純壓迫不引起根痛,沒(méi)有炎癥和刺激因素壓迫只產(chǎn)生感覺(jué)缺失,運(yùn)動(dòng)無(wú)力,反射異常,但無(wú)痛。如有化學(xué)炎癥和代謝因素產(chǎn)生炎性反應(yīng)存在,THELEVELSOFLUMBARHNP,THEMOSTCOMMONLEVELSL4L5ANDL5SLFORTHISREASON,RADICULARSYMPTOMSALMOSTALWAYSREFERTOSYMPTOMSBELOWTHELEVELOFTHEKNEE,INTHEL5ORS1DERMATOMELEGSYMPTOMSCANVARYFROMNUMBNESSTODYSESTHESIATOTRUEPAINTHEHERNIATIONOFTHEL4L5DISCCANCOMPRESSTHES5ANDTHELUMBOSACRALDISCCAUSESCOMPRESSIONOFTHES1NERVEROOT,臨床表現(xiàn)-癥狀,1腰痛和坐骨神經(jīng)痛-95%2下腹痛或大腿前側(cè)痛-L234N根受累3麻木-按受累N區(qū)域皮節(jié)分布4間歇性跛行-行走時(shí)加重對(duì)N根壓迫5馬尾綜合征-會(huì)陰部麻木刮約肌功能障礙6肌癱瘓-L5N根脛前肌腓骨長(zhǎng)短肌拇趾長(zhǎng)伸肌S1N根小腿三頭肌但少見(jiàn),臨床表現(xiàn)-體征,1脊柱外形2壓痛點(diǎn)3腰椎運(yùn)動(dòng)4肌肉萎縮與肌力改變5感覺(jué)減退6腱反射改變7特殊試驗(yàn),1直腿抬高試驗(yàn),2直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(BRAGARD征),,THEMOSTNOTABLEOFTHESEISTHELASèGUESIGN,ORSTRAIGHTLEGRAISINGTEST,DESCRIBEDBYFORSTIN1881BUTATTRIBUTEDTOLASèGUE,HISTEACHER,THISTESTWASDEVISEDTODISTINGUISHHIPDISEASEFROMSCIATICA,PROTRUSIONOFTHEL4/5DISC,ITMAYCAUSEL5ROOTPRESSUREWITHPAINRADIATINGDOWNTHELEGTOTHEDORSUMOFTHEFOOTTHEREMAYBENUMBNESSONTHEOUTERSIDEOFTHECALFANDMEDIALTWOTHIRDSOFTHEDORSUMOFTHEFOOTWITHWEAKNESSOFDORSIFLEXION,PARTICULARLYOFTHEFOOTANDTOES,PROTRUSIONOFTHEL4/5DISC,,,PROTRUSIONSATTHEL4/5LEVELWILLTHUSCOMPRESSTHEL5ROOT,WHILEPROTRUSIONSATTHEL5/S1LEVELWILLCOMPRESSTHEFIRSTSACRALROOT,PROTRUSIONOFTHEL5/S1DISC,ITWILLPRESSONTHES1NERVEROOTANDMAYLEADTOPAINANDNUMBNESSONTHEOUTERSIDEOFTHEFOOTANDUNDERSIDEOFTHEHEEL,PROTRUSIONOFTHEL5/S1DISC,THEREMAYBEWEAKNESSOFBOTHEVERSIONANDPLANTARFLEXIONOFTHEFOOTWITHADIMINISHEDORABSENTANKLEJERK,影像學(xué)檢查,注意1必須與臨床表現(xiàn)相結(jié)合2不能僅以影像學(xué)檢查為依據(jù)3不能片面強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查1腰椎X線平片2CTCTM3MRI,PLAINXRAYS,PLAINXRAYSAREOFVERYLIMITEDVALUEINTHEINVESTIGATIONOFALUMBARRADICULOPATHYBESIDEMARKEDFOCALDISCSPACENARROWING,PLAINXRAYSAREOFTENNORMALBUTITSMOSTIMPORTANTVALUEISRULEOUTTHEBONYDISORDERSOFTHELUMBARSPINE,TB,TUMOR,腰椎X線平片,,正位,側(cè)位,PLAINCT,CTISRECOMMENDEDASTHEINITIALINVESTIGATIONFORTHEEVALUATIONOFLUMBARDISCDISEASE,ITCANSHOWMANYDISORDERSOFTHELEVEL,,,解剖結(jié)構(gòu)變化,,MRI,MRIISNOWTHESCREENINGTECHNIQUEOFCHOICEFORTHEACCURATEDEFINITIONOFLUMBARDISCHERNIATIONUSINGT2WEIGHTEDIMAGES,THENUCLEUSPULPOSUSANDANNULUSFIBROSUSCANBEDISTINGUISHEDSAGITTALIMAGINGUSINGBOTHTLANDT2SEQUENCESDEFINESTHEDEGREEOFDISCPROTRUSIONANDTHEEXTENTOFANYSPINALSTENOSIS,,,MRI,AXIALVIEWSAREMOREVALUABLEINASSESSINGNERVEROOTCOMPRESSIONEVENINTHEABSENCEOFDISCPROTRUSION,MRICANIDENTIFYTEARSINTHEANNULUSFIBROSUSWHICHSOMETIMESENHANCEWITHGADOLINIUM,,,臨床表現(xiàn),流行病學(xué)常見(jiàn)于20~50歲患者男女比4~61多有彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史,癥狀腰痛坐骨神經(jīng)痛馬尾神經(jīng)受壓體征腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺(jué)異常肌力下降反射異常,診斷,根據(jù)病史、癥狀、體征及X線平片可作出初步診斷結(jié)合CT、MRI,能更準(zhǔn)確作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷與腰腿痛的其他疾病鑒別,治療,非手術(shù)治療適應(yīng)癥年輕、初次發(fā)作者病程短者休息后癥狀可自行緩解者X線檢查無(wú)椎管狹窄方法絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療、推拿、按摩皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法手術(shù)治療,INDICATIONSFOROPERATIONONPROLAPSEDDISCS,NOIMPROVEMENTINTHESYMPTOMSANDSIGNSAFTER6WEEKSRESTANINCREASEINTHENEUROLOGICALDEFICITBLADDERORBOWELINVOLVEMENTSUGGESTINGACAUDAEQUINESYNDROMEITISMANDATORYANDURGENTONLYINCAUDAEQUINASYNDROMEWITHSIGNIFICANTNEUROLOGICALDEFICIT,ESPECIALLYBOWELORBLADDERDISTURBANCEINTRACTABLEPAINTHEPAINSHOULDHAVEBEENDECREASEDBYREST,ANTIINFLAMMATORYMEDICATION,RECURRINGAFTERTHECONSERVATIVECARETHEPROGRESSIVEORUNRESPONSIVELESIONSWITHAPPRECIABLENEUROLOGICALSIGNSDESPITECONSERVATIVEMANAGEMENT,與腰痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎腫瘤或結(jié)核與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病,HERNIATEDNUCLEUSPULPOSUSCASESTUDY,LATERALXRAY,LATERALMRI,HNPL45,AXIALMRI,HNPL45,THANKYOU,
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簡(jiǎn)介:胸部損傷THORACICTRAUMA,,第一節(jié)概論GENERALDISCUSSION,病因和發(fā)病機(jī)制,一特點(diǎn)發(fā)病率低10,死亡率高2550二病因交通事故、墜落、暴力等,胸膜腔生理特點(diǎn),正常胸膜腔生理特點(diǎn)1兩側(cè)壓力一致;2呈負(fù)壓,2至5CMH2O;3胸膜腔內(nèi)無(wú)氣體;4胸膜腔內(nèi)無(wú)血液及液體。,分類,三分類1胸膜腔是否與外界相通鈍性傷(閉合性)不需手術(shù)穿透?jìng)ㄩ_放性)需開胸手術(shù)2危及生命程度快速致命性胸傷心臟壓塞、氣管梗阻、血胸、張力性氣胸、開放性氣胸潛在性致命胸傷食管、膈肌破裂、肺挫傷,貫通傷盲管傷,診斷,一、診斷1病史、癥狀和體征2輔助檢查X線胸片、CT、ECG等3診斷性穿刺二、首先排除的六種損傷需急救處理快速致命性胸傷開放性氣胸、氣管梗阻、連枷胸、張力性氣胸、大量血胸、心包填塞潛在致命性胸傷大血管損傷、膈肌破裂、食管破裂、氣管斷裂、肺挫傷、心肌挫傷,胸部損傷的緊急處理,1院前急救處理1基本生命支持2快速致命性胸傷現(xiàn)場(chǎng)急救處理氣道梗阻開放性氣胸張力性氣胸連枷胸進(jìn)行性血胸,胸部損傷的緊急處理,2院內(nèi)急診處理原則及時(shí)地診治快速致命性胸傷排查潛在致命性胸傷。,胸部損傷的緊急處理,3急診開胸探查指征進(jìn)行性血胸心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹或腹胸聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物,胸部損傷的緊急處理,4急診室開胸探查手術(shù)指征(1)穿透性胸傷重度休克者(2)穿透性胸傷頻死者,且高度懷疑存在急性心臟壓塞手術(shù)成功的關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞,控制出血,補(bǔ)充有效血容量。,,,,,第二節(jié)肋骨骨折RIBFRACTURE,肋骨正側(cè)觀,一、病因ETIOLOGY,肋骨骨折常見(jiàn)部位410肋病因1直接暴力2間接暴力3老年性骨折4病理性骨折,二、病理生理PATHOPHYSIOLOGY,單根肋骨骨折是否導(dǎo)致血?dú)庑囟喔嗵幚吖枪钦坌乇谲浕B枷胸多根多處肋骨骨折后,局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化反常呼吸吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出縱隔撲動(dòng)刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克回心血量減少,循環(huán)障礙,反常呼吸PARADOXICALBREATHING,三、臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATION,1癥狀胸痛,氣促,呼吸困難;重者呼吸循環(huán)衰竭2體征局部腫脹,壓痛,骨擦音,胸廓擠壓征(),反常呼吸。,四、診斷DIAGNOSIS,1外傷史2陽(yáng)性體征3X線檢查,五、治療TREATMENT,1肋骨骨折處理原則1有效控制疼痛2肺部物理治療3早期活動(dòng),五、治療TREATMENT,2閉合性單處肋骨骨折1鎮(zhèn)痛2固定后起健側(cè)脊柱旁,前過(guò)胸骨3防止并發(fā)癥3開放性肋骨骨折1清創(chuàng)縫合、包扎固定(內(nèi)固定)2胸腔閉式引流。3注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT),抗感染,4閉合性多根多處肋骨骨折需急救處理,糾正反常呼吸1加壓包扎固定消除反常呼吸,保持胸廓的完整性2牽引固定法適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者3內(nèi)固定法適用于錯(cuò)位大,病情重4氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)正壓輔助呼吸,第三節(jié)氣胸,PNEUMOTHORAX,1定義胸膜腔內(nèi)積氣稱之為2病因ETIOLOGY1肺組織、支氣管破裂2胸壁傷口穿破胸膜3分類CLASSIFICATION1閉合性2開放性3張力性,一.閉合性氣胸CLOSEDPNEUMOTHORAX,1定義氣胸形成后,氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉,使之不在繼續(xù)漏氣2診斷1少量氣胸肺壓縮30以下,多無(wú)癥狀,可不作處理,12周可自行吸收。,2中、大量氣胸出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀,氣管健移,叩診鼓音,呼吸音減弱或消失。,氣胸肺壓縮百分比,處理1少量氣胸2中、大量氣胸1胸腔穿刺抽盡積氣。2閉式引流促使肺及早膨脹。3抗菌素預(yù)防感染。,胸腔穿刺,閉式引流,二開放性氣胸OPENPNEUMOTHORAX,1定義胸壁傷口致胸膜腔與外界相同,以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)2病理生理PATHOPHYSIOLOGY1傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失2縱隔撲動(dòng)3殘氣對(duì)流,1傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失肺萎陷,縱隔向健側(cè)移位,健肺受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙。2縱隔撲動(dòng)回心血量減少,循環(huán)功能障礙。3殘氣對(duì)流含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換,缺O(jiān)、和CO2滯留,導(dǎo)致呼吸功能障礙。,3臨床表現(xiàn)OPENPNEUMOTHORAX癥狀氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克體征1呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音2傷側(cè)叩診鼓音,聽診呼吸音減弱或消失3氣管向健側(cè)移位輔助檢查X線傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔移向健側(cè)診斷穿刺可抽出氣體,4處理TREATMENT1急救處理A閉合傷口,變開放氣胸為閉合性B胸腔穿刺抽氣減壓,暫時(shí)解除呼吸困難。2進(jìn)一步處理A吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克B清創(chuàng)縫合傷口,破傷風(fēng)抗毒素肌注C胸腔閉式引流D抗感染,胸膜腔穿刺減壓,胸腔閉式引流,三.張力性氣胸TENSIONPNEUMOTHORAX,1定義傷口與胸膜腔相通,且形成單向活瓣,致胸腔內(nèi)氣體壓力不斷升高2病因1肺較大、較深的裂傷2大的肺泡破裂3支氣管斷裂,肺大皰肺裂傷支氣管斷裂,肺大皰,3病理生理PATHOPHYSIOLOGY1傷側(cè)肺萎陷2縱隔移向健側(cè),健肺受壓呼吸循環(huán)障礙3胸膜腔壓力增高,形成縱隔、頸、面、胸部等處皮下氣腫。,4臨床表現(xiàn)CLINICALSITUATOIN1極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷2傷側(cè)胸腔飽滿,皮下氣腫,叩鼓,呼吸音消失5診斷DIAGNOSIS1)病史2)X線傷側(cè)胸腔大量積氣,肺完全萎陷,縱隔健移。3)胸穿有高壓氣體排出,5處理TREATMENT1急救處理立即用粗針頭排氣減壓加橡皮指套2進(jìn)一步處理A胸腔閉式引流B抗感染C剖胸探查,第四節(jié)血胸HEMOTHORAX,1定義胸膜腔積血2血胸的出血來(lái)源1)肺組織裂傷出血2)胸壁血管破裂出血3)肺門、心臟大血管破裂4)膈肌及腹腔來(lái)血,胸腔血管解剖圖,右側(cè)觀,左側(cè)觀,3病理生理PATHOPHYSIOLOGY1大量出血導(dǎo)致失血性休克2大量積血嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能3短期內(nèi)大量積血凝固性血胸4血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,導(dǎo)致感染性血胸,形成膿胸。,血胸HEMOTHORAX,4分類根據(jù)出血量分為少量血胸500ML以下X線肋膈角消失,外高內(nèi)低的弧形陰影,液平膈頂。中量血胸5001000MLX線積液平肺門。大量血胸1000ML以上X線積液超過(guò)肺門,肺嚴(yán)重壓縮。,少量血胸MINIMALHEMOTHORAX,中量血胸MODERATEHEMOTHORAX,大量血胸MASSHEMOTHORAX,5臨床表現(xiàn)CLINICALSITUATION1少量血胸可無(wú)癥狀,X線肋膈角消失2中、大量血胸失血性休克癥狀3凝固、感染性血胸6診斷DIAGNOSIS1病史2查體血壓下降,肋間隙飽滿,縱隔健移,叩濁,呼吸音減弱或消失。3X線傷側(cè)胸腔大片積液陰影,縱隔健移,有氣體時(shí)可見(jiàn)液平。4胸穿抽出血液,明確診斷。,,7進(jìn)行性血胸診斷標(biāo)準(zhǔn)1脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降2經(jīng)輸血補(bǔ)液后,血壓不回升或升高后又迅速下降3血紅蛋白,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積測(cè)定,呈持續(xù)下降4X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大5胸腔閉式引流后,引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200ML,8感染性血胸血胸合并感染1癥狀高熱,寒戰(zhàn),乏力,出汗2化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,穿刺液涂片,紅白細(xì)胞比例正常為5001,如為1001,提示感染3細(xì)菌培養(yǎng)確定致病菌和敏感抗菌素,9治療原則快速止血、補(bǔ)足血容量和預(yù)防胸腔內(nèi)積血感染非進(jìn)行性血胸1少量血胸可自行吸收2中、大量血胸胸穿和閉式引流進(jìn)行性血胸1輸血補(bǔ)液,糾正休克2及時(shí)剖胸探查凝固性血胸病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)感染性血胸1及時(shí)引流2手術(shù)探查,胸腔閉式引流術(shù)THORACICCLOSEDDRAINAGE,1適應(yīng)癥1中、大量氣胸,開放性氣胸,張力性氣胸;2胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者;3需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑兀?拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者;5剖胸手術(shù)。,2置管位置1)排氣鎖骨中線第二肋間〈傷側(cè)〉。2)排液腋中線和腋后線間的第68肋間。,排氣,排液,,3拔管指征1)24小時(shí)引流量少于50ML。2)X線檢查肺膨脹良好。3)停止漏氣24小時(shí)以后。4閉式引流注意事項(xiàng)1引流管內(nèi)徑1CM(排液)2引流瓶口不能全封閉3距胸壁切口60CM4引流管要求被水封閉,不能開放。,引流管內(nèi)徑1CM,距胸壁切口60CM,引流管被水封閉,引流瓶口不能全封閉,,,,,,第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIA,亦稱胸部擠壓傷常見(jiàn)病因車輪搌扎,工程塌方,房屋倒塌或騷亂中踩踏機(jī)理胸部擠壓──瞬間聲門突然緊閉→氣道和肺內(nèi)氣體不能排出→胸腔內(nèi)壓力↑→靜脈回流嚴(yán)重受阻→頭、面、頸、胸點(diǎn)狀出血,臨床表現(xiàn)1頭、頸、肩和上胸部毛細(xì)血管破裂,血液滲入組織內(nèi),導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑2眼結(jié)膜淤血重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷。治療對(duì)癥處理,吸氧,保持呼吸道通暢。,第六節(jié)肺爆震傷BLASTINJURYOFLUNG,病因及病生高壓氣浪,水浪沖擊胸部,導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血,小支氣管和肺泡破裂,引起嚴(yán)重肺水腫。嚴(yán)重者并有肺裂傷→血胸、氣胸氣體→肺血循環(huán)引起氣栓→死亡,臨床癥狀及體征咳血咳血泡沫痰氣促為主要癥狀氣體者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抽搐昏迷等X胸片肺野斑點(diǎn)狀或片狀陰影,常見(jiàn)氣胸、血胸征象治療處理1給氧,保持呼吸道通暢;2送住院治療;3抗生素的使用預(yù)防感染,肺裂傷,第七節(jié)心臟損傷,心臟損傷類型心臟挫傷心臟裂傷室間隔穿孔瓣膜撕裂、腱索斷裂等,心臟挫傷,病因交通事故,胸部挫傷,高處墜落,猛烈震蕩心臟所致。右心室緊貼胸骨,最易受損。挫傷的程度輕心外膜和心內(nèi)膜片狀出血重大片心肌出血壞死,臨床表現(xiàn)1輕者無(wú)明顯癥狀2重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,心悸、呼吸困難、3ECG可有ST段較抬高,T波低平或倒置,心動(dòng)過(guò)速、房性或室性早搏頻發(fā)4磷酸肌酸激酶-同功酶(CPKMB)↑乳酸脫氫酶↑治療1臥位休息、給氧;2非低血容量低血壓多巴胺、腎上腺素等升壓藥;3診斷確立后須考慮是否手術(shù)治療,心臟破裂CARDIACRUPTURE,病因損作部位以右心室破裂多見(jiàn),其次左心室,心房及心包內(nèi)大血管癥狀、體征心包填塞100ML影響靜脈回流心臟→靜脈壓升高、心臟舒縮受限→動(dòng)脈壓↓↓→急性循環(huán)衰竭面色蒼白,呼吸淺弱,脈搏細(xì)速,血壓下降→休克,BECK三聯(lián)征1靜脈壓↑15CMH2O2動(dòng)脈壓↓60MMHG3心搏微弱,心音遙遠(yuǎn)治療1急救心包穿刺減壓2急診手術(shù)探查,第八節(jié)胸腹聯(lián)合傷,定義下胸部的開放或閉合性損傷均可能損傷膈肌或腹腔臟器診斷1病史2下胸部和上腹部損傷全面體格檢查3輔助檢查胸腹X線片、B超4診斷性胸、腹穿,治療1封閉胸部開放性傷口2胸腔閉式引流3補(bǔ)充容量抗休克4相應(yīng)地腹部損傷處理5剖胸腹手術(shù)探查,膈肌損傷,膈肌損傷分類1穿透性膈肌損傷應(yīng)急診手術(shù)治療。2鈍性膈肌損傷如有膈疝或膈肌破裂應(yīng)盡早手術(shù)。,,,,,肺癌LUNGCANCER,概述GENERALDISCUSSION,肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱支氣管肺癌近50年來(lái)發(fā)病率明顯增高,居各類癌癥首位大多數(shù)為男性,近年來(lái)女性發(fā)病率明顯增加年齡大多數(shù)在40歲以上,長(zhǎng)期大量吸煙高齡,50歲以上遺傳易感性其他惡性腫瘤,一、高危因素,二、臨床分型CLINICALTYPE,中心型周圍型,中心型,生長(zhǎng)在主支氣管或葉支氣管近肺門者,周圍型,生長(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊,,肺癌分布情況右肺多于左肺上葉多于下葉,三、病理分型PATHOLOGICALTYPE,非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌以化療為主,三、病理分型PATHOLOGICALTYPE,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA腺癌ADENOCARCINOMA大細(xì)胞癌LARGECELLCARCINOMA腺鱗癌,肺癌的發(fā)病率,病理類型,發(fā)病率(),鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,多見(jiàn)于老年人(50±)。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。中心型常見(jiàn)。生長(zhǎng)速度較緩慢,病程較長(zhǎng)。對(duì)放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚,5年生存率高。,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,這是一個(gè)發(fā)生于肺中央(與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣)的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌,切面呈淺白色到到黝黑色。,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,這是一個(gè)鱗狀細(xì)胞癌,其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞,可能因?yàn)槟[瘤的生長(zhǎng)速度過(guò)快,超出了血液供應(yīng)的能力。,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,,,小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA,發(fā)病率次于鱗癌。年齡較輕,40歲左右。男性多,與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高,生長(zhǎng)快。較早出現(xiàn)淋巴(為主)、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。,小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA,,腺癌ADENOCARCINOMA,近年發(fā)病率明顯上升,已成為最常見(jiàn)的病理類型。年齡較小,女性多見(jiàn)。多為周邊型。早期一般沒(méi)有癥狀,多為X線發(fā)現(xiàn)(球型病變)。生長(zhǎng)較緩慢??稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移晚。對(duì)放療、化療敏感性低,腺癌ADENOCARCINOMA,大細(xì)胞癌LARGECELLCARCINOMA,甚少見(jiàn)半數(shù)起源于大支氣管,細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣,細(xì)胞排列不規(guī)則,分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。,四、轉(zhuǎn)移METASTASIS,直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑)血行轉(zhuǎn)移,直接擴(kuò)散DIRECTSPREAD,癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)管腔部分或完全阻塞。癌腫向外侵及臨近肺組織穿越葉間裂侵及其它肺葉。癌腫中心液化壞死癌性空洞。癌腫不斷生長(zhǎng)侵及胸內(nèi)其它組織和器官。,淋巴轉(zhuǎn)移LYMPHATICMETASTASIS,小細(xì)胞癌早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞淋巴道段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)肺門、隆突下淋巴結(jié)縱隔支氣管旁鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)也可在對(duì)側(cè)(稱交叉轉(zhuǎn)移)癌腫侵及胸壁、膈肌A腋下淋巴結(jié);B腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),血行轉(zhuǎn)移HEMATOGENOUSMETASTASIS,是肺癌的晚期表現(xiàn),病人預(yù)后差。腺癌,小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見(jiàn)。癌細(xì)胞肺V左心大循環(huán)全身(肝、骨骼、腦、腎上腺多見(jiàn))。,五、臨床表現(xiàn)CLINICALSITUATION,肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無(wú)轉(zhuǎn)移。早期可無(wú)癥狀,而在X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。中心型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。,(一)肺癌本身引起的表現(xiàn),1咳嗽COUGH(最常見(jiàn)癥狀)常出現(xiàn)刺激性咳嗽,大多有陣發(fā)性干咳,僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。,,2咯血HEMOPTYSIS癌組織血管豐富通常為痰中帶血,血絲痰或少量咳血大量咳血很少見(jiàn),,3胸痛CHESTPAIN多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時(shí)尖銳胸痛。侵及肋骨固定壓痛。,,4胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致,中央型多見(jiàn)。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時(shí)也可引起氣急。,,5發(fā)熱FEVER癌腫壞死癌性發(fā)熱,不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱等中毒癥狀。,,6喘鳴WHEEZE部分病人可出現(xiàn)喘鳴音。特別在吸氣階段,咳嗽后消失。,,7消瘦及惡病質(zhì)THINNESS感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)晚期。,(二)晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀,壓迫侵犯膈神經(jīng)同側(cè)膈肌麻痹(矛盾運(yùn)動(dòng))壓迫或侵犯喉返神經(jīng)聲帶麻痹聲音嘶啞壓迫上腔靜脈面、頸、上肢和上胸部V怒張,皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜胸腔積液(血性胸水),,侵犯縱隔、壓迫食管吞咽困難。肺上溝癌(PANCOAST癌,或肺上溝癌)A壓迫交感神經(jīng)同側(cè)瞳孔縮小,上瞼下垂,眼球內(nèi)陷,額部少汗HONER’SSYNDROMEB壓迫臂叢神經(jīng)同側(cè)肩關(guān)節(jié),上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺(jué)異常。,(三)肺外癥狀,杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的癥狀(多見(jiàn)于燕麥細(xì)胞癌)神經(jīng)肌肉綜合癥(多見(jiàn)于燕麥細(xì)胞癌),杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病,前者發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。后者以長(zhǎng)骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時(shí)伴發(fā),多見(jiàn)于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。,內(nèi)分泌紊亂的癥狀,A癌腫分泌促腎上腺皮質(zhì)激素滿月臉、水牛肩CUSHING’SSYNDROMEB分泌甲狀腺樣激素多尿、煩渴、便秘、心動(dòng)過(guò)速、心率失常、高血鈣、低血磷,內(nèi)分泌紊亂的癥狀,C分泌促性腺激素男性乳房肥大,常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病D分泌抗利尿激素稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。,神經(jīng)肌肉綜合癥,重癥肌無(wú)力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫以及精神改變??赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān),亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。,六、診斷DIAGNOSIS,只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。,主要的診斷方法METHOD,影像學(xué)檢查胸片CTPETMRI超聲檢查骨掃描,主要的診斷方法METHOD,病理學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)支氣管鏡支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)縱隔鏡經(jīng)胸壁針吸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查胸腔積液檢查轉(zhuǎn)移病灶活檢胸腔鏡檢查,X線檢查(中心型肺癌),腫瘤向外生長(zhǎng)時(shí)肺門不規(guī)則腫塊(腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成),周圍型肺癌,肺周圍孤立性圓形塊影,直徑12CM到56CM或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉,邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死,呈厚壁偏心空洞,內(nèi)壁凹凸不平。,周圍型肺癌右肺下葉背段見(jiàn)一球形腫塊影;呈分葉狀,其它X線檢查,腫瘤累及胸膜胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)患膈抬高,反常運(yùn)動(dòng)。侵蝕肋骨肋骨破壞。,胸腔積液征,右胸腔大量積液右第二肋間以下見(jiàn)外高內(nèi)低弧形陰影,壓迫膈神經(jīng),,右側(cè)膈肌明顯升高,侵蝕肋骨,,周圍型肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移左肺下野見(jiàn)一較大腫塊影,密度均勻,邊緣模糊,第四胸椎骨密度減低,椎弓根顯示不清。,痰細(xì)胞學(xué)檢查,鱗癌小細(xì)胞癌,痰細(xì)胞學(xué)檢查,,腺癌小細(xì)胞癌,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,特點(diǎn)1可直視到支氣管內(nèi)新生物,2明確腫瘤部位。3可病理活檢和刷檢。4中心型陽(yáng)性率高,,支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY,,CT(電子計(jì)算機(jī)體層掃描),1可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后,縱隔處,脊柱旁等。2對(duì)肺門,縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移,診斷價(jià)值高。3腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷。,,腫瘤的TNM分期T原發(fā)腫瘤N淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,七、鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,1肺結(jié)核2肺部炎癥3肺部其他腫瘤4縱隔淋巴肉瘤,八、治療TREATMENT,手術(shù)治療〈首選〉OPERATION放療治療RADIOTHERAPY化療藥物治療CHEMOTHERAPY靶向治療,手術(shù)治療OPERATION,,180的肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。2但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。3目前我國(guó)手術(shù)切除率8597,術(shù)后30天死亡率在2以下,5年生存率為3040左右。,手術(shù)治療原則,(1)盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)完整切除。(2)盡可能保留有功能的健康肺組織。,手術(shù)類型TYPE,標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式的確立(一)肺葉切除(1)解剖性肺切除1)肺段2)肺葉3)袖狀4)全肺切除,手術(shù)類型TYPE,(二)區(qū)域淋巴結(jié)切除要求(1)個(gè)數(shù)>10個(gè)(2)站>3站(包括隆突淋巴結(jié))方法(1)系統(tǒng)性淋巴切除(2)選擇性淋巴切除,肺葉切除(袖狀切除)LOBECTOMY,,隆突成型術(shù),,全肺切除PNEUMONECTOMY,楔型切除LIMITEDRESECTION,微創(chuàng)手術(shù),近年來(lái),胸腔鏡及小切口胸部手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)。,手術(shù)禁忌癥,1胸外轉(zhuǎn)移(鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié))2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(腦、肝、等器官)3廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4胸膜轉(zhuǎn)移(侵及胸壁及肋骨)5心、肝、腎等臟器功能障礙,全身情況差。,放療RADIOTHERAPY,單純放療3年生存率10%特點(diǎn)小細(xì)胞型放療敏感度高,鱗癌次之,腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者,姑息放療,減輕癥狀。,放療禁忌癥,1惡病質(zhì)者2高度肺氣腫3全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移4病變范圍廣泛5癌性空洞或巨大腫瘤,化學(xué)藥物治療,小細(xì)胞癌療效好,單純緩解癥狀,綜合〈手術(shù)、放療〉防止腫瘤復(fù)發(fā),提高治愈率。?小細(xì)胞肺癌CE方案?非小細(xì)胞肺癌MVP方案,靶向治療,腺癌易瑞沙鱗癌特羅凱,中醫(yī)中藥TRADITIONALMEDICINE,改善癥狀,提高機(jī)體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長(zhǎng)生命,食管癌ESOPHAGEALCANCER,食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。全世界每年約30萬(wàn)人死于食管癌。我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)之一,每年平均病死約15萬(wàn)人。,一流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,1食管癌高發(fā)區(qū),國(guó)外中亞一帶,非洲,法國(guó)北部和中南美洲如伊朗黑海地區(qū)男1655/10萬(wàn)女1953/10萬(wàn)國(guó)內(nèi)太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。河南林縣居全國(guó)之最發(fā)病率47887/10萬(wàn),2食管癌的病因,1)化學(xué)病因亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2生物性病因黃曲霉菌毒素等3)微量元素缺乏鉬、鐵、鋅等4)維生素類缺乏VITA、B2、C等5飲食習(xí)慣不良煙、酒、熱食熱飲等6遺傳易感因素,二.病理PATHOLOGY,1食管的長(zhǎng)度及分段,,,,,25CM,2食管的生理狹窄,★食管入口處14CM,★氣管分叉處1517CM,★膈食管裂孔處1619CM,,,,,3好發(fā)部位及發(fā)病率,,4病理分型及發(fā)病率,,髓質(zhì)型,癌腫侵犯管壁各層及全周,呈管狀肥厚,切面灰白色,食管鋇餐可見(jiàn)腫瘤部位管腔狹窄,粘膜破壞,有不規(guī)則充盈缺損,近段食管擴(kuò)張,,,,,,,,蕈傘型,癌腫向腔內(nèi)生長(zhǎng),突出如蘑菇。食管鋇餐可見(jiàn)偏心性充盈缺損。胃鏡可見(jiàn)突入腔內(nèi)的新生物。,,,,,,潰瘍型,癌腫向管壁外生長(zhǎng)形成潰瘍,梗阻癥狀輕。X線鋇餐可見(jiàn)龕影。,,,,,,,縮窄型,癌腫沿管壁環(huán)形生長(zhǎng),造成管腔明顯狹窄,梗阻癥狀出現(xiàn)早,程度重,預(yù)后差。食管鋇餐可見(jiàn)管腔狹窄。,,,,,,食管癌(鱗癌、腺癌),,5擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,1)直接擴(kuò)散,2)淋巴轉(zhuǎn)移主要食管旁淋巴結(jié),氣管旁淋巴結(jié),3)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚,常見(jiàn)部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。,,,鎖骨上、頸部淋巴結(jié),,賁門、食管淋巴結(jié)示意圖,頸部、鎖骨上氣管旁隆突下肺門肺下韌帶主動(dòng)脈旁食管旁賁門胃左血管旁,,,,,,,,,,三臨床表現(xiàn)CLINICALSITUATION,早期表現(xiàn),1梗噎感2胸骨后燒灼感3異物感4可無(wú)癥狀,,進(jìn)展期表現(xiàn),1進(jìn)行性吞咽困難(典型癥狀)2嘔吐3胸背疼痛4體重下降,,晚期表現(xiàn),1侵犯穿孔疼痛、嗆咳、嘔血2神經(jīng)受累聲音嘶啞3惡病質(zhì)消瘦、貧血、低蛋白4遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟,,四診斷DIAGNOSIS,1病史2X線食管鋇餐檢查3內(nèi)窺鏡檢查4食管拉網(wǎng)檢查5CT檢查6超聲內(nèi)鏡檢查,早期X線表現(xiàn),1局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2局限性管壁僵硬。3小的充盈缺損4小的龕影,,進(jìn)展期X線表現(xiàn),1管腔明顯狹窄,粘膜中斷、破壞2管壁僵硬,蠕動(dòng)波消失3較大的充盈缺損4較大的龕影,,內(nèi)窺鏡檢查,目的了解有無(wú)粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)A直觀B可以活檢C早期癌陽(yáng)性率高80,,,食管拉網(wǎng),特點(diǎn)A簡(jiǎn)便(可用于普查)B早期癌陽(yáng)性率高90C分段拉網(wǎng)●上段(2325CM)●中段(3135)●下段(4045CM),,,五鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,早期無(wú)吞咽困難者,1食管炎2食管憩室3食管靜脈曲張,,進(jìn)展期有吞咽困難者,賁門失弛緩癥,,食管良性狹窄,食管良性腫瘤,,,,六治療TREATMENT,治療方法手術(shù)治療OPERATIVETHERAPY放射治療RADIOTHERAPY化學(xué)治療CHEMOTHERAPY其他OTHERS,手術(shù)方法,1食管癌根治術(shù)胃、空腸、結(jié)腸代食管2姑息術(shù)胃造瘺術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù)手術(shù)切除率8090,手術(shù)死亡率5手術(shù)后五年生存率181408,早期可達(dá)90,,術(shù)后并發(fā)癥,1吻合口瘺最嚴(yán)重并發(fā)癥2吻合口狹窄3乳糜胸4返流性食管炎5其它胸內(nèi)出血、心血管并發(fā)癥、肺炎、膿胸、膈疝、上消化道出血等,,,單純放療五年生存率上段816術(shù)前放療目的使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小,周圍小的血管和小的淋巴管閉塞提高手術(shù)切除率,減少手術(shù)中播散術(shù)后放療術(shù)中切除不徹底者,★單純化療不能耐受手術(shù)、放療的晚期病人★術(shù)前化療縮小病變,減少術(shù)中腫瘤擴(kuò)散★術(shù)后化療以提高五年生存率,原發(fā)性縱隔腫瘤(PRIMARYMEDIASTINALTUMOR),縱隔定義,前、后、左、右、上、下之界限。內(nèi)容心臟、大血管主動(dòng)脈及其分支,腔靜脈及其屬支、肺動(dòng)脈、肺靜脈、氣管、食管、
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      上傳時(shí)間:2024-01-06
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    • 簡(jiǎn)介:食管癌,,病例,患者男性,56歲,深圳人主訴進(jìn)行性吞咽困難4月余現(xiàn)病史患者于4月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難,進(jìn)食干硬食物明顯,可以進(jìn)食軟食,無(wú)惡心、嘔吐,偶伴胸痛,食物滯留感明顯,飲水后可緩解。2013年09月30日在我院行胃鏡檢查示距門齒3238CM處食道癌,活檢病理報(bào)告示食管鱗狀細(xì)胞癌?;颊邿o(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯血、聲音嘶啞等癥狀,今為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診,門診擬“食道中段鱗癌”收住我科。發(fā)病以來(lái),精神食欲睡眠尚好,進(jìn)半流或流質(zhì)飲食,大小便正常,體重減輕約2公斤。既往史、個(gè)人史、預(yù)防接種史無(wú)特殊。,,體格檢查T365℃P65次/分R20次/分BP96/68MMHG發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)蒼白、黃染及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無(wú)畸形,眼瞼無(wú)水腫,結(jié)膜無(wú)充血,濾泡,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3MM,對(duì)光反射靈敏。唇紅,無(wú)發(fā)紺,咽紅,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗,氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大。胸部見(jiàn)??茩z查。腹部平坦對(duì)稱,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾肋下未捫及,肝區(qū)及雙側(cè)腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。脊柱、四肢無(wú)畸形,關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活。肛門外生殖器未見(jiàn)異常,生理反射對(duì)稱引出,病理反射未引出。??茩z查全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,氣管居中,胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯差異,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及明顯干濕性羅音。心界不大,心率65次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查2013年09月30日在我院行胃鏡檢查示距門齒3238CM處食道癌,活檢病理報(bào)告示食管鱗狀細(xì)胞癌。,,入院診斷食管中段鱗癌,鑒別診斷,牽引型真性憩室)膨出型假性憩室)常見(jiàn)類型咽食管憩室、食管中段憩室、胳上憩室食管中段憩室并發(fā)出血穿孔時(shí)手術(shù),鑒別診斷,食管靜脈曲張多有長(zhǎng)期肝病病史X線表現(xiàn)為食管下段粘膜皺襞增粗、迂曲或呈串珠樣充盈缺損內(nèi)鏡下見(jiàn)典型的粘膜下迂曲血管,鑒別診斷,賁門失弛癥是指吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng),賁門括約肌松弛不良。年輕女性多見(jiàn)X線見(jiàn)食管體部蠕動(dòng)消失,食管下段及賁門部呈鳥嘴狀,邊緣整齊光滑。食管擴(kuò)張術(shù)HELLER手術(shù)抗反流手術(shù),鑒別診斷,食管平滑肌瘤常見(jiàn)粘膜完整,呈橢圓型、生姜型或螺旋型。X線檢查出現(xiàn)半月狀壓跡食管鏡檢查見(jiàn)粘膜光滑,切勿進(jìn)行活檢。均行手術(shù)治療。,,完善相關(guān)檢查,肺功能檢查,肺活量(VC)用力肺活量(FVC)第1秒呼出容積(FEV10)/FVC1秒率最大通氣量彌散功能(DLCO)用實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比評(píng)估FEV10>50預(yù)計(jì)值且FEV10/FVC>50DLCO>50預(yù)計(jì)值,心功能評(píng)估,穩(wěn)定型心絞痛,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大。不穩(wěn)定型心絞痛ST段下移,左室射血分?jǐn)?shù)<04禁忌心肌梗塞6個(gè)月后手術(shù)心律失常室性心動(dòng)過(guò)速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯禁忌頻發(fā)室早、室性室上性心動(dòng)過(guò)速以及心動(dòng)過(guò)緩宜糾正后手術(shù)。正常EF>055,>040可以手術(shù),,營(yíng)養(yǎng)肝功能腎功能糖尿病,手術(shù)方式,,
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      上傳時(shí)間:2024-01-06
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    • 簡(jiǎn)介:如何具體應(yīng)用北大經(jīng)驗(yàn),第一道題目骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最好發(fā)的位置(A)A脊柱B髖關(guān)節(jié)C膝關(guān)節(jié)。,第二道題骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理改變(E)XABCDE愈合后可不留任何后遺癥。(書本上全關(guān)節(jié)結(jié)核必定遺留各種關(guān)節(jié)功能障礙),1、參考學(xué)校教材外科習(xí)題集,2、基本上A項(xiàng)選擇題就可以了。,平日如何復(fù)習(xí)1、先花一定的時(shí)間把習(xí)題集上的A項(xiàng)題目標(biāo)記在書上,不需要另外花時(shí)間做題目。2、標(biāo)記完后平時(shí)看書主要針對(duì)題目和選項(xiàng)看書,整章節(jié)都要看,目的是理解??记耙惶煲钥焖贋g覽劃線部分為主,復(fù)習(xí)3遍左右,每遍12小時(shí)。,
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    • 簡(jiǎn)介:腫瘤,,要點(diǎn),腫瘤是在多種因素誘導(dǎo)下,不受機(jī)體控制生長(zhǎng)的新生物良性腫瘤分化較好,生長(zhǎng)緩慢,不易復(fù)發(fā)惡性腫瘤可見(jiàn)到去分化或不典型增生,表現(xiàn)浸潤(rùn)生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移,生長(zhǎng)迅速,易復(fù)發(fā)癌癥的三級(jí)預(yù)防有助于降低發(fā)病率和死亡率,改善生活質(zhì)量,減輕痛苦,延長(zhǎng)生命體表良性腫瘤包括乳頭狀瘤、脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤等,腫瘤的定義,來(lái)源機(jī)體中的正常細(xì)胞誘因不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用結(jié)果增生與異常分化所形成的新生物特點(diǎn)自我復(fù)制,不受調(diào)節(jié),腫瘤的分類和命名,按生物學(xué)行為良性惡性按來(lái)源瘤癌(上皮)肉瘤(間葉)母細(xì)胞瘤(胚胎)按組織背部脂肪瘤肺癌胃癌按細(xì)胞形態(tài)鱗狀細(xì)胞癌腺癌按分化程度高分化中分化低分化癌交界性腫瘤形態(tài)上屬良性,但常浸潤(rùn)性生長(zhǎng),切除后易復(fù)發(fā),多次復(fù)發(fā)有的可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,從生物行為上顯示良性與惡性之間的類型。,腫瘤的病因,外因化學(xué)石油制品染料重金屬等物理輻射紫外線慢性刺激生物病毒寄生蟲內(nèi)因遺傳內(nèi)分泌免疫,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展,正常組織癌前狀態(tài)致癌因素原位癌促癌因素浸潤(rùn)癌,,,,,,不典型增生,,腫瘤細(xì)胞的分化,正常細(xì)胞高分化中分化低分化/未分化核酸糖原酶骨肉瘤堿性磷酸酶↑酸性磷酸酶↓,,,腫瘤的生長(zhǎng)方式,良性腫瘤外生性、膨脹性生長(zhǎng)較慢惡性腫瘤外生性、膨脹性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)較快,,,惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式,直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域性跳躍式血行轉(zhuǎn)移肺循環(huán)體循環(huán)門靜脈交通支種植轉(zhuǎn)移腹腔胸腔,腫瘤的臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)腫塊疼痛潰瘍出血梗阻轉(zhuǎn)移全身癥狀貧血發(fā)熱營(yíng)養(yǎng)不良厭食乏力特殊表現(xiàn)高血壓(嗜鉻細(xì)胞瘤)甲亢(甲狀腺高功能腺瘤)高鈣、骨質(zhì)疏松、尿路結(jié)石(甲狀旁腺腺瘤)顱內(nèi)壓增高(顱內(nèi)腫瘤)病理性骨折(骨肉瘤),腫瘤的診斷,病史性別年齡病程家族史致癌因素體檢常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位(頸、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié),直腸指檢)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)記物特殊酶類流式細(xì)胞術(shù)基因檢測(cè)影像學(xué)檢查平片造影鉬靶CTMRI超聲同位素內(nèi)鏡檢查病理形態(tài)學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查(穿刺、涂片、刮片)病理學(xué)檢查,,,腫瘤分期,T浸潤(rùn)深度N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期需同時(shí)參照TNM而定,腫瘤預(yù)防的意義,腫瘤的始動(dòng)因素和促進(jìn)因素可以通過(guò)主動(dòng)的努力得到改變?cè)缙谀[瘤的治療效果明顯優(yōu)于晚期腫瘤所以1/3腫瘤可以預(yù)防1/3腫瘤如能早期診斷是可以治療的1/3腫瘤可以減輕痛苦,延長(zhǎng)壽命,腫瘤預(yù)防的分級(jí),一級(jí)預(yù)防消除或減少可能致癌的因素,防止癌癥的發(fā)生二級(jí)預(yù)防癌癥一旦發(fā)生,如何在早期階段發(fā)現(xiàn)它,予以及時(shí)治療三級(jí)預(yù)防診斷與治療后的康復(fù),提高生活質(zhì)量及減輕痛苦、延長(zhǎng)生命,一級(jí)預(yù)防,改善生活習(xí)慣戒煙良好飲食習(xí)慣新鮮蔬果忌食高鹽、霉變食物注意職業(yè)防護(hù)減少與致癌物的接觸加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)大氣土壤水控制排污、廢棄物處理,二級(jí)預(yù)防,早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療高發(fā)區(qū)和高危人群的確定和篩查選擇靈敏度高,價(jià)廉方便的檢測(cè)手段癌前病變及時(shí)治療和隨訪(慢性萎縮性胃炎、宮頸糜爛、結(jié)腸息肉、經(jīng)久不愈的下肢潰瘍等)化學(xué)預(yù)防和免疫預(yù)防等新手段,三級(jí)預(yù)防,改善生活質(zhì)量,對(duì)癥處理癌癥三級(jí)止痛階梯治療方案基本原則①非嗎啡類→嗎啡類→強(qiáng)嗎啡類→藥物以外止痛②小劑量開始,逐漸增量③口服藥物→直腸給藥→注射給藥④定期給藥,腫瘤的治療,手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療生物治療中醫(yī)中藥治療,手術(shù)治療,根治手術(shù)原發(fā)腫瘤周圍正常組織區(qū)域淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大根治手術(shù)根治范圍基礎(chǔ)上適當(dāng)切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)姑息手術(shù)減輕癥狀降低腫瘤負(fù)荷其他激光氣化超聲手術(shù)冷凍手術(shù),,,,,化學(xué)療法,細(xì)胞周期非特異性氮芥類抗生素類重金屬類等細(xì)胞周期特異性抗代謝類等細(xì)胞周期時(shí)相特異性生物堿類等化療方案單藥聯(lián)合用藥序貫用藥給藥途徑口服靜脈動(dòng)脈介入腔內(nèi)瘤內(nèi)給藥時(shí)機(jī)術(shù)前術(shù)中術(shù)后給藥方法大劑量沖擊中劑量間斷小劑量維持,化療副作用,骨髓抑制消化道反應(yīng)毛發(fā)脫落出血性膀胱炎免疫功能降低,放射治療,高度敏感淋巴造血系統(tǒng)腫瘤胚胎性腫瘤中度敏感基底細(xì)胞癌宮頸鱗癌鼻咽癌乳癌低度敏感胃腸道腺癌肉瘤放療副反應(yīng)骨髓抑制皮膚粘膜改變胃腸反應(yīng),,,生物治療,免疫治療非特異性免疫療法卡介苗白介素干擾素特異性免疫療法瘤苗基因治療細(xì)胞因子腫瘤疫苗腫瘤藥物基因療法等,療效觀測(cè),定期隨訪生存率治愈率(無(wú)瘤生存率)復(fù)發(fā)率副反應(yīng)率生活質(zhì)量,常見(jiàn)體表腫瘤,皮膚乳頭狀瘤皮膚癌痣和黑色素瘤脂肪瘤纖維瘤神經(jīng)纖維瘤血管瘤囊性腫瘤及囊腫,皮膚乳頭狀瘤,具乳頭樣結(jié)構(gòu)向表皮下乳頭狀伸延易發(fā)展為皮膚癌應(yīng)與疣鑒別,后者不向表皮下伸延,,,皮膚癌,基底細(xì)胞癌浸潤(rùn)性生長(zhǎng),轉(zhuǎn)移少見(jiàn)放療敏感,早期可手術(shù)鱗狀細(xì)胞癌潰瘍性生長(zhǎng),可局部浸潤(rùn)或淋巴轉(zhuǎn)移,放療敏感,手術(shù)需清掃淋巴結(jié),,,痣與黑色素瘤,痣皮內(nèi)痣表皮下真皮層很少惡變交界痣基底細(xì)胞層易惡變混合痣同時(shí)存在應(yīng)及時(shí)作完整切除不主張冷凍及燒灼療法黑色素瘤高度惡性轉(zhuǎn)移較早應(yīng)盡早行擴(kuò)大切除治療(截趾或小截肢)46周后行區(qū)域淋巴結(jié)清掃晚期可行免疫治療或冷凍療法,爭(zhēng)取再手術(shù),,,,,,,脂肪瘤,境界清楚分葉狀質(zhì)軟無(wú)痛生長(zhǎng)緩慢無(wú)癥狀可不處理脂肪肉瘤并非起源于脂肪瘤生長(zhǎng)迅速易復(fù)發(fā),,,纖維瘤,纖維黃色瘤真皮或皮下質(zhì)硬邊界不清隆突性纖維肉瘤低度惡性多次復(fù)發(fā)后惡性度升高切除范圍應(yīng)包括足夠的皮膚和深筋膜帶狀瘤外傷或手術(shù)后發(fā)生質(zhì)硬易復(fù)發(fā),,,神經(jīng)纖維瘤,神經(jīng)鞘膜瘤見(jiàn)于四肢神經(jīng)干分布部位中央型邊緣型神經(jīng)纖維瘤多發(fā)性?shī)A雜脂肪和毛細(xì)血管可伴智力低下或頭痛頭暈家族性傾向,,,血管瘤,毛細(xì)血管瘤錯(cuò)構(gòu)瘤見(jiàn)于嬰兒壓之退色1年內(nèi)消失腫瘤較小時(shí)切除或冷凍治療海綿狀血管瘤小靜脈和脂肪組織構(gòu)成局部隆起呈青紫色質(zhì)軟而境界不清應(yīng)及早完整切除蔓狀血管瘤較粗血管構(gòu)成范圍較大影響運(yùn)動(dòng)爭(zhēng)取手術(shù)控制失血,,,囊性腫瘤及囊腫,皮樣囊腫畸胎瘤皮脂囊腫表面見(jiàn)小黑點(diǎn)囊內(nèi)為“豆渣物”表皮樣囊腫外傷所致囊壁為表皮囊內(nèi)為角質(zhì)腱鞘囊腫慢性勞損,,,,,謝謝,
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      上傳時(shí)間:2024-01-06
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    • 簡(jiǎn)介:上消化道大出血的診斷和處理原則,鮑世韻暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,講課提綱,一、什么是上消化道大出血二、上消化道大出血的病因三、各種上消化道大出血的特點(diǎn)四、怎么辦,什么是上消化道大出血,上消化道大出血是指發(fā)生在食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道部位,在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)循環(huán)血容量的20%(約800~1200ML),并出現(xiàn)休克的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)為嘔血和便血,或僅有便血,常伴有血容量減少,引起急性周圍循環(huán)衰竭,導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。,,常見(jiàn)五大病因胃、十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎(糜爛性胃炎、應(yīng)激性潰瘍)胃癌膽道出血,二、上消化道大出血的病因,約占上消化道出血的40~50,其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管,靜脈出血較為緩慢,動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎,多數(shù)為動(dòng)脈出血,(一)胃、十二指腸潰瘍,十二指腸球部潰瘍,,(二)門靜脈高壓癥,約占上消化道大出血的20出血突然,多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血黏膜因靜脈曲張而變薄,易被粗糙食物所損傷;或由于胃液返入食管,腐蝕已變薄的黏膜;同時(shí)門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高,以致靜脈曲張破裂,發(fā)生難以自止的大出血原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時(shí),常引起急性門靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血,預(yù)后極差,食管胃底靜脈曲張,,(三)出血性胃炎,又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎,約占5多與酗酒、服用激素、休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重腦外傷或大手術(shù)有關(guān)胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮,組織灌流量驟減,導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧,以致發(fā)生淺表的、多發(fā)的、大小不等的胃粘膜糜爛,急性糜爛出血性胃炎,,(四)胃癌,約占24,癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大癌腫侵蝕血管可引起大出血。,腫塊型和潰瘍型胃癌,,(五)膽道出血,肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫,膿腫直接破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支,以致大量血液涌入膽道,再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血,此稱膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血,肝左動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血,,,各種上消化道大出血的特點(diǎn),(一)胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn),1由潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血,雖也很急,但一次出血量一般不超過(guò)500ML,發(fā)生休克的較少2臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主3消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛,用抗酸解痙藥物可以止痛,或過(guò)去經(jīng)胃鏡或鋇餐證實(shí)有潰瘍征象4經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血,(二)食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn),1、一般很急,來(lái)勢(shì)很猛,一次出血量常達(dá)500~1000M1,可引起休克2、臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少3、采用積極的非手術(shù)療法以止血,一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血4、一般有肝炎或血吸蟲病病史,或過(guò)去經(jīng)胃鏡或鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張,(三)膽道出血特點(diǎn),1、膽道出血量一般不多,一次為200~300M1,很少引起休克2、臨床表現(xiàn)以便血為主,可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn)3、采用積極的非手術(shù)療法后,出血可暫時(shí)停止,但常呈周期性的復(fù)發(fā),間隔期一般為1~2周,,怎么辦,1、估計(jì)出血量2、立即建立靜脈通道3、放置胃管4、尋找出血原因5、手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)和原則,1、生命體征血壓、心率2、嘔血和便血3、出血的顏色4、血常規(guī)不能作為急性出血嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo),估計(jì)出血量,,開放靜脈,建立1~2條大的靜脈輸液通道,以保證迅速補(bǔ)充血容量先輸注晶體液(平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水),輸入量宜為失血量的2~3倍人工膠體(羥乙基淀粉或明膠)擴(kuò)容效果好,是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)情況,作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo),輸液原則,維生素KL、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮,減少血流量,從而達(dá)到止血作用特利加壓素(TERLIPRESSIN)是激素原,注射后穩(wěn)定釋放加壓素,副作用較輕生長(zhǎng)抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌,并有效減少內(nèi)臟血流量,不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物,而且對(duì)潰瘍等其他原因所致的出血也有效,藥物止血,,幫助明確是否出血和出血部位應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊冰鹽水加腎上腺素002~005MG/ML使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度,以決定是否需要改變治療方法,留置胃管,,血常規(guī)電解質(zhì)肝功能凝血功能腎功能,抽血檢查,上消化道大出血的首選檢查方法,能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期(出血后24小時(shí)內(nèi))進(jìn)行,陽(yáng)性率高達(dá)95可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療(雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等),胃鏡,食管靜脈曲張?zhí)自委?胃鏡鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征,對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用,為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間,三腔二囊管,選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有05ML含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位,進(jìn)行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí),DSA可作為首選方法,因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外,大多為動(dòng)脈性出血,數(shù)字減影血管造影(DSA),十二指腸出血栓塞前,十二指腸出血栓塞后,B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和MRI還可進(jìn)行肝動(dòng)脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像,幫助了解門靜脈直徑、有無(wú)血栓或癌栓以及膽道病變等,影像學(xué)檢查,,上消化道大出血經(jīng)過(guò)積極的初步處理后,急性出血仍不能得到有效控制,血壓、脈率仍不穩(wěn)定,應(yīng)考慮早期行剖腹探查,以期找到病因,進(jìn)行確定性治療。,剖腹探查,初步探查胃、十二指腸和空腸上段檢查有無(wú)肝硬化和脾腫大,同時(shí)要注意膽囊和膽總管的情況切開胃結(jié)腸韌帶,進(jìn)一步探查胃和十二指腸球部的后壁,切不可忽略了賁門附近和胃底部的探查切開胃壁,探查胃腔檢查十二指腸球部后壁靠近胰頭的部分有無(wú)潰瘍存在。,剖腹探查的順序和原則,END結(jié)束,
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    • 簡(jiǎn)介:HUYINZHIZUO,腫瘤TUMOR,第七版南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳默軒,HUYINZHIZUO,概論,定義機(jī)體中(成熟的或正在發(fā)育的)正常細(xì)胞,在不同始動(dòng)與促進(jìn)因素的長(zhǎng)期作用下,呈現(xiàn)過(guò)度增生和異常分化所形成的新生物。,HUYINZHIZUO,特點(diǎn),不因病因消除而停止生長(zhǎng)不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)喪失正常細(xì)胞功能破壞組織結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移到其他器官,危及生命。,HUYINZHIZUO,常見(jiàn)腫瘤,男性死亡第二位肺癌胃癌食道癌肝癌腸癌女性死亡第三位宮頸癌乳腺癌,HUYINZHIZUO,分類(形態(tài)學(xué)、生物學(xué)行為),良性腫瘤包膜膨脹性生長(zhǎng)不轉(zhuǎn)移不復(fù)發(fā)危害小惡性腫瘤無(wú)包膜浸潤(rùn)生長(zhǎng)易轉(zhuǎn)移惡液質(zhì)易復(fù)發(fā)交界性腫瘤形態(tài)良性浸潤(rùn)生長(zhǎng)復(fù)發(fā)/生物行為惡性),HUYINZHIZUO,命名,癌←上皮組織肉瘤←間葉組織母細(xì)胞←胚胎性惡性病←血細(xì)胞,HUYINZHIZUO,分類(細(xì)胞分化程度),高分化~中分化~低分化~,HUYINZHIZUO,病因,環(huán)境因素80致癌因素促癌因素內(nèi)在因素,HUYINZHIZUO,病因,(一)外界因素化學(xué)因素(烷化劑物理因素(紫外線生物因素(病毒,HUYINZHIZUO,病因,(二)機(jī)體因素遺傳因素HEREDITARYSUSCEPTIBILITY內(nèi)分泌因素免疫因素代謝營(yíng)養(yǎng),HUYINZHIZUO,病理及分子事件,腫瘤惡變細(xì)胞增生復(fù)制過(guò)度細(xì)胞周期功能紊亂細(xì)胞永生化分子機(jī)制癌基因的激活抑癌基因失活修復(fù)相關(guān)基因的功能缺失凋亡機(jī)制丟失端禮貌,HUYINZHIZUO,病理,惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程癌前期10年上皮增生活躍不典型增生原位癌35年生長(zhǎng)緩慢浸潤(rùn)期(110年),HUYINZHIZUO,病理,腫瘤細(xì)胞的分化形態(tài)組織化學(xué)生長(zhǎng)方式生長(zhǎng)速度,HUYINZHIZUO,病理,轉(zhuǎn)移直接蔓延淋巴道種植性血道椎旁靜脈系統(tǒng),HUYINZHIZUO,臨床表現(xiàn),(一)局部表現(xiàn)腫塊疼痛潰瘍出血梗阻/壓迫浸潤(rùn)/破壞/轉(zhuǎn)移,HUYINZHIZUO,臨床表現(xiàn),(二)全身癥狀非特異性癥狀惡液質(zhì)功能亢進(jìn)或低下,HUYINZHIZUO,診斷,病史年齡、職業(yè)病程、癥狀、嗜好既往史、家族史體格檢查腫塊性狀、部位淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移部位,HUYINZHIZUO,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)化驗(yàn)血清學(xué)檢查酶/糖蛋白/激素免疫學(xué)檢查胚胎抗原/相關(guān)抗原/病毒抗原流式細(xì)胞分析術(shù)基因診斷癌基因/抑癌基因,HUYINZHIZUO,診斷,影像學(xué)檢查X線檢查平片、造影(器官、動(dòng)脈造影)X線顯影術(shù)、斷層攝影CT檢查05CM超聲波檢查A超2CM、B超1CM放射性核素檢查冷區(qū)圖象/熱區(qū)圖象MRI檢查(液晶熱圖像檢查),HUYINZHIZUO,診斷,內(nèi)窺鏡檢查病理臨床細(xì)胞學(xué)病理組織學(xué),HUYINZHIZUO,腫瘤分期TNM,TTUMOR原發(fā)腫瘤T0T1T2T3T4TXNNODE局部淋巴結(jié)N0N1N2N3MMETASTASIS遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0M1,HUYINZHIZUO,其它分期,臨床診斷分期CTNM手術(shù)時(shí)的分期STNM術(shù)后病理分期PTNM尸檢的分期ATNM,HUYINZHIZUO,預(yù)防,一級(jí)預(yù)防消除或減少可能致癌因素,防止癌癥發(fā)生二級(jí)預(yù)防早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療三級(jí)預(yù)防診斷與治療后的康復(fù),提高生存質(zhì)量,減輕痛苦,延長(zhǎng)生命,HUYINZHIZUO,治療原則,良性腫瘤臨界性腫瘤惡性腫瘤,,HUYINZHIZUO,手術(shù),根治手術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)改良根治術(shù)姑息手術(shù)其它(激光/超聲/冷凍),HUYINZHIZUO,化療,細(xì)胞毒素類(烷化劑類)抗代謝類抗癌抗生素生物堿類激素類其他,HUYINZHIZUO,細(xì)胞增殖周期,G1期DNA合成前期)S期DNA合成期)G2期DNA合成后期)M期(有絲分裂期)G0期(靜止期),HUYINZHIZUO,藥物選擇,細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期特異性藥物細(xì)胞周期時(shí)相特異性藥物,HUYINZHIZUO,化療,給藥方式用法靜脈口服肌肉瘤內(nèi)腔內(nèi)介入療法(灌注/栓塞化療)劑量與時(shí)間大劑量間隔長(zhǎng)中劑量小劑量,HUYINZHIZUO,毒性反應(yīng),造血系統(tǒng)消化道毛發(fā)其它,HUYINZHIZUO,放療,放射源光子類粒子類放療方法外照射內(nèi)照射放療反應(yīng)骨髓抑制皮膚粘膜改變胃腸反應(yīng),HUYINZHIZUO,生物治療,免疫治療非特異/特異主動(dòng)被動(dòng)繼承基因治療,HUYINZHIZUO,內(nèi)分泌治療,藥物手術(shù)去勢(shì),HUYINZHIZUO,物理治療,液氮微波,HUYINZHIZUO,中藥治療,,HUYINZHIZUO,,,謝謝,THEEND,
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    • 簡(jiǎn)介:原發(fā)性縱隔腫瘤,暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院胸外科齊天偉TEL13528842596EMAILQITIANWEITJHOTMAILCOM,原發(fā)性縱隔腫瘤,概述1、縱隔的解剖及其內(nèi)的重要器官2、縱隔的分區(qū)及臨床意義3、縱隔腫瘤的診斷和治療現(xiàn)狀,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔的解剖縱隔是左右兩側(cè)縱隔胸膜之間,胸骨后,胸椎前的一個(gè)間隙縱隔內(nèi)重要器官有心臟、大血管,食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、胸導(dǎo)管、豐富的淋巴組織及結(jié)締脂肪組織,原發(fā)性縱隔腫瘤,,,原發(fā)性縱隔腫瘤,,,縱隔的分區(qū),原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔分區(qū)的臨床意義大致判斷腫瘤的來(lái)源在一定程度上提示出理想的外科手術(shù)途徑,原發(fā)性縱隔腫瘤,常見(jiàn)的縱隔腫瘤,,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔腫瘤和囊腫的好發(fā)部位,原發(fā)性縱隔腫瘤,常見(jiàn)的縱隔腫瘤神經(jīng)源性腫瘤畸胎瘤與皮樣囊腫胸腺瘤縱隔囊腫胸內(nèi)異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤其他腫瘤,原發(fā)性縱隔腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤多起源于交感神經(jīng)位于后縱隔脊柱旁⑴起源于交感神經(jīng)的有神經(jīng)母細(xì)胞瘤及節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤(良性)⑵起源于脊神經(jīng)或肋間神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤,,原發(fā)性縱隔腫瘤,畸胎瘤多位于前縱隔包括表皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤畸胎瘤多為實(shí)質(zhì)性,內(nèi)含囊腫囊壁常有鈣化囊內(nèi)為褐色液體,混有皮脂,并有毛發(fā)骨、軟骨、肌、支氣管等10畸胎瘤為惡性,,原發(fā)性縱隔腫瘤,胸腺瘤多位于前上縱隔分皮質(zhì)型、髓質(zhì)型、混合型三類橢圓型或分葉狀,邊界清楚多為良性,易浸潤(rùn)附近器官約15合并重癥肌無(wú)力約50重癥肌無(wú)力合并胸腺瘤迷走異位,,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔囊腫支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫均屬良性多呈圓形或橢圓型、壁薄、邊界清楚,原發(fā)性縱隔腫瘤,胸內(nèi)異位組織腫瘤胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤淋巴源性腫瘤淋巴肉瘤、HODGKIN病不規(guī)則生長(zhǎng)淋巴瘤不宜手術(shù),放療或化療,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)1、陽(yáng)性體征不多,癥狀與腫瘤大小、部位、性質(zhì)有關(guān)2、常見(jiàn)有胸痛、胸悶、刺激或壓迫癥狀3、壓迫神經(jīng)HORNER綜合癥、呃逆及膈麻痹、聲音嘶啞、肢體麻木或截癱4、壓迫呼吸系統(tǒng)刺激性咳嗽、呼吸困難、紫紺5、壓迫大血管上腔靜脈綜合征6、壓迫食管吞咽困難7、特異性癥狀胸骨后甲狀腺隨吞咽上下活動(dòng);畸胎瘤破入氣道,咳出毛發(fā)和皮脂;胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力,原發(fā)性縱隔腫瘤,診斷1、X線透視、胸片在體檢和門診有篩查和初診價(jià)值2、胸部CT和MR對(duì)診斷有獨(dú)特價(jià)值3、超聲掃描有助于鑒別囊實(shí)性腫瘤4、放射性核素、心血管造影、診斷性放療、頸部淋巴結(jié)活組織檢查、手術(shù)探查對(duì)診斷和鑒別診斷都有幫助,原發(fā)性縱隔腫瘤,治療1、原則除惡性淋巴源性腫瘤適用于放射治療外,絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無(wú)其他禁忌癥,均應(yīng)外科治療。2、手術(shù)禁忌癥惡性縱隔腫瘤侵入鄰近器官無(wú)法切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔腫瘤手術(shù)徑路的選擇前上縱隔病變多采用部分或完全胸骨正中切口后縱隔病變一般采用標(biāo)準(zhǔn)的胸部后外側(cè)切口,原發(fā)性縱隔腫瘤,縱隔腫瘤診斷和治療現(xiàn)狀術(shù)前大多缺乏病理診斷,術(shù)前診斷主要依靠腫瘤在縱隔內(nèi)的好發(fā)部位和影像形態(tài)CT、MR對(duì)術(shù)前縱隔腫瘤的診斷很有幫助治療中態(tài)度積極,爭(zhēng)取手術(shù)切除或手術(shù)獲取病理標(biāo)本,
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    • 簡(jiǎn)介:門靜脈高壓癥,鮑世韻暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,內(nèi)容提要,,,,什么是門靜脈高壓癥,,,,,,,必須記住的門靜脈解剖,,,,,,,門靜脈高壓癥的分類,肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥,,,,,,,食道胃底曲張靜脈破裂出血的治療,,一、什么是門靜脈高壓癥,門靜脈的血流受阻、血液淤滯時(shí),引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高,臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥PORTALHYPERTENSION)。,門靜脈壓力正常值為13~24CMH2O,平均為18CMH2O。如果壓力高于此界限,就定義為門靜脈高壓。,,,二、必須記住的門靜脈解剖,2端毛細(xì)血管網(wǎng)3條靜脈腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈4個(gè)交通支1胃底、食管下段交通支2直腸下端、肛管交通支3前腹壁交通支4腹膜后交通支,門靜脈特點(diǎn)門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng),并且門靜脈無(wú)瓣膜(圖為后面觀)14門靜脈22腸系膜上靜脈20脾靜脈,FROMHABRAHAMS,THUTCHINGS,CMARKSJRMCMINN’SCOLOURATLASOFHUMANANATOMY,,,,,,胃冠狀靜脈,腸系膜上靜脈,腸系膜下靜脈,脾靜脈,門靜脈,門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰,門靜脈解剖概要,門體交通支(PORTOSYSTEMICCOLLATERALIZATION)1胃底、食管下段交通支2直腸下段、肛管交通支3前腹壁交通支4腹膜后交通支,,門靜脈高壓癥的分類,肝前型門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫肝內(nèi)型肝炎后肝硬化、血吸蟲病肝后型巴德吉亞利(BUDDCHIARISYNDROME),,肝硬化門靜脈高壓癥,,,,,,,病理生理,正常肝小葉,肝炎后肝硬化,,,肝竇阻塞,動(dòng)靜脈交通支開放,,門靜脈高壓,臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn),所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3530356腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕微中度以上總分56分者為A級(jí),79分者為B級(jí),10分以上者為C級(jí),,食道胃底曲張靜脈破裂出血治療,(一)有黃疸、大量腹水肝功能C級(jí)的病人1、擴(kuò)充血容量2、藥物止血特立加壓素、生長(zhǎng)抑素3、內(nèi)鏡治療硬化劑注射(EVS)和曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效4、三腔管壓迫止血5、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS),治療,出血病人的非手術(shù)治療措施,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療,收縮壓低于80MMHG,估計(jì)失血量已達(dá)800ML以上,應(yīng)立即輸血,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素(STILAMIN,SANDOSTATIN)三腔二囊管內(nèi)鏡治療,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡治療,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療ENDOSCOPICTREATMENT,注射硬化劑曲張靜脈套扎,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施,,注射硬化劑曲張靜脈套扎,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療,食道胃底曲張靜脈破裂出血治療,(二)沒(méi)有黃疸、沒(méi)有明顯腹水肝功能A、B級(jí)的病人積極手術(shù)急診手術(shù)指征大出血病史、來(lái)勢(shì)兇猛、48小時(shí)控制無(wú)效(CHILDC級(jí)病人不宜手術(shù))急診手術(shù)術(shù)式賁門周圍血管離斷術(shù)擇期手術(shù)方式門體分流術(shù)和斷流術(shù),治療,手術(shù)方式,分流手術(shù)SHUNTOPERATION斷流手術(shù)DEVASCULARIZATIONOPERATION,賁門周圍血管的局部解剖,治療,手術(shù)方式,分流手術(shù)SHUNTOPERATION,脾腎靜脈分流,“限制性”側(cè)側(cè)門腔靜脈分流,FORMSABISTONTEXTBOOKOFSURGERY,17THED,,,,,,,,治療,手術(shù)方式,選擇性分流術(shù),選擇性遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)WARREN手術(shù),手術(shù)方式斷流手術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖,手術(shù)要點(diǎn)1切脾,離斷所有胃短靜脈2分離食管下段至少5CM,避免遺漏高位食管支和異位高位食管支3向上翻起胃就能找到胃后靜脈4左膈下靜脈5同時(shí)結(jié)扎切斷上述靜脈的伴行同名動(dòng)脈,分流術(shù)和斷流術(shù)的比較,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TRANSJUGULARINTRAHEPATICPORTOSYSTEMICSTENTSHUNT,TIPS,主要應(yīng)用于1肝功能較差的病人2斷流術(shù)、分流術(shù)失敗者3肝移植前的準(zhǔn)備,TIPS操作步驟,1導(dǎo)管進(jìn)入門靜脈2送入導(dǎo)絲3球囊擴(kuò)張4置入內(nèi)支撐5抽出導(dǎo)絲,TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8~10MM,食道胃底曲張靜脈破裂出血治療,(三)是否有必要行預(yù)防性手術(shù)有曲張、無(wú)出血原則上不做“預(yù)防性手術(shù)”,重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)肝治療方面。,治療,肝移植,肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素,限制了肝移植的臨床應(yīng)用。,肝后型門靜脈高壓癥,巴德吉亞利綜合征(BUDDCHIARISYNDROME),,,,,病因,常分三型Ⅰ型下腔靜脈隔膜為主的局限性狹窄或阻塞Ⅱ型下腔靜脈彌漫性狹窄或阻塞Ⅲ型肝靜脈阻塞,DSA顯示下腔靜脈閉塞,趙廣生,徐克布加綜合癥的比較影像學(xué)研究中國(guó)醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文2009,,CT血管成像及DSA顯示隔膜彭出征,隔膜呈弧形充盈缺損,馬秀華等,布加綜合癥的多層螺旋CT診斷第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)20083019141917,肝左與肝中靜脈匯合后與下腔靜脈不相通(短箭頭),肝中靜脈與肝右靜脈間可見(jiàn)交通支(長(zhǎng)箭頭),王翠艷等多層CT血管成像技術(shù)對(duì)布加綜合癥的診斷價(jià)值中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展200811255257,END結(jié)束,
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    • 簡(jiǎn)介:水、電解質(zhì)平衡失調(diào),正常人體液分布(占體重的),無(wú)功能性細(xì)胞外液(包括腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液),占體重的12,占組織間液10。細(xì)胞外液中離子NA、CL、HCO3、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液中離子K、MG、HPO4、蛋白質(zhì),體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),神經(jīng)調(diào)節(jié)下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腎素(腎小球旁細(xì)胞分泌)醛固酮(腎上腺皮質(zhì)分泌)系統(tǒng)腎入球小動(dòng)脈壁壓力感受器受壓力下降水、鈉減少腎小球遠(yuǎn)曲小管因?yàn)V過(guò)率下降致鈉刺激減少水、鈉回吸收醛固酮增加腎素分泌增加,,,,,體液平衡的失調(diào),容量失調(diào)等滲性體液的減少或增加濃度失調(diào)滲透壓發(fā)生變化的水鈉平衡失調(diào)成分失調(diào)低鉀、高鉀、低鈣、高鈣、酸中毒、堿中毒,等滲性缺水ISOTONICDEHYDRATION,水和鈉成比例的喪失機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制病因1、消化液的急性喪失腸外瘺、大量嘔吐2、體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷臨床表現(xiàn)1、惡心、厭食、乏力、少尿、但無(wú)明顯口渴2、舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥松弛3、體液?jiǎn)适Я窟_(dá)體重5脈細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)4、喪失達(dá)體重67休克、酸堿平衡失調(diào),等滲性缺水的診斷和治療,診斷1、病史2、臨床癥狀3、輔助檢查尿少、尿比重增加;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞壓積均增加;CVP測(cè)定、電解質(zhì)測(cè)定、血?dú)夥治鲋委?、消除病因,治療原發(fā)病2、補(bǔ)充等滲溶液或平衡液,低滲性缺水HYPOTONICDEHYDRATION,失鈉多于失水血鈉低于正常值機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制病因1、胃腸道消化液持續(xù)丟失反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸道減壓、慢性腸梗阻2、大創(chuàng)面慢性滲液3、應(yīng)用排鈉利尿劑而未注意補(bǔ)鈉4、等滲缺水時(shí)治療補(bǔ)充水分過(guò)多臨床表現(xiàn)1、惡心、嘔吐、頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力2、循環(huán)血量明顯減少時(shí),有神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷3、中度缺鈉(血鈉低于130MMOL/L)脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)、脈壓變小、視力模糊、站立暈倒4、重度缺鈉(血鈉低于125MMMOL/L)病人神志不清、昏迷、休克,低滲性缺水的診斷和治療,診斷1、病史2、臨床癥狀3、輔助檢查尿少、尿比重低,尿鈉和氯減少,血鈉降低,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均升高,CVP降低,酸堿平衡失調(diào)治療1、消除病因,治療原發(fā)病2、靜脈輸注含鹽溶液或高滲溶液根據(jù)公式輸注需補(bǔ)充鈉量(MMOL)血清正常值測(cè)得值體重(KG)06女性05,高滲性缺水(HYPERTONICDEHYDRATION),病理生理缺水多于缺鈉,細(xì)胞外液呈高滲病因攝入水不足如食管癌吞咽困難,重危病人給水不足水份喪失過(guò)多大量出汗,燒傷暴露療法,糖尿病大量,臨床表現(xiàn)輕度缺水缺水為體重24,口渴中度缺水出口渴外,有乏力尿少,皮膚彈性差,眼下陷,煩躁,缺水為體重46重度缺水缺水是體重的6以上,有精神癥狀,狂燥,幻覺(jué),譫妄,昏迷等。血鈉↑尿比重↑血球壓積↑,診斷1、病史2、臨床癥狀3、輔助檢查尿少、尿比重增加,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容均升高,CVP降低,血鈉升高,治療病因治療補(bǔ)5葡萄糖或045NACL低滲鹽水補(bǔ)水量(血鈉測(cè)得值血鈉正常值)體重4,然后補(bǔ)一半計(jì)算量,低鉀血癥(HYPOPOTASSEMIA,低于35MMOL/L示低血鉀病因禁食或長(zhǎng)期進(jìn)食不足應(yīng)用利尿藥(非保鉀),排出過(guò)多額外喪失持續(xù)胃腸減壓,腸瘺長(zhǎng)期補(bǔ)液時(shí)給予K不足鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移及堿中毒時(shí),低鉀臨床表現(xiàn),鉀參與細(xì)胞的正常代謝、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持肌肉神經(jīng)興奮性1、橫紋肌肌無(wú)力甚或軟癱,腱反射減退或消失2、平滑肌惡心,厭食,腹脹,腸麻痹3、心肌心律失常,傳導(dǎo)阻滯,EKG表現(xiàn)異常,治療,補(bǔ)鉀和補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)盡早治療低血鉀的病因靜脈補(bǔ)鉀血鉀低于3MMOL/L,可補(bǔ)200400MMOL血鉀低于35MMOL/L,可補(bǔ)100200MMOL補(bǔ)鉀每小時(shí)不超過(guò)20MMOL,每日不超過(guò)100200MMOL,高血鉀癥HYPERPOTASSEMIA,病因1、腎排鉀功能障礙尿少即血鉀升高2、進(jìn)入體內(nèi)鉀過(guò)多大量輸庫(kù)血、長(zhǎng)期給鉀太多3、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出溶血、組織損傷、酸中毒,高鉀血癥的臨床表現(xiàn)輕度時(shí)神志模糊和淡漠,嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)(皮膚蒼白,發(fā)冷,青紫)血鉀在7MMOL/L,都有心電圖變化。T波高,QT間期延長(zhǎng),QRS增寬,PR間期延長(zhǎng),低鈣血癥和高鈣血癥HYPOCALCEMIAHYPERCALCEMIA,血清鈣225275MMOL/L低鈣常見(jiàn)病因重度胰腺炎、甲狀旁腺受損、消化道瘺、腎衰常見(jiàn)癥狀為神經(jīng)肌肉興奮性增加、手足抽搐治療為補(bǔ)充鈣劑和維生素D、甲狀旁腺損傷可用促甲狀旁腺分泌激素高鈣血癥見(jiàn)于甲狀旁腺腫瘤、需手術(shù)切除,高鉀血癥的治療1停給有鉀藥物2排除體內(nèi)蓄積鉀靜脈用5NAHCO3,可增加血容量,稀釋血K,糾正酸中毒GIK陽(yáng)離子交換樹脂透析對(duì)抗心率失常10葡酸鈣,鈣與鉀有對(duì)抗作3對(duì)抗心律失常,酸堿平衡(ACIDBASEBALANCE,血液的緩沖系統(tǒng),緩沖酸H2CO3?HCO3H緩沖堿H2PO4?HPO42HHHB?HBHHHBO2?HBO2HHPR?PRH,肺的呼吸作用的調(diào)節(jié),PH↑抑制呼吸中樞的興奮性,呼吸變慢變淺,CO2排出減少PH↓刺激呼吸中樞的興奮性,呼吸變快變淺,CO2排出增加,腎臟的調(diào)節(jié)作用,H和NA的交換H2CO3?HHCO3HCO3NA?NAHCO3完成NAH的交換分泌NH3與H結(jié)合成NH4排出通過(guò)尿的酸化排出H,血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo),血PH值正常值740±005PCO2和H2CO3H2CO3濃度是PCO2003AB空氣隔絕下,血漿HCO3量,正常2227MMOL/L,反映血中代謝性成份含量,也受呼吸成份影響SB標(biāo)準(zhǔn)條件下(血紅蛋白氧飽和度100;T37℃;PCO2533KPA不受呼吸成份影響,緩沖堿(BB)血液中所含緩沖堿的總和正常值4552MMOL/L堿剩余(BE)代謝性指標(biāo)正常值3~3MMOL/L,在標(biāo)準(zhǔn)條件下,用酸或堿滴定血液PH到74時(shí)用去酸或堿的MMOL/L量,代謝性酸中毒METABOLICACIDOSIS,是最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂,由體內(nèi)HCO3減少所引起。病因喪失HCO3,如腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺體內(nèi)有機(jī)酸生成過(guò)多組織缺血、缺氧、碳水化合物氧化不全,均可產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸,發(fā)生乳酸性酸中毒。糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食,體內(nèi)脂肪分解過(guò)多,酮體積聚,酮體酸中毒,休克、抽搐、心搏驟停也能引起體內(nèi)有機(jī)酸過(guò)多腎功能不全,不能將內(nèi)生H排出,臨床表現(xiàn)和診斷有酸中毒的病因存在,如消化道瘺、腹瀉、休克、糖尿病等重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁,嚴(yán)重者面部潮紅,心率加快,血壓偏低,神志不清,甚或昏迷呼吸快而深PH↓HCO3↓PCO2正?;颉珻O2CP↓,BB↓,BE負(fù)值增加,治療解除病因如能解除病因,機(jī)體通過(guò)腎臟和肺的調(diào)節(jié),可糾正酸中毒用NAHCO3來(lái)糾正酸中毒,所用NAHCO3以下列公式計(jì)算所許HCO3量(HCO3正常值HCO3測(cè)得值)體重04應(yīng)用時(shí)可將計(jì)算的一半量在24H內(nèi)滴完,觀察后再考慮是否繼續(xù)使用,代謝性堿中毒METABOLICALKALOSIS,病因HCO3增加所致酸性產(chǎn)物喪失過(guò)多幽門梗阻,嚴(yán)重嘔吐,長(zhǎng)期胃腸減壓堿性藥物過(guò)多進(jìn)入,某些利尿藥的應(yīng)用,缺鉀,臨床表現(xiàn)和診斷有堿中毒的病因存在呼吸變淺變慢可有精神神經(jīng)癥狀嗜睡、譫妄、甚或昏迷血?dú)夥治鯬H↑,HCO3↑,PCO2↑,BB↑,BE正值增加,治療治療原發(fā)疾病輕度可通過(guò)補(bǔ)給等滲鹽水來(lái)糾正嚴(yán)重的堿中毒,可用鹽酸精氨酸溶液來(lái)排除過(guò)多的HCO3需補(bǔ)給的酸量(測(cè)得HCO3希望達(dá)到的HCO3MMOL體重04,呼吸性酸中毒RESPIRATORYACIDOSIS,肺注通氣功能減弱,不能充分排出體內(nèi)生成CO2所致病因慢性阻塞性肺部疾患,如老慢支,肺氣腫急性CO2排出受阻胸悶,急性肺水腫,支氣管痙攣,心搏驟停,臨床表現(xiàn)和診斷有發(fā)生呼酸的原因存在臨床表現(xiàn)為呼吸困難,氣促,紫紺,胸悶。嚴(yán)重者可血壓下降,譫妄,昏迷血?dú)夥治鯬H↓,PCO2↑,HCO3正常,治療盡快去除影響呼吸功能的因素。如對(duì)慢性肺疾病的呼酸,應(yīng)控制感染,擴(kuò)張小支氣管,促進(jìn)排痰,咯痰應(yīng)用呼吸機(jī),氣管切開,呼吸性堿中毒RESPIRATORYALKALOSIS,肺通氣過(guò)度,CO2排出過(guò)多,PCO2↓所致病因癔病,高熱,G敗血癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,創(chuàng)傷,感染,肺栓子,肝功能衰竭,呼吸機(jī)使用不當(dāng),臨床表現(xiàn)和診斷有發(fā)生呼堿的病因存在,并呼吸變快、深可有眩暈,手、足、口麻木,手足搐搦,心跳加快PH↑PCO2↓,治療治療原發(fā)病塑料口袋罩住口鼻,增加CO2再吸入,給病人吸含5CO2的氧氣,謝謝,
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簡(jiǎn)介:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,圍手術(shù)期處理PERIOPERATIVEMANAGEMENT,博學(xué)至精,明德至善,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,時(shí)間區(qū)域決定需要手術(shù)恢復(fù)生理功能使病人具有更充分的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件,更安全地耐受手術(shù)利于術(shù)后綜合治療,防治并發(fā)癥,盡快的恢復(fù)生理功能,早日康復(fù)良好的圍手術(shù)期處理而且可減少和降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率,同時(shí)可縮短病人住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用,,,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)分類急癥手術(shù)EMERGENCYOPERATION在最短的時(shí)間內(nèi),進(jìn)行必要的準(zhǔn)備,立即手術(shù)。外傷性脾破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂限期手術(shù)LIMITEDOPERATION時(shí)間雖可選擇,但要盡可能短。惡性腫瘤根除術(shù)、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)擇期手術(shù)SELECTIVEOPERATION即對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)無(wú)明確限制。準(zhǔn)備充分,時(shí)機(jī)合適。良性腫瘤、疝修補(bǔ)、整形手術(shù),德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)耐受力評(píng)估,準(zhǔn)確診斷、判斷病情的嚴(yán)重程度,嚴(yán)格把握手術(shù)指征,制定合理的手術(shù)方案充分估計(jì)手術(shù)耐受力,努力糾正病人病理生理紊亂,合理把握手術(shù)尺度手術(shù)耐受能力評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀況,重要器官功能,內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)功能以及心理狀態(tài)等。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備,一一般準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備2.生理準(zhǔn)備二特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)、腦血管、心血管、肺功能、腎功能、糖尿病、凝血功能等,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備,1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2備血3治療對(duì)手術(shù)有影響的疾病4對(duì)疾病本身予以控制5對(duì)手術(shù)后的適應(yīng)性訓(xùn)練6皮膚準(zhǔn)備7胃腸道準(zhǔn)備8預(yù)防感染9其他,812小時(shí)禁食,4小時(shí)禁飲清潔灌腸,,應(yīng)延期手術(shù)的指癥不明原因發(fā)熱月經(jīng)來(lái)潮,,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物8,感染病灶及感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)污染、難以徹底清創(chuàng)的創(chuàng)傷癌腫手術(shù)大血管手術(shù)替代物植入器官移植,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物確需使用時(shí),要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定,術(shù)前052小時(shí)內(nèi),或麻醉開始時(shí)首次給藥;手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ML,術(shù)中可給予第二劑;總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可以延長(zhǎng)至48H,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備,1.調(diào)整營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2.高血壓病人3.心臟病外科病人合并心臟病術(shù)前準(zhǔn)備心臟病人4.呼吸功能障礙有急性呼吸道感染病人術(shù)前準(zhǔn)備呼吸功能障礙5腦血管病術(shù)前準(zhǔn)備腦血管病6.肝臟疾病7.腎臟疾病8.糖尿病9.腎上腺皮質(zhì)功能不全,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能異常,明顯增加手術(shù)死亡率明顯增加術(shù)后感染率耐受失血、休克的能力降低影響傷口愈合血漿白蛋白30G/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白015G/L需予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng),德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備高血壓,病人血壓在160/100MMHG以下,可不作特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者,可引起腦血管意外和充血性心力衰竭,應(yīng)適當(dāng)用藥物控制血壓(180/100)心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估(GOLDMAN指數(shù)量化),德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備心臟病,心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快,或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,都應(yīng)經(jīng)內(nèi)科治療,盡可能使心室率控制在正常范圍急性心肌梗死6個(gè)月內(nèi)不宜施行擇期手術(shù),6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者,方考慮在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)心力衰竭病人最好在控制3~4周后施行手術(shù)。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備心臟病,心臟病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)CARDIACRISKINDEXSYSTEM,CRIS)GOLDMAN提出CRISⅣ級(jí),禁忌所有的擇期手術(shù)Ⅰ級(jí)05分并發(fā)癥<1Ⅱ級(jí)612分并發(fā)癥<7Ⅲ級(jí)1325分并發(fā)癥<13死亡率2Ⅳ級(jí)>26分并發(fā)癥78死亡率56表,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備肺功能障礙,①停止吸煙2周,②支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑,可降低呼吸道阻力,增加肺活量。若哮喘反復(fù)發(fā)作,可口服地塞米松等來(lái)減輕支氣管黏膜水腫。③經(jīng)??饶撎嫡?,術(shù)前3~5D即使用抗生素。若痰液稠厚,可采用蒸汽吸入或口服藥物使痰液變稀而易于咳出。④重度肺功能不全及并發(fā)感染者,控制感染后才能施行手術(shù)。⑤急性呼吸系統(tǒng)感染者,擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1~2周;如系急癥手術(shù),需用抗生素并避免吸入麻醉。喘息發(fā)作者,擇期手術(shù)延期危險(xiǎn)因素慢阻肺、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸道感染。肺功能評(píng)估,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備肝病,肝功能輕度損害,一般不影響手術(shù)耐受力肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者,手術(shù)耐受力顯著減弱,必須嚴(yán)格準(zhǔn)備方可手術(shù)。肝功能嚴(yán)重?fù)p害,腹水、黃疸者一般不宜施行任何手術(shù)。急性肝炎,除急癥搶救外,不宜手術(shù)。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備糖尿病,術(shù)前應(yīng)適當(dāng)控制血糖飲食控制者,無(wú)特殊口服降糖藥者,口服至術(shù)前晚,胰島素者,手術(shù)日晨停胰島素伴有酮癥酸中毒者,急癥手術(shù)前糾酸、擴(kuò)容、注意低鉀。使用抗生素,應(yīng)激影響傷口愈合感染率增高并發(fā)癥多,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備腦血管病,近期有腦卒中史者,擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周,最好6周術(shù)后腦血栓低血壓、房顫、心源性栓塞,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,腎功能評(píng)價(jià)NA、K、CA、P、BUN、CR最大限度改善腎功能外科相關(guān)急性腎衰腎前性,術(shù)前準(zhǔn)備腎臟病,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,詳問(wèn)病史;易出血傾向、血栓史、輸血史、月經(jīng)、抗凝藥物PT凝血酶原時(shí)間APTT活化部分凝血活酶時(shí)間血小板術(shù)前10天,??寡“逅?。術(shù)前7天,停阿司匹林術(shù)前23天,停非甾醇類抗炎藥,術(shù)前準(zhǔn)備凝血障礙,危險(xiǎn)因素大于40肥胖有血栓形成病史靜脈曲張吸煙盆腔、下肢、泌尿系大手術(shù)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,下肢深靜脈血栓形成預(yù)防,預(yù)防措施低分子肝素間斷氣袋加壓下肢口服華法林,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備會(huì)診問(wèn)題,有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)治療意見(jiàn)有分歧手術(shù)危險(xiǎn)性極大病人存在其他疾病或異常,如請(qǐng)心臟??漆t(yī)生會(huì)診術(shù)前的常規(guī)麻醉科會(huì)診,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前小結(jié),術(shù)前診斷診斷依據(jù)包括鑒別診斷擬行手術(shù)手術(shù)指征包括注意患者不存在手術(shù)反指征術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項(xiàng)主要手術(shù)步驟、解剖關(guān)系、易出現(xiàn)的難點(diǎn)等術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理和注意事項(xiàng)注意生命體征監(jiān)測(cè)等麻醉選擇手術(shù)日期手術(shù)者。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)前準(zhǔn)備知情同意,手術(shù)麻醉輸血高值耗材,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理,術(shù)后處理的目的是減輕病人痛苦和不適,預(yù)防和處理并發(fā)癥,維持患者于正常狀態(tài)預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥并予以預(yù)防,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理一般處理,特別注意觀察和發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻,傷口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的早期表現(xiàn),并及時(shí)查找原因和處理嚴(yán)密觀察生命體征中心靜脈壓其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目體液平衡尿量,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理體位,在床上最合適的體位因各種情況而異全身麻醉尚未清醒的病人,除非禁忌,應(yīng)取平臥位且頭轉(zhuǎn)向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人亦應(yīng)平臥或頭低臥位12H顱腦手術(shù)1530°頭高腳低斜坡位休克位下肢抬高1520°,頭部和軀干抬高2030°,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理活動(dòng)和起床,原則上應(yīng)早期床上活動(dòng),并爭(zhēng)取在短期內(nèi)下床活動(dòng),逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍(P132早期活動(dòng)的益處)離床活動(dòng)一般在手術(shù)后第2~3D開始有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況,以及施行過(guò)特殊固定、有制動(dòng)要求的手術(shù)病人則不宜早期活動(dòng)。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理飲食和輸液,非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)來(lái)決定進(jìn)食時(shí)間腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后,一般需禁食24~48H。待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)(腸鳴音、肛門排氣)后,方可考慮進(jìn)少量流質(zhì)飲食,并逐步增加到全量流質(zhì)飲食腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(一般)右結(jié)腸48小時(shí)左結(jié)腸72小時(shí)胃空腸23天輸液量應(yīng)考慮生理需要量、已喪失量和昨日額外損失量三部分禁食時(shí)間較長(zhǎng),還需通過(guò)靜脈提供高價(jià)營(yíng)養(yǎng)。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理縫線拆除,按切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡等,縫線拆除時(shí)間不一一般頭、面、頸部拆線時(shí)間為術(shù)后4~5D下腹部、會(huì)陰部6~7D胸部、上腹部、背部、臀部7~9D四肢10~12D近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)減張縫線14D后方考慮拆除青少年病人拆線時(shí)間可適當(dāng)縮短,而年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人拆線時(shí)間應(yīng)延遲。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,切口類型,清潔切口I類切口,指無(wú)菌切口,如甲狀腺手術(shù)切口、疝修補(bǔ)手術(shù)切口等可能污染切口Ⅱ類切口,即指手術(shù)時(shí)可能有污染的縫合切口,如胃腸道手術(shù)的腹壁切口等。皮膚表面的細(xì)菌不容易被徹底消滅的部位、6H內(nèi)經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合的傷口、新縫合的切口再度切開者,也都屬此類。污染切口Ⅲ類切口,即指直接暴露于鄰近感染區(qū)或感染組織的切口,如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,切口的愈合情況,甲級(jí)愈合,用“甲”字代表,系指?jìng)谟蟽?yōu)良,無(wú)不良反應(yīng)乙級(jí)愈合,用“乙”字代表,系指?jìng)谟咸幱醒装Y反應(yīng),如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等,但未化膿丙級(jí)愈合,用“丙”字代表,指切口化膿,需要做切開引流等處理。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,切口愈合情況記錄,甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良,則記以“I/甲”,胃大部切除術(shù)后切口出現(xiàn)血腫,則記以“Ⅱ/乙”,余類推。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理引流物及引流管的處理,置于體腔如胸、腹腔內(nèi),用來(lái)引流術(shù)后手術(shù)野的血液、膿液及其他積液的條管狀物品如皮片、皮管、胸、腹腔引流管、腸減壓管、導(dǎo)尿管等,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,腹腔引流物,煙卷引流一般可在手術(shù)后1~2D一次拔除。此時(shí)每日將煙卷剪去數(shù)厘米,以使引流道可以從深到淺逐步填充管狀引流多在滲液較多、濃度較稠厚而需要較長(zhǎng)時(shí)間引流的情況下選用,大都引流4~7D后考慮拔除雙腔管僅在估計(jì)繼續(xù)有大量分泌液或漏出液需要進(jìn)行負(fù)壓引流時(shí)應(yīng)用不論應(yīng)用何種引流,引流液的量和性質(zhì)均需每日予以詳細(xì)記錄。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理,手術(shù)后需要繼續(xù)進(jìn)行胃腸減壓的適應(yīng)證有①腹脹,應(yīng)用一般措施無(wú)效;②急性胃擴(kuò)張;③粘連性或麻痹性腸梗阻。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理,下列情況可拔除胃管①吸出物不含或僅有微量膽汁,此表示胃腸道已無(wú)逆向蠕動(dòng);②無(wú)明顯腹脹;③腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門有排氣或排便。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理,必須滿足如下3點(diǎn),T管方可拔除①術(shù)后12~15D,此時(shí)估計(jì)T管周圍竇道形成并已有一定強(qiáng)度;②夾閉T形管后無(wú)脹痛或其他不適,此說(shuō)明膽總管通暢;③T管造影顯示膽管正常,無(wú)殘余結(jié)石,且膽總管下端通暢。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后處理各種不適的處理,發(fā)熱FIEVRE可能是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀疼痛PAIN惡心、嘔吐NAUSEA、VOMIT腹脹ABDOMINALDISTENTION呃逆SINGULTUS尿潴留UROSCHESIS手術(shù)后尿潴留較為常見(jiàn),德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,發(fā)熱,非感染性發(fā)熱主要原因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>2小時(shí))廣泛組織損傷術(shù)中輸血藥物過(guò)敏麻醉劑引起的肝中毒,T<38℃觀察暫不處理,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,發(fā)熱,感染性發(fā)熱的手術(shù)因素止血不嚴(yán)密殘留死腔組織創(chuàng)傷感染性發(fā)熱的其他因素肺不張肺炎尿路感染化膿性、非化膿性靜脈炎,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,低體溫,常見(jiàn)原因麻醉藥阻斷體溫調(diào)節(jié)過(guò)程開腹、開胸手術(shù)熱量散失輸注過(guò)多的液體或庫(kù)血,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥的處理,術(shù)后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染深靜脈血栓形成術(shù)后黃疸,胃大部分切除傾倒綜合癥甲亢甲狀腺危象,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血,原因術(shù)中止血不完善創(chuàng)面滲血未完全控制原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張結(jié)扎線脫落凝血障礙,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血,手術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)(HR↑、BP↓、尿量↓、外周血管收縮)中心靜脈壓低于O.49KPA5CMH2O每小時(shí)尿量少于25ML特別是在輸給足夠的血液后,休克現(xiàn)象和各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)沒(méi)有好轉(zhuǎn),或一度好轉(zhuǎn)后又惡化者胸腔閉式引流管內(nèi)引流的血液連續(xù)超過(guò)100ML/H,就提示有內(nèi)出血,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血的處理,一旦確診為術(shù)后出血,都需再次手術(shù)止血,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口并發(fā)癥,血腫、積血、血凝塊止血凝血功能藥物劇烈咳嗽、血壓升高切口不適、腫脹、隆起、縫口滲血頸部血清腫體液積聚(淋巴相關(guān))抽吸、加壓包扎切口裂開切口感染,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口感染,I類、Ⅱ類切口并發(fā)感染稱為切口感染切口感染的原因細(xì)菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口感染,I類、Ⅱ類切口并發(fā)感染稱為切口感染切口感染的原因細(xì)菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口感染,I類、Ⅱ類切口并發(fā)感染稱為切口感染切口感染的原因細(xì)菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口感染的征象,手術(shù)后3~4日切口疼痛加重體溫升高、脈搏頻速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高傷口局部有紅、腫、熱、痛的典型表現(xiàn)分泌物涂片和培養(yǎng)包括需氧、厭氧菌培養(yǎng),德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口感染的預(yù)防,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則手術(shù)操作應(yīng)盡量無(wú)創(chuàng)嚴(yán)格止血以避免切口滲血、血腫加強(qiáng)手術(shù)前后處理,增進(jìn)病人抗感染能力,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口感染的處理,拆除局部縫線引流細(xì)菌培養(yǎng)酌情選用抗菌藥物,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口裂開,主要原因有營(yíng)養(yǎng)不良,組織愈合能力差切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn),如縫線打結(jié)不緊,組織對(duì)合不全等腹腔內(nèi)壓力突然增高,如劇烈咳嗽,或嚴(yán)重腹脹等。常發(fā)生于術(shù)后1周左右緊急處理立即無(wú)菌敷料覆蓋、麻醉下清創(chuàng)、減張縫合。酌情胃腸減壓。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口裂開,診斷特征病人往往在一次腹部突然用力時(shí)自覺(jué)切口疼痛和突然松開創(chuàng)口突然有大量淡紅色液體或橘黃色漿液溢出嚴(yán)重者有腸或網(wǎng)膜脫出,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥切口裂開,預(yù)防加用全層腹壁減張縫線應(yīng)在麻醉良好、肌肉松弛條件下縫合切口及時(shí)處理腹脹病人咳嗽時(shí),最好平臥,以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降,驟然增加的腹內(nèi)壓力適當(dāng)?shù)母共考訅喊?德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥呼吸系統(tǒng),肺不張肺炎肺脂肪栓塞,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥肺不張,常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后,多見(jiàn)于老年人,長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者上腹部手術(shù)者發(fā)生率25,最常發(fā)生在術(shù)后48H內(nèi)早期表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸和心率增快、血壓上升等血?dú)夥治鲋醒醴謮合陆岛投趸挤謮荷?,胸部X線檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象,就可確定診斷,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥肺不張,預(yù)防手術(shù)前鍛煉深呼吸腹部手術(shù)病人,需練習(xí)胸式深呼吸;胸部手術(shù)病人,需練習(xí)腹式深呼吸,此既可增進(jìn)吸氣功能,又可減輕傷口疼痛術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液鼓勵(lì)咳痰,利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥肺脂肪栓塞,好發(fā)于長(zhǎng)干骨骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后脂肪栓塞綜合征(FATEMBOLISMSYNDROME神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、呼吸功能不全、腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑、痰和尿液中可見(jiàn)脂肪微滴、血細(xì)胞比容下降、血小板減少、凝血參數(shù)改變。處理立即行呼氣末正壓通氣、利尿、,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥尿潴留,常見(jiàn)原因老年、盆腔手術(shù)、會(huì)陰手術(shù)、腰麻(蛛網(wǎng)膜下腔)排尿反射抑制、傷口痛、尿道括約肌痙攣、心理障礙術(shù)后68H,恥骨上區(qū)叩診濁音處理導(dǎo)尿,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥尿路感染,尿潴留是術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本原因急性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛,有時(shí)尚有排尿困難急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中段尿做鏡檢可見(jiàn)大量白細(xì)胞和細(xì)菌,大多數(shù)是革蘭染色陰性的腸源性細(xì)菌尿液培養(yǎng)不僅可明確菌種,而且為選擇有效抗生素提供依據(jù)。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥尿路感染,預(yù)防膀胱炎及上行感染的主要措施術(shù)后指導(dǎo)病人自主排尿防止并及時(shí)處理尿潴留置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)尿路感染的治療,主要是應(yīng)用有效抗生素,維持充分的尿量以及保持排尿通暢。,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥深靜脈血栓形成,原因長(zhǎng)期臥床、血流緩慢、靜脈壁損傷、血液凝固性增高脫落肺栓塞表現(xiàn)腓腸肌疼痛、壓痛、遠(yuǎn)端肢體腫脹、皮膚發(fā)白,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,術(shù)后并發(fā)癥黃疸,肝前性膽紅素產(chǎn)生過(guò)多禁食、營(yíng)養(yǎng)不良、肝損藥物、麻醉肝細(xì)胞功能障礙肝后性梗阻,德術(shù)并舉病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯建平,謝謝,EMAILYZ0108163COM,
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    • 簡(jiǎn)介:原發(fā)性縱隔腫瘤PRIMARYMEDIASTINALTUMOR,,目的與要求,掌握縱隔分區(qū)及好發(fā)腫瘤,常見(jiàn)縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則,縱隔的概念,縱隔實(shí)際上是一間隙,前為胸骨,后為胸椎,兩側(cè)為縱隔胸膜,上連頸部,下止于膈肌??v隔內(nèi)有心臟、大血管、食管、神經(jīng)、胸腺、胸導(dǎo)管、淋巴組織和結(jié)締脂肪組織。,縱隔的分區(qū),上縱隔胸骨角第4胸椎下緣下縱隔前縱隔中縱隔后縱隔,常見(jiàn)的縱隔腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤畸胎瘤與皮樣囊腫胸腺瘤縱隔囊腫支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫胸內(nèi)異位組織腫瘤胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤其他腫瘤血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性等,縱隔腫瘤的好發(fā)部位,上縱隔胸腺瘤、淋巴瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤前縱隔胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤中縱隔心包囊腫、支氣管囊腫、淋巴瘤后縱隔神經(jīng)源腫瘤、腸源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,最常見(jiàn)的縱隔腫瘤多起源于交感神經(jīng),少數(shù)起源于外周神經(jīng)。多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū),單側(cè)多見(jiàn)。多無(wú)癥狀,壓迫神經(jīng)干或惡變時(shí)可發(fā)生疼痛。,畸胎瘤,畸胎瘤含外、中、內(nèi)三種胚層組織皮樣囊腫含外胚層和內(nèi)胚層組織表皮囊腫含外胚層組織95以上位于前縱隔,多發(fā)生在心底部?jī)H5發(fā)生在后縱隔10畸胎瘤為惡性,胸腺瘤,位于前上縱隔,大血管前間隙內(nèi),一般為一側(cè)性的。病理上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混合型三類。多為良性,包膜完整,有潛在惡性。良惡性取決于生物學(xué)行為。15合并重癥肌無(wú)力。,臨床表現(xiàn),縱隔腫瘤的表現(xiàn)多樣,從無(wú)癥狀到與侵襲和壓迫有關(guān)的癥狀及全身性癥狀。癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢,癥狀出現(xiàn)晚,輕微。惡性腫瘤侵蝕程度高,進(jìn)展迅速,較早出現(xiàn)癥狀。,常見(jiàn)癥狀胸痛、咳嗽、發(fā)熱壓迫神經(jīng)系統(tǒng)HORNER綜合癥、聲音嘶啞、疼痛、截癱。刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺。壓迫大血管上腔靜脈綜合癥。壓迫食管吞咽困難。特異性癥狀如隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)、咳出頭發(fā)或豆腐渣樣皮脂、重癥肌無(wú)力等,對(duì)確診意義較大。,縱隔腫瘤的病人,癥狀的有無(wú)對(duì)判斷其病變的良、惡性有一定意義。常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)的縱隔腫瘤,95是良性。有癥狀者,良、惡性各占一半。兒童較成人易出現(xiàn)癥狀和體征。,診斷,胸部X線檢查診斷縱隔腫瘤的重要手段超聲掃描鑒別實(shí)性、血管性或囊性腫瘤。放射性核素131碘診斷甲狀腺疾病淋巴結(jié)活檢氣管鏡、食管鏡及縱隔鏡診斷性放射治療惡性淋巴瘤,治療,外科治療絕大多數(shù)原發(fā)縱隔腫瘤,無(wú)禁忌證。放療惡性淋巴源性腫瘤,惡性腫瘤晚期無(wú)法切除或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。化療惡性腫瘤晚期無(wú)法切除或有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。,謝謝,,
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簡(jiǎn)介:創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷TRAUMAANDWEAPONWOUND,醫(yī)學(xué)三系楊樹旭,創(chuàng)傷自古危害人類健康隨著社會(huì)不斷發(fā)展和進(jìn)步而日益增多在我國(guó)城市,創(chuàng)傷是第五位死因,在農(nóng)村則為第四位死因本章主要闡述有關(guān)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識(shí),簡(jiǎn)史,公元前3500年,埃及外科醫(yī)生可行截肢和傷口包扎術(shù)公元前500年,HIPPOCRATES的創(chuàng)傷處理原則。16世紀(jì),巴雷采用傷口包扎、切開縫合。LISTER解決了外科感染。ESMARCH發(fā)明急救包和止血帶。,創(chuàng)傷定義DEFINITION機(jī)械力作用于人體所造成的損傷,造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙稱為創(chuàng)傷TRAUMA創(chuàng)傷的重要性引用著名外科學(xué)家裘法祖的話“研究創(chuàng)傷外科學(xué)”也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識(shí)。創(chuàng)傷外科學(xué)實(shí)際上是一部“外科學(xué)基礎(chǔ)”。,創(chuàng)傷的分類,按致傷原因(最常用)按受傷部位、組織器官按皮膚是否完整按傷情輕重,按致傷原因,,銳器刺傷、切割。鈍性暴力挫傷、擠壓傷切線動(dòng)力擦傷、撕裂傷子彈、彈片火器傷高壓高速氣浪沖擊傷,按受傷部位、組織器官,部位顱腦、胸部、腹部、肢體組織器官軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂,按皮膚是否完整,(1)閉合性創(chuàng)傷(CLOSEDINJURY皮膚保持完整無(wú)缺(2)開放性創(chuàng)傷OPENINJURY皮膚破損出現(xiàn)傷口或創(chuàng)面,按傷情輕重,輕度中度重度特重度??瞥S懈髯缘闹笜?biāo)評(píng)分,第一節(jié)創(chuàng)傷的病理生理,從整體看,創(chuàng)傷后的一系列變化,是機(jī)體動(dòng)員自身的能力盡可能保存生命和恢復(fù)結(jié)構(gòu)功能的完整性。但傷后出現(xiàn)的反應(yīng)并不是完全對(duì)機(jī)體有利,而且創(chuàng)傷還可能附帶致病菌、異物等致病因子,因此,傷后可能發(fā)生并發(fā)癥。,致傷因子,結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活,局部炎癥反應(yīng),全身反應(yīng),并發(fā)癥,炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子,體溫,神經(jīng)內(nèi)分泌,代謝,免疫功能,感染休克,,,,,,,,,,,,,,,創(chuàng)傷性炎癥,局部小血管短時(shí)間收縮,轉(zhuǎn)變成擴(kuò)張創(chuàng)傷CAP通透性↑,血漿滲透到組織間隙內(nèi),WBC游走,進(jìn)入滲出液內(nèi)。,,創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細(xì)胞破壞,有多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。,,,緩激肽→使微血管反應(yīng),引起疼痛,刺激骨髓使WBC↑C3AC5A→調(diào)理免疫細(xì)胞功能組胺→微血管舒張,通透性↑引起紅腫熱IL血小板活化因子(PAF)→血管通透性↑腫瘤壞死因子(TNF→N、單核巨噬細(xì)胞聚集,局部紅、腫、熱充血滲出疼痛組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放臨床癥狀的程度大多在48~72H達(dá)到高峰,創(chuàng)傷性炎癥表現(xiàn)為,創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的有利作用,纖維蛋白的填充和支架作用WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加,提供細(xì)胞增生的營(yíng)養(yǎng)成分,創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用,大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過(guò)高,阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官,免疫反應(yīng),A創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)PREPRIMEDSTATEB免疫反應(yīng)亢進(jìn)再次出現(xiàn)致傷因子→炎癥細(xì)胞釋放大量炎癥性介質(zhì)→級(jí)聯(lián)反應(yīng)→SIRSC免疫麻痹CARS抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì),對(duì)外來(lái)刺激反應(yīng)下降→易感染,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)NEUROENDOCRINE,,1交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)應(yīng)激性刺激下丘腦交感腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺,,,,釋放去甲腎上腺素及腎上腺素作用調(diào)節(jié)心血管功能HR及心肌收縮力↑,外周血管收縮2動(dòng)員體內(nèi)能源糖原、脂肪、肌組織分解↑,胰高血糖素↑3去甲腎上腺素→細(xì)胞CAMP↓腎上腺素→細(xì)胞CAMP↑,2下丘腦垂體系統(tǒng)包括下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)和下丘腦垂體后葉軸,丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)反應(yīng),,任何創(chuàng)傷均可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,其意義在于A參與機(jī)體能源利用糖異生,使血糖升高脂肪分解產(chǎn)生能量B抑制炎癥反應(yīng),減少滲出,穩(wěn)定WBCC參與兒茶酚胺對(duì)血管的調(diào)節(jié),,下丘腦垂體后葉軸反應(yīng),創(chuàng)傷后低血容量,ADH分泌增加,腎遠(yuǎn)曲管和集合管對(duì)水的吸收增加,維持循環(huán)血量,3腎素醛固酮系統(tǒng)腎素醛固酮RENINALDOSTERONE血管緊張素原ANGIOTENSINOGEN血管緊張素ⅠANGIOTONINⅠ血管緊張素ⅡANGIOTENSINⅡ增強(qiáng)腎小管對(duì)NA的重吸收對(duì)恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用下糖、蛋白和脂肪的代謝均發(fā)生相應(yīng)變化A傷后早期出現(xiàn)高血糖,創(chuàng)傷性糖尿病。B脂肪是傷后最主要的能源。C嚴(yán)重創(chuàng)傷后,蛋白質(zhì)分解顯著增強(qiáng),負(fù)氮平衡。,主要臟器的功能變化,1心血管創(chuàng)傷后出現(xiàn)血容量減少,兒茶酚胺增多,減少皮膚肌肉血流量,維持生命器官血液灌注。,2肺肺挫傷和胸部嚴(yán)重?fù)p傷、休克、大量輸血輸液等,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥ARDS或急性肺損傷ALI,3腎A失血、失液導(dǎo)致腎血流量減少,抗利尿激素和醛固酮的作用,有助于體液保留B傷后血紅蛋白、肌紅蛋白游離分解產(chǎn)物可損傷腎小管,導(dǎo)致急性腎衰ACUTERENALFAILURE,4肝嚴(yán)重創(chuàng)傷肝血流量減少,轉(zhuǎn)氨酶升高5胃腸大面積的燒傷、顱腦損傷可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍STRESSULCER6腦腦血流量不足可發(fā)生低氧血癥,近而誘發(fā)腦水腫,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,1感染細(xì)菌污染、閉合性創(chuàng)傷累及消化道、呼吸道2休克失血、神經(jīng)系統(tǒng)受刺激、嚴(yán)重感染3脂肪栓塞綜合癥4應(yīng)激性潰瘍5凝血功能障礙,第二節(jié)創(chuàng)傷的組織修復(fù)TISSUEREPAIR,創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì),充填、連接或代替缺損的組織理想的創(chuàng)傷修復(fù),是組織缺損完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù),恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能,皮膚、粘膜、血管內(nèi)膜、骨骼由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、軟骨再生困難,組織修復(fù)的基本過(guò)程,組織修復(fù)的基本過(guò)程大致經(jīng)歷三個(gè)階段A炎癥反應(yīng)B組織增生和肉芽形成C傷口收縮瘢痕形成,1炎癥反應(yīng)⑴時(shí)間傷后立即開始,通常持續(xù)35天⑵主要改變血液凝固,炎細(xì)胞滲出⑶意義清除致傷因子,壞死組織,為組織修復(fù)奠定基礎(chǔ),2組織增生和肉芽形成GRANULATION⑴時(shí)間傷后2448小時(shí)⑵主要變化一部分基底細(xì)胞向缺損區(qū)移行,成纖維細(xì)胞增生,血管形成毛細(xì)血管出芽生長(zhǎng)⑶意義填補(bǔ)修復(fù)缺損組織,抗感染,吸收清除壞死組織,3傷口收縮和瘢痕形成⑴時(shí)間傷后35天。⑵主要變化A起初,收縮時(shí)類似于錢包口收攏稱“錢包收攏”效應(yīng)PURSESTRINGEFFECT。B最后傷口中央的肌成纖維細(xì)胞收縮,“牽拉”效應(yīng)PULLEFFECT。⑶結(jié)局轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞和血管較少而纖維較多的瘢痕組織。,細(xì)胞、生長(zhǎng)因子和纖維連接蛋白在創(chuàng)傷修復(fù)中的作用,㈠細(xì)胞1中性粒細(xì)胞NEUTROPHIL⑴中性粒細(xì)胞最早到達(dá)損傷部位,起清除作用⑵清除致傷因子,壞死組織,為組織修復(fù)奠定基礎(chǔ)⑶傷后23天,壞死組織和正常組織間有一中性粒細(xì)胞構(gòu)成的分界帶分離壞死組織,2巨噬細(xì)胞⑴單核細(xì)胞在損傷區(qū)轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞⑵起到清除“廢墟”的作用⑶通過(guò)釋放各種生物活性物質(zhì)對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行調(diào)控⑷促進(jìn)血管生成,3血小板BLOODPLATELET⑴止血、凝血作用⑵活化的血小板可發(fā)動(dòng)和驅(qū)動(dòng)整個(gè)愈合過(guò)程,4淋巴細(xì)胞LYMPHOCYTE在巨噬細(xì)胞的協(xié)助下,淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生淋巴激肽LYMPHOKINES促進(jìn)細(xì)胞分裂和血管生長(zhǎng),,5肥大細(xì)胞MASTCELL⑴傷口處的肥大細(xì)胞傷后24小時(shí)減少,35天增多,第8天最多。,㈡生長(zhǎng)因子GROWTHFACTOR,1Β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TRANSFORMINGGROWTHFACTORΒTGFΒ2胰島細(xì)胞生長(zhǎng)因子INSULINLIKEGROWTHFACTOR,IGF由兩種相關(guān)多肽組成,即IGFI和IGFII3成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子FIBROBLASTGROWTHFACTORS,FGFS)4血小板衍生生長(zhǎng)因子PLATELETDERIVEDGROWTHFACTOR,PDGF)5表皮生長(zhǎng)因子EPIDERMALGROWTHFACTOR,FGF6其他細(xì)胞因子此外來(lái)源于造血細(xì)胞系細(xì)胞的一些因子,如白介素(IL1,3,6),粒細(xì)胞集落刺激因子和白細(xì)胞集落刺激因子。,炎癥反應(yīng)期INFLAMMATORYREACTION⑴血小板釋放的PDGF、IGF1、EGF、TGFΒ炎癥的趨化劑⑵巨噬細(xì)胞分泌TGFΒ、TGFΑ、BFGF、和MDGF、HBEGF,組織增生和肉芽形成期⑴成纖維細(xì)胞分泌IGF1、BFGF、TGFΒ、PDGF、KGF⑵角化細(xì)胞合成TGFΒ、TGFΑ、KAF,傷口收縮與瘢痕形成期TGFΒ、PDGF在肉芽組織轉(zhuǎn)為瘢痕過(guò)程中具有重要作用,㈢纖維連接蛋白FIBRONECTIN纖維連接蛋白是一組大分子蛋白,分為血漿纖維連接蛋白存在于血液,淋巴液,腦脊液中和組織纖維連接蛋白廣泛存在于細(xì)胞外基質(zhì)多種上皮、軟骨、施萬(wàn)、神經(jīng)細(xì)胞均可產(chǎn)纖維連接蛋白,纖維連接蛋白的作用,⑴血漿纖維粘連蛋白參與凝血過(guò)程。⑵對(duì)單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞有化學(xué)趨化作用。⑶使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng)。⑷促使上皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng)。,成纖維細(xì)胞FIBROBLAST增生與膠原COLLAGEN合成,⒈成纖維細(xì)胞的來(lái)源A鄰近組織中分化的間質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞在生長(zhǎng)因子和化學(xué)趨化物作用下分化,遷移而來(lái)。B生長(zhǎng)因子刺激成纖維細(xì)胞有絲分裂而增生。,2成纖維細(xì)胞的增生與調(diào)控A生長(zhǎng)因子調(diào)控細(xì)胞分裂增殖與G0G1期有關(guān)BIGF、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素、糖皮質(zhì)激素的協(xié)同作用下可使SG2期細(xì)胞進(jìn)入M期,2膠原的合成與調(diào)控A膠原在傷口愈合中合成過(guò)程,細(xì)胞內(nèi)合成,細(xì)胞外沉淀,再次吸收,B膠原合成的調(diào)控⑴高乳酸環(huán)境⑵生長(zhǎng)因子的作用,傷口愈合類型,分為一期愈合和二期愈合1一期愈合HEALINGBYFIRSTINTENTION)A創(chuàng)口小,不感染,組織破壞少。B經(jīng)縫合,創(chuàng)緣對(duì)合,炎癥反應(yīng)輕。C表皮再生,少量肉芽組織。D瘢痕少。,2二期愈合HEALINGBYSECONDINTENTION)A傷口大,壞死組織多,伴有感染。B傷口收縮,炎癥反應(yīng)重。C肉芽組織填平傷口,然后表皮再生。D愈合后形成瘢痕大。,一期愈合,創(chuàng)傷處切緣整齊,組織破壞少,炎癥反應(yīng)輕,肉芽組織從傷口邊緣長(zhǎng)入,表皮由基底細(xì)胞再生,愈合后瘢痕較小,表皮再生完全,二期愈合,創(chuàng)口大,創(chuàng)緣不整,組織破壞多,炎癥反應(yīng)重,肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平,然后表皮再生,愈合后瘢痕較大,再生之表皮較薄,不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素,1、感染最常見(jiàn)的障礙因素2、異物存留或血腫易并發(fā)感染,機(jī)械性障礙,干擾巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生,阻礙CAP新生3、組織低灌流細(xì)胞缺氧和代謝障礙,清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織產(chǎn)物,干擾創(chuàng)傷修復(fù)的原因抑制炎癥、否噬功能、成纖維細(xì)胞及蛋白合成等促使血腫形成抑制細(xì)胞增生、蛋白合成抑制細(xì)胞增生,引起血管內(nèi)膜炎,4、干擾創(chuàng)傷修復(fù)的常用藥劑,藥劑抗炎皮質(zhì)激素抗凝劑抗癌藥放射線,5、全身性疾病低蛋白血癥糖尿病變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性腫瘤病人抗癌藥和放療,維生素C缺乏,微量元素缺少6、局部制動(dòng)不夠,第三節(jié)創(chuàng)傷的檢查與診斷WOUNDEDDIAGNOSISANDCHECK,病史的詢問(wèn),1、致傷原因方向盤傷胰腺損傷心臟損傷高處墜落下肢骨折脊柱骨折,2、傷后癥狀及演變過(guò)程,受傷部位疼痛,但神經(jīng)系統(tǒng)受傷或并發(fā)深度休克不自訴疼痛有些癥狀與全身性變化相關(guān)口渴體內(nèi)缺水寒戰(zhàn)高熱有較重的感染既往史是否有高血壓、糖尿病,創(chuàng)傷檢查的原則,1首先要注意病人的生命體征,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重情況,如窒息、大出血等,立即搶救。2其次檢查受傷部位。3檢查盡量簡(jiǎn)潔,病史詢問(wèn)和體檢同時(shí)進(jìn)行,對(duì)嚴(yán)重的病情需邊檢查邊治療。4病人意識(shí)障礙或不能搬動(dòng)時(shí),需憑經(jīng)驗(yàn)初步判斷,然后再仔細(xì)檢查。,全身檢查GENERALPHYSICALCHECKUP,觀察生命體征VITALSIGNSA呼吸呼吸頻率是否25次/分或100次/分微弱,觸不清,收縮壓是否50存活者少,ISS為75是難以救治。,閉合性創(chuàng)傷檢查CLOSEWOUNDCHECK,1試驗(yàn)穿刺A腹穿ABDOMINALCAVITYPUNCTUREB胸腔穿刺THORACICCAVITYPUNCTURE,2影像檢查XRAYCTMRI選擇性血管造影、超聲波3導(dǎo)管術(shù)4探察手術(shù),傷口檢查WOUNDCHECK,開放性傷口,如有進(jìn)行性出血、開放性氣胸、腹部腸管脫出等,應(yīng)先作緊急處理待手術(shù)時(shí)再仔細(xì)檢查檢查要點(diǎn)如下1傷口大小,深度,形狀2傷口污染情況3傷口性狀4傷口內(nèi)異物存留,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)等,第四節(jié)創(chuàng)傷的治療,目的搶救生命,修復(fù)損傷的組織器官,恢復(fù)其生理功能。,,重癥創(chuàng)傷的急救,現(xiàn)場(chǎng)初步處理氣道AIRWAY頭偏向一側(cè)呼吸BREATHING口對(duì)口或面罩給氧循環(huán)CIRCULATION胸外擠壓按摩制止外出血,抬高患肢骨折制動(dòng)外固定內(nèi)臟脫出覆蓋包扎,急診室處理,吸痰、氣管切開氣管插管接呼吸機(jī)輸血輸液、除顫、強(qiáng)心針開胸按壓大出血可加壓包扎或填壓止血,局部治療,1一期縫合清潔傷口無(wú)菌條件下縫合,污染傷口,如無(wú)明顯感染,清潔后可一期縫合。2二期縫合對(duì)于已感染傷口,或有感染可能的傷口清創(chuàng)后充分引流,二期縫和。,清創(chuàng)術(shù)DEBRIDEMENT,㈠基本要求1應(yīng)擴(kuò)大傷口,切開深肌膜,徹底止血,切除失活組織,取出異物。2傷口盡早清創(chuàng),最好6小時(shí),最遲72小時(shí)。3休克的傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。4根據(jù)先重后輕的原則清創(chuàng)。5如發(fā)現(xiàn)壞死組織,引流不暢,應(yīng)再次清創(chuàng)。,㈡方法和步驟1清洗傷口周圍,保護(hù)創(chuàng)口。2清創(chuàng)的切口要選擇合適,不影響以后的功能。3由淺如深地逐層清除失活組織。,4清除血塊、組織碎片和異物。5骨折時(shí)應(yīng)去除污染的碎骨片,較大的骨片應(yīng)保留固定,防骨缺損。6妥善止血。,7神經(jīng)或肌腱損傷一般不一期縫合,清除表面污物,定位縫合。8清除完畢,用過(guò)氧化氫溶液及滅菌鹽水沖洗。9顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔必須縫合。,10四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織損傷,清創(chuàng)后要固定止動(dòng),禁用石膏管形。11盲管引流不暢時(shí)作低位引流。12早期清創(chuàng)后,必須盡早封閉傷口。,全身治療,1抗感染預(yù)防性抗菌素的使用原則A污染較重、失活組織較多的開放性損傷,尤其是火器傷。B頜面、胃腸道和會(huì)陰部損傷。C組織缺氧時(shí)間較長(zhǎng)。D機(jī)體抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者。,2體液調(diào)整⑴脫水出現(xiàn)口渴、尿少、血濃縮等,經(jīng)補(bǔ)充平衡鹽和葡萄糖液后可以得到糾正。血漿丟失太多要補(bǔ)充一些膠體。⑵血清鉀異常A傷后早期血鉀增高。B蛋白合成階段,鉀需要量增加及時(shí)補(bǔ)充。C一般傷后34天不補(bǔ)鉀,以后酌情補(bǔ)充。,⑶血清鈣降低⑷酸堿失衡ACIDBASEDISTURBANCEA酸中毒ACIDOSIS低灌流、缺氧、分解代謝加速。B堿中毒ALKALOSIS過(guò)度換氣、嘔吐和胃腸減壓等。,3營(yíng)養(yǎng)支持NUTRITIONALSUPPORT,第五節(jié)戰(zhàn)傷救治,在和平時(shí)期戰(zhàn)傷少見(jiàn),在民間多為火藥槍傷、爆炸傷等。,救治原則1快搶快救,先搶后救2全面檢查,科學(xué)分類3在后送中連續(xù)檢測(cè)與治療4早期清創(chuàng),延期縫合5先重后輕,防治結(jié)合6整體治療,,火線急救的基本技術(shù)1、通氣2、止血3、包扎4、固定5、搬運(yùn),通氣,指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽引法開放性氣胸閉合性氣胸,心跳呼吸驟停的復(fù)蘇,4分鐘內(nèi)的有效復(fù)蘇,存活率可達(dá)50,超過(guò)10分鐘者基本為0。,止血,指壓法壓迫包扎法填塞法止血帶法類型A充氣止血帶B橡皮止血帶標(biāo)明時(shí)間阻斷血流時(shí)間1個(gè)小時(shí)或每隔1小時(shí)放松12分鐘避免止血帶勒傷皮膚止血帶位置應(yīng)接近傷口,上肢上臂中上1/3,下肢大腿上1/3。,包扎,繃帶卷包扎法三角巾包扎法,課外思考題,1、簡(jiǎn)述創(chuàng)傷修復(fù)的過(guò)程及傷口愈合類型。2、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)并發(fā)癥。3、創(chuàng)傷的處理及注意事項(xiàng)。,,,同學(xué)們?cè)僖?jiàn),
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