增加神經傳導速度

1、番禺何賢紀念醫(yī)院番禺區(qū)婦幼保健院 黃杏端,淺談糖尿病周圍神經病變的診斷和治療,概 述,糖尿病神經系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一。自18世紀末英國人首次對糖尿病并發(fā)坐骨神經痛作了詳細描述之后，糖尿病導致的神經病變受到了極大關注。,概 述,糖尿病性神經病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿病性腎病和糖尿病性視網膜病變并存，稱之為“三聯(lián)病癥”。 其主要表現(xiàn)為周圍神經病變、植物神經病變、及中樞神經病變.,糖尿病周圍

2、神經病變分類,1、對稱性 A .遠端，主要是感覺性多發(fā)性神經?。ㄈ珉p足疼痛、感覺異常或過敏） a.以大纖維受累為主 b.混合型 c. 以小纖維受累為主 B. 自主神經病變(直立性低血壓、腹瀉、便秘、月經失調、陽萎、汗液分泌失調） C. 慢性進展性、以運動受損為主的神經病,2、非對稱性 A . 急性或亞急性近端為主的運動神經病 B. 單顱神經?。阂粋然螂p側展神經、動眼

3、 神經麻痹等 C. 軀體神經?。貉旧窠泤?、股神經、尺 神經等 D. 肢體嵌壓性周圍神經?。和蠊芫C合癥等 （引自湯曉芙和盧祖能，1996）,糖尿病周圍神經病變分類,病理學分類: 1 大纖維型:主要表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生。 2 小纖維型：軸突病變?yōu)橹?，可伴有繼發(fā)性脫髓鞘。 兩者混

4、合受損也較常見。,糖尿病周圍神經病變分類,國外報道：糖尿病神經病變的發(fā)病率16.3%-66%1992年 英國Walters報道1077例DM中占16.3%1993年 英國Young報道6487例DM中占28.5%1993年 美國Rochester地區(qū)6萬人口檢出糖尿病 870例，隨機選擇380例中，1型DM中占 66%，2型DM中占59% 1993年 德國Ziegler報道，1型DM中占1

5、7.1%， 2型DM中占34.8% 1993年 意大利Veglio報道766例1型DM中占28.5%,發(fā)病率和流行病學,國內：1937年 王叔咸報告307例中占4.6% 1959年 華山醫(yī)院報告922例中占6%1980年 上海十萬人口調查，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有神經病變占90%，其中周圍神經病變占85%，植物神經病變占56%。,發(fā)病率和流行病學,發(fā)病率和流行病學,135例神經病變患者中:

6、 周圍神經病變占94.1% 植物神經病變占62.2% 腦部病變 占4.4% 脊髓病變 占1.5%,發(fā)病率和流行病學,與病程相關： 病程長者，發(fā)病率高 832例糖尿病 診斷糖尿病時， 神經病變占22% 10年后， 神經病變占48% 1028例2型糖

7、尿病， 病程20年， 神經病變占72%與疾病控制情況有關：控制不佳者，發(fā)生率高。,糖尿病神經病變的自然病程,1 緩慢進展型多見于2型糖尿病神經受損的程度與病程正相關與癥狀嚴重程度不相關代謝紊亂糾正后DN可自行部分或完全緩解與恢復,糖尿病神經病變的自然病程,2 急劇進展型：多見于1型糖尿病常在診斷后2～3年內神經功能迅速惡化與高血糖及代謝紊亂有關,病理改變,1.血管病理改變：中小

8、動脈管壁增厚，管腔變窄， 血栓形成2.基底膜增厚： 為糖尿病特征性病理改變， 廣泛見于血管、神經和肌肉組織3.有髓纖維改變：結節(jié)性脫髓鞘，遠端軸索變性4.無髓纖維和雪旺氏細胞改變：雪旺氏細胞增生， 基底膜增厚,軸索變性、脫失、空化5.肌肉病理改變: 肌纖維呈神經原性萎縮 電鏡： 肌膜和血管

9、基底膜明顯增厚,1、血管性缺血缺氧學說2、代謝障礙學說3、血管活性因子合成異常4、肉毒堿代謝異常5、神經生長因子（NGF）,發(fā)病機理,大血管動脈粥樣硬化與微血管基底膜增厚，血管管腔狹窄，血液粘滯度增高，血小板與纖維蛋白聚集而堵塞血管，神經內膜缺血缺氧，使神經纖維營養(yǎng)障礙和變性,發(fā)病機理,1、血管性缺血缺氧學說,(1 )滲透壓和山梨醇通路學說 高血糖 山梨醇旁路代謝增強 GLU通過山梨醇通路分

10、流 山梨醇在雪旺氏細胞的聚集 細胞內滲透壓升高 細胞和軸索變性.,發(fā)病機理,2、代謝障礙學說,,,,,,(2) 肌醇減少學說肌醇是磷脂酰肌醇的組成部分,也是組成神經髓鞘組織成分。糖尿病神經組織內肌醇含量減少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP酶活性降低,功能失常而造成軸索髓鞘結構損傷.,發(fā)病機理,,2、代謝障礙學說,（3）非酶促組織蛋白糖基化學說

11、 高血糖使神經組織內蛋白質發(fā)生非酶促糖基化，使神經細胞結構和功能受到損害。,發(fā)病機理,,2、代謝障礙學說,（1）氮氧化物（NO） NO有擴張血管功能。高血糖時醛糖還原酶活性↑，抑制氮氧化物合成酶，NO合成↓，血管舒張↓，神經缺血。,發(fā)病機理,,3.血管活性因子合成異常,（2）前列腺素（PG） 前列環(huán)素（PGI2 ）功能：抑制血小板及其 他血細胞凝聚。 血栓素（TXA2 ）功能：

12、 促使血小板聚集、 血管收縮。 糖尿病時血管內皮細胞中花生四烯酸生成前 列環(huán)素減少，血小板合成血栓素增加，微血 管收縮，血小板凝聚，神經組織缺血。,發(fā)病機理,,3.血管活性因子合成異常,臨 床 表 現(xiàn),取決于兩種病理改變不同形式和不同程度的結合。 T2DM以大纖維型多見，出現(xiàn)的癥狀包括遠端感覺異常和周圍性力弱。

13、 T1DM以小纖維型多見，以自主神經障礙和疼痛為主要表現(xiàn)，也稱為“痛性或自主性糖尿病神經病”。,臨 床 表 現(xiàn),自覺癥狀輕重不一，呈由遠至近的向心性發(fā)展過程，早期可無明顯癥狀，但肌電圖可顯示周圍神經傳導速度減慢。,早期表現(xiàn),（一）任何周圍神經均可累及，最常見： 1 感覺神經受累： 感覺障礙：針刺、刀割、觸電樣疼痛， 痛覺過敏

14、 感覺異常：手套襪套樣麻木、感覺 減退（痛、溫覺減退） 自發(fā)性疼痛：氣溫的改變、濕度的高低、衣服 的厚薄都可引起。常于夜間比白天嚴重。2 運動神經受累：不同程度的肌力減退。,晚期,上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮， 手足指（趾）間肌肉萎縮 感覺性共濟

15、失調，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步， 踏棉花樣感覺體征： （1）跟腱反射、膝反射消失 （2）震動覺減低或消失 （3）位置覺減低或消失、深感覺減低更明顯可伴：夏庫氏（Charcot）關節(jié) 下肢潰瘍（糖尿病足）,WHO認為用作糖尿病多發(fā)性神經病科研究的診斷標準必須符合下列條件：（1993年） 1 肯定有DM。 2 四肢（至少在雙下肢）有持續(xù)性疼痛

16、和（或）感覺障礙。 3 雙母趾或至少有一母趾的振動覺異常—用分度音叉在母趾末關節(jié)處測3次振動覺的均值小于正常同一年齡組的均值。 4 雙踝反射消失。 5 主側（按利手側算）SSNC（主側腓總神經感覺傳導速度）低于同一年齡組的正常均值的1標準差。,診斷,（一）神經電生理檢查 整個神經的全長均可出現(xiàn)彌漫性傳導異常，但越靠遠側程度越重。 一般是傳導最快的有髓大纖維先受累。,診斷,病理改變

17、a、粗大有髓纖維受損—脫髓鞘b、小纖維受損—軸索受損為主，繼發(fā)脫髓鞘 肌電圖與神經電圖改變肌電圖：可見纖顫電位、正尖波等神經電圖：感覺神經傳導速度（SCV） 運動神經傳導速度（MCV）減慢,診斷,方法：上肢：正中神經、尺神經—MCV、SCV 下肢：腓總神經 —MCV 腓淺神經 —SCV

18、(脛后神經、腓腸神經) 脛神經H反射： 潛伏期延長或消失。是最早和最敏感的指標。,診斷,（二）振動覺的檢查 用分度音叉在母趾末關節(jié)處測3次振動覺。 正常： 40歲以下，不小于5。 40歲以上，不小于6。 振動覺障礙比觸覺和冷覺更敏感。,診斷,（三） 10克尼龍絲檢查,,結果判斷： 壓力感覺：10點。

19、 正常：>8點。 異常：<8點。,（四）皮膚神經活檢：特殊情況下應用。,診斷,WHOPNTF研究60例糖尿病多發(fā)性神經病患者，在6個月觀察期結果提示： 疼痛和（或）麻木； 第1趾振動覺異常出現(xiàn)； 踝反射消失； 是3個在診斷和觀察本病中最有意義的臨床情況。,診斷,感覺神經異常早于運動神經，下肢受累早于上肢，感覺動作電位波幅是反映早期神經功能改變的

20、重要指標。 感覺傳導速度的減慢可出現(xiàn)在臨床癥狀之前。 近端感覺傳導速度和運動傳導速度的異常與病情發(fā)展密切相關。,診斷,目前尚無一種基于神經損傷和修復機制的藥物被批準用于臨床治療，但近來在糖尿病痛性神經病的治療方面取得了一些進展。,糖尿病神經病變的治療,一、病因治療,1、治療糖尿病 2、飲食控制 3、體育鍛煉 4、降糖

21、藥物治療 5、監(jiān)測血糖,嚴格控制血糖,1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT） IDDM 5年神經病變的發(fā)生率下降了64%， NCV異常的患病率下降了44%， 自主神經功能檢測的異常率下降了53%,Troni等發(fā)現(xiàn)，糾正高血糖狀態(tài)6小時后傳導速度可輕度增快。 連續(xù)皮下注射胰島素以調整血糖1年后，傳導速度可增加2.5M/S.,嚴格控制血糖,（二）痛性神經病變治療,1.抗驚厥藥：

22、卡馬西平、苯妥英鈉2.三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪、 百優(yōu)解3.非甾體類抗炎藥物： 消炎痛、扶他林4.辣椒素霜5.鈉離子阻滯劑：利多卡因,,,（三）營養(yǎng)神經藥物,（1）B族維生素：B1、B12等。（2）維生素C：可使RBC內山梨醇下降。（3）神經節(jié)苷酯（康絡素）：20-40mg/d, 肌注 。（4）神經生長因子（NGF）：臨床研究階 段。（5）神經妥樂平,彌可保（甲鈷胺）,

23、作用機理：甲基維生素B12，易進入神經細胞內，促進核酸、蛋白質及卵磷脂的合成，刺激軸突再生，修復損傷的神經，可防止有髓鞘神經纖維變性和脫髓鞘，增加神經傳導速度。方法： 彌可保針劑，500?g，肌注，qd×4周 彌可保片，500 ?g，tid, po,神 經 妥 樂 平,作用機理： 用牛痘病毒疫苗接種家兔皮膚，通過免疫炎癥反應，提取其非蛋白生理活性物質。抑制產生緩激肽，修復神經細胞，具有鎮(zhèn)

24、痛，改善肢體知覺等作用。方法： 神經妥樂平3.6nu，肌注，Bid，×8周,（四）改善血液循環(huán)和抗血小板聚集藥,1、前列腺素E12、西 洛 他 唑（培達）3、安步樂克4、尼莫地平、地巴唑5、腹蛇抗栓酶、 降纖酶、低分子肝素（速避凝）,前列腺素,前列地爾 (凱時,PGE1) ： 可擴張血管、增加神經內膜中血流、 抑止血小板聚集、抗凝血 1

25、0 ug + NS 250 ml ,靜滴, Qd×20d,西 洛 他 唑（培達）,作用機理： 為選擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑，升高血管平滑肌細胞和血小板內的環(huán)磷酸腺苷水平，擴張血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。方法： 第1周：50mg Bid, 第2周：100mg Bid×3月,（五）其它治療,,1 抗氧化劑，清除自由基：戒煙、VitE2 理療、針灸、按摩、高壓氧

26、、中藥治療等。 3 足部護理,療效,評價治療有效性的指標—需要治療的人數(shù)[Number needed to treat (NNT) ] 。即在特定時間內，為防止一例某種不良結果或獲得一例某種有利結局，用某種干預方法進行治療所需要的人數(shù)。 計算公式：NNT=1/ARR ARR—凈危險性減少（Absolute risk reduction),,總結,抗癲癇驚劂類藥、三環(huán)類抗抑郁藥目前為首選

27、藥物,但二者合用可使副作用增加，需減量。 上述各種治療方法仍需要大樣本、長期的臨床研究進行驗證。,糖尿病神經病變的致殘率,DN是足底潰瘍、糖尿病足干性壞疽 及截肢（趾）的主要原因之一使截肢危險升高1.7倍已有足畸形，截肢危險性升高12倍有足潰瘍史，截肢危險性升高36倍占非創(chuàng)傷性截肢的50％～75％DN5～10年內死亡率可達25％～50％,,,,CURE CA