第一部分 慢性淋巴細(xì)胞白血病臨床特征及預(yù)后相關(guān)因素分析第二部分 PD-1-PD-L1通路抑制劑逆轉(zhuǎn)慢性淋巴細(xì)胞白血病免疫抑制狀態(tài)的研究.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開(kāi)論述：
　　第一部分 慢性淋巴細(xì)胞白血病臨床特征及預(yù)后相關(guān)因素分析
　　目的：探討我國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者的臨床特征及主要實(shí)驗(yàn)室特征，在傳統(tǒng)臨床分期的基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)細(xì)胞遺傳學(xué)異常、免疫球蛋白重鏈可變區(qū)(IGHV)突變狀態(tài)等綜合因素對(duì)CLL患者疾病進(jìn)展的影響，建立新型的針對(duì)CLL患者治療間隔時(shí)間(TTFT)的預(yù)后積分系統(tǒng)，用以預(yù)測(cè)疾病早期的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步探討伴染色體17p缺失(17p-)患者

2、的預(yù)后因素。探討不同治療方案對(duì)我國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者的治療反應(yīng)和長(zhǎng)期療效。
　　方法：回顧性分析我院自1998年10月至2015年2月間503例CLL患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。分析其臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查特征對(duì)預(yù)后的影響，應(yīng)用X2檢驗(yàn)進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，并利用Log-rank法檢驗(yàn)各組患者生存率的差異，并建立Cox回歸模型在其中篩選出影響TTFT的獨(dú)立預(yù)后因素，后在173例患者中進(jìn)行驗(yàn)證，并比較不同治療方案的療效。

3、>　　結(jié)果：1、臨床特征:中位發(fā)病年齡58(26-86)歲，男性:女性比例為1.99;初診時(shí)臨床分期以Binet A期為主，為204例(40.5％)，其次為Binet C期和B期，分別為151例(30.1％)和148例(29.3％);初診時(shí)108例(21.1％)貧血[血紅蛋白(HGB)＜100g/L]，427例進(jìn)行乳酸脫氫酶(LDH)檢測(cè)的患者中，有113例(26.5％)患者LDH升高，344例進(jìn)行CD38檢測(cè)的患者中共計(jì)100例(29

4、.1％)的患者可檢測(cè)到CD38的表達(dá)。330例具有完整熒光原位雜交(FISH)資料的患者中，156例(47.3％)的患者伴13q缺失(13q-)，為檢出率最高的細(xì)胞遺傳學(xué)異常;其次為IgH易位[t(IgH)，22.4％]，12號(hào)染色體三體(+12，21.2％)和17p-(14.5％)。在230例進(jìn)行IGHV突變狀態(tài)檢測(cè)的患者中，165例患者IGHV為突變狀態(tài)(71.7％)，表達(dá)V4-34基因的患者比例最高，占12.4％（28例）。中位無(wú)

5、進(jìn)展生存期(PFS)為89.0(95％ CI75.0-103.0)個(gè)月，中位總生存期(OS)為129.0(95％ CI106.9-151.1)個(gè)月;2、遺傳學(xué)異常與預(yù)后:伴有17p-的CLL患者(17p-CLL)總體反應(yīng)(OR)率為56.9％，而17p高比例缺失（定義為≥25％）者OR率更低。17p-CLL患者中位OS為78.0(95％ CI，55.6-100.4)個(gè)月，較17p-陰性患者顯著縮短（中位OS162.0個(gè)月，95％ CI9

6、2.2-231.8個(gè)月，P＜0.001）。在17p-CLL患者中，Binet B-C期、LDH、伴B癥狀、IGHV為未突變狀態(tài)及17p缺失比例在25％以上者PFS顯著縮短，其中LDH水平升高為17p-CLL患者PFS的獨(dú)立預(yù)后不良因素;3、TTFT預(yù)后積分系統(tǒng):我們通過(guò)建立Cox回歸模型，利用多因素分析發(fā)現(xiàn)Rai分期中高危組、17p-及IGHV未突變狀態(tài)是影響CLL患者TTFT的獨(dú)立預(yù)后因素，將以上因素按照風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行權(quán)重積分，積分和即為

7、CLL預(yù)后積分系統(tǒng)(CLL-PI)，驗(yàn)證組173例患者按照CLL-PI被分為四個(gè)危險(xiǎn)組:低危組(CLL-PI0分)、中低危組(CLL-PI1分)、中高危組（CLL-PI2分）及高危組（CLL-PI3-6分），四組患者中位TTFT分別為未達(dá)到、65.0個(gè)月、36.0個(gè)月及19.0個(gè)月(P＜0.001);4、利妥昔單抗聯(lián)合化療的療效分析:一線(xiàn)采用含利妥昔單抗方案治療的患者為72例(43.6％);未用利妥昔單抗治療的患者為93例(56.4％)

8、。利妥昔單抗治療組完全緩解(CR)率和OR率均顯著高于未應(yīng)用利妥昔單抗治療組(38.9％ vs.21.5％，P=0.015;83.3％ vs.60.2％，P=0.001);一線(xiàn)治療獲得CR的患者中位PFS及中位OS均較未達(dá)CR的患者顯著延長(zhǎng)(P＜0.01)。利妥昔單抗治療組中位PFS為53.0(95％ CI27.0-79.0)個(gè)月，中位OS為112.0(95％CI81.1-142.9)個(gè)月，均較未應(yīng)用利妥昔單抗組(PFS28.0個(gè)月，9

9、5％ CI18.3-37.7;OS89.0個(gè)月，95％ CI72.0-106.0)延長(zhǎng)，但兩組間無(wú)顯著性差異。按照是否伴有高危遺傳學(xué)因素（染色體17p-或11q-）將患者分組，高危組應(yīng)用利妥昔單抗治療可顯著提高OR率，但PFS及OS無(wú)明顯優(yōu)勢(shì);而在非高危組中，應(yīng)用利妥昔單抗治療的患者PFS顯著延長(zhǎng)（P=0.05）。
　　結(jié)論：與歐美國(guó)家相比，本組CLL患者發(fā)病年齡偏輕，總體生存率和生存期與歐美國(guó)家相近，一定程度上反映了我國(guó)CLL的

10、特點(diǎn)。17p-CLL雖然病程相對(duì)侵襲，但仍具有一定異質(zhì)性，LDH作為應(yīng)用普遍的血清學(xué)指標(biāo)可在一定程度上影響17p-CLL患者預(yù)后。在傳統(tǒng)分期基礎(chǔ)上整合遺傳學(xué)預(yù)后因素的CLL-PI積分系統(tǒng)（危險(xiǎn)因素包括Rai分期中高危組、17p-及IGHV未突變型）可以有效劃分具有不同進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)組，用于預(yù)測(cè)CLL患者TTFT。而利妥昔單抗聯(lián)合化療的方案治療CLL可獲得更高的CR率、OR率，明顯優(yōu)于單純化療的方案，對(duì)不伴高危遺傳學(xué)因素的患者，還可以顯著

11、延長(zhǎng)PFS。一線(xiàn)治療獲得CR的患者PFS和OS更長(zhǎng)。
　　第二部分 PD-1/PD-L1通路抑制劑逆轉(zhuǎn)慢性淋巴細(xì)胞白血病免疫抑制狀態(tài)的研究
　　目的：在CLL微環(huán)境中，間充質(zhì)干細(xì)胞、單核細(xì)胞等可支持CLL細(xì)胞的生存，部分CLL患者存在免疫異常。程序性死亡受體-1(Programmed death-1，PD-1)及其配體，Programmed death-Ligand1，PD-L1）組成的PD-1/PD-L1通路可一方面促進(jìn)C

12、LL細(xì)胞增殖，并同時(shí)抑制效應(yīng)性T細(xì)胞的抗腫瘤免疫功能。本研究旨在研究CLL微環(huán)境中PD-1、PD-L1分子的表達(dá)水平及臨床意義，并證實(shí)抑制PD-1/PD-L1通路對(duì)逆轉(zhuǎn)CLL免疫抑制狀態(tài)的作用。
　　方法：研究主要應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)初診、進(jìn)展、復(fù)發(fā)CLL患者外周血免疫效應(yīng)細(xì)胞表面PD-1分子的表達(dá)水平，腫瘤細(xì)胞及單核細(xì)胞表面PD-L1分子的表達(dá)水平。之后應(yīng)用磁珠分選技術(shù)分離CLL患者原代T細(xì)胞、單核細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞，在培養(yǎng)體系中加入

13、PD-L1及PD-1單克隆抗體，或聯(lián)合應(yīng)用來(lái)那度胺(Len)，并檢測(cè)細(xì)胞表型變化及T細(xì)胞免疫功能。
　　結(jié)果：相較于正常對(duì)照，CLL患者CD4+童貞T細(xì)胞(TNaive)細(xì)胞亞群及CD8+TNaive細(xì)胞亞群比例均顯著低于正常人（P＜0.001）;CD4+效應(yīng)性記憶T細(xì)胞（Tem）細(xì)胞亞群及CD8+ Tem細(xì)胞亞群比例均顯著高于正常人(P＜0.001);而中央性記憶T細(xì)胞(Tcm)及終末分化的效應(yīng)性T細(xì)胞（Teff）與正常對(duì)照無(wú)顯

14、著差異?；颊逤D4+T細(xì)胞中31.7±15.4％表達(dá)PD-1分子，CD8+T細(xì)胞中18.8±13.4％表達(dá)PD-1，Treg細(xì)胞中24.7±15.2％表達(dá)PD-1，均顯著高于正常人(CD4+T細(xì)胞17.0±8.0％，CD8+T細(xì)胞10.6±7.2％，Treg14.5±7.0％，P＜0.001)，并且CD4+T細(xì)胞分化亞群表面PD-1表達(dá)水平也均顯著高于正常對(duì)照(TNaive:7.5±10.7％vs.1.2±0.8％; Tcm:22.3±

15、15.0％ vs.13.6±8.2％; Tem:43.0±15.1％ vs.34.1±9.1％;Teff:21.8±17.8％ vs.11.1±10.4％均顯著高于正常對(duì)照，P＜0.01）。將患者單核細(xì)胞(Mo)與同源CLL細(xì)胞在體外共培養(yǎng)后，CLL細(xì)胞表面PD-L1較未與Mo共培養(yǎng)組升高，而PD-1表達(dá)水平則較未共培養(yǎng)組CLL細(xì)胞顯著降低（P＜0.001），同未與Mo共培養(yǎng)的Control組相比，共培養(yǎng)組（+Mo組）CLL細(xì)胞增殖活性

16、為Control組1.39±0.14倍（P=0.0391）。而在共培養(yǎng)體系中加入PD-1單抗、PD-L1單抗，或同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用來(lái)那度胺(Len)，CLL細(xì)胞的增殖活性又再次下降，其中以PD-1/PD-L1抑制劑與Len聯(lián)合用藥組最顯著，為Control組1.16±0.15倍，較+Mo組顯著降低（P=0.0489）。T細(xì)胞的增殖活性在與Mo共培養(yǎng)后較對(duì)照組明顯降低(28.0％ vs.86.6％)，而在培養(yǎng)體系中加入PD-1單抗阻斷PD-1/

17、PD-L1通路后后，T細(xì)胞增殖活力較前組明顯提高(83.9％ vs.28.0％)。PD-1/PD-L1抑制劑處理組及Len單藥處理組T細(xì)胞對(duì)CLL細(xì)胞的殺傷作用均較對(duì)照組顯著提高(P＜0.05)，而Len與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合用藥組則差異更為顯著(P＜0.01)，且T細(xì)胞所釋放的殺傷性細(xì)胞因子水平，包括顆粒酶B(GzmB)、干擾素γ(IFN-γ)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)在應(yīng)用Len與PD-1/PD-L1抑制劑預(yù)處理后均較