第一部分：慢性中性粒細(xì)胞白血病臨床特征及基因突變的研究第二部分：慢性粒單核細(xì)胞白血病基因突變的研究及預(yù)后意義.pdf

1、本文分為以下兩個(gè)部分進(jìn)行探討：
　　第一部分：慢性中性粒細(xì)胞白血病臨床特征及基因突變的研究
　　目的：
　　探討慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)患者臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、基因突變的特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸。
　　方法：
　　對(duì)臨床疑診“CNL”的27例患者按2008年WHO診斷分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性診斷，回顧分析患者形態(tài)學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)，隨訪患者判定預(yù)后。利用等位基因特異性聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(AS-PCR)檢測(cè)JAK2

2、V617F突變，直接測(cè)序法檢測(cè)CSF3R第14-17外顯子、ASXL1第12外顯子、SETBP1第4外顯子、CALR第9外顯子、MPL第10外顯子突變狀態(tài)，對(duì)有突變的樣本進(jìn)行克隆后測(cè)序鑒定突變類型?；蛘邞?yīng)用二代測(cè)序方法對(duì)血液腫瘤常見的112種基因進(jìn)行突變分析，篩選以上6個(gè)基因的突變進(jìn)行分析。分析CNL患者臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因突變的特點(diǎn)及其臨床意義。
　　結(jié)果：
　　27例疑診“CNL”的患者中，最終16例患者診

3、斷為CNL，1例攜帶CSF3R T618I突變但不符合WHO(2008) CNL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2例診斷為意義未明的單克隆免疫球蛋白病(MGUS)伴CNL表現(xiàn)，感染及實(shí)體腫瘤繼發(fā)的反應(yīng)性中性粒細(xì)胞增多各4例。16例CNL患者發(fā)病中位年齡64(43-80)歲，男性占75％(12/16)，確診時(shí)中位血紅蛋白水平為114（81-154）g/L，中位白細(xì)胞計(jì)數(shù)為41.20（26.05-167.70）×109/L，中位血小板計(jì)數(shù)為238（91-394

4、）×109/L。中位周血幼稚粒細(xì)胞比例2(0-9)％，中位周血原始細(xì)胞比例0(0-0.5)％，中位骨髓原始細(xì)胞比例1(0-4.5)％，中位骨髓纖維化水平為1(0-3)級(jí)。除1例t(1，7)(p32，q11)、1例+21克隆異常及1例14，ps+外，余患者未檢測(cè)到異常核型。
　　16例CNL患者中，CSF3R T618I突變檢出率為100％(16/16)，1例合并CSF3R W791X突變;ASXL1突變檢出率為81％(13/16)

5、，依據(jù)檢出頻率依次為G646WfsX12（8例）、Y591X（2例）、S871SfsX4（1例）、R404X（1例）及Q976X（1例）;SETBP1突變檢出率為63％(10/16)，依據(jù)檢出頻率依次為D868N(4例)、I871T（3例）、G870S(1例)、G870D（1例）及D874N（1例）。同時(shí)有CSF3R T618I、ASXL1及SETBP1突變的患者為9例，同時(shí)有CSF3R T618I及ASXL1突變的患者為4例，同時(shí)有C

6、SF3R T618I及SETBP1突變的患者為1例，僅有CSF3R T618I突變并且不伴有ASXL1及SETBP1突變的患者為2例。此外，我們還通過直接測(cè)序得到了僅有1例患者攜帶CALRK385fs*47突變。所有CNL患者均無JAK2 V617F突變及MPL突變。1例攜帶CSF3RT618I突變但不符合WHO(2008) CNL診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者伴有SETBP1突變但未檢測(cè)到ASXL1、JAK2 V617F、CALR及MPL突變。MGU

7、S伴CNL表現(xiàn)及反應(yīng)性中性粒細(xì)胞增多患者均未檢出以上6種基因突變。除SETBP1基因發(fā)現(xiàn)1例G870S純合突變外，余基因突變均為雜合突變。
　　ASXL1突變及SETBP1突變型與其對(duì)應(yīng)的野生型相比，在性別比例、年齡分布、血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、周血幼稚粒細(xì)胞比例、周血原始細(xì)胞比例、骨髓原始細(xì)胞比例、骨髓纖維化是否≥1級(jí)各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異。ASXL1突變與SETBP1突變的發(fā)生無相關(guān)性。
　　16例CNL患者

8、中位生存期為26（95％CI20-32）月。去除了1例接受異基因造血干細(xì)胞移植患者的生存數(shù)據(jù)后，我們發(fā)現(xiàn)影響CNL患者預(yù)后的因素:初診WBC≥50×109/L生存期較＜50×109/L者短（11月vs.39月，P=0.005）。而性別、年齡≥60歲、初診是否有貧血（貧血標(biāo)準(zhǔn)以男性＜120g/L，貧血標(biāo)準(zhǔn)以女性＜110g/L計(jì)算，P=0.063）、是否有ASXL1突變、是否有SETBP1突變、周血是否有幼稚粒細(xì)胞、骨髓原始細(xì)胞是否≥2％、

9、骨髓纖維化是否≥1級(jí)及初診染色體核型是否異常對(duì)預(yù)后影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：
　　1.CSF3R T618I基因突變可以作為診斷CNL的主要標(biāo)準(zhǔn)。CNL患者還常合并ASXL1及SETBP1基因突變。
　　2.CNL患者確診時(shí)染色體核型異常的比例不高，這些染色體異常在髓系腫瘤中并沒有特異性。初診染色體核型的異常并非預(yù)后不良因素。
　　3.CNL患者中位生存期26月，確診時(shí)WBC≥50×109/L是不良預(yù)后因素。

10、
　　第二部分：慢性粒單核細(xì)胞白血病基因突變的研究及預(yù)后意義
　　目的：
　　探討慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)患者ASXL1、SETBP1、TET2及SRSF2基因突變及其臨床意義。
　　方法：
　　對(duì)141例CMML患者按2008年WHO診斷分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同顧性診斷，隨訪患者判定預(yù)后。應(yīng)用直接測(cè)序法檢測(cè)ASXL1第12外顯子、SETBP1第4外顯子、TET2第3-11外顯子和SRSF2第1外顯子突變狀態(tài)

11、，克隆后測(cè)序鑒定突變類型。比較基因突變患者與野生型患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征、分析影響CMML患者預(yù)后的因素。
　　結(jié)果：
　　141例CMML患者中位年齡63(18-85)歲，男性95例(67%)。確診時(shí)中位血紅蛋白水平為88 (43-166) g/L，中位白細(xì)胞計(jì)數(shù)為21.88 (3.01-117.57)×109／L，中位中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為7.07(0.30-66.91)×109/L，中位單核細(xì)胞絕對(duì)值為3.72 (1.02

12、-57.72)×109/L，中位血小板計(jì)數(shù)為78(4-1001)×109/L。
　　141例CMML患者中共發(fā)現(xiàn)65例(46%) ASXL1基因（僅無義突變及移碼突變被視為有突變）突變、25例(18%) SETBP1基因突變。46例(33%) TET2基因突變及41例(29%) SRSF2基因突變患者。ASXL1基因突變類型以移碼突變?yōu)橹?，其中移碼突變59例（G646WfsX12為38例）、無義突變7例，同時(shí)存在移碼突變及無義突變

13、l例。SETBP1基因突變類型均為錯(cuò)義突變，其中D868N 12例(48%)、G870S 9例(36%)，I871S、R867S、S8691及S869R各l例（各占4%）。TET2基因突變類型包含移碼突變22例、錯(cuò)義突變19例及無義突變7例，其中l(wèi)例患者存在錯(cuò)義突變及無義突變，l例患者同時(shí)存在錯(cuò)義、無義及移碼突變。SRSF2基因突變錯(cuò)義突變?yōu)橹?，P95H、P95L、P95R及移碼突變例數(shù)分別為18例(44%)、13例(32%)、7例(1

14、7%)及3例(70%)。以上所有基因突變均為雜合突變。ASXL1與SETBP1基因突變的存在具有相關(guān)性；TET2與SRSF2基因突變的存在具有相關(guān)性。
　　TET2突變患者和野生型患者比較：年齡≥65歲比例較高、骨髓原始細(xì)胞≥10%比例較低；SRSF2突變患者和野生型患者比較：年齡≥65歲比例較高、血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、單核細(xì)胞絕對(duì)值較高。ASXL1、SETBP1突變患者和野生型患者在臨床特征無明顯差異。

15、r>　　多因素分析141例CMML總生存，血紅蛋白水平、周血幼稚髓系細(xì)胞(IMCs)有無及ASXL1突變是CMML獨(dú)立預(yù)后因素。依據(jù)Mayo預(yù)后模型各組中位生存(medianoverall survival，MS)：低危組未達(dá)到、中危組28月和高危組18月。依據(jù)分子Mayo預(yù)后模型各組MS:低危組未達(dá)到、中危-1組55月、中危-2組25月和高危組15月。對(duì)兩個(gè)預(yù)后積分系統(tǒng)進(jìn)行似然比檢驗(yàn)，分子Mayo預(yù)后模型優(yōu)于Mayo預(yù)后模型（-2 l

16、og似然比分別為627和654，P=0.001）。將基因突變與Mayo預(yù)后模型同時(shí)納入COX回歸，相對(duì)于ASXL1wt/TET2wt患者，ASXL1mut/TET2mut、ASXL1mut/TET2wt和ASXL1wt/TET2mut患者的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為4.7（95%CI2.2-10.3:P=0.000）、2.2(95% CI l.1-4.2:P=0.025)和1.3(95%CI 0.6-2.5;P=0.521)。
　　結(jié)論：<

17、br>　　1.CMML患者中ASXL1、SETBP1、TET2及SRSF2基因突變頻率分別為46%、18%、33%及29%。約3/4患者至少能檢測(cè)到1種以上基因突變。
　　2.SRSF2基因突變CMML患者表現(xiàn)為髓系細(xì)胞獲得增殖優(yōu)勢(shì)，但與CMML患者總體生存及疾病進(jìn)展無明顯相關(guān)性。
　　3.ASXL1基因突變是CMML患者總體生存的獨(dú)立不良預(yù)后因素。將ASXL1突變納入預(yù)后積分系統(tǒng)，有助于更好區(qū)分預(yù)后危險(xiǎn)度。
　　4．