腸脂肪酸結(jié)合蛋白對腹部閉合性損傷所致小腸破裂診斷價(jià)值的研究.pdf

1、背景：
　　隨現(xiàn)代工礦業(yè)、交通業(yè)發(fā)展，高處墜落事故、交通事故越來越常見，由于小腸占據(jù)腹腔較大空間，受損傷概率也就較大，較多腹部閉合性損傷患者常伴有小腸挫傷甚至腸破裂。引起小腸破裂的外力復(fù)雜多變，可有撞擊、打擊、擠壓等直接暴力，致使受力部位腸管直接受損傷而破裂；也有跌倒、墜落、突然受力或快速運(yùn)動(dòng)時(shí)突然中止等間接暴力，可因力傳導(dǎo)或腸道內(nèi)壓力突然劇增超過腸壁的耐受程度而引起破裂；也可以是側(cè)方推擠產(chǎn)生剪切力作用于腸道而發(fā)生破裂，少數(shù)在病理

2、情況下如存在腹腔臟器組織粘連，外力作用于腹部時(shí)，活動(dòng)度受限的腸管被牽扯，更易于造成腸道的損傷穿孔。
　　小腸破裂是急診外科十分常見的急腹癥，其發(fā)生率占據(jù)整個(gè)腹部損傷的較大比例，目前腹部閉合性損傷致小腸破裂的診斷是以現(xiàn)有常規(guī)診療手段為基礎(chǔ)的，待臨床體征發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)腹部體征、影像學(xué)和生化指標(biāo)異常后，甚至在剖腹探查術(shù)中確診?，F(xiàn)有的診療手段包括：詳細(xì)詢問受傷史，包括受傷部位、暴力性質(zhì)、大小、方向等，以及傷后的發(fā)展過程；仔細(xì)查體，對

3、腹部體征如壓痛部位、范圍、移動(dòng)性濁音、肝濁音界變化，腸鳴音變化均應(yīng)逐一檢查，不能明確診斷時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，注意動(dòng)態(tài)變化；腹部穿刺，該法是早期正確診斷的重要手段，正確的腹腔穿刺和反復(fù)、多部位穿刺是提高穿刺陽性率的關(guān)鍵。穿刺為陰性時(shí)可反復(fù)、多部位穿刺。高度懷疑內(nèi)臟損傷者，可采用腹腔灌洗；腹部X線檢查，一旦發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷基本成立。
　　具有腹壁開放性損傷者較為直觀，相對易于診治，然而腹部閉合性損傷患者，小腸損傷穿孔一般較前者小，且未

4、合并肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器破裂者，早期腹膜刺激征不明顯，影像學(xué)檢查不典型，病情的隱匿性及特殊性易延誤診治，往往會(huì)繼發(fā)腹膜炎、膿毒癥等并發(fā)癥，甚至造成全身狀況的惡化。腸源性感染在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展起重要作用。因此，除現(xiàn)有的常規(guī)診療手段外，需探索更多新的診斷指標(biāo)來協(xié)助臨床醫(yī)師對小腸破裂的早期診治。
　　據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)獲知，脂肪酸結(jié)合蛋白(fatty acid binding protein, FABP)是一種低分子家族式蛋白，腸脂肪酸結(jié)合蛋

5、白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)是其中成員之一，主要位于小腸粘膜微絨毛尖端，是一組存在于細(xì)胞液內(nèi)的一種低分子量蛋白，其大量存在于小腸粘膜層上皮細(xì)胞中，占腸粘膜蛋白的2-3％，在腸粘膜對長鏈脂肪酸的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。
　　正常情況下，外周靜脈血中檢測不到IFABP，發(fā)生小腸粘膜破裂損傷時(shí)，最早發(fā)生病理生理改變的是微絨毛尖端，維持絨毛尖端穩(wěn)定的環(huán)境打破及氧分

6、壓下降，導(dǎo)致腸絨毛頂端細(xì)胞的壞死，腸上皮細(xì)胞通透性增加，其內(nèi)的IFABP經(jīng)過門靜脈和乳糜管釋放入血。腸脂肪酸結(jié)合蛋白可能是小腸黏膜損傷的早期血清學(xué)標(biāo)志物。IFABP在正常情況下的外周血中不存在，僅在發(fā)生小腸破裂時(shí)釋放入血，并可被檢測，這種變化為其成為小腸破裂的標(biāo)記物提供了可能性。
　　研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)IFABP作為診斷腸破裂具有獨(dú)特優(yōu)勢：（1）IFABP具有較好器官特異性，僅存于腸道中。同時(shí)具有特異的抗原決定簇，可通過免疫學(xué)方法與其他

7、組織產(chǎn)生的脂肪酸結(jié)合蛋白區(qū)分；(2)IFABP是一組存在于細(xì)胞液內(nèi)的一種低分子量蛋白，主要位于小腸黏膜層的腸上皮細(xì)胞胞液中，對腸破裂引發(fā)的損害敏感，在發(fā)生小腸破裂時(shí)易釋放入血，血清IFABP水平病程早期即明顯升高，敏感性好；（3）IFABP占細(xì)胞胞液蛋白質(zhì)的1%-2%，含量相對豐富，且IFABP分子量相對較小，實(shí)驗(yàn)室可采用酶聯(lián)免疫法直接檢測；（4）多數(shù)血清酶都存在熱不穩(wěn)定性，是熱不穩(wěn)定酶，易失活，影響測定準(zhǔn)確性，因此測定時(shí)需保持酶活性，

8、血清IFABP即使室溫下，也可保持24 h穩(wěn)定，可保持總活性的95%，便于檢測。
　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，小腸損傷早期，血清和尿液中IFABP水平即明顯增高。本研究結(jié)果顯示，腸破裂組患者在入院時(shí)、入院1、3 h時(shí)血清IFABP水平均明顯高于未破裂組，表明腹部閉合性損傷中，IFABP可作為小腸破裂早期診斷的參考指標(biāo)。
　　目的：
　　鑒于IFABP在正常情況下的外周血中不存在，僅在發(fā)生小腸破裂時(shí)釋放入血，并可被檢測，組織含

9、量高，分子量小易于檢測，靈敏度高等生化特點(diǎn)，為其應(yīng)用于疾病診斷提供了可能性。再者，近年來不斷有國內(nèi)外學(xué)者通過對小腸破裂患者病程初期外周血IFABP濃度的變化進(jìn)行觀察研究，受到了很大啟發(fā)。本實(shí)驗(yàn)旨在探索外周血IFABP濃度在發(fā)生急性腸破裂前后變化差異，分析其在急性外傷性腸破裂早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，根據(jù)檢測數(shù)據(jù)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探討其在外周血的濃度變化規(guī)律，驗(yàn)證其能否成為小腸破裂的早期血清學(xué)診斷標(biāo)志物。是否可以通過參考其變化來幫助臨床診斷，使

10、該課題研究顯得尤為有意義。
　　方法：
　　由于腹部閉合性損傷所導(dǎo)致的小腸破裂，早期病情較為隱匿，該實(shí)驗(yàn)?zāi)康募礊樘接懩c脂肪酸結(jié)合蛋白是否存在診斷小腸破裂的診斷價(jià)值。為觀察腸脂肪酸結(jié)合蛋白在腹部閉合性損傷所致小腸破裂早期外周血中的變化，本實(shí)驗(yàn)隨訪了2014年12月-2015年8月因腹部損傷到我院急診外科就診，接診醫(yī)師高度懷疑小腸破裂的患者，共36人。在此類病人入院后，臨床醫(yī)師通常會(huì)結(jié)合病史，通過體格檢查及相關(guān)現(xiàn)代檢查技術(shù)手段，

11、對病人的病情進(jìn)行診斷。常用的影像學(xué)檢查包括X線、B超、CT等。在遵循這些現(xiàn)有常規(guī)診療方式的同時(shí)，采集患者入院時(shí)及入院后1小時(shí)和入院后3小時(shí)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的外周靜脈血，依據(jù)現(xiàn)有常規(guī)診療方式診治的最終結(jié)果，根據(jù)小腸是否破裂分為腸破裂組12例和未腸破裂組24例。采用ELISA法檢測血標(biāo)本IFABP濃度，分別比較三個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組間的差異。
　　結(jié)果：
　　腸破裂組患者血清 IFABP水平在入院時(shí)（134.41±53.34μg/L）、入院1