表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿的IgA腎病臨床、病理及預(yù)后研究于華.pdf

1、目的：本研究是回顧性總結(jié)分析我院5年來(lái)80例表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿的IgA腎病患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理特性,并探討不同臨床特征、病理?yè)p害、治療方式對(duì)于預(yù)后的影響。
　　 方法：回顧性分析我院2003年6月-2008年6月80例表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿的原發(fā)性IgA腎病患者的臨床和腎活檢病理學(xué)資料。腎臟病理采用Lee氏SMK分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和Katafuchi半定量積分法。采用秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)對(duì)各項(xiàng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理表現(xiàn)進(jìn)行描述

2、和分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。采用壽命表法進(jìn)行腎生存率分析,采用單因素和多因素COX回歸進(jìn)行預(yù)后相關(guān)因素分析,對(duì)有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)使用Kaplan-Meier表進(jìn)行生存率比較。按治療方式將隨訪(fǎng)患者分為單純激素治療組和激素聯(lián)合免疫抑制劑治療組,采用卡方檢驗(yàn)比較兩種不同治療方式的緩解率。
　　 結(jié)果：
　　 1、(1)一般情況:表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿的IgA腎病80例,男:女為1.35:1,發(fā)病年齡為35.58±13.35(13-72)歲,其中以

3、20-40歲年齡段所占比重最高,占58.75％。(2)臨床表現(xiàn):25％的患者起病前存在誘因,病程為2天-360月(中位數(shù)2月),87.5％的患者病程中存在血尿,有過(guò)肉眼血尿發(fā)作史的占22.5％,其中有過(guò)2次或2次以上肉眼血尿發(fā)作的占8.75％。24小時(shí)蛋白尿量為6.16±3.48(3.26-19.93)g/24h,伴有低蛋白血癥患者27例,低蛋白血癥組蛋白尿量和血膽固醇明顯高于無(wú)低蛋白血癥組(P=0.000)。腎穿刺前存在腎功能減退的患

4、者占53.75％,腎功能減退組和腎功能正常組之間的肉眼血尿發(fā)生率和鏡下血尿發(fā)生率均無(wú)顯著差異。既往合并有高血壓病史的占25％,新發(fā)高血壓發(fā)生率為32.5％,起病時(shí)平均動(dòng)脈壓越高,則CKD分期越低。起病時(shí)62.5％患者伴有水腫,伴有水腫組血漿白蛋白顯著低于無(wú)水腫組。(3)病理表現(xiàn):光鏡檢查以L(fǎng)ee氏Ⅳ級(jí)為主,Lee氏Ⅰ-Ⅴ級(jí)各占百分比分別為3.75％、25％、23.75％、37.5％、21.25％。免疫熒光檢查,最主要的免疫沉積形式為腎小

5、球系膜區(qū)IgA、IgM、C3共沉積,占33.75％。(4)病理?yè)p傷的相關(guān)性:新月體與其他病理?yè)p傷無(wú)相關(guān)性(P＞0.05),腎小球硬化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小管萎縮、問(wèn)質(zhì)纖維化、血管慢性病變,兩兩之間呈正相關(guān)(P＜0.05)。
　　 2、臨床與病理的相關(guān)分析:(1)無(wú)血尿、伴有鏡下血尿和伴有肉眼血尿各組的Lee氏分級(jí)分布、活動(dòng)性損害積分、慢性損害積分和總病理積分之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。腎功能減退組病理活動(dòng)性損害積分和慢性病理

6、損害積分顯著高于腎功能正常組(P=0.039、P=0.000),其中腎小球硬化程度、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、血管病變輕重等病理?yè)p害積分顯著高于腎功能正常組(P＜0.05)。不同血壓等級(jí)的Lee氏分布不同,血壓分級(jí)越高,Lee氏分級(jí)越高。起病時(shí)平均動(dòng)脈壓≥106.7mmHg的患者,其慢性病理?yè)p傷積分,包括硬化積分、小管損害、間質(zhì)纖維化及血管病變積分均明顯高于起病時(shí)血壓正常組,而活動(dòng)性病理積分無(wú)顯著差異。(2)與新月體積分呈正相

7、關(guān)的因素為蛋白尿,與腎小球硬化程度、腎小管炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化、小管萎縮、血管病變呈正相關(guān)的因素為平均動(dòng)脈壓,呈負(fù)相關(guān)的因素為eGFR和血紅蛋白。(3)無(wú)腎小球硬化時(shí)的蛋白尿量顯著高于有小球硬化時(shí)的蛋白尿量(P=0.007),但不同硬化程度的蛋白尿量之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。腎小球的硬化程度越高,平均動(dòng)脈壓越高,eGFR越低,腎性貧血越重,腎間質(zhì)小管的急慢性病變和血管慢性病變?cè)街亍?4)Lee氏Ⅴ級(jí)的患者起病時(shí)腎功能減退、高血

8、壓和腎性貧血的比例高,病理?yè)p傷中,不僅慢性損傷重,其活動(dòng)性損傷,包括新月體和間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度重。(5)免疫熒光中IgA強(qiáng)度高者,其硬化程度(P=0.041)和炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度(P=0.031)亦高,Lee氏分級(jí)高(P=0.046)。
　　 3、腎生存分析和預(yù)后影響因素評(píng)估
　　 54例隨訪(fǎng)病例,男性31例,女性23例,隨訪(fǎng)時(shí)間2月至60月。其中12例出現(xiàn)腎功能減退,5例進(jìn)入透析,1例行腎移植,2例死亡。以穿刺日為起點(diǎn),6

9、個(gè)月和1、2、3、4、5年腎生存率分別為94％、94％、90％、80％、63％、63％。單因素COX回歸分析提示下列指標(biāo)與腎臟生存預(yù)后相關(guān):24小時(shí)尿蛋白定量、平均動(dòng)脈壓、eGFR、血紅蛋白、腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度、腎小球硬化程度、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、血管慢性病變程度。多因素COX回歸分析提示,血管病變程度、24小時(shí)蛋白尿量、平均動(dòng)脈壓、腎性貧血是影響腎生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為21.163、1.799、1.052和0.860

10、,P值均小于0.05)。經(jīng)Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析,對(duì)腎生存影響有意義的指標(biāo)如下:平均動(dòng)脈壓≥106.7mmHg、eGFR＜60ml/min·1.73m2、血紅蛋白＜110g/L、腎小球硬化積分＞6分、炎細(xì)胞浸潤(rùn)重度(積分＞2分)、間質(zhì)纖維化重度(積分＞2分)、腎小管萎縮中重度(積分＞1分)、血管內(nèi)膜增厚和(或)玻璃樣變。
　　 4、治療隨訪(fǎng)
　　 所有隨訪(fǎng)的54例病人中,未正規(guī)治療者1例,單純ACEI/AR

11、B類(lèi)藥物治療者2例,單純激素應(yīng)用者34例,激素聯(lián)合免疫抑制劑者17例。2例單純應(yīng)用ACEI/ARB類(lèi)藥物治療的患者至隨訪(fǎng)終點(diǎn)均未緩解。按照治療方式,將患者分為單純激素組(n=34)和激素+免疫抑制劑組(n=17)。兩組在年齡、性別、隨訪(fǎng)時(shí)間、蛋白尿量,eGFR、平均動(dòng)脈壓、各種病理積分等基礎(chǔ)情況上均無(wú)顯著差異(P＜0.05)。兩種治療方式均有顯著減少蛋白尿,控制腎功能進(jìn)展。單純激素組中緩解22人,緩解率64.7％,激素+免疫抑制劑組中緩

12、解14人,緩解率為82.4％,兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異(P=0.323)。單純激素組中完全緩解5人,完全緩解率14.7％;激素+免疫抑制劑組中完全緩解3人,完全緩解率為17.6％,兩組的完全緩解率無(wú)顯著性差異(P=0.602)。
　　 結(jié)論
　　 1、表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿的IgA腎病患者以20-40歲年齡段好發(fā),起病時(shí)臨床表現(xiàn)和病理?yè)p傷均較重。1年、5年腎生存率低于IgA腎病的平均水平。
　　 2、表現(xiàn)為腎病范

13、圍蛋白尿的IgA腎病患者血尿的有無(wú)、肉眼血尿的發(fā)作不是影響病理?yè)p傷程度的指標(biāo)。蛋白尿的高低是反映新月體程度,即小球活動(dòng)性病變的重要指標(biāo)。起病時(shí)平均動(dòng)脈壓、eGFR和血紅蛋白可體現(xiàn)腎小球硬化程度、腎小管慢性病變程度和血管慢性病變程度。起病時(shí)平均動(dòng)脈壓越高,eGFR越低,貧血程度越重,反映慢性病理?yè)p害程度越重。
　　 3、24小時(shí)蛋白尿量、平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白、血管慢性病變程度是表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿的IgA腎病患者腎生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)

14、因素。
　　 4、平均動(dòng)脈壓≥140/90mmHg、eGFR＜60ml/min.1.73m2、血紅蛋白＜110g/L、腎小球硬化積分＞6分、炎細(xì)胞浸潤(rùn)重度(積分＞2分)、間質(zhì)纖維化重度(積分＞2分)、腎小管萎縮中重度(積分＞1分)、血管內(nèi)膜增厚和玻璃樣變是影響腎生存的重要指標(biāo)。
　　 5、對(duì)于表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿的IgA腎病患者單純激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑治療有一定緩解率,能有效減少蛋白尿量,保護(hù)腎功能,但兩種方式的治療