原發(fā)性IgA腎病的臨床病理特點及少量蛋白尿型IgA腎病的預后與治療分析.pdf

1、目的:IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，也是導致慢性腎臟病(CKD)及終末期腎臟病(ESRD)的重要原因。IgA腎病患者的臨床及病理表現(xiàn)具有廣泛的多樣性，因此對IgA腎病臨床病理特征的系統(tǒng)研究尤為重要。2009年“IgA腎病牛津分型”提高了病理指標的可重復性和對腎臟預后的預測價值，但IgA腎病是免疫病理學診斷，目前同時涉及IgA腎病光鏡與免疫熒光病理改變的研究較少，本研究第一部分主要分析IgA腎病臨床表現(xiàn)與病理特征的相關(guān)性以及光鏡與

2、免疫熒光病理的相關(guān)性。IgA腎病是慢性進展性疾病，但目前對臨床表現(xiàn)輕的少量蛋白尿型患者的預后及治療信息仍不明確，本研究第二、三部分主要分析少量蛋白尿型IgA腎病患者的腎臟預后指標及影響因素，并分析探討治療方案及其對腎臟結(jié)局的影響。
　　方法:(1)回顧性分析1995年1月-2014年12月于我院首次腎活檢并明確診斷為原發(fā)性IgA腎病的成年患者共3035人，收集一般信息、臨床資料及Lee氏分級、牛津分型、新月體、腎內(nèi)動脈病變、免疫熒

3、光等病理指標并進行相關(guān)性分析;(2)從第一部分納入患者中篩選腎活檢時尿蛋白定量＜1g/d、eGFR≥60 ml/min/1.75m2且腎活檢前未接受免疫抑制治療、隨訪時間≥12月的IgA腎病患者共510例，收集并分析基線臨床病理指標，并收集患者腎活檢后的隨訪信息，分析蛋白尿、腎功能及腎功能變化率等重要指標及影響因素;(3)研究對象及方法同第二部分，分分析接受不同治療方案的少量蛋白尿型IgA腎病患者的臨床病理特點及蛋白尿、腎功能等重要結(jié)局

4、指標。
　　結(jié)果:1.(1)臨床特點:原發(fā)性IgA腎病好發(fā)于中青年，男性略多于女性;45.8％的患者在腎活檢前有高血壓，腎活檢前50.7％的患者處于CKD1期，大部分患者尿蛋白定量在1-3.5g/d之間;(2)病理特點:IgA腎病的病理分級以Lee氏Ⅲ級最多、占54.0％;牛津分型中M1病變占44.7％、E1病變占14.6％、S1病變占73.8％、T1病變占23.0％、T2病變占15.6％，34.1％患者伴有新月體病變，65.8％

5、患者伴有腎內(nèi)動脈病變、以輕度病變最多見，78.1％的患者伴有腎小球全球硬化;30.4％患者的免疫熒光病理伴IgG沉積，IgA伴毛細血管袢沉積占8.5％，IgA免疫熒光為2+的患者最多、占71.5％;(3)病理指標對主要臨床表現(xiàn)影響:牛津分型中M1、E1、S1、T1/T2、C1病變越重，腎活檢時尿蛋白定量水平越高，腎內(nèi)動脈病變及全球硬化對尿蛋白定量無顯著影響;影響腎活檢時eGFR水平的病理指標有T病變、腎內(nèi)動脈病變、C病變以及腎小球全球硬

6、化;影響腎活檢時平均動脈壓的病理指標有腎內(nèi)動脈病變、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化、腎小球全球硬化、系膜細胞增殖病變;免疫熒光病理伴有IgG沉積與尿蛋白定量及平均動脈壓呈正相關(guān)、與eGFR呈負相關(guān)，伴有IgA在毛細血管袢沉積與蛋白尿呈正相關(guān)，IgA免疫熒光強度與尿蛋白定量及平均動脈壓呈負相關(guān)、與eGFR呈正相關(guān);(4)病理改變間相關(guān)性:免疫熒光病理中IgA伴毛細血管袢沉積與Lee氏分級、M病變、S病變、腎小球全球硬化呈正相關(guān);伴IgG沉積與全球

7、硬化呈正相關(guān);IgA免疫熒光的強度與M1和S病變、腎小球全球硬化呈正相關(guān)。
　　2.(1)腎活檢基線臨床病理表現(xiàn):腎活檢時32.7％的患者有高血壓，32.3％的患者在腎活檢前有肉眼血尿發(fā)作史，腎活檢前尿蛋白定量平均值為0.6g/d、eGFR平均值為103 ml/min/1.73m2，73.1％的患者病理診斷為Lee氏Ⅲ級，與第一部分總體人群比較，本部分研究患者的牛津分型各病理指標以及新月體、腎內(nèi)動脈病變、全球硬化均更輕。(2)4例

8、(0.8％)患者最終進入ESRD，31例(6.1％)患者在隨訪中出現(xiàn)eGFR下降30％以上（未達到ESRD），78例(15.3％)的患者腎活檢后腎功能快速進展，45例(8.8％)患者尿蛋白持續(xù)≥1 g/d，僅有82例(16.1％)患者在隨訪中達到臨床完全緩解。腎活檢后尿蛋白定量持續(xù)≥1g/d的危險因素為腎活檢基線時年齡增加以及尿蛋白定量增多;TA-P是影響少量蛋白尿型IgA腎病患者發(fā)生腎功能惡化及ESRD的危險因素。(3)腎活檢后尿蛋白

9、定量控制在0.7g/d以內(nèi)可以作為少量蛋白尿型IgA腎病患者的蛋白尿控制目標。
　　3.(1)腎活檢后聯(lián)用免疫抑制治療的少量蛋白尿型IgA腎病患者臨床病理表現(xiàn)最重，而未接受治療的患者臨床與病理改變最輕。隨訪過程中聯(lián)合免疫抑制治療的患者新發(fā)高血壓的比例與TA-P水平最高，但與無治療組患者進行匹配后，接受ACEI/ARB或聯(lián)合免疫抑制治療對少量蛋白尿型IgA腎病患者在腎活檢后隨訪中蛋白尿及腎功能的改善無統(tǒng)計學差異。(2)我院少量蛋白尿

10、型IgA腎病患者在腎活檢后是否接受糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑的影響因素包括:病理表現(xiàn)是否有細胞/纖維細胞性新月體病變、年齡、是否伴有高血壓、基線尿蛋白定量和eGFR水平。(3)免疫抑制治療對伴有細胞/纖維細胞新月體病變的少量蛋白尿型IgA腎病患者的重要腎臟結(jié)局指標無明顯改善。
　　結(jié)論:1.與牛津分型隊列相比，我院牛津分型病理表現(xiàn)有所不同;臨床表現(xiàn)與光鏡及免疫熒光病理改變均有一定的相關(guān)性;免疫熒光伴IgG沉積、IgA毛細血管袢沉積、I