腎移植術(shù)后不同發(fā)病時間的肺部混合感染的臨床分析.pdf

1、腎臟替代治療是終末期腎病-尿毒癥的主要臨床治療手段，目前國內(nèi)外一線臨床主要使用的腎臟替代療法包括腹膜透析、血液透析和腎臟移植。腹膜透析和血液透析作為腎臟替代療法，因?yàn)楦髯辕熜嘟?，互有?yōu)缺點(diǎn)，臨床上常?；ハ鄰浹a(bǔ)。但透析療法僅可以部分代替腎臟的排泄功能（其中小分子溶質(zhì)的清除，僅達(dá)到正常腎臟的約10％～15％），其代謝和內(nèi)分泌功能也無法替代。腎移植是目前最理想的腎臟替代療法，成功的腎移植可恢復(fù)正常的腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。同種異體腎

2、移植可以做到完全、真正地替代原腎臟的功能，是目前最理想的“治愈”終末期腎臟病的手段。根據(jù)國內(nèi)外的研究報(bào)道，接受腎移植手術(shù)如果恢復(fù)順利，對于腎移植受者術(shù)后的長期治療費(fèi)用、生活的質(zhì)量以及生存預(yù)后等各方面，均相較于長期透析的患者有明顯的優(yōu)勢。自從1902年維也納Ullmannn首次施行犬自體腎移植，1962年Murray開始第一次在應(yīng)用硫唑嘌呤免疫抑制治療下，進(jìn)行尸體腎移植病并取得成功以來，同種異體腎移植術(shù)歷經(jīng)上百年不斷完善與進(jìn)展，已經(jīng)成為臨

3、床上治療慢性腎功能衰竭的最有效手段之一。
　　尿毒癥患者接受腎移植術(shù)后，為了防止急性排斥反應(yīng)特別是超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，常常需應(yīng)用大量的免疫抑制劑，受者的細(xì)胞免疫及體液免疫均受到一定損害，大量免疫抑制劑的應(yīng)用容易造成過度的免疫抑制，導(dǎo)致受者受感染的機(jī)會增加，尤其腎移植術(shù)后早期，腎移植受者通?？诜?lián)免疫抑制劑（普樂可復(fù)+霉酚酸+激素）抗排斥治療，且腎移植術(shù)后早期免疫抑制劑用量較大，往往造成腎移植受者免疫抑制過度。雖然近年來，臨床上

4、不斷地改進(jìn)免疫抑制劑的用藥方案，持續(xù)、及時地檢測免疫抑制劑藥物濃度，并根據(jù)藥物濃度及時調(diào)整免疫抑制劑用量，受者免疫抑制過度的情況有一定程度的改善，但仍未能避免由于免疫抑制的過度嚴(yán)重，影響腎移植術(shù)后恢復(fù)，增加了術(shù)后各種感染的機(jī)會。
　　隨著近年來的腎臟移植組織配型技術(shù)的不斷提高，腎移植外科手術(shù)操作技術(shù)的不斷成熟與完善，新型免疫抑制藥物的出現(xiàn)以及投入應(yīng)用，使得免疫抑制劑的劑量進(jìn)一步減少，加上臨床上推廣的預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，腎移植術(shù)后的

5、排斥反應(yīng)發(fā)生率較前大大降低，手術(shù)的成功率以及1年、3年人/移植腎的存活率大大升高。然而，盡管采取了多種術(shù)前預(yù)防感染措施、圍手術(shù)期加強(qiáng)管理以及術(shù)后堅(jiān)持隨訪檢測，近年來感染的發(fā)生率并沒有明顯下降，部分地區(qū)還出現(xiàn)逐年上升的趨勢。據(jù)Samak MJ，Jaber BL報(bào)道，相比起有正常免疫機(jī)制人群，腎移植受者的感染發(fā)病率約為其2倍。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，感染不單是腎移植術(shù)后最常見的死亡原因，還是導(dǎo)致移植腎功能丟失的主要原因。資料顯示，75％的腎移植術(shù)后總?cè)藬?shù)

6、在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生過不同程度的感染，其中26％的患者死于直接感染。腎移植術(shù)后感染通?？梢砸鹁植扛腥荆庖咭种七^度時局部感染也可能蔓延至全身，導(dǎo)致嚴(yán)重感染，其中肺部是最容易受到侵犯的器官。作為腎移植術(shù)后最主要的感染并發(fā)癥，肺部感染特別是術(shù)后的重癥肺部感染是術(shù)后導(dǎo)致受者移植腎功能丟失，甚至病情進(jìn)展迅速死亡的主要原因。根據(jù)報(bào)道，在腎移植術(shù)后死亡的病例中，死于肺部感染的約占70％，其嚴(yán)峻性和危害性已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了排斥反應(yīng)。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，腎移植術(shù)

7、后并發(fā)的肺部感染類型，尤其是重癥肺部感染的類型，以混合性感染多見，約占60％以上。反之，腎移植術(shù)后合并肺部混合感染的患者，其中大部分進(jìn)展為重癥肺部感染，本研究中此比例約占84％。由于腎移植受者本身的特殊性，加上肺部混合感染患者多為隱性起病，臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)不典型，病原體診斷緩慢且困難，早期不易確診進(jìn)而影響進(jìn)一步治療，導(dǎo)致腎移植術(shù)后肺部混合感染患者病情進(jìn)展迅速，易進(jìn)一步發(fā)展為ARDS造成死亡，據(jù)Candan S等報(bào)導(dǎo)，死亡率可高達(dá)44

8、.5～66.6％。
　　國內(nèi)對于腎移植術(shù)后肺部感染的治療暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方案，肺部感染的治愈率各不盡相同。近年來隨著診斷及治療手段的不斷的升高，對于腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染病人，感染導(dǎo)致的死亡和移植腎功能丟失率逐漸下降。但是器官移植受者并發(fā)的肺部混合感染，因其不同階段均相對隱匿的病程、不典型的臨床癥狀、病原學(xué)檢測較慢、特異性低、兇險且快的病情進(jìn)展等特點(diǎn)，仍然嚴(yán)重地威脅著腎移植受者的移植腎功能，影響受者的生存時間、生存質(zhì)量。因此對于臨床

9、醫(yī)生診治腎移植術(shù)后肺部混合感染病人，要求迅速完善影像學(xué)、血常規(guī)、生化、血培養(yǎng)等輔助檢查，并盡快行經(jīng)驗(yàn)性治療輔以減少免疫抑制劑劑量，必要時行氣管插管等綜合治療，有助于降低腎移植術(shù)后肺部混合感染患者的死亡率，提高腎移植術(shù)后受者的生存時間以及生存質(zhì)量。
　　對于腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染，如何進(jìn)行預(yù)防、控制;對于可疑肺部混合感染患者如何盡早診斷、早期治療，從而進(jìn)一步提高腎移植的效果，這些仍然是臨床醫(yī)生亟待面對處理的問題。在這篇文章中，第一部

10、分將回顧性分析我院50例腎移植術(shù)后不同發(fā)病時間的肺部混合感染患者，對其臨床特點(diǎn)以及診治過程行進(jìn)一步分析討論。第二部分對腎移植術(shù)后不同階段的肺部感染的臨床特點(diǎn)、病原學(xué)等的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床上對于腎移植術(shù)后不同階段并發(fā)的肺部感染、隨訪時間間隔、隨訪注意事項(xiàng)等診治、宣教提供參考意見。
　　第一章 腎移植術(shù)后不同發(fā)病時間的肺部混合感染的臨床分析
　　目的:分析腎移植術(shù)后不同發(fā)病時間的肺部混合感染(mixed pulmonary

11、infection，MPI)患者的臨床表現(xiàn)及其特點(diǎn)，探討不同時間段腎移植術(shù)后肺部混合感染的臨床特征及其診治措施，降低肺部混合感染的死亡率，進(jìn)一步提高腎移植術(shù)后受者的生存率，加強(qiáng)遠(yuǎn)期的移植效果。
　　方法:回顧性研究我院從2007年1月1日～2014年1月1日，收治的50例腎移植術(shù)后并發(fā)MPI患者的臨床資料。根據(jù)腎移植術(shù)后肺部混合感染的發(fā)病時間，將50例病人分為3組，早、中、遠(yuǎn)期組。其中發(fā)病時間小于3個月為早期組7例，3～12個月為

12、中期組33例，大于12個月為遠(yuǎn)期組10例;觀察3組MPI患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、檢出的病原體、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等的差異，分析MPI的病因、診斷以及治療效果。
　　結(jié)果:50例腎移植術(shù)后MPI患者，男性40例，女性10例，平均年齡45歲。早期組7例患者3例發(fā)展為重癥肺部感染(SPI)，中期組33例病人30例發(fā)展為SPI，遠(yuǎn)期組10例病人中9例發(fā)展為SPI，中期組、遠(yuǎn)期組病人更容易發(fā)展至重癥肺部感染，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。遠(yuǎn)期

13、組體重指數(shù)(BMI)為23.5±2.1Kg/m2，較早期組和遠(yuǎn)期組高，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中期組平均住院時間22.5±18.7d較早期組和遠(yuǎn)期組短，三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。50例MPI患者中，多重細(xì)菌感染者11例，細(xì)菌+真菌16例，細(xì)菌+病毒7例，細(xì)菌+真菌+病毒16例。50例MPI患者采用綜合性治療，47例治愈占94％，3例死亡占6％。3例死亡病例因入院病情較危重，病情進(jìn)展迅速最終并發(fā)MODS經(jīng)搶救無效死亡。
　　結(jié)論:腎移植

14、術(shù)后肺部混合感染多以革蘭氏陰性桿菌感染，早期臨床表現(xiàn)不典型、病原學(xué)檢測困難，病情進(jìn)展迅速且嚴(yán)重，腎移植術(shù)后肺部混合感染以中期（3～12個月）多見。對于腎移植術(shù)后MPI患者，由于早期隨訪復(fù)查間隔時間短，發(fā)現(xiàn)肺部感染癥狀較早，相對中、遠(yuǎn)期MPI患者較少發(fā)展至重癥肺部感染;而隨著腎移植術(shù)后患者一般情況恢復(fù)好轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)期組MPI患者體重指數(shù)較早、中期患者高;早期、遠(yuǎn)期組MPI患者需要更長的住院時間治療?？偟膩碚f，對于腎移植術(shù)后肺部混合感染一旦確診，

15、應(yīng)立即聯(lián)合抗感染綜合治療，減少免疫抑制劑藥物，保持呼吸道暢通，必要時氣管插管有助于降低移植受者的死亡率。
　　第二章 腎移植術(shù)后不同階段肺部感染的預(yù)防和診治的研究進(jìn)展
　　隨著近年來的腎臟移植組織配型技術(shù)的不斷提高，新型免疫抑制藥物的出現(xiàn)以及投入應(yīng)用，抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，使得腎移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生率及其導(dǎo)致的死亡率明顯下降。盡管如此，作為腎移植術(shù)后最主要的感染并發(fā)癥，肺部感染特別是術(shù)后的重癥肺部感染，仍然是腎移植術(shù)后導(dǎo)致受

16、者移植腎功能丟失，甚至病情進(jìn)展迅速死亡的主要原因。從接受同種異體腎移植術(shù)開始，是尿毒癥患者獲得新生的一個標(biāo)志，隨后的過程也跟人的一生一樣，可以分為幾個時期，而每個時期發(fā)生的肺部感染的臨床表現(xiàn)及其特征也有所不同。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)和目前國內(nèi)外的研究進(jìn)展，大致將腎移植術(shù)后不同時間段分為以下幾個階段:1、早期:腎移植術(shù)后2周至第3個月內(nèi);2.中期:腎移植術(shù)后第3～12個月;3、腎移植1年至3年;4、術(shù)后3年以上。腎移植術(shù)后肺部感染治療的關(guān)鍵，