術(shù)前超聲預(yù)測(cè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度的臨床研究.pdf

1、目的：根據(jù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）患者術(shù)前所獲得超聲（Ultrasound, US）檢測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行術(shù)前預(yù)測(cè)LC難易度的研究，對(duì)所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及處理，以期建立客觀、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高的預(yù)測(cè)LC難度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，用以指導(dǎo)術(shù)者術(shù)前選擇合適患者施行LC術(shù)，減少盲目性，避免各種并發(fā)癥的出現(xiàn)及降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。
　　方法：連續(xù)選擇上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2010年5月～2012年

2、5月間在普外科住院符合LC指征、擬行LC的患者1078例，將以上研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組：訓(xùn)練樣本960例，驗(yàn)證樣本118例。第一研究階段（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的建立）：采用自身前后對(duì)照試驗(yàn)方案，術(shù)前應(yīng)用超聲檢測(cè)資料：膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊結(jié)石個(gè)數(shù)、單枚結(jié)石最大直徑、臍孔粘連、膽囊頸粘連及膽囊底粘連；術(shù)后登記資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、引流放置、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后切口疼痛、術(shù)后胃腸道反應(yīng)、術(shù)后肛門(mén)排氣。根據(jù)術(shù)后

3、登記的9項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，建立判別操作 LC手術(shù)難易程度的標(biāo)準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)將上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2010年5月～2012年1月間960例訓(xùn)練樣本分為容易和困難兩組，應(yīng)用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素對(duì)比分析，統(tǒng)計(jì)篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的導(dǎo)致LC困難的危險(xiǎn)因素，然后對(duì)此些危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析，分別賦值予各個(gè)危險(xiǎn)因素，建立術(shù)前超聲預(yù)測(cè)LC難易程度的評(píng)分模型。計(jì)算960例LC的綜合得分，畫(huà)出受試者工作特征曲線(xiàn)（Receiver-o

4、perator Characteristic Curve, ROC），計(jì)算ROC曲線(xiàn)以下面積，評(píng)價(jià)該評(píng)分模型的效能，同時(shí)選擇一個(gè)分值作為困難LC與容易LC的分界值，使敏感度和特異度最理想。依據(jù)得分由低至高進(jìn)行分組，比較不同得分組困難 LC及中轉(zhuǎn)OC的比例。根據(jù)分組情況，建立評(píng)估手術(shù)難度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提出手術(shù)醫(yī)師技能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。第二研究階段（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證）：運(yùn)用建立的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2012年2月～2012年5月間11

5、8例驗(yàn)證樣本進(jìn)行評(píng)分分組，進(jìn)行前瞻性誤判概率評(píng)估，評(píng)價(jià)該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　結(jié)果：1．960例LC患者，術(shù)前超聲診斷為膽囊結(jié)石者為811例，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)801例與臨床診斷相符，診斷符合率為98.76%；術(shù)前超聲診斷為膽囊息肉樣病變的149例患者中，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)149例與臨床診斷相符，診斷符合率為100%；術(shù)前超聲對(duì)膽囊良性疾病診斷總體符合率為99%。
　　2．膽囊大小≥50cm2、膽囊壁厚度≥4mm、單

6、枚結(jié)石最大直徑≥2cm、膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊底粘連、膽囊頸粘連，此6項(xiàng)超聲檢測(cè)指標(biāo)在LC容易和困難兩組之間相比，P值＜0.05，差異有顯著性，在本課題研究中被最終確定為導(dǎo)致LC困難的危險(xiǎn)因素。
　　3．根據(jù)Logistic多元回歸分析結(jié)果，建立各危險(xiǎn)因素（X）預(yù)測(cè)LC難度（Y）概率P函數(shù)：P=ey／(1+ey)Y=β0+β1X1+β2X2+?βiXi=﹣6.966+2.624×膽囊大小+3.177×膽囊壁厚度+1.812×單枚結(jié)石

7、最大直徑+1.855×膽囊頸結(jié)石嵌頓+2.071×膽囊底粘連+2.375×膽囊頸粘連（危險(xiǎn)因素存在時(shí)賦值取1，不存在時(shí)取0)。
　　根據(jù)Logistic多元回歸的特點(diǎn)，利用函數(shù)中各危險(xiǎn)因素前的系數(shù)對(duì)各個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值：膽囊大?。ā?0cm2為26,＜50cm2為0），膽囊壁厚度（≥4mm為32,＜4mm為0），單枚結(jié)石最大直徑（≥2cm為18,＜2cm為0），膽囊頸結(jié)石嵌頓（是為19,否為0），膽囊底粘連（是為21,否為0），膽

8、囊頸粘連（是為24,否為0）。
　　4．統(tǒng)計(jì)960例LC綜合得分，畫(huà)出ROC曲線(xiàn)并分析，曲線(xiàn)下面積（Area Under the Curve, AUC）為0.939，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.001，與完全隨機(jī)情況下獲得的AUC（0.5）相比，P值＜0.05，差異有顯著性，術(shù)前超聲評(píng)分模型預(yù)測(cè)困難LC的可能性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），評(píng)分越高，意味著LC困難的可能性越大。AUC的95%可信區(qū)間為0.937～0.942，不包括0.5，也

9、可得出相同結(jié)論。當(dāng)術(shù)前超聲綜合評(píng)分取64分作為診斷截點(diǎn)時(shí)，得到最理想的一對(duì)敏感度和特異度分為87.7%和91.2%。
　　5．根據(jù)960例LC患者得分，由低到高可大致分為4組（≥115分不存在）。其中理想容易組：0～26分；相對(duì)容易組：27～52分；相對(duì)困難組：53～78分；特困難組：≥79分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，各個(gè)得分組之間困難LC病例個(gè)數(shù)差別，P值＜0.05，差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明4組難易程度的分組是合理的，且隨著各組LC

10、賦值后得分的增加，困難LC和中轉(zhuǎn)OC比例逐步升高。根據(jù)評(píng)分分組情況，提出LC手術(shù)難度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：0～26分；Ⅱ級(jí)：27～52分；Ⅲ級(jí)：53～78分；Ⅳ級(jí)：≥79分。我們對(duì)本組實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行分析評(píng)估，提出醫(yī)師技能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)適合LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足50例的初學(xué)者；Ⅱ級(jí)適合具有50～300例LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師；Ⅲ級(jí)適合具備300～1000例LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師；Ⅳ級(jí)適合有1000例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。
　　6．前瞻性誤判概率評(píng)估

11、118例驗(yàn)證樣本，運(yùn)用此評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將預(yù)測(cè)LC手術(shù)的難易度與實(shí)際手術(shù)的難易度相較，5例誤判，誤判率約4.2％，其中理想容易組符合率98％，相對(duì)容易組符合率94％，相對(duì)困難組符合率88％，特困難組符合率100％，總體符合率達(dá)到95.8％以上，達(dá)到滿(mǎn)意水平。
　　結(jié)論：①超聲檢查對(duì)膽囊良性疾病的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，是LC術(shù)前首選的影像學(xué)檢查方法。
　　②以超聲影像學(xué)檢查資料建立的術(shù)前超聲預(yù)測(cè)LC難度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以客觀、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)