巖骨周圍腫瘤手術中耳蝸的定位和巖尖部可安全磨除范圍研究.pdf

1、研究背景:巖骨位于中后顱窩底及中上巖斜坡交界處,其周圍是腫瘤好發(fā)部位,腫瘤常侵犯并包繞巖尖、海綿竇、破裂孔、斜坡、內耳孔、小腦幕孔、Ⅲ-Ⅶ對腦神經。由于腫瘤位置深在,巖骨解剖復雜,其內部和周圍有許多重要的神經血管結構,該部位的腫瘤一直是神經外科的手術難點。至上世紀60年代,隨著顱底手術入路的開展,特別是顯微外科技術的應用,巖骨周圍腫瘤的全切除率得到了很大的提高,而手術死亡率明顯下降。巖骨周圍腫瘤的手術入路主要分為巖骨前入路和巖骨后入路及

2、聯(lián)合入路三種,當腫瘤主體位于巖骨前時我們常采用巖骨前入路手術;當腫瘤主體位于巖骨后時,我們常采用巖骨后入路手術。無論是巖骨前入路還是巖骨后入路,處理侵及巖尖部的腫瘤時手術獲得顯露的程度主要取決于巖尖部的磨除范圍,而磨除巖尖部的關鍵是準確定位耳蝸。到目前為止,由于缺乏一種快速、簡明、實用的耳蝸定位法,手術磨除巖尖骨質過程中損傷內耳迷路等情況并不少見。我們解剖了13例國人成人頭顱標本,觀測了顳骨巖部內耳蝸及其周圍重要結構之間的位置關系,為臨

3、床巖骨前、巖骨后入路手術中耳蝸的快速、準確定位及顳骨巖尖部可安全磨除范圍的確立提供解剖學資料。同時,我們另取2例頭顱標本模擬巖骨前、后手術入路,進行全程解剖觀察,術中定位耳蝸和磨除巖尖部骨質。
　　研究目的:1.通過解剖測量、分析耳蝸及其周圍重要解剖結構之間的空間位置關系,分別提出1種適合經巖骨前和經巖骨后手術入路中精確、簡便地定位耳蝸的方法,為術中定位和保護耳蝸提供解剖學資料和方法。
　　2.在新的耳蝸定位法的指導下,分別

4、提出1種精確、簡便的經巖骨前和經巖骨后手術入路手術中巖尖部可安全磨除范圍的限定方法,指導術中經巖骨前和經巖骨后安全、快速的切除巖尖部骨質,暴露手術目標結構。
　　研究方法:取10％的福爾馬林固定的國人成人頭顱濕標本13例(26側),用常規(guī)開顱器械沿眉弓至枕外隆突上緣環(huán)形鋸開顱蓋,于視交叉后緣平面切斷兩側視束,去除大腦、小腦及間腦,保留腦干,清晰顯露中顱窩底和后顱窩底。用牙科鉆等暴露相應解剖結構,觀測各目標解剖結構之間的空間位置關系

5、,應用游標卡尺等測量收集數(shù)據(jù)。采用spss10.0統(tǒng)計學軟件包,對實驗據(jù)進行描述統(tǒng)計及配對T檢驗。
　　研究結果:1.三叉神經、展神經、面神經及其分支走行于巖骨周圍,手術過程中注意做好保護。三叉神經走行的特點使得磨除三叉神經節(jié)外下方顳骨巖部尖的骨質后,三叉神經可向下、向外移動,這有利于暴露巖斜區(qū)和海綿竇的后部;展神經出橋延溝,在橋池中沿斜坡上行,經位于顳骨巖尖部內側的巖斜裂處的Dorello管入海綿竇,在經巖骨后入路手術過程中磨除

6、巖尖部骨質時注意勿傷及展神經入Dorello管處;膝狀神經節(jié)表面的骨質可以有缺損,所以巖淺大神經可有部分暴露于顱中窩底,在顱中窩入路時要特別小心;在經迷路入路和乙狀竇前入路去除乳突部骨質時,要注意防止面神經乳突段的損傷。
　　2.設定膝狀神經節(jié)為點A,內耳門內側緣為點B,自點B作一垂直于巖淺大神經的直線,假定此直線與巖淺大神經的交點為點C,耳蝸位于A、B、C三點連線形成的△ABC的后下方,此三角形精確的定位了耳蝸;經巖骨前手術入路

7、中,在BC線內側磨除巖尖部骨質不會傷及耳蝸。
　　3.設定巖尖為點D,經巖骨前入路手術中巖尖部可安全磨除界限為:最內側為巖尖部,最外側為BC線;△BCD區(qū)域即為巖尖部可安全磨除的范圍,磨除△BCD區(qū)域后可獲得(0.968±0.183)cm2大小的手術空間。
　　4.設定棘孔為點F,巖下竇匯入頸靜脈孔處為點E,在BF線內側和BE線內側的巖尖部骨質可以大膽的磨除而不會損傷骨迷路;巖骨后入路手術中巖尖部骨質可安全磨除范圍:最外界為

8、內耳門內側緣和棘孔連線及內耳門內側緣和巖下竇匯入頸靜脈孔處連線(BF和BE線);最內界為巖斜裂和巖下竇;最前界為巖骨段頸內動脈后內壁和三叉神經半月節(jié)后下壁;最后界達內耳門水平。也就是說,在△BDE和△BDF范圍內的骨質可以安全的磨除?？赡コ膮^(qū)域面積分別為S△BDE為1.001±0.072cm2;S△BDF為1.224±0.064 cm2;S△BEF為1.148±0.056 cm2。
　　5.在磨除ICA巖骨段表面骨質時,由前往后

9、磨除的骨質厚度不要超過(0.235±0.067)cm,由后往前磨除的骨質厚度不要超過(0.826±0.041)cm;由巖骨嵴往下磨除的骨質厚度不要超過(1.213±0.148)cm;注意ICA距離耳蝸底轉的長度約為(0.314±0.062)cm,游離ICA時不要傷及耳蝸。
　　研究結論:1.耳蝸位于A、B、C三點連線形成的△ABC的后下方,此三角形精確的定位了耳蝸;經巖骨前手術入路中,在BC線內側磨除巖尖部骨質不會傷及耳蝸。

10、>　　2.經巖骨前入路手術中巖尖部可安全磨除界限為:最內側為巖尖部,最外側為BC線;△BCD區(qū)域即為巖尖部可安全磨除的范圍,磨除△BCD區(qū)域后可獲得(0.968±0.183)cm2大小的手術空間。
　　3.在BF線內側和BE線內側的巖尖部骨質可以大膽的磨除而不會損傷骨迷路;巖骨后入路手術中巖尖部骨質可安全磨除范圍:最外界為內耳門內側緣和棘孔連線及內耳門內側緣和巖下竇匯入頸靜脈孔處連線(BF和BE線);最內界為巖斜裂和巖下竇;最前界