廣州危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)況分析及轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)的建立.pdf

1、第一章
　　 研究目的：
　　 本文對(duì)廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心近五年來(lái)救治危重癥孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)況進(jìn)行分析，總結(jié)其特點(diǎn)與不足，再根據(jù)不足提出降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的建議。
　　 材料與方法：
　　 回顧性收集廣州市危重癥孕產(chǎn)婦救治中心2004年7月1日到2009年12月31日五年間由外院轉(zhuǎn)運(yùn)至我院資料完整可獲得的孕產(chǎn)婦資料953份，統(tǒng)計(jì)資料包括年齡、轉(zhuǎn)運(yùn)前孕周、孕次、產(chǎn)次、總住院時(shí)間、入住ICU情況、轉(zhuǎn)運(yùn)診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)前

2、的各項(xiàng)指標(biāo)（脈搏、血壓、呼吸、外周血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、血小板計(jì)數(shù)等）、轉(zhuǎn)運(yùn)到我院當(dāng)時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)以及入院24小時(shí)內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)、孕產(chǎn)婦結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局、轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)文檔資料情況等。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)或單因素方差分析；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和范圍表示；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算法；P

3、<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1、危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院主要為一、二級(jí)醫(yī)院，占78.07％，三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)的主要為三級(jí)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)到救治中心，例如廣州市肝病醫(yī)院、廣東省婦幼保健院等，共占9.86％。危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)路途用時(shí)從15分鐘到5小時(shí)不等，最遠(yuǎn)距離約500km，廣州地區(qū)醫(yī)院占轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院比例為75％。
　　 2、953例轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥孕產(chǎn)婦的主要病種為重度子癇前期前期及其并發(fā)癥、產(chǎn)后出血失血性休克

4、、妊娠合并感染及感染性休克、妊娠合并循環(huán)系統(tǒng)疾病、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病等，其中重度子癇前期及其并發(fā)癥417例，占43.76％；其次為產(chǎn)后出血失血性休克共162例，占17％。
　　 3、953例轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥孕產(chǎn)婦中產(chǎn)前患者655例，占68.73％，其中主要病因?yàn)橹囟茸影B前期及其并發(fā)癥共356例，占產(chǎn)前轉(zhuǎn)運(yùn)患者54.35％；孕＜37周者占轉(zhuǎn)運(yùn)總數(shù)的84.27％。
　　 4、953例轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥孕產(chǎn)婦死亡72例，比例為7.56％

5、；導(dǎo)致死亡最終原因?yàn)槟X出血（16.67％）和多器官功能障礙綜合征（MODS），導(dǎo)致MODS的原因主要為產(chǎn)后出血失血性休克12例，占16.67％。圍產(chǎn)兒死亡共計(jì)208例，占31.76％。
　　 5、953例危重癥孕產(chǎn)婦二次及以上轉(zhuǎn)運(yùn)者144例，死亡18例，死亡率12.5％；一次轉(zhuǎn)運(yùn)到位者809例，死亡54例，死亡率6.67％，P=0.015。
　　 6、轉(zhuǎn)運(yùn)前資料可獲取且可用于病情分析者456例，其轉(zhuǎn)運(yùn)前患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)

6、不穩(wěn)定者97例，其中28例死亡，死亡率28.87％；而患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定者359例，死亡14例，死亡率3.90％；卡方檢驗(yàn)P=0.000。
　　 7、危重癥孕產(chǎn)婦單程轉(zhuǎn)運(yùn)者595例（62.43％），雙程轉(zhuǎn)運(yùn)者358例（37.57％），單程轉(zhuǎn)運(yùn)與雙程轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)局對(duì)比死亡率無(wú)顯著性差異，P=0.809。
　　 8、相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：953例轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥孕產(chǎn)婦有轉(zhuǎn)運(yùn)前記錄者605例（63.48％），其中轉(zhuǎn)運(yùn)前記錄較完善可用于病情評(píng)估

7、者456例（47.85％），轉(zhuǎn)運(yùn)途中有記錄者308例（32.32％），簽署知情同意書者332例（34.84％），100％均有轉(zhuǎn)運(yùn)后記錄。雙程轉(zhuǎn)運(yùn)者轉(zhuǎn)運(yùn)前記錄、轉(zhuǎn)運(yùn)途中記錄及知情同意簽署比例均較單程轉(zhuǎn)運(yùn)者高。655例產(chǎn)前轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥孕婦僅56例（8.54％）有胎心監(jiān)測(cè)記錄，僅21例（3.21％）有宮縮情況或產(chǎn)程監(jiān)測(cè)記錄。
　　 結(jié)論：
　　 1、轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥孕產(chǎn)婦主要病種為重度子癇前期及其并發(fā)癥和產(chǎn)后出血、失血性休克；產(chǎn)前

8、轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者占68.73％。
　　 2、二次轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥孕產(chǎn)婦死亡率顯著升高。
　　 3、轉(zhuǎn)運(yùn)前病情不穩(wěn)定的危重癥孕產(chǎn)婦死亡率顯著升高。
　　 4、危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的文檔資料記錄等存在不足，建議加以完善以降低危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。
　　 第二章
　　 第一節(jié)
　　 研究目的：
　　 建立產(chǎn)科危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評(píng)估系統(tǒng)——轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)，對(duì)危重

9、癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情程度和預(yù)后進(jìn)行客觀恰當(dāng)?shù)呐袛?，以降低其轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率。
　　 材料與方法：根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)及產(chǎn)科危重癥患者病情評(píng)估系統(tǒng)，選取脈搏、血壓、呼吸頻率、外周血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)和血小板計(jì)數(shù)作為危重癥孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)的參數(shù)，并分別進(jìn)行賦值，以建立危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)。
　　 結(jié)果：新建立的危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)總共6個(gè)項(xiàng)目：脈搏、血壓、呼吸頻率、外周血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)和血小板

10、計(jì)數(shù)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分賦值0～5分，最低得分0分，最高總分為26分，Logistic回歸分析6個(gè)指標(biāo)均與結(jié)局相關(guān)。
　　 第二節(jié)
　　 研究目的：
　　 評(píng)估新建立的危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)是否能有效評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前危重癥孕產(chǎn)婦的病情嚴(yán)重程度。
　　 材料與方法：
　　 回顧性資料搜集2004年7月1日至2009年12月31日由外院轉(zhuǎn)診到廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心的病例資料轉(zhuǎn)診前資料齊全可供分析者456例，根據(jù)新

11、建立的危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)量表，收集所有轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)運(yùn)前的各項(xiàng)指標(biāo)（脈搏、血壓、呼吸、外周血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、血小板計(jì)數(shù)）、轉(zhuǎn)運(yùn)到院當(dāng)時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)以及入院24小時(shí)內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)最差值，計(jì)算新建立的轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分，分析所有患者的結(jié)局與評(píng)分的關(guān)系。并從新建立的危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分與孕產(chǎn)婦的預(yù)后關(guān)系判斷其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1、轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥孕產(chǎn)婦共有456例患者院前

12、資料完善可供分析，轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分得分為3.95±2.59分，轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)我院當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分為3.97±2.73分，T檢驗(yàn)P=0.950；入院24小時(shí)內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分為7.37±4.40分。
　　 2、生存組與死亡組轉(zhuǎn)運(yùn)前后新建立的轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分及入院24小時(shí)內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分比較，死亡組所有評(píng)分均明顯升高，P值均=0.000。
　　 3、轉(zhuǎn)運(yùn)的456例危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)前、后轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分相關(guān)分析兩者相關(guān)系數(shù)R=0.6

13、96，P=0.000；轉(zhuǎn)運(yùn)前、后轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分與入院24小時(shí)內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分均相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為R=0.665、R=0.833，P值均=0.000。
　　 4、轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分區(qū)別死亡和存活能力的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.110，該評(píng)分與結(jié)局的擬合度良好；轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分ROC曲線下面積為0.921±0.020，轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)我院當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分的ROC曲線下面積為0.967±0.037，入院24小時(shí)內(nèi)APACHE

14、Ⅱ評(píng)分的ROC曲線下面積為0.930±0.031，均大于0.850。轉(zhuǎn)運(yùn)前、后轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分ROC曲線下面積與APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線下面積對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T分別等于0.122、0.383，P值分別為0.452、0.352。
　　 5、轉(zhuǎn)運(yùn)前新建立的轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分＜4分者無(wú)一人死亡，而≥16分者100％全部死亡；≥8分患者死亡率及ICU入住率較＜8分者顯著升高，MODS≥3個(gè)臟器損傷率也顯著升高。新建立的轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)評(píng)分≥

15、11分者100％入住ICU且MODS≥3個(gè)臟器損傷發(fā)生100％。
　　 結(jié)論：
　　 1、建立了危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)；
　　 2、新建立的轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)能有效評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者的病情嚴(yán)重程度；
　　 3、根據(jù)回顧性資料分析，提出初步臨床應(yīng)用建議：
　　 0-3分：轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性高；
　　 4-7分：建議根據(jù)得分項(xiàng)目的系統(tǒng)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中重視其相關(guān)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)；
　　 8-10分：建議根據(jù)具體病情