中國(guó)城市單病種付費(fèi)研究.pdf

1、傳統(tǒng)付費(fèi)方式下,醫(yī)療服務(wù)供方的誘導(dǎo)需求和需方的過度利用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過快的不合理增長(zhǎng),國(guó)家和人民群眾的疾病負(fù)擔(dān)日益嚴(yán)重,人民群眾看病貴、看病難的問題日漸突出,改革現(xiàn)有付費(fèi)方式來約束醫(yī)療服務(wù)雙方的不合理行為,控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)顯得益為迫切。
　　單病種定額付費(fèi)作為有效的付費(fèi)形式之一,已經(jīng)在我國(guó)開始了廣泛的初步嘗試。目前我國(guó)開展單病種定額付費(fèi)的研究的背景原因主要基于以下幾點(diǎn):
　　1.國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用過快增長(zhǎng),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國(guó)家GDP的

2、增長(zhǎng)速度。病種費(fèi)用增長(zhǎng)速度也大大超過了居民收入的增長(zhǎng)速度
　　2.傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方缺乏必要的約束,導(dǎo)致分解項(xiàng)目,誘導(dǎo)需求和衛(wèi)生資源浪費(fèi)的現(xiàn)象嚴(yán)重。
　　3.國(guó)內(nèi)醫(yī)院缺乏成本意識(shí),全國(guó)沒有形成統(tǒng)一的成本核算體系,醫(yī)院經(jīng)營(yíng)停留于粗獷經(jīng)營(yíng)的階段,不注重醫(yī)療成本的節(jié)約。醫(yī)院處于浪費(fèi)資源越多業(yè)務(wù)收益就越大的怪圈之中。
　　目的:
　　澄清國(guó)內(nèi)對(duì)單病種理解的誤區(qū),以及因此而在實(shí)施上的過度簡(jiǎn)化,對(duì)比介紹美國(guó)

3、DRGs預(yù)付制框架;將注意力轉(zhuǎn)至付費(fèi)立法體系及執(zhí)行力;分析預(yù)付制的優(yōu)越性,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化和組合化的重要性,進(jìn)行城市單病種付費(fèi)利益群體分析,通過實(shí)證研究對(duì)某地區(qū)四個(gè)級(jí)別15家醫(yī)院、五個(gè)病種的1568個(gè)單病種病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和成效評(píng)價(jià)。以加強(qiáng)成本核算,控制醫(yī)療成本,規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為,力求做到科學(xué)檢查、合理用藥、適宜治療;提高效率意識(shí),努力縮短平均住院日和平均住費(fèi)用等以降低運(yùn)行成本;結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)診制度,降低消費(fèi)者就醫(yī)門檻,減輕醫(yī)

4、療費(fèi)用負(fù)擔(dān),提高病人對(duì)醫(yī)院的滿意度;減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。同時(shí)對(duì)門診預(yù)付制OPPS與社區(qū)首診結(jié)合,平均住院日LOS與轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的運(yùn)作模式進(jìn)行前瞻性研究。
　　方法:
　　描述性分析:追溯性歷史回顧法用于研究DRGs及國(guó)內(nèi)單病種發(fā)展過程;橫斷面分析描述單病種國(guó)國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀;比較分析方法用于單病種與DRGs,國(guó)家之間,病種之間比較。
　　理論分析:產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論用于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)多元對(duì)比;標(biāo)準(zhǔn)化理論用于病種分類與病例組合;歸因

5、理論及制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對(duì)醫(yī)改成敗及單病種付費(fèi)在我國(guó)研發(fā)歷經(jīng)20余年之癢仍為試點(diǎn)的討論;發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論用于公平性、制度性探討;技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論用于后發(fā)優(yōu)勢(shì)優(yōu)劣性研究等;決策樹、利益群體意向因子矛盾分析用于利益群體分析。
　　實(shí)證分析:調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述、T-檢驗(yàn)和皮爾遜相關(guān)分析等。
　　結(jié)果:
　　1.從命名學(xué)、決策學(xué)、語用學(xué)等角度探討我國(guó)單病種這一在美國(guó)PPS和DRGs付費(fèi)系統(tǒng)后引入的付費(fèi)體系,及其在我國(guó)研發(fā)歷經(jīng)

6、20余年之癢,仍為試點(diǎn)之怪象。挖掘了初期決策在定義方面的誤區(qū)及造成的理解曖昧性,進(jìn)行了病種付費(fèi)管理中美比較,由表及里,擺脫概念游戲,聚焦于立法體系及執(zhí)行力差異。以中美兩國(guó)衛(wèi)生立法對(duì)比研究為切入點(diǎn)探討中國(guó)衛(wèi)生立法的迫切性,在醫(yī)療控費(fèi)、患者保護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)、醫(yī)生監(jiān)管等幾個(gè)方面介紹了美國(guó)立法體系,從執(zhí)行力、立法理念、前瞻性等環(huán)節(jié)上進(jìn)行了對(duì)比分析,從差異上找出可改進(jìn)之處。
　　2.將衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)置入綜合性評(píng)價(jià)框架,在文教衛(wèi)與飲食產(chǎn)業(yè)的橫斷面

7、比較分析基礎(chǔ)上,透視出我國(guó)目前衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)普遍采用后付制的局限性和因此形成慣性思維的弊端,并進(jìn)一步從理論和實(shí)踐角度分析了預(yù)付制的優(yōu)越性和必要性。
　　3.從產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析了我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)目前對(duì)于第三產(chǎn)業(yè)相當(dāng)?shù)偷呢暙I(xiàn)率同時(shí)伴隨的卻又是巨額的高負(fù)擔(dān)和低滿意度這一尷尬局面。提出了醫(yī)療改革須以付費(fèi)改革為突破口的觀點(diǎn),并從產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展規(guī)律和按病種管理付費(fèi)模式角度強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化和組合化的重要性。
　　4.城市單病種付費(fèi)利益群體的利

8、益糾纏與分層博弈使得這一付費(fèi)改革在我國(guó)經(jīng)歷20余年之癢仍為試點(diǎn),從醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、患者、管理機(jī)構(gòu)、宏觀層面各個(gè)層面的結(jié)構(gòu)內(nèi)外分析利益群體,并采用博弈樹狀圖分析了患者的分化和醫(yī)患博弈,通過綜合因子分析意向論證病種付費(fèi)在我國(guó)開展目前還有許多關(guān)系要理順。
　　5.通過對(duì)四個(gè)級(jí)別15家醫(yī)院、五個(gè)病種的1568個(gè)單病種病例(急性單純性闌尾炎140例、小兒肺炎374例、剖宮產(chǎn)722例、子宮肌瘤231例及心肌梗塞101例)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,圍繞平

9、均住院日、總費(fèi)用、藥品費(fèi)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述、差異比較,在相同與不同級(jí)別上進(jìn)行相關(guān)性研究,得出結(jié)論:表面上看總的醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日是下降的,但從運(yùn)行態(tài)勢(shì)上看該地區(qū)單病種付費(fèi)試行是流于形式,藥品主導(dǎo),標(biāo)準(zhǔn)缺失,各自為政的。
　　6.以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中雙向轉(zhuǎn)診瓶頸問題為引,將目光投向以標(biāo)準(zhǔn)化平均住院日達(dá)到控費(fèi)目的為其主要特征的—按病種管理(單病種),對(duì)門診預(yù)付制OPPS與社區(qū)首診結(jié)合,平均住院日LOS與轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的運(yùn)作模式進(jìn)行了前瞻性研

10、究。
　　結(jié)論:
　　1.政府、部門主導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療付費(fèi)方式使其多元化,深入化是醫(yī)療付費(fèi)體制改革的關(guān)鍵,在立法體系、政策力度、覆蓋范圍上均應(yīng)加強(qiáng)。
　　2.衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保、醫(yī)院等部門間的協(xié)調(diào)應(yīng)產(chǎn)生合力效應(yīng)而非損耗效應(yīng),在利益上達(dá)到共贏而非零和。
　　3.單病種付費(fèi)雖已在全國(guó)范圍內(nèi)鋪開,但城鎮(zhèn)醫(yī)保涵蓋病種數(shù)目較少,約束性不強(qiáng),公平性較差。在醫(yī)保這一塊應(yīng)尋求更好的行政市場(chǎng)措施。
　　4.單病種付費(fèi)在城市社區(qū)開展