吸煙者胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及干預(yù)措施的臨床研究.pdf

1、研究背景：
　　煙草危害是影響全世界人民健康的最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。全球約有10億人吸煙，每年死于煙草相關(guān)疾病的有540萬人。在每年約2.3億接受手術(shù)治療的成年人當(dāng)中，有30％的手術(shù)病人在手術(shù)以前是正在吸煙的煙民。數(shù)百萬的手術(shù)病人圍術(shù)期會發(fā)生與吸煙相關(guān)的并發(fā)癥。吸煙也是影響術(shù)后疼痛的獨立危險因素，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)對機體呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等多個方面帶來不良反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是減少病人痛苦，保證其順利

2、康復(fù)的條件。因此如何做好吸煙患者的術(shù)后疼痛管理是麻醉醫(yī)師所關(guān)注的問題之一。而有關(guān)吸煙對術(shù)后疼痛影響的臨床對照研究尚少見，且現(xiàn)有研究所涉及的手術(shù)類別僅限于冠脈搭橋術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對吸煙者的界定也僅根據(jù)每日吸煙的量和煙齡。胸科患者的吸煙率遠高于其他科室，開胸手術(shù)又被認為是術(shù)后最疼痛的外科手術(shù)之一。而煙癮的本質(zhì)就是尼古丁依賴，每個煙民對尼古丁的依賴程度也不同，我們推測其對術(shù)后疼痛的影響亦不同。因此，研究吸煙者尼古丁依賴程度對

3、胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響及干預(yù)措施具有重要的臨床意義，但目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)報道。
　　我院于2011年6月成立了麻醉醫(yī)師督導(dǎo)下以疼痛?？谱o士為主體的急性疼痛服務(wù)組織(acute pain service，APS)。經(jīng)過團隊成員共同努力取得了良好的效果，并建立了手術(shù)麻醉數(shù)據(jù)庫及急性疼痛服務(wù)數(shù)據(jù)庫，積累了豐富的資料。本研究第一部分擬通過回顧性研究方法，探討尼古丁依賴程度對胸科術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled

4、intravenous analgesia，PCIA)效果的影響;第二部分采用前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究方法，對高度尼古丁依賴吸煙患者術(shù)中應(yīng)用α2受體激動劑右美托咪定進行干預(yù)，評估干預(yù)措施的效果。旨在為吸煙患者的個體化鎮(zhèn)痛提供參考依據(jù)。
　　第一部分尼古丁依賴程度對胸科患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥需求量的影響
　　目的:探討尼古丁依賴程度對胸科患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛阿片類藥物需求量的影響。
　　方法:采用回顧性研究方法

5、，納入“聊城市人民醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)庫”中2012年6月～2013年12月期間，實施PCIA的胸外科手術(shù)患者215例（112例非吸煙者，103例吸煙者）。根據(jù)吸煙狀況及尼古丁依賴Fagerstrom測試(Fagerstrom test ofnicotine dependence，F(xiàn)TND)問卷評分，分為非吸煙組(NS組，n=112)、低度尼古丁依賴組（FTND評分＜6分，LD組，n=58）及高度尼古丁依賴組（FTND評分≥6分，HD組，n

6、=45）。用于PCIA的藥物為舒芬太尼，非阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥物包括酮咯酸、曲馬多，PCIA應(yīng)用至術(shù)后48h以上。疼痛評估采用數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)，術(shù)后每4h評估一次。APS小組每日查房，記錄患者的一般情況、尼古丁依賴程度、手術(shù)麻醉信息、及術(shù)后各時點的鎮(zhèn)痛效果和舒芬太尼的用量等。通過“術(shù)后鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)庫”和“Docare手術(shù)麻醉系統(tǒng)”提取相關(guān)資料，進行統(tǒng)計分析。
　　結(jié)果:3組患者的一般資料、

7、手術(shù)類型、術(shù)中芬太尼用量組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)及術(shù)后24h和48 h的疼痛評分組間比較，HD組和LD組高于NS組（P＜0.05），且HD組高于LD組（P＜0.05）;HD組術(shù)后24、48 h累積舒芬太尼用量分別為116±45μg和227±78μg，LD組術(shù)后24、48 h累積舒芬太尼用量分別為97±37μg和164±80μg，兩組均明顯高于N

8、S組的術(shù)后24、48 h累積舒芬太尼用量（74±46μg和134±63μg）（P＜0.05）;且HD組亦高于LD組（P＜0.05）。FTND評分與術(shù)后24h和48 h舒芬太尼累積用量存在正相關(guān)關(guān)系（r分別為0.370、0.441，P＜0.001）。HD組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率分別為6.6％和2.2％，LD組分別為6.9％和3.4％，NS組分別為7.1％和3.6％，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;3組均未發(fā)生呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等

9、不良反應(yīng)。
　　結(jié)論:吸煙患者的術(shù)后疼痛程度和累積舒芬太尼用量高于非吸煙者，且隨尼古丁依賴程度的升高，術(shù)后疼痛程度和累積舒芬太尼用量亦增加。
　　第二部分術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對高度尼古丁依賴患者胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響
　　目的:評估術(shù)中應(yīng)用右美托咪定干預(yù)對高度尼古丁依賴男性患者胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。
　　方法:采用前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究方法，納入聊城市人民醫(yī)院2014年1月至2014年7月期間，擇期

10、行胸科手術(shù)且術(shù)后實施PCIA的男性高度尼古丁依賴(FTND≥6)患者100例，隨機分配至右美托咪定組（D組）和生理鹽水組（C組）。D組有46例，C組有48例完成試驗。D組入室后靜脈給予右美托咪定1.0μg/kg，10min內(nèi)輸注完畢，隨之以0.5μg/kg/h的速率輸注至手術(shù)結(jié)束前30min。C組入室后以速率給予等容量的生理鹽水。兩組采用相同的支氣管插管靜吸復(fù)合全麻方案，術(shù)畢氣管拔管后轉(zhuǎn)入PACU。術(shù)后采用舒芬太尼病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(pa

11、tient controlled intravenous analgesia，PCIA)，疼痛評估采用數(shù)字評分方法（numerical rating scale，NRS，0分=無痛，10分=最痛），控制目標(biāo)為靜息痛NRS＜4分。轉(zhuǎn)入PACU時，如靜息痛NRS≥4分，給予舒芬太尼負荷量，至靜息痛NRS＜4分時，啟動PCIA。主要臨床終點指標(biāo)為術(shù)后0h（入PACU即刻）、1、4、8、12、16、20、24、28、32、36、40、44、48

12、h的靜息痛和咳嗽痛NRS評分及相應(yīng)時點的舒芬太尼累積用量。次要終點指標(biāo)為術(shù)中血流動力學(xué)的變化及術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用。并記錄患者的一般特征資料及對術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)的滿意度。
　　結(jié)果:
　　1.兩組的人口學(xué)特征和圍術(shù)期一般資料，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2.疼痛評分:入PACU即刻（術(shù)后0h），D組的靜息痛NRS評分2(1～3)（中位數(shù)，四分位間距，interquartil

13、e range，IQR）和咳嗽痛NRS評分3(2～4)（中位數(shù)，IQR）顯著低于C組的靜息痛NRS評分4(3～5)（中位數(shù)，IQR）和咳嗽痛NRS評分6(4～7)（中位數(shù)，IQR），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。之后的24h，各時點的靜息痛和咳嗽痛NRS評分，D組均低于C組(P＜0.05)。24h之后各時點的靜息痛和咳嗽痛NRS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　3.舒芬太尼用量
　　術(shù)畢轉(zhuǎn)入P

14、ACU后，C組有18例(37.5％)D組有5例(10.9％)，在啟動PCA前需要給予舒芬太尼負荷量。
　　術(shù)后1h內(nèi)的累積舒芬太尼用量（負荷量+PCA用量），D組的為6(5-7)μg（中位數(shù)，IQR）顯著低于C組的12(8-16)μg（中位數(shù)，IQR）(P＜0.001)。
　　術(shù)后1～24h:隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛時間的延長，兩組舒芬太尼的用量也隨之增加。但術(shù)后1～24h的累積舒芬太尼用量D組100±38μg低于C組118±48μg，

15、（P＜0.05）。
　　術(shù)后24～48h:D組術(shù)后24～48h的累積舒芬太尼用量90±32μg，低于C組的102±40μg，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　術(shù)后鎮(zhèn)痛期間:術(shù)后舒芬太尼累積總用量（含負荷量）D組為200±55μg，明顯低于C組232±64μg，（P＜0.05）。
　　4.術(shù)中D組的心率低于C組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組間收縮壓和舒張壓均無明顯變化（P＞0.05）。術(shù)后惡心、