180例脊柱腫瘤外科治療的療效評(píng)估和生存預(yù)后分析.pdf

1、背景與研究目的： 脊柱腫瘤中，轉(zhuǎn)移瘤約占45％—75％，原發(fā)惡性腫瘤約占15％—25％，原發(fā)良性腫瘤約占10％—20％。據(jù)報(bào)道美國(guó)每年有18，000例新報(bào)道的脊柱轉(zhuǎn)移癌病人。原發(fā)惡性脊柱腫瘤如脊索瘤、惡性骨母細(xì)胞瘤等發(fā)病年齡小、反復(fù)復(fù)發(fā)、神經(jīng)脊髓壓迫，嚴(yán)重影響預(yù)后和生存。過(guò)去由于其較高的并發(fā)癥發(fā)生率和很短的生存時(shí)間，手術(shù)治療脊柱腫瘤頗受爭(zhēng)議。近20年來(lái)隨著脊柱外科技術(shù)和器械不斷改進(jìn)，手術(shù)已成為治療脊柱腫瘤的主要方法。多種與脊柱轉(zhuǎn)

2、移瘤預(yù)后預(yù)測(cè)相關(guān)的外科評(píng)分的提出對(duì)指導(dǎo)轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)方式選擇意義重大。但是，不同轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后評(píng)分準(zhǔn)確性的比較、手術(shù)治療脊柱腫瘤的效果如何，國(guó)內(nèi)外很少大樣本報(bào)道。而且，通過(guò)單因素、多因素分析探討影響脊柱惡性腫瘤預(yù)后生存和影響原發(fā)惡性脊柱腫瘤無(wú)進(jìn)展生存的因素的報(bào)道國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有。因此，為了改善患者的生存質(zhì)量、控制腫瘤的生長(zhǎng)、防治因脊柱不穩(wěn)定而引起的疼痛和截癱，我們對(duì)180例脊柱腫瘤患者進(jìn)行回顧性研究，評(píng)估脊柱腫瘤的手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)價(jià)Tokuh

3、ashi外科評(píng)分、Tokuhashi修正評(píng)分和Tomita評(píng)分等三種常用的預(yù)后評(píng)分對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)選擇與預(yù)后預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值。并探討影響預(yù)后生存時(shí)間和疾病無(wú)進(jìn)展生存的因素。 資料和方法： 1.研究對(duì)象：1996年2月至2009年1月我科手術(shù)治療180例脊柱腫瘤患者，分A、B、C三組：A組脊柱轉(zhuǎn)移瘤104例，B組原發(fā)惡性37例，C組原發(fā)良性39例。 2.比較手術(shù)患者短期、長(zhǎng)期的疼痛、脊髓功能和全身狀況的改善率。

4、 3.(1)通過(guò)繪制脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者Tokuhashi評(píng)分、Tokuhashi修正評(píng)分、Tomita評(píng)分在各時(shí)間段的ROC曲線，比較AUC，分析其對(duì)預(yù)期壽命估計(jì)的準(zhǔn)確性。(2)采用Kaplan—Meier生存分析法，計(jì)算三種評(píng)分各分?jǐn)?shù)段的術(shù)后實(shí)際平均生存時(shí)間，并與預(yù)期時(shí)間進(jìn)行比較和分析。(3)與生存時(shí)間進(jìn)行Spearman's相關(guān)分析。 4.比較不同手術(shù)方式和手術(shù)部位的出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥出現(xiàn)率。 5.A、B兩組

5、生存分析：(1)A、B兩組的總生存率的統(tǒng)計(jì)并繪圖。(2)采用K—M法對(duì)A、B組進(jìn)行單因素分析并繪制K—M生存曲線。(3)運(yùn)用COX模型對(duì)影響A、B兩組惡性腫瘤患者總生存時(shí)間的因素進(jìn)行多因素分析。 6.B、C兩組疾病無(wú)進(jìn)展生存分析。(1)B、C兩組總疾病無(wú)進(jìn)展生存率并繪圖；(2)采用K—M法對(duì)B組進(jìn)行疾病無(wú)進(jìn)展生存的單因素分析并繪制K—M無(wú)進(jìn)展生存曲線；(3)運(yùn)用cOx模型對(duì)影響B(tài)組患者無(wú)進(jìn)展生存的因素進(jìn)行多因素分析。 結(jié)

6、果： 1.A、B、C三組術(shù)后疼痛緩解率分別為87.9％、69.4％、81.3％，神經(jīng)功能改善率分別為61.4％、56.5％、60％，Karnof ski評(píng)分改善率分別是71.2％、83.8％、76.9％；隨訪時(shí)疼痛緩解率85.2％、72.2％、78.6％，神經(jīng)功能改善率48.1％、22.2％、80.0％，Karnofski評(píng)分改善率48.1％、53.6％、85.7％。短期、長(zhǎng)期效果均明顯。 2.(1) ROC曲線AUC分

7、析表明，三者評(píng)分的準(zhǔn)確性的差異無(wú)顯著性(p>0.05)。三者的ROC曲線均位于基線上方。但Tokuhashi評(píng)分AUC在各組均較低，診斷準(zhǔn)確性差。Tokuhashi修正評(píng)分在“3月內(nèi)死亡”、“6月內(nèi)死亡”得分均低<0.65，準(zhǔn)確性低，而在另兩組均大于0.7，準(zhǔn)確性高。Tomita評(píng)分在“6月內(nèi)死亡”、“24月內(nèi)死亡”AUC值較大，診斷準(zhǔn)確率稍高，另兩組AUC值小，診斷準(zhǔn)確性低； (2) K—M生存曲線分析顯示Tokuhashi外

8、科評(píng)分1-4分組、5-8分組的實(shí)際生產(chǎn)時(shí)間中位數(shù)位6、8月，均高于預(yù)期的“<3月”、“3-6月”；9-12分組的實(shí)際生產(chǎn)時(shí)間中位數(shù)是14月在“>6月”內(nèi)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于6月(p=0.001)。Tokuhashi修正評(píng)分1-8分組中位生存期是7月，長(zhǎng)于預(yù)期的“<6月”；9-11分組和12-15分組的實(shí)際生存時(shí)間均在預(yù)期的時(shí)間段以內(nèi)(p=0.001)。Tomita評(píng)分4-5分、8-10分組的實(shí)際生存時(shí)間中位數(shù)是13月、4月，在預(yù)期的“12-24

9、月”和“<12月”內(nèi)，2-3分、6-7分組的實(shí)際生存時(shí)間中位數(shù)是18月、8月在預(yù)期“>24月”和“=12月”外(p=0.001)； (3) Tokuhashi外科評(píng)分及其修正評(píng)分與生存時(shí)間呈正相關(guān)，Tomita評(píng)分則相反。相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值Tomita評(píng)分>Tokuhashi修正評(píng)分>Tokuhashi外科評(píng)分。但均較Tokuhashi和Tomita報(bào)道的0.6-0.8低得多。 3.(1)三組并發(fā)癥發(fā)生率分別是20.2％、2

10、9.7％、12.8％。(2)出血量與手術(shù)方式：A組(p=0.49)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組(P=0.001)、C組(p=0.001)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)出血量與手術(shù)節(jié)段：A組(p=0.03)、B組(p=0.004)有顯著差異，C組(p=0.334)沒(méi)有顯著差異。(4)手術(shù)時(shí)間與手術(shù)節(jié)段：A組(p=0.04)有顯著性差異。B組(p=0.365)、C組(p=0.936)沒(méi)有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(5)手術(shù)時(shí)間與手術(shù)方式：A組(p=0.003)、B

11、組(p=0.042)、C組(p=0.003)均有顯著性差異。 4.(1)A組：104例患者平均生存時(shí)間為17.5月，中位數(shù)位8月，總體生存率在6月、1年、2年分別為72％，40％，18％。B組：31例患者平均生存時(shí)間為81.7月，中位數(shù)位39月，總體生存率在6月、1年、2年、3年分別為87％，72％，55％，45％。(2)單因素分析結(jié)果顯示：A組：原發(fā)腫瘤病理類型、Tomita分區(qū)分期、術(shù)后Frankle分級(jí)、病灶數(shù)目與轉(zhuǎn)移瘤患

12、者的預(yù)后生存時(shí)間有關(guān)。B組：病理類型、是否復(fù)發(fā)、術(shù)后Frankle評(píng)分、手術(shù)方式與患者的預(yù)后生存時(shí)間有關(guān)。(3)A組：多因素分析顯示，腫瘤的病理類型、Tomita分區(qū)是影響腫瘤預(yù)后生存的獨(dú)立因素。B組：腫瘤病理類型、手術(shù)方式是影響腫瘤預(yù)后生存的獨(dú)立因素。前后路全脊椎切除可以顯著提高生存率。 5.(1)B組疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間17.0±24.8月，中位數(shù)8.5月，疾病無(wú)進(jìn)展生存率在6月、1年、3年分別為94％，79％，21％?？傮w復(fù)

13、發(fā)率37.8％，總體復(fù)發(fā)時(shí)間是15.1±15.3月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間是9.0月。(2)單因素分析，Enneking外科分期、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段、全身癥狀、年齡與原發(fā)惡性腫瘤的疾病進(jìn)展相關(guān)。(3)多因素分析，Enneking外科分期、術(shù)前全身癥狀、年齡是影響原發(fā)惡性腫瘤患者術(shù)后無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立因素。 結(jié)論： 1.手術(shù)治療脊柱腫瘤短期、長(zhǎng)期均顯著緩解疼痛、恢復(fù)脊髓功能、改善全身狀態(tài)。 2.Tokuhashi外科評(píng)分、To

14、kuhashi修正評(píng)分和Tomita評(píng)分與脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后生存時(shí)間密切相關(guān)。Tokuhashi修正評(píng)分和Tomita評(píng)分兩者結(jié)合使用可能更好地預(yù)測(cè)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后的預(yù)后生存情況，可以用來(lái)指導(dǎo)手術(shù)的選擇。 3.病灶數(shù)目、Tonmita分區(qū)、術(shù)前Frankle分級(jí)、原發(fā)腫瘤病理類型與脊柱轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后生存時(shí)間相關(guān)，腫瘤類型、是否復(fù)發(fā)、手術(shù)方式、術(shù)前Frankle分級(jí)與原發(fā)惡性腫瘤的生存時(shí)間相關(guān)。Tonmita分區(qū)分組、原發(fā)腫瘤病