全腦dsa與出血性腦血管病

1、1,全腦DSA與出血性腦血管病,,2,現(xiàn)狀,CTA和MRA快速技術(shù)進(jìn)步金標(biāo)準(zhǔn)——診斷性腦血管造影操作相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)低于1%正在尋求更小創(chuàng)傷、更便捷的操作方法,3,4,,還要知道何時終止造影操作如何尋求幫助,5,腦血管造影,適應(yīng)證蛛網(wǎng)膜下腔或腦內(nèi)出血，需尋找出血原因者無創(chuàng)檢查無法確定的腦血管病變需行頸部和顱腦血管介入治療者,6,腦血管造影,禁忌證無絕對禁忌證明確的碘過敏或者嚴(yán)重出血傾向者嚴(yán)重心、肺功能不全而不能平臥者,

2、7,腦血管造影的時機(jī),只要患者生命體征穩(wěn)定，就可以進(jìn)行越快越好只要操作技術(shù)得當(dāng)，急診腦血管造影是安全的,8,動脈瘤（updating）,9,腦血管造影的技術(shù)目標(biāo),識別責(zé)任病變識別同時存在的病理變化為下一步治療提供足夠的信息,10,多發(fā)動脈瘤；血管痙攣,11,腦血管造影前,復(fù)習(xí)病歷簡要查體預(yù)測臨床需要制定造影計劃檢測所選器材的匹配情況,12,術(shù)前準(zhǔn)備,積極溝通，知情同意書簽字；術(shù)前禁食12h，禁水4h（不禁藥、<2

3、00ml、即使全麻)；魯米那、非那根、阿托品可選擇給藥；水化充分，警惕低血糖；,13,麻醉,首選局麻，1%利多卡因局部浸潤；全麻：兒童，昏迷患者，意識模糊、煩躁患者，需嚴(yán)格制動（如rotative DSA）；,14,動脈穿刺和導(dǎo)管鞘,穿刺部位：股動脈、橈動脈、腋動脈、肱動脈；單透壁穿刺；導(dǎo)絲引入順利，提倡透視核實；通常5F導(dǎo)管鞘，有時需要特殊規(guī)格的鞘；,15,建立通路,16,對比劑,離子型60系列≈非離子型300系列腦血管

4、造影推薦使用非離子型300對比劑腦血管造影禁忌使用碘含量大于離子型60或非離子型320的對比劑患者可耐受的安全劑量（非離子型300系列）：體重（kg）×5/血清肌酐（mg/dl）代謝半衰期：1.5~2.0h,17,肝素,肝素化：60~70u/kg→ACT保持在基準(zhǔn)值的1.5~2.5倍（250~300sec.）中和：硫酸魚精蛋白10mg≈肝素1000u代謝半衰期：1.5~2.0h,18,導(dǎo)管操作,導(dǎo)絲引導(dǎo)“眼見手到”

5、“輕柔、回血、排氣”“捻”導(dǎo)絲 機(jī)注對比劑前確保導(dǎo)管位置合理防止血栓形成 ⑴持續(xù)加壓滴注 ⑵二次沖洗（double- flushing）,19,關(guān)于主動脈弓造影（1）,對于缺血性腦血管病患者，推薦常規(guī)應(yīng)用主動脈弓造影的價值：明確主動脈弓的解剖分型，指導(dǎo)選擇造影導(dǎo)管了解主動脈弓1級分支血管的情況，避免盲

6、目操作,20,關(guān)于主動脈弓造影（2）,導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管輸送和撤回；Flush Catheters 非選擇性導(dǎo)管：端側(cè)孔導(dǎo)管（pigtail）側(cè)孔部分須完全位于升主動脈合理的投照角度左前斜位（30°- 60°）：透視下導(dǎo)管袢被完全展開,21,主動脈弓分型（Myla,1996）,,22,Ⅰ、Ⅱ型主動脈弓,Headhunter 導(dǎo)管VER導(dǎo)管Simmons導(dǎo)管,23,Ⅲ型主動脈弓,Simmons導(dǎo)管主動脈弓頂

7、左鎖骨下動脈升主動脈腎動脈、髂動脈,24,腦血管造影的特殊補(bǔ)充辦法,橈動脈入路肱動脈袖帶加壓壓迫頸動脈顯示交通動脈直接穿刺頸動脈,25,橈動脈入路,26,肱動脈袖帶加壓,27,壓迫頸動脈顯示交通動脈,28,直接穿刺頸動脈,29,常用選擇性造影導(dǎo)管的頭端形狀,,CEREBRAL SELECTIVE CATHETER,,,,,,,,30,Selective Catheters 選擇性導(dǎo)管,Headhunter (H1-H3-H1H

8、-H3H)頭段的不同形狀適應(yīng)不同形態(tài)的頸動脈、頭臂動脈和鎖骨下動脈Simmons (SIM1-SIM2SIM3-SIM 4),,31,Selective Catheters選擇性導(dǎo)管,,Bentson-Hanafee-Wilson (JB1-JB2-JB3)Mani (MANI)Newton (HN1-HN2-HN3-HN4-HN5),32,Kerber (CK)平緩的弓部和相對銳利的“J”形頭Straight

9、 (ST),Selective Catheters 選擇性導(dǎo)管,33,Selective Catheters 選擇性導(dǎo)管,,34,推薦使用DSA,35,推薦使用“roadmap”功能,36,推薦使用高壓注射器,根據(jù)流出道情況，適時調(diào)整機(jī)注參數(shù)一般情況下： AA 20-25ml/sec. 25-35ml CCA 7-10ml/sec. 10-14ml

10、 ICA 4-8ml/sec. 6-10ml VA 4-5ml/sec. 8-10ml ECA 2-3ml/sec. 5-9ml,37,采像角度,湯氏位（Towns）顳骨巖部和眶上緣同一水平,38,采像角度,側(cè)位雙側(cè)外耳孔重疊,39,常規(guī)投照位置只是基本要求,40,對于“AOI”，多角度采像是必需的

11、,41,著眼于“治療”，多獲取“參數(shù)”,,42,43,顱內(nèi)動脈瘤的測量,皮膚表面粘貼金屬球參照內(nèi)置導(dǎo)管的規(guī)格目測工作站,44,徑線（Horton,1995）,45,徑線（Horton,1995）,46,顱內(nèi)病變的體積,按球體計算volume=(a×b×c)/2按橢球體計算volume=4π(s/2)3/3 + πs2(L-s)/4,47,規(guī)范檢查報告,,48,1、技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。2、血管痙攣

12、引起的血管變窄。3、動脈瘤頸或整個囊血栓形成。4、鄰近血腫的壓迫可使動脈瘤閉塞也可妨礙其顯影，特別是前交通動脈的動脈瘤。5、動脈瘤太小，在破裂時被破壞。,可疑動脈瘤性出血而DSA檢查陰性,49,50,多角度采像是必需的,51,關(guān)注RVA,52,附加RVA造影發(fā)現(xiàn)了問題,53,關(guān)注ECA,54,關(guān)注循環(huán)時間,55,關(guān)注循環(huán)時間,56,關(guān)注頸段,57,腦海綿狀血管瘤,,,58,腦海綿狀血管瘤,59,隱匿性血管畸形,60,隱匿性血管畸形

13、診斷：,DSA中無畸形血管團(tuán)，僅見腦動脈受壓移位或無異常變化；CTA也無特異性表現(xiàn)，CT平掃可見不規(guī)則高密度出血灶，周圍見低密度水腫和占位表現(xiàn)；CTA見點線狀血管強(qiáng)化，可明確診斷腦血管畸形；,61,對策：針對“人”的因素,規(guī)范操作腦血管造影不要忽略任何可能的血管觀察完整的循環(huán)時相 多角度投照感興趣區(qū), 必要時旋轉(zhuǎn)造影必要時行“壓頸試驗”,62,對策：針對“病”的因素,如果考慮腦血管痙攣或者局部血栓形成，建議4~6周后復(fù)查DSA