十四項(xiàng)核心制度培訓(xùn)

1、醫(yī)療核心制度的主要內(nèi)容與落實(shí),2012年2月10日,,醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，須不斷完善并持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系的同時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。,,2005年，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”，提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制

2、度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度12項(xiàng)制度。又增加了手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度。,我院十四項(xiàng)核心制度,首診負(fù)責(zé)制查房制度疑難、危重病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救及報(bào)告制度手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度術(shù)前病例討論會(huì),死亡病例討論會(huì) 分級(jí)護(hù)理制度 查對(duì)制度 病歷書寫基本規(guī)范與 管理制度 值班、交接班制度 臨床用血審核

3、制度 技術(shù)準(zhǔn)入制度,一、首診負(fù)責(zé)制,首診醫(yī)師和首診科室？一、病人第一次就診的科室為首診科室，接診 醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。 二、診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。,首診負(fù)責(zé)制,三、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。四、首診醫(yī)

4、師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。五、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。六、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處

5、理并及時(shí)做病歷記錄。,首診負(fù)責(zé)制,七、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安

6、排。九、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。十、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。,,首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病（疑似病例）怎么辦？按照《傳染病防治法》規(guī)定及時(shí)上報(bào)。,,,二、查房制度,（1）、三級(jí)醫(yī)師查房三級(jí)醫(yī)師？主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師,,,,查房制度,一、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參

7、加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。二、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的

8、檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。,查房制度,五、查房的內(nèi)容： （一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 （二）主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診

9、斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 （三）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情

10、況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。六、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。,查房制度,（2）、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度一、科室應(yīng)每月組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，查房應(yīng)保證質(zhì)二、科室護(hù)理業(yè)務(wù)查房的主要對(duì)象是重癥搶救病例，疑難病例和特殊病例，手術(shù)前后護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，新開展的護(hù)理技術(shù)操作，新開展的檢查，有教學(xué)價(jià)值的病例等。三、

11、科室護(hù)理業(yè)務(wù)查房由護(hù)士長主持，必要時(shí)護(hù)理部派人參加，責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例并主講。四、主講人在查房前應(yīng)做好病歷資料、護(hù)理基礎(chǔ)理論的準(zhǔn)備。五、護(hù)士長認(rèn)真組織并做好查房記錄，定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。六、護(hù)理查房的形式，應(yīng)多樣化，如：一般護(hù)理查房、護(hù)士長查房、整體護(hù)理查房、疑難護(hù)理問題查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理教學(xué)查房等。七、查房時(shí)注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免在病人面前討論病情。,查房制度,住院醫(yī)師在上級(jí)查房前應(yīng)當(dāng)做好那些準(zhǔn)備工作？三級(jí)醫(yī)師查房的意義

12、？ 提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。 重要的是在臨床工作中要規(guī)范和堅(jiān)持三級(jí)查房制度！?。?,,疑難、危重病例討論制度,那些病例需要討論？？,疑難病例,治療效果不佳,入院三天內(nèi)未明確診斷,病情嚴(yán)重等,,,,,,,疑難、危重病例討論制度,疑難、危重病例討論制度,（一）對(duì)疑難患者1.各病區(qū)收治的疑難患者應(yīng)在個(gè)科室主任的指示下盡快完成各項(xiàng)檢查。2.全科每周進(jìn)行1次疑難病例

13、討論會(huì)，以最終確診并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。3.對(duì)科室內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。4.節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，作好記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，已明確診治方案，避免延誤病情。,疑難、危重病例討論制度,（二

14、）、對(duì)危重患者1.各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。2.在每日全科交接班時(shí)，主管醫(yī)師向科主任及質(zhì)量管理小組匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調(diào)整治療方案。3.交辦后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)落實(shí)科內(nèi)討論意見，并與病歷上記錄。4.對(duì)于特殊危重患者除以上討論外應(yīng)及時(shí)組織全科及相應(yīng)科室的全院討論。,會(huì)診制度,（一）醫(yī)療會(huì)診包括 ：,全院

15、會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。,急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科 間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診,急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位,科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)義務(wù)人員參加。,科間會(huì)診應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行會(huì)診,由醫(yī)務(wù)部主持，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納,院外會(huì)診由科主任提出報(bào)醫(yī)務(wù)部同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系會(huì)診。,會(huì)診制度,（二）、護(hù)理會(huì)診制度：

16、院內(nèi)有疑難、危重病人、嚴(yán)重的護(hù)理并發(fā)癥等問題及護(hù)理新技術(shù)開展中遇到的操作方面的難題，需要進(jìn)行全院護(hù)理會(huì)診的，由護(hù)理部組織實(shí)施，切實(shí)解決臨床護(hù)理中的疑難問題。一、需進(jìn)行院內(nèi)護(hù)理會(huì)診時(shí)，要求申請(qǐng)科室護(hù)士長填寫《護(hù)理會(huì)診單》并報(bào)告護(hù)理部，將病人主要病史、護(hù)理問題、會(huì)診目的等簡(jiǎn)明扼要的寫出，以供會(huì)診人員參考。由護(hù)理部組織實(shí)施，確定會(huì)診的時(shí)間、地點(diǎn)、人員范圍，使會(huì)診能及時(shí)解決問題，提高危重、疑難病人的護(hù)理質(zhì)量，會(huì)診結(jié)果及措施應(yīng)詳細(xì)記錄在會(huì)診單中

17、。,二、護(hù)理部接到需要會(huì)診科室申請(qǐng)時(shí)，通知相關(guān)護(hù)理專家組成員進(jìn)行會(huì)診，具體時(shí)間由護(hù)理部安排。急診會(huì)診在2 小時(shí)內(nèi)完成，一般會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成。三、院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，由護(hù)理部主任（副主任）及科護(hù)士長到申請(qǐng)科室參加會(huì)診。四、會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室的護(hù)士長主持會(huì)議，要求申請(qǐng)會(huì)診科室的相關(guān)人員參加會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士或主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹病人情況，并做會(huì)診記錄。五、緊急情況下，申請(qǐng)科室可電話邀請(qǐng)會(huì)診，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，應(yīng)邀護(hù)理會(huì)診組成員應(yīng)立即趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行工

18、作指導(dǎo)，以便進(jìn)行人員、設(shè)備的協(xié)調(diào)。,會(huì)診制度,危重患者搶救及報(bào)告制度,一、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。二、上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理

19、部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。三、對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。四、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。五、上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。六、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛

20、、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：(一) 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。(二) 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(三) 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(

21、四) 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)(一) 住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二) 主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲

22、得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,(三) 副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

23、(一) 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可主持一級(jí)手術(shù)。(二) 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。(三) 低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,(四) 高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(五) 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。(六) 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)

24、手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七) 主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。(八) 對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。(九)任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)權(quán)限：三級(jí)醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上

25、述規(guī)定的情況下，可施行所有級(jí)別手術(shù)。三級(jí)甲等醫(yī)院可申請(qǐng)開展各種其他類型的手術(shù)。五、手術(shù)審批權(quán)限(一) 常規(guī)手術(shù)1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。4、一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,（二）資格準(zhǔn)入手術(shù)

26、 資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)

27、的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè) 務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手 術(shù)通知單。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,（二）資格準(zhǔn)入手術(shù) 資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已

28、取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè) 務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手 術(shù)通知單。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,（四）急診手術(shù)

29、 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)

30、權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,,（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局審批。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按

31、規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。,手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度,,（六）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。2、被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或普洱市一級(jí)保健對(duì)象的。3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。4、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。6、外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。（七）外出會(huì)診手術(shù)本市執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

32、法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（八）外籍醫(yī)師在本市行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。,術(shù)前病例討論會(huì),,1.對(duì)重大、疑難及新開展手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2.由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。3.訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。4.討論情況記入病例。一般手術(shù)、也要進(jìn)行相應(yīng)討論。,

33、死亡病例討論會(huì),,（一）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。（二）由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。（三）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。（四）要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。,分級(jí)護(hù)理制度,,一、新病人入院每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次；體溫在37.1℃以上及危重病人，每4小時(shí)測(cè)量一次。一般病人每

34、天早晨及下午測(cè)體溫、脈搏、呼吸各一次，每天記錄大小便一次。新入院病人測(cè)血壓、身高及體重一次（七歲以下小兒酌情免測(cè)血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。二、醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)護(hù)理分級(jí)醫(yī)囑后，作出分級(jí)護(hù)理的標(biāo)記。,特級(jí)護(hù)理 護(hù)理分級(jí)？ 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理

35、 三級(jí)護(hù)理,,,,,分級(jí)護(hù)理制度,,特級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)：1.病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的病人；2.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的病人；3.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人；4.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的病人；5.重癥監(jiān)護(hù)病人；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的病人；7.其它有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的病人 護(hù)理要求：1.除病人突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)

36、囑正確實(shí)施治療、用藥；2.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量；3.制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄病人的病情變化；4.重癥病人的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成；5.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，做到“五定一及時(shí)”，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；6.正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，保障護(hù)理安全。 實(shí)施床旁交接班。,分級(jí)護(hù)理制度,,

37、一級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥病人；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床休息以及生活完全不能自理的病人；3.生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。 護(hù)理要求：1.每小時(shí)巡視病人，觀察病人病情變化，根據(jù)病情，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；2.正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，保障護(hù)理安；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；4.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；5.對(duì)病人提

38、供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 二級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的病人；2.生活部分自理的的病人；3.行動(dòng)不便的老年病人。 護(hù)理要求：1.2-3小時(shí)巡視病人，觀察病人的病情變化，根據(jù)病人病情測(cè)量體溫、脈膊、呼吸、血壓；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；3.根據(jù)病人身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；4.對(duì)病人提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。,分級(jí)護(hù)理制度,,三級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)：1. 生活完全自理

39、，病情穩(wěn)定的病人；2.生活完全自理，處于康復(fù)期的病人。 護(hù)理要求：1. 3-4小時(shí)巡視病人，觀察病人的病情變化，根據(jù)病人病情測(cè)量體溫、脈膊、呼吸、血壓;2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥;3.對(duì)病人提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。,查對(duì)制度,查對(duì)制度,醫(yī)師查對(duì)制度,護(hù)理查對(duì)制度,臨床科室,手術(shù)室,藥房,血庫,檢驗(yàn)科,病理科,醫(yī)學(xué)影像科,理療科及針灸室,特殊檢查室,供應(yīng)室,,醫(yī)囑查對(duì)制度,服藥、注射、輸液查對(duì)制度,腕帶識(shí)別標(biāo)志

40、制度,輸血查對(duì)制度,手術(shù)病人查對(duì)制度,,,,………..,………..,查對(duì)制度,醫(yī)師查對(duì)制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注

41、意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。,查對(duì)制度,二、手術(shù)室（一）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。（二）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人

42、主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。（三）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（五）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)（六）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。,查對(duì)制度,三、藥房（一）配方時(shí)，查對(duì)處方的

43、內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量

44、。五、檢驗(yàn)科（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹＃ǘ┦占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。,查對(duì)制度,六、病理科（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨

45、床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、醫(yī)學(xué)影像科（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室（一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體

46、內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。,查對(duì)制度,九、供應(yīng)室（一）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（二）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。（三）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）。（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診

47、斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。十一、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。,查對(duì)制度,貫穿于護(hù)理工作全過程中，是保證病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量，防止差事故發(fā)生的有效措施。,護(hù)理查對(duì)制度,,查對(duì)制度,一、醫(yī)囑查對(duì)制度（一）處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由兩名當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行查對(duì)。（二）主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大查對(duì)一次，并

48、根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。（三）搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。（四）護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。,查對(duì)制度,三查八對(duì),三 查：操作前查、操作中查、操作后查。 八 對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。,查對(duì)制度,二、服藥、注射、輸液查對(duì)制 服藥、

49、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行；對(duì)易致過敏的藥物，給藥前需詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因

50、病人未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記錄。三、輸血查對(duì)制度 根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)病人姓名、病案號(hào)、血型（含Rh 因子）、肝功，并與病人核實(shí)后方可抽血配型；查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂；查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集；輸血前需兩人核對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型（含Rh 因子

51、），無誤后方可輸入，輸血完畢應(yīng)保留血袋24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢；輸血單應(yīng)該保留在病歷中。,查對(duì)制度,四、手術(shù)病人查對(duì)制度 （一）術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。 （二）查手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。 （三）查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示卡以及手術(shù)器械是否齊全。 （四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前

52、相符。 （五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。 （六）當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。 五、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度 （一）對(duì)無法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為病人的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的病人，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。 （二）“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方

53、可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。,查對(duì)制度,六、查對(duì)要求 在抽血、給藥或輸血時(shí)，應(yīng)至少要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法（不包括僅以房號(hào)、床號(hào)作為查對(duì)的依據(jù)），并要求病人自行說出本人姓名，經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。七、與病人溝通 在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者要用主動(dòng)與病人溝通的方式，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實(shí)施正確的操作。八、完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，即在各關(guān)

54、鍵的流程中，均有改善病人查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,,2002年版《規(guī)范 》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。 新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,病歷書寫制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整

55、潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書寫的基本要求：（一）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（二）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病

56、員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。（三）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。（四）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（五）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（六）門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（七）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,四、住院病歷書

57、寫的基本要求：（一）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（二）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。（四）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師

58、可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。（五）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（六）病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。（七）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由

59、經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（八）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,（九）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（十）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 （十一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員

60、，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（十二）各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，

61、應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容 。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 護(hù)理文書是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。護(hù)理文書,體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單(病重、病危病人護(hù)理記錄單

62、和手術(shù)清點(diǎn)記錄單）,,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,一、書寫原則(一)書寫護(hù)理文件應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，眉欄不得有漏項(xiàng)、空項(xiàng)。(二)書寫應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆（體溫單繪制除外）。(三)書寫應(yīng)文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用雙橫線劃在“錯(cuò)字”上，再進(jìn)行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。(四)護(hù)理文件應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫后簽全名。(五)實(shí)習(xí)、試用人員書寫

63、的護(hù)理文件，應(yīng)由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名。(六)因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫時(shí)， 應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,二、體溫單(一) 眉欄填寫完整。(二) 頂欄填寫完整1.住院日期：每頁第1日應(yīng)填寫月、日，其余6天只填寫日?！白≡喝掌凇比缈缭叫履甓然蛐略路荩瑧?yīng)填寫年、月、日或月、日。2.住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。3.手術(shù)(產(chǎn))后日數(shù)：以手術(shù)(產(chǎn))后次

64、日為第1日，以后用紅鋼筆連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日。如術(shù)后14日內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第7天,第二次手術(shù)后3天，填寫為3/7；若術(shù)后14天內(nèi)行第三次手術(shù)，填寫為1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。(三) 體溫單40℃-42℃之間填寫：入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、自動(dòng)出院等內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)計(jì)，手術(shù)可不寫具體時(shí)間，填寫的內(nèi)容和時(shí)間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線不超過兩個(gè)縱

65、格。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,(四) 底欄填寫：1.體重、血壓、身高入院當(dāng)天應(yīng)有記錄，入院后測(cè)量體重、身高，血壓測(cè)量的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無醫(yī)囑每周應(yīng)測(cè)量、記錄一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重者，在體重欄內(nèi)寫“平車”或“臥床”。2.大便記錄，每24小時(shí)記錄1次，無大便記“Ｏ”，大便失禁或人工肛門以“※”表示，灌腸以“E”表示。3.特殊情況需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分，斜線上為大便次數(shù)，斜線下為大

66、便量。4.小便記錄：每24小時(shí)記錄1次，若導(dǎo)尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以“※”表示。5.輸入液量根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。6.入量和出量，根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。,(五) 體溫、脈搏曲線繪制1.按規(guī)定每天為病人測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次。2.異常體溫在37.1℃-38.5℃之間者，每天測(cè)量4次，至正常三天后改為每天測(cè)量2次。3.體溫在38.6℃以上者，每4小時(shí)測(cè)量一次，至正常3天后改為每天測(cè)量2次。腋溫≥38.

67、6Cº要有降溫標(biāo)識(shí)。4.體溫用藍(lán)筆藍(lán)“×”繪制 (腋溫)。5.高熱物理降溫半小時(shí)后，將所測(cè)體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，升高向上、降低向下，紅虛線垂直相連，若降溫后體溫不變，應(yīng)在降溫前體溫藍(lán)“×”外以紅“○”表示。6.若體溫不升，用藍(lán)鋼筆在35℃線下頂格豎寫“不升”，體溫前后仍相連。7.若24小時(shí)內(nèi)測(cè)量體溫超過6次，記錄在護(hù)理記錄單上。8.若病人請(qǐng)假或不在病房，在35℃以下相應(yīng)時(shí)

68、間欄內(nèi)，用藍(lán)鋼筆豎寫“病人不在”，前后體溫仍相連。9.脈搏用紅點(diǎn)表示，心率以紅“○”表示。10.脈搏與體溫重疊時(shí)，體溫藍(lán)“×”外用紅圈繪制。11.使用心臟起搏器病人，心率應(yīng)以“ H”表示，紅線相連，脈搏短拙心率用紅“○”表示，紅線相連。12.呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上， 應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。13.使用呼吸機(jī)病人的呼吸以“®”表示

69、，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫“®”。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,三、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時(shí)間后，失效。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。即刻執(zhí)行的在15分鐘之內(nèi)，臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)只執(zhí)行一次。執(zhí)行醫(yī)囑要求：(一) 處理同一時(shí)間段內(nèi)多項(xiàng)醫(yī)囑，必須上下簽名，中間拉一垂直箭頭。(二) 臨時(shí)醫(yī)囑必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。長期醫(yī)囑對(duì)急、危、重病人處置時(shí)間

70、在30分鐘內(nèi)，平診病人處置時(shí)間不超過1小時(shí)。(三) 護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救病人需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后要求醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記，執(zhí)行護(hù)士簽名。(四) 藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果必須二人共同查看簽名，二種藥物過敏試驗(yàn)不能在同一時(shí)間進(jìn)行。(五) 執(zhí)行輸血醫(yī)囑必須2人核對(duì)簽名。(六) 醫(yī)囑查對(duì)本查對(duì)內(nèi)容包括(一覽表、病歷、各項(xiàng)治療、護(hù)理處置等)。 四、護(hù)理記錄單(危重、一級(jí)、手術(shù)清點(diǎn)記錄單)按照《云南省表格式