常見(jiàn)細(xì)菌感染治療原則

1、臨床常見(jiàn)細(xì)菌感染的治療原則,王明貴復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的主要內(nèi)容,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,主要內(nèi)容,呼吸道感染的主要病原菌及抗菌治療原則尿路感染與前列腺炎的主要病原菌及治療原則細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫的病原菌及治療原則腹部外科等感染的主要病原菌及治療原則,細(xì)菌性

2、呼吸道感染的治療原則,細(xì)菌性上呼吸道感染（URTI）咽炎及扁桃體炎中耳炎鼻竇炎細(xì)菌性下呼吸道感染（LRTI）急性氣管炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管擴(kuò)張合并感染社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎肺膿腫,細(xì)菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染（上感）多由病毒引起，具自限性，不需使用抗菌藥物，但臨床實(shí)踐中常使用抗菌藥，這是門急診中抗菌藥無(wú)指征應(yīng)用或?yàn)E用的主要原因?！吨笇?dǎo)原則》中抗菌藥物應(yīng)用基本原則的第一條規(guī)定，“診斷為細(xì)菌性感染者

3、，方有指征應(yīng)用抗菌藥物”細(xì)菌性或繼發(fā)病毒感染的細(xì)菌性上呼吸道感染，有指征使用抗菌藥,急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎,診斷：膿性滲出物、外周血WBC升高、頸淋巴結(jié)腫大等病原菌：化膿性化膿性鏈球菌（A組β溶血性鏈球菌）為主治療：青霉素首選青霉素過(guò)敏者，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類口服，但應(yīng)注意耐藥性第一、二代頭孢菌素注意：療程>10天，以清除病原菌。,急性細(xì)菌性中耳炎,病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌最常見(jiàn)治療：首選阿莫

4、西林口服， 卡他莫拉菌感染阿莫西林-克拉維酸第一、二代頭孢菌素、SMZco口服療程7-10天,急性細(xì)菌性鼻竇炎,病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌約占50％，卡他莫拉菌10-20％，少數(shù)厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及G(-)b治療抗菌藥同急性中耳炎局部用血管收縮藥，以利膿液引流療程10-14天。,LRTI：急性氣管-支氣管炎,多為病毒感染，具自限性，不宜常規(guī)抗菌治療少數(shù)由肺炎支原體、百日咳桿菌、肺炎衣原體所致，應(yīng)予抗菌治

5、療治療：紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素或多西環(huán)素。,LRTI: 主要病原菌,慢支急性發(fā)作：流感桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、G(-)b支擴(kuò)感染：流感桿菌、肺炎球菌、厭氧菌；病程長(zhǎng)， G(-)b及銅綠假單胞菌多見(jiàn)。,LRTI: 主要病原菌,肺膿腫：肺鏈、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌膿胸：>5歲，肺鏈、A鏈、金葡菌、流桿<5歲，金葡菌、肺鏈、流桿亞急性和慢性：厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌,社區(qū)

6、獲得性肺炎病原體,細(xì)菌：肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 金葡菌 腸道G-桿菌 銅綠假單胞菌 厭氧菌非典型病原體 (Atypical Pathogens)： 肺炎支原體 肺炎衣原體 嗜肺軍團(tuán)菌 鸚鵡熱衣原體病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒混合感染：細(xì)菌與病毒 細(xì)菌與不典型病原體其他：真菌 結(jié)核桿菌 立克次體 “病原不明”：近半數(shù)，仍以肺炎鏈球菌為多,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布Ma

7、ndell et al. (ed.) Principles and Practice of Infectious Diseases 2000, P.728,肺炎鏈球菌 Streptococcus pneumoniae,國(guó)內(nèi)青霉素不敏感肺炎鏈球菌菌株增多,國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性,對(duì)紅霉素耐藥率>50% 耐藥程度高，大部分為MLS耐藥（同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類、鏈陽(yáng)性菌素類耐藥） 大環(huán)內(nèi)酯類適用于非典型病原

8、體所致肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎病原體,核心病原體（core organism) ：腸桿菌科： 克雷伯菌屬，腸桿菌屬，大腸埃希菌， 變形桿菌屬，沙雷菌屬流感嗜血桿菌MSSA肺炎鏈球菌,醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）,其它：厭氧菌糖不發(fā)酵菌： 銅綠假單胞菌等，不動(dòng)桿菌屬，黃桿菌屬嗜肺軍團(tuán)菌 MRSA 真菌,醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）,入院5天，或合并基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素： 核心病原體 + 其它病原體,醫(yī)

9、院肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體,,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療,門診治療：輕、中度，無(wú)基礎(chǔ)疾患 國(guó)外：大環(huán)內(nèi)酯類，多西環(huán)素 中國(guó)：阿莫西林，青霉素，一、二代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類門診治療：輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患 國(guó)外：頭孢呋辛，頭孢泊肟，大劑量阿莫西林， 阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松， +大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 單用新氟喹諾酮類（抗肺炎鏈球菌活性如MOX）

10、 中國(guó)：一、二、三代頭孢菌素，酶抑制劑合劑±大環(huán)內(nèi)酯類,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）,住院患者： 國(guó)外：頭孢噻肟或曲松加大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 或單用新氟喹諾酮類 中國(guó)：靜脈一代、二代及三代頭孢或酶抑制劑合 劑±大環(huán)內(nèi)酯類,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）,ICU患者：無(wú)銅綠假單胞菌易患因素 國(guó)外：三代頭孢+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹諾酮類 中國(guó)：可借鑒

11、ICU患者：有銅綠假單胞菌易患因素 國(guó)外：四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴 坦+環(huán)丙沙星 或四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴 坦+氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類 中國(guó)：可借鑒,醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療,輕、中度且無(wú)基礎(chǔ)疾患，或入院<5天重癥： 核心藥物： 第二代頭孢菌素 無(wú)抗綠膿活性第三代頭孢菌素（噻肟、曲松） 酶抑制劑合劑（阿莫

12、西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦） 氟喹諾酮類或克林霉素+氨曲南（青霉素過(guò)敏患者）,醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）,輕、中度，合并危險(xiǎn)因素,醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）,重癥肺炎： 氨基糖苷類或環(huán)丙沙星 +抗綠膿β-內(nèi)酰胺藥物： 哌拉西林、阿洛西林 頭孢他啶、頭孢哌酮 氨曲南 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸

13、 頭孢哌酮/舒巴坦,肺炎的病原治療,,肺炎的病原治療（續(xù)）,,肺炎的病原治療（續(xù)）,,,銅綠假單胞菌感染治療原則,劑量足 high dosage療程足 long treatment course聯(lián)合 combination：β-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：協(xié)同，后者不良反應(yīng)大β-內(nèi)酰胺藥物+β-內(nèi)酰胺藥物：可誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：無(wú)協(xié)同，后者組織濃度高，