抗菌藥在在內(nèi)兒科中應(yīng)用

1、抗菌藥在內(nèi)兒科中的合理應(yīng)用,,感染變化,G- 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿)G＋增加 耐藥葡(MRSA MRSE) 、腸球菌混合感染多真菌增加,2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測,3065分離菌株,14所醫(yī)院,剔除相同部位的重復(fù)菌株 住院82.4%、門診17.6% G+ 34.7%

2、葡66.4% 腸球菌25.7% 肺球7.8% G－ 65.3% 腸桿菌科 60.7% 非發(fā)酵 34.6% 流感桿菌、莫拉4.7%,葡萄球菌,金葡 48.7 凝固酶(-) 51.3MRSA 65.6 MRCNS 82.2兒童醫(yī)院: MRSA 5.5～13.8 MRCNS 7

3、3.9～94.9,葡萄球菌耐藥率(1) %,葡萄球菌耐藥率(2) %,腸球菌耐藥率 %,肺球的耐藥率 %,腸桿菌科的耐藥率 (1) %,腸桿菌科的耐藥率 (2) %,上海醫(yī)院部分腸桿科細(xì)菌ESBLS檢出率,細(xì)菌 檢出率 范圍 大腸桿菌 17.9％

4、 1.5~21.3 克雷伯菌 33.1％ 24.3~54.9 腸桿菌屬 17.8％ 8.2~38.6 枸櫞酸桿菌 13.0 ％ 13.4~

5、39.0 變形桿菌 4.8％ 0 ~15.3 沙雷菌 4.5％ 摩根菌 1.8％,,,,產(chǎn)ESBLs菌,中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴(yán)峻,導(dǎo)致問題的原因是大量使用對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類,ESBLs

6、的檢測,耐氨曲南 ＋ 耐頭孢噻肟或他定,ESBLS感染的用藥,* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）* 頭霉素類* 四代頭孢不確切,非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病原菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,15093,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,34.80%,

7、33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,,,,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,5248,革蘭陰性桿菌(株數(shù)),非發(fā)酵菌

8、(株數(shù)),汪復(fù)，等.中國抗感染化療雜志. 2002;3(3),非發(fā)酵菌的耐藥率(1),非發(fā)酵菌的耐藥率(2),兒童中規(guī)范應(yīng)用抗菌藥更多難處,①兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結(jié)果作診斷的難度較大。②規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。③國內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。④某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。⑤病家對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了

9、醫(yī)務(wù)人員的壓力,小兒常見（G-）菌及其藥敏,革蘭陰性菌的比例約60％腸桿菌科細(xì)菌超過三分之二(G －)大腸桿菌三分之二對氨芐呈耐藥，對一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超過40%，對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對環(huán)丙的耐藥率很低,小兒常見（G-）菌及其藥敏,克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率一般比成人為高大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對氨芐、一代

10、頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對部分三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見增長（12.5～50%）,對頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感,腸桿菌科細(xì)菌耐藥,產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達(dá)40％以上，這與藥敏結(jié)果相符，即對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥,小兒常見（G-）菌及其藥敏,嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（G-）十分之一，比實際比例為低流感桿菌對復(fù)方磺胺的耐

11、藥率高，對氨芐耐藥率近30%。其產(chǎn)酶率比十年前增高（近30%）,對二代頭孢的敏感率見下降，尤其10～20％對頭孢克羅耐藥。對氯霉素敏感，而對三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ-TMP等敏感,小兒非發(fā)酵菌,銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標(biāo)本中常可分離到對頭孢他定、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感不動桿菌、產(chǎn)

12、堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌,小兒革蘭陽性菌,,,革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶（－）為多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）（MRCNS）為高（約70％），這與成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15％）明顯低于成人（60～80%）MRSA和MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、全部敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多對SM

13、Z－TMP耐藥大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感,,腸球菌屬,腸球菌屬多來自尿路 以糞腸球菌為多，對萬古霉素、替考拉寧全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏感 屎腸球菌較耐藥。 腸球菌對慶大霉素的耐藥率見增長,,肺炎球菌,耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前僅≥10％，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超過50～60% PRS

14、P對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個別菌株 PSSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高,,其他鏈球菌屬,其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復(fù)合劑、林可類很敏感，但常對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏,指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容,抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全

15、的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施,1.《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征,治療性應(yīng)用,細(xì)菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染,■,■,內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證,一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解

16、，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)同時經(jīng)驗治療,預(yù)防用藥,外科預(yù)防用藥,,一般不用藥　特定情況可用藥（污染機(jī)會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）,■ 清潔—污染手術(shù)　 ■ 污染手術(shù),清潔手術(shù)　針對切口感染,針對性規(guī)范用藥,手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染,■,一.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用,,抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用,抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用,抗菌藥在手

17、術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用,2.強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原　針對用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價 根據(jù)臨床特點　判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗用藥,基本思路,中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點,菌,藥,,血培養(yǎng),畏寒、寒顫時，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次

18、 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,,痰培養(yǎng),清潔漱口后取清晨深部痰 以清

19、潔無菌器皿收痰 涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時作定量培養(yǎng)

20、 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌,,直接涂片,痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片

21、 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢,,人體不同部位的主要正常菌群,部位 主要微生物皮膚 葡萄球菌、類白喉桿菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌

22、 口腔 表皮葡萄球菌、α溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿 菌、類白喉桿菌、厭氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔 葡萄球菌屬、α、β型溶血鏈球菌、肺炎

23、球菌、奈瑟球 菌等菌等 眼結(jié)膜 葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等 外耳道

24、 葡萄球菌、類白喉桿菌等 腸道 大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌等 前尿道

25、 表皮葡萄球菌、類白喉桿菌、非致病抗酸桿菌等 陰道 乳酸桿菌、類白喉桿菌、大腸桿菌等,,依據(jù)臨床特點判斷制病原綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌織壞死明顯惡臭 厭氧菌遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少 非入侵性腸炎,革蘭陽性菌

26、感染的臨床,外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn),外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈） 紅斑炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、

27、 皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,“理想”品種,抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全,抗菌藥最突出的特點,＊獨特的抗菌特點 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑胺、 奎奴普汀/達(dá)福普汀 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶

28、抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊安全,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時

29、 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青

30、 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP

31、 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢

32、 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘

33、 INH 噻肟 （>0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙

34、胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑

35、 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 利奈唑胺

36、 阿米卡星 萬古,,,,兒科感染的經(jīng)驗治療（4）,,經(jīng)驗療法,感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓

37、 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等±氨基苷 腸桿菌科 ± 氨基苷

38、 不動桿菌 真菌氣管切開、 腸桿菌科人工呼吸機(jī) 綠膿、不動 同上 同上慢性肺疾 金葡,,,吸入肺炎

39、 口腔厭氧菌 青（大量） 氨基青＋酶抑 （院外） 制劑 、克林吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉＋甲硝唑 慶大＋克林 （

40、院內(nèi)） 厭氧菌,保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨基青＋酶抑制劑 三代頭孢尿路手術(shù) 綠膿 ± 氨基苷 ± 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)

41、 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后 腸球 ＋甲硝或克林 脆弱類桿菌,膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科

42、 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 ＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青＋氨基苷 萬古或三代頭孢

43、 念珠菌 ± 氨基苷 綠膿,藥物的安全性,同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧

44、 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對 對MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF

45、 達(dá)有效濃度 達(dá)有效濃度 極少 極少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時 必要時

46、 不需 不需給藥途徑 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用,,,,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南

47、 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+

48、 ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++ ++++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++ +++

49、 ++ 厭氧菌 +++ +++ +++對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 ++

50、 + +,,,,厄他培南與亞胺培南的比較,,,,表4 兩性霉素B不同制劑的比較,吡咯類抗真菌藥,,,,卡伯芬凈Caspofungin,棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T ½ β 9-11h腎損、 輕肝損者正常劑量 70mg→50mg/d,3.強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理

51、,劑量途徑次數(shù)療程 聯(lián)合用藥,時間依賴性抗菌藥（PAE短）,β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid,時間依賴性抗菌藥（PAE短）,PAE 不明顯C≥5MIC 殺菌速率不變T>MIC 殺菌活性∥T>MIC應(yīng)分次給藥,時間依賴性抗菌藥（PAE短）,T>MIC

52、 療效給藥間期×0.4～0.5 有效率 > 85%給藥間期×0.6～0.7 細(xì)菌根治率高,濃度依賴性抗菌藥,氨基苷類 氟喹諾酮類兩性B 甲硝唑,濃度依賴性抗菌藥,C ∥ 殺菌活性PAE 明顯,濃度依賴性抗菌藥,聯(lián)合用藥,病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌≥2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎

53、、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案,強(qiáng)調(diào)有效的行政管理,非限制使用、限制使用、特殊使用,微生物檢測,二級、三級醫(yī)院不同要求,發(fā)揮藥事委員會職能,制定《實施細(xì)則》,抗菌藥物分級管理,■,■,■,分級管理,非限制使用類：長期應(yīng)用證明安全、有效、價格較低青、普青 林可、克林苯唑、氯唑 磷阿莫、

54、氨芐 SMZ-TMP哌拉 甲硝唑頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮一代、二代口服 黃連素呋辛、替安 制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙 共35種,限制使用類鑒于抗菌特點、安全性、耐藥性的影響、價格略高,美洛、阿洛西林

55、 氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑 替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑） 抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服 兩性B氨基苷類（除依替米星） 5FC四 半合成四 氟康唑氯 伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉

56、 特比奈芬磷霉素氨丁三醇 共74種,特殊使用類,碳青霉烯類 伊曲康唑注射劑頭孢米諾 卡泊芬凈拉氧頭孢 伏立康唑依替米星多粘菌素萬古、去甲萬古、替考拉寧夫西地酸

57、 共15種,內(nèi)兒科中的感染性疾病,敗血癥、中毒性休克 結(jié)核病感染性心內(nèi)膜炎 深部真菌感染CNS感染 傳染病、寄生蟲病各系統(tǒng)感染 性傳播性疾?。ˋIDs…）,新生兒抗菌藥的藥理特點,①酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活②腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩③血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高

58、④胞外液容量大，藥物清除相對緩慢，清除半減期延長。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多,小兒抗菌治療原則,①宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等②劑量應(yīng)按體重計算。新生兒的藥動學(xué)過程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案③避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應(yīng)用時，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。氟喹諾酮類不宜選用④避免肌注給藥,兒科感染的經(jīng)驗治療（1）,兒科感染的經(jīng)驗治療（2）,兒科感

59、染的經(jīng)驗治療（3）,兒科感染的經(jīng)驗治療（4）,,兒科感染的經(jīng)驗治療（5）,,兒科感染的經(jīng)驗治療（6）,,兒科感染的經(jīng)驗治療（7）,兒科感染的經(jīng)驗治療（8）,兒科感染的經(jīng)驗治療（9）,兒科感染的經(jīng)驗治療(10),兒科感染的經(jīng)驗治療（11）,兒科感染的經(jīng)驗治療（12）,,,兒科感染的經(jīng)驗治療（13）,兒科感染的經(jīng)驗治療（14）,兒科感染的經(jīng)驗治療（15）,兒科感染的經(jīng)驗治療(16),兒科感染的經(jīng)驗治療(17),,,,兒科感染治療的注意點,注