機(jī)械通氣2015 ppt課件

1、山東省千佛山醫(yī)院ICU　張淑香,機(jī)械通氣 應(yīng)用及護(hù)理,,機(jī)械通氣技術(shù),機(jī)械輔助通氣是ICU最重要的生命支持技術(shù)呼吸機(jī)Ventilator：幫助或代替病人呼吸的設(shè)備ICU必備設(shè)備之一，沒(méi)有呼吸機(jī)急危重病人的搶救復(fù)蘇幾乎是不可能的.,機(jī)械通氣技術(shù),呼吸機(jī)工作原理和結(jié)構(gòu)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥＆禁忌癥機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣報(bào)警處理機(jī)械通氣的護(hù)理如何撤機(jī)＆拔管,每一次呼吸由壓力、容積、流速、時(shí)間決定,簡(jiǎn)易呼吸器的結(jié)

2、構(gòu)A 面罩 B 球囊 C 吸氧管 D儲(chǔ)氧袋 E 呼氣閥 F 鴨嘴閥 G壓力安全 H進(jìn)氣閥 I儲(chǔ)氧閥 J儲(chǔ)氣安全閥,2024/1/28,7,呼吸機(jī)結(jié)構(gòu),OH 8:010,1、用戶(hù)界面 用于設(shè)置呼吸機(jī)，以及觀(guān)察病人的通氣參數(shù)和呼吸波形。2、病人單元（主機(jī)） 監(jiān)測(cè)和控制給病人的送氣，并配備模塊插槽，可安裝備用電池。3、臺(tái)車(chē) 安裝呼吸機(jī)，便于設(shè)備的

3、移動(dòng)。4、迷你空氣壓縮機(jī)（管道壓縮空氣） 提供高壓空氣（4公斤壓力）,,,,,呼吸機(jī)的分類(lèi),按使用對(duì)象分為：成人；嬰幼兒；新生兒 以及成人和嬰幼兒通用型按提供的壓力分：正壓；負(fù)壓按通氣頻率分:常頻；高頻振蕩；高頻噴射按復(fù)雜程度分：簡(jiǎn)單；多功能，麻醉，智能化（傻瓜）按人機(jī)連接方式分：有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)兼容,呼吸機(jī)的分類(lèi),有創(chuàng)通氣：建立人工氣道 氣管插管（經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管）

4、 氣管切開(kāi)無(wú)創(chuàng)通氣：面罩或鼻罩  適用于神志清楚、有咳痰能力、能合作的患者，如COPD，打鼾（呼吸睡眠暫停綜合征）,CPCR復(fù)蘇術(shù)后中樞病變肺部功能異常 肺泵衰竭：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病肺通氣障礙：COPD，大氣道梗阻肺換氣障礙：ARDS,心衰肺水腫重大手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用,機(jī)械通氣適應(yīng)證,各種原因的呼衰＆呼吸停止,呼吸頻率>35次/min或< 8次/min,PaCO2>50mmHg(COPD除

5、外),PaO2<60mmHg或SO2<90%,氧合指數(shù)<300mmHg(ALI)、吸氧不能緩解,大氣道梗阻或病人呼吸極度困難,,機(jī)械通氣生理指標(biāo),氧合指數(shù)=Pa02/FiO2 <200mmHg(ARDS),機(jī)械通氣相對(duì)禁忌證,呼吸機(jī)治療沒(méi)有絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證 ：采取相應(yīng)措施后可用大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭：VT和PEEP小氣胸;胸腔閉式引流術(shù)后,2024/1/28,13,機(jī)

6、械通氣的目的,★改善通氣功能　保證足夠的潮氣量和肺泡通氣量以滿(mǎn)足機(jī)體的需要,★改善換氣功能　由于氣道內(nèi)正壓可使部分萎陷肺泡擴(kuò)張?jiān)黾託怏w交換面積，從而可改善氣體分布和維持有效的氣體交換★減少呼吸功　 替代呼吸肌做功，減少呼吸肌的負(fù)荷使氧耗量降低，有利于防止呼機(jī)肌疲勞或使其從疲勞中恢復(fù),機(jī)械通氣 模式與參數(shù)設(shè)置,,如何應(yīng)用呼吸機(jī)?,1.選擇通氣模式2.設(shè)置通氣參數(shù)3.設(shè)置報(bào)警界限基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵?。?！,何為通

7、氣模式 ？,1. 吸氣方式: 1). 如何開(kāi)始送氣:呼氣→吸氣 完全/輔助控制型:CMV；A/C 間歇同步控制型:SIMV 自主型(Spontaneous) 2).如何要求送氣:吸氣 控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):

8、 壓力控制方式(PCV): 自主呼吸方式：持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support2.如何開(kāi)始呼氣 吸氣→呼氣:如何切換 壓力切換、容量切換、時(shí)間切換和流速切換,機(jī)械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣完全控制 壓力控制通氣

9、 容量控制通氣（輔助控制）(PCV) PRVC (VCV)部分控制 同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣 SIMV(PC)+PS SIMV(PRVC)+PS SIMV(VC)+PS完全支持 壓力支持通氣（ PSV）完全自主 CPAP SPONT其

10、他模式： PRVC , BIPAP, PPC， APRV，,,,機(jī)械通氣的模式,呼吸機(jī)（控制）或/和病人（自主）共同完成病人呼吸需求,自主呼吸 vs. 正壓通氣,控制通氣/輔助控制通氣 (CV IPPV CMV A/CV),常用機(jī)械通氣模式,呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功,允許病人的自主呼吸來(lái)觸發(fā)（信號(hào)功），使之與呼吸機(jī)同步,適用于無(wú)自主呼吸或呼吸極度微弱者,心肺功能儲(chǔ)備極差的病人　以減少呼吸功耗，

11、減低氧耗,呼吸肌極度疲勞或衰竭的情況下,嚴(yán)重呼吸抑制或并有呼吸暫停　如全身麻醉、中樞性呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾患等,控制通氣/輔助控制通氣,常用機(jī)械通氣模式,常用機(jī)械通氣模式,控制通氣/輔助控制通氣,機(jī)械通氣模式,,VC 保證潮氣量 氣道壓力波動(dòng),易致氣壓傷PC 氣道壓力可控 潮氣量波動(dòng),易致通氣不足,優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn),,,壓力調(diào)節(jié)容量控制 PRVCV,以最低的氣道壓力提供預(yù)設(shè)的理想潮氣量,PR

12、VCV≈PCV+VCV,避免容控氣壓傷和壓控潮氣量不足,適用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病人,按照容控設(shè)參數(shù)，機(jī)器按壓控送氣,PRVCV,定容型A/C　預(yù)設(shè)Vt、呼吸頻率f、吸氣流速Flow（吸氣時(shí)間Ti或吸呼比I:E）、流速波型、觸發(fā)靈敏度Trigger,Sensitivity,定壓型A/C　預(yù)設(shè)吸氣壓力Pi、呼吸頻率f 、吸氣時(shí)間(Ti)、 RAMP壓力上升時(shí)間，觸發(fā)靈敏度（信號(hào)）,機(jī)械通氣模式,控制通氣的參數(shù)設(shè)置,流 速 波

13、 形,方波，遞減波,同步間歇指令呼吸(SIMV),呼吸機(jī)控制通氣和病人自主呼吸共同完成病人呼吸需求，半自主型呼吸機(jī)指令控制通氣(VC PC PRVC)指令間歇期病人自主呼吸：可給予壓力支持PS ---SIMV+PS,鍛煉呼吸肌 適用于有一定自主呼吸但不能完全保證病人氧供氧需時(shí),機(jī)械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣完全控制 壓力控制通氣 容量控制通氣(PCV)

14、 (VCV) 間歇指令通氣 間歇指令通氣SIMV+PSV SIMV+PSV完全支持 壓力支持通氣（ PSV）完全自主CPAP SPONT混合模式： PRVC，BIPAP, PPC， APRV，,,部分控制,同步間歇指令呼吸(SIMV),機(jī)械通氣模式,定容型A/C　預(yù)設(shè)Vt、呼吸頻率f、吸氣流速Flow（吸氣時(shí)間Ti或吸呼比I:E）、流速波型、

15、觸發(fā)靈敏度Trigger,Sens，壓力支持PS,定壓型A/C　預(yù)設(shè)吸氣壓力Pi、呼吸頻率f 、吸氣時(shí)間(Ti)、 RAMP壓力上升時(shí)間，觸發(fā)靈敏度（信號(hào)），壓力支持PS,機(jī)械通氣模式,SIMV的參數(shù)設(shè)置,患者自主呼吸觸發(fā)后，吸氣時(shí)呼吸機(jī)給予一正壓支持，其他所有參數(shù)由患者控制，如VT、RR、FLOW等，吸氣呼氣轉(zhuǎn)換可以調(diào)節(jié)(呼氣觸發(fā)Esens)。,壓力支持通氣(PSV),機(jī)械通氣模式,機(jī)械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣完全

16、控制 壓力控制通氣 容量控制通氣(PCV) (VCV) 間歇指令通氣 間歇指令通氣SIMV+PSV SIMV+PSV完全支持 壓力支持通氣（ PSV）完全自主CPAP SPONT混合模式： PRVC，BIPAP, PPC， APRV，,,部分控制,人-機(jī)協(xié)調(diào)性好，減少人機(jī)對(duì)抗適用于有

17、自主呼吸者，或撤離呼吸機(jī)自主呼吸尚好的呼吸衰竭患者的通氣支持,COPD,壓力支持通氣(PSV),PS設(shè)14-25cmH2O，最高≯30cmH2OPS超過(guò)25 cmH2O不能滿(mǎn)足需要，則應(yīng)改ACV或SIMV+PS模式當(dāng)PS為6-8cmH2O時(shí)，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機(jī)回流阻力與開(kāi)放吸氣活瓣所需要的額外作功,壓力支持通氣(PSV),持續(xù)氣道正壓(CPAP) 與 PSV,CPAP=PEEP 臨床 PS+PEEP,自主呼

18、吸模式，整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓，PEEP,自主呼吸觸發(fā),CPAP適用于呼吸中樞健全的自主呼吸病人，治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥者,機(jī)械通氣模式,,壓力支持通氣PSV,cpap,雙相氣道正壓(BiPAP),BiPAP為一種壓力控制呼吸模式，可在兩個(gè)不同的壓力（吸氣、呼氣）水平上允許有自主呼吸存在，人機(jī)協(xié)調(diào)性好。,機(jī)械通氣模式,雙相氣道正壓(BiPAP),設(shè)置吸氣壓Pi，吸氣時(shí)間Ti，RR，呼氣壓PEEP，呼氣時(shí)間TE，PS，觸發(fā)靈敏度

19、,如何設(shè)定呼吸機(jī)?,1.選擇通氣方式2.設(shè)置通氣參數(shù)3.設(shè)置報(bào)警界限,一般參數(shù) RR，F(xiàn)iO2，PEEP，Trigger Sensitivity專(zhuān)用參數(shù) 與模式有關(guān)VT , Flow, 流速波形 , Ti , I:E , Ramp , Pause吸氣暫停PS ,Esens呼氣觸發(fā)靈敏度,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),,潮氣量（VT）,VT 6－12ml/kg 分大，中，小 N外科：10-12ml/kg PCO2 3

20、0mmHg 一般術(shù)后病人10ml/kg 小潮氣量 6～8ml/kg 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整 重癥病人應(yīng)盡量采取小VT和限制平臺(tái)壓(Pplat)策略。防止機(jī)械通氣氣壓傷VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯ 30cmH2OPpeak ≯ 35-40cmH2O,容控（VCV）設(shè)置VT，壓控（PCV）通過(guò)調(diào)節(jié)壓力水平來(lái)獲得一定量的VT。一般吸氣壓力10-20 cmH2O, 以后根據(jù)VT大小調(diào)整，與肺順應(yīng)性有關(guān)。

21、參考VCV平臺(tái)壓設(shè)置吸氣壓力 分鐘通氣量(VE)是由潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定，一般6-10l/分,吸 氣 壓 力 TI,一般設(shè)置在16～20次/min。倘若病人的自主呼吸明顯增快(>30次/min )，則呼吸頻率不宜設(shè)置過(guò)低，否則會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。如果增加呼吸頻率仍然難以控制病人的呼吸，則應(yīng)考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑抑制病人的呼吸，以使呼吸機(jī)正常應(yīng)用。,呼 吸 頻 率 RR,呼吸頻率（RR）

22、,呼吸頻率也應(yīng)根據(jù)不同疾病的病理生理特點(diǎn)來(lái)設(shè)置肺功能正常，12-20次／min；氣道阻力增高，如COPD，慢而深的呼吸，頻率10-12次／min；限制性肺部疾病，稍快的呼吸頻率(18-24次／min)。,生理情況下，自主呼吸時(shí)呼氣時(shí)間要大于吸氣時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)的吸氣時(shí)間應(yīng)該包括吸氣末暫停時(shí)間。I:E多選擇1:1.5～2，正常吸氣時(shí)間為0.7～1.2秒。,吸/呼時(shí)間比,吸/呼時(shí)間比,阻塞性通氣功能障礙者（COPD）可選擇I：E＝1：

23、2-3，限制性通氣功能障礙者可選擇I：E＝1：1-1.5，另外，應(yīng)兼顧病人缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留情況及血流動(dòng)力學(xué)狀況。 吸氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于氧合，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于CO2的排除和內(nèi)源性PEEP的減低,吸氣末暫停 (PAUSE),VCV時(shí)設(shè)置，指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼吸周期的15%。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，易致氣壓傷,且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。,吸氣末暫停 (PAUSE),嘆息

24、(SIGH),深吸氣每次深吸氣的氣量一般為正常潮氣容積的1.5-2倍，預(yù)防患者在長(zhǎng)期機(jī)械通氣中發(fā)生肺不張，一般設(shè)定SIGH次數(shù)為每小時(shí)6-10次,流速及流速波型,吸氣流速由潮氣容積及吸氣時(shí)間決定，一般40-60升/分，或分鐘通氣量的6-7倍。流量應(yīng)適當(dāng)或超過(guò)患者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑俄”（Air hunger）感。高流速:減少吸氣功，患者舒服，減少內(nèi)源性PEEP，增加吸氣峰壓低流速:減少吸氣峰壓，減少氣壓傷, 吸氣時(shí)

25、間延長(zhǎng)，減少呼氣時(shí)間,患者不舒服,不同流速的壓力-時(shí)間曲線(xiàn)變化,每一次呼吸由壓力、容積、流速、時(shí)間決定,觸發(fā)敏感度--由病人吸氣來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的人工設(shè)置的數(shù)值（信號(hào)）。設(shè)置原則：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。,吸氣觸發(fā)靈敏度 trigger,流量觸發(fā)　一般設(shè)為1～2L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功,壓力觸發(fā)　一般設(shè)為-0.5～-2cmH2O，,氧濃度(FiO2)：保證理想氧和的最小FiO2，一般40%左右。若病人低氧

26、血癥明顯，可用較高濃度的Fi02，必要時(shí)應(yīng)用純氧。低氧血癥原因非常復(fù)雜，有時(shí)單純提高Fi02難以糾正。應(yīng)具體分析原因，有針對(duì)性的采取相應(yīng)措施。原因不明者可以嘗試加大PEEP。,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),呼氣末正壓(PEEP),PEEP是指機(jī)械通氣時(shí)，使呼氣末氣道壓仍保持在一定的正壓水平，保護(hù)性肺通氣技術(shù),增加功能殘氣量(FRC)，增加呼氣末肺容積,促使肺泡復(fù)張，預(yù)防肺泡萎陷和肺不張,增加肺泡內(nèi)壓，減少肺泡壁毛細(xì)血管滲出，ARDS,頂托小氣道，有利

27、于CO2呼出，COPD,PEEP的主要負(fù)面作用,減少回心血量和心輸出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓,增加PIP和Pplat，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫、氣胸等情況下應(yīng)盡量減小或慎用PEEP,容控時(shí) VCV的壓力-時(shí)間曲線(xiàn),PEEP生理性PEEP3－5cmH2O,治療性PEEP 5－15cmH2O，從5cmH2O開(kāi)始每2cmH2O增減，一邊觀(guān)察一邊調(diào)整直至最佳PEEP，使氧合指數(shù)≥300m

28、mHg，F(xiàn)iO2降到最低的PEEP水平一般10cmH2O以下的PEEP，很少引起肺損傷VILI當(dāng)PEEP>20cmH2O時(shí)，其有益的生理效應(yīng)不再增加，很容易發(fā)生VILI。當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期效果后，逐漸減低PEEP，減至5cmH2O可考慮停機(jī)。根據(jù)壓力-容積曲線(xiàn)(P-V曲線(xiàn))來(lái)選擇PEEP，最佳PEEP即較低拐點(diǎn)高2-3cmH2O的壓力水平,P/V curve, introduction: LIP,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

30、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

31、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Collapsed airway,,V1,V2,,,,,Pressure,Volume,,V1,V1 + V2,Opening pressure,,,Normal,ARDS,PEEP adjustment,,P/V curve, introduction: LIP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

32、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

33、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,,,PEEP effect,,V1,V2,,,,,Pressure,Volume,,V1,V1 + V2,Opening pressure,,,Normal,ARDS,,,AdjustedPEEP,,Recruitingeffect,,如何設(shè)定呼吸機(jī)?,1.選擇通氣方式2.設(shè)置通氣參數(shù)3.設(shè)置報(bào)警界限,常見(jiàn)報(bào)警原因及處理氣道壓力，容量，頻率RR,設(shè)置報(bào)警界限,正常值上下限的20％吸氣峰壓：35－40c

35、mH2O平臺(tái)壓：30－35cmH2O呼吸頻率：30－40次／分MV分鐘通氣量：12－15L／分，隨時(shí)調(diào)整，及時(shí)處理不要太接近正常值，頻繁報(bào)警病人緊張,常見(jiàn)的報(bào)警原因及處理,氣道壓過(guò)高痰多，氣道痙攣；管路、氣管導(dǎo)管受壓曲折；肺順應(yīng)性降低；人機(jī)對(duì)抗；嘆息通氣時(shí)氣道壓過(guò)低管路脫開(kāi)或漏氣，氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足處理,常見(jiàn)的報(bào)警原因及處理,潮氣量或每分鐘通氣量過(guò)低：氣道氣囊漏氣；機(jī)械輔助通氣不足；自主呼吸減弱；潮氣量或

36、每分鐘通氣量過(guò)高：自主呼吸增強(qiáng)；報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)，,常見(jiàn)的報(bào)警原因及處理,呼吸暫停：PSV時(shí)自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)對(duì)因處理，改控制模式或SIMV，降低觸發(fā)靈敏度值呼吸過(guò)快：人機(jī)對(duì)抗，處理：調(diào)整模式參數(shù)或鎮(zhèn)靜呼吸過(guò)慢：自主呼吸微弱或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)，處理：增加PS或改模式,常見(jiàn)的報(bào)警原因及處理,氣源報(bào)警：壓縮空氣或氧氣壓力不達(dá)標(biāo)，對(duì)因處理電源報(bào)警：外接電源故障或蓄電池電力不足，對(duì)因處理吸入氧濃度過(guò)高或過(guò)低：氣源故障；

37、調(diào)節(jié)FiO2不當(dāng),機(jī)械通氣的撤離,具備以下指征，可以撤離呼吸機(jī),導(dǎo)致應(yīng)用機(jī)械通氣的病因已糾正，病人病情穩(wěn)定,休克、低血容量已徹底糾正，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定,體溫正常、肺部分泌物減少，感染已基本得到控制,撤機(jī)前FiO2逐漸降低至40％以下，PEEP≤5cmH2O且停用鎮(zhèn)靜、肌松藥12h以上,機(jī)械通氣撤離,自主呼吸平穩(wěn)，呼吸動(dòng)作有力，無(wú)明顯的呼吸困難、紫紺出現(xiàn)。具有良好的吞咽和咳嗽反射,具備以下指征，可以撤離呼吸機(jī),神志已清醒，或雖神志不清但

38、具備上述條件，也可考慮撤機(jī),生理參數(shù)基本正常,機(jī)械通氣撤離,撤離機(jī)械通氣的生理參數(shù),預(yù)計(jì)失敗值 預(yù)計(jì)成功值,自主呼吸頻率,>35次/min <35次/min,每分通氣量(MV),>10L/min <10L/min,淺快呼吸指數(shù)(R/VT),≥105 <105,PaC02和pH,PaC02高于通常水平 PaC02達(dá)通常水平,pH7.

39、5 pH正常,潮氣量(VT),5m1/kg,Pa02(Fi02≤0.4),60mmHg,PEEP,>5cmH2O ≤5cmH20,,,,病人具備撤機(jī)條件后，即可以開(kāi)始給病人撤機(jī)。撤機(jī)時(shí)間以選擇在上午為好，一方面，病人經(jīng)過(guò)一夜休息，精神飽滿(mǎn)，便于配合撤機(jī)。另一方面，醫(yī)務(wù)人員集中，便于觀(guān)察病情，有情況也可及時(shí)作出適當(dāng)處理。,機(jī)械通氣撤離,撤機(jī)前應(yīng)先充分吸除呼吸道分泌物，前后給純氧2min。待心率、血壓、

40、呼吸平穩(wěn)后停止機(jī)械通氣，給予氧氣吸入。吸氧方式根據(jù)病人的情況確定，一般可以采取人工鼻，如果氧合欠佳，可以采用面罩吸氧或細(xì)軟管。,機(jī)械通氣撤離,撤機(jī)后，醫(yī)護(hù)人員必須在床旁監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察病人的呼吸頻率、節(jié)律，呼吸方式，心率、血壓及血氧飽和度及有無(wú)、紫紺、呼吸窘迫等情況。,機(jī)械通氣撤離,2024/1/28,77,部分病人發(fā)生機(jī)械通氣撤離困難，究其原因，與病因沒(méi)有完全糾正、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。對(duì)此類(lèi)病人應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題。,機(jī)械通氣的撤離,2

41、024/1/28,78,糾正引起呼吸肌肌力下降的原因,保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，維持循環(huán)和氧輸送的正常功能,合理應(yīng)用各種藥物，防止對(duì)呼吸肌的損害和抑制,機(jī)械通氣的撤離,2024/1/28,79,慎用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)-肌肉阻斷劑等，尤其是長(zhǎng)期或大量地使用。因?yàn)樗鼈冇锌赡苷T發(fā)或加重神經(jīng)、肌肉病變，造成撤機(jī)困難,糾正電解質(zhì)和酸堿失衡,糾正引起呼吸肌肌力下降的原因,機(jī)械通氣的撤離,2024/1/28,80,目前應(yīng)用比較多的是SIMV+PSV。將SIMV和

42、PSV聯(lián)合起來(lái)用于撤機(jī)，具有防止呼吸肌疲勞、縮短撤機(jī)時(shí)間、揚(yáng)長(zhǎng)避短、增強(qiáng)撤機(jī)效果等優(yōu)點(diǎn)，是目前比較理想的撤機(jī)方式。,采用合適的撤機(jī)的技術(shù),機(jī)械通氣的撤離,2024/1/28,81,具體做法是：機(jī)械通氣初期，即可使用SIMV+PSV方式。開(kāi)始以SIMV為主，PSV為輔，病人呼吸功能恢復(fù)后開(kāi)始向以PSV為主過(guò)渡。方法為PSV不變而逐漸減少SIMV頻率。,采用合適的撤機(jī)的技術(shù),機(jī)械通氣的撤離,2024/1/28,82,當(dāng)SIMV減至10次/m

43、in而病人一般情況良好時(shí)，即可單純采用PSV輔助呼吸。病人情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，則可以開(kāi)始降低PSV的壓力，一般每次降2cmH2O，每降低一次，觀(guān)察約3～4h，無(wú)異常則再降，一直降到8-10cmH2O左右，如符合撤機(jī)條件，則可以給病人撤機(jī)。,采用合適的撤機(jī)的技術(shù),機(jī)械通氣的撤離,恢復(fù)機(jī)械通氣的指標(biāo),BP　升高或降低20～30mmHg,P　減少或增加>20次/min,R　持續(xù)>30～35次/minSO2 <90%,VT　

44、< 5ml/kg,機(jī)械通氣撤離,出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常或心電圖改變,吸氧情況下Pa02<60 mmHg,PaCO2 　>55mmHg(COPD除外),呼吸困難、精神緊張、煩躁不安,pH　<7.25，或神志恍惚甚至不清,恢復(fù)機(jī)械通氣的指標(biāo),機(jī)械通氣撤離,氣管導(dǎo)管的拔除,雖然病人可以脫離機(jī)械通氣，但并不意味著馬上可以拔除氣管導(dǎo)管，能否拔管應(yīng)該單獨(dú)作為一個(gè)問(wèn)題來(lái)考慮。因?yàn)橛械牟∪穗m然能夠撤機(jī)，但不一定就能拔管。只有具備下列

45、條件者，才可考慮拔管,氣管導(dǎo)管的拔除,病人自主呼吸功能恢復(fù)良好，能夠滿(mǎn)足自己的生理需要,咳嗽反射存在，并能自行排出呼吸道分泌物，具有良好的氣道保護(hù)功能,有吞咽反射，能有效防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸入肺部,導(dǎo)致應(yīng)用機(jī)械通氣的病因已經(jīng)糾正,氣管導(dǎo)管的拔除,經(jīng)口氣管導(dǎo)管的拔除1．拔管前10-30分鐘靜推氟美松5～10mg以預(yù)防喉痙攣和水腫2．徹底清除氣道及氣囊上方分泌物以防誤吸3．給予高濃度氧4．患者取半坐位，邊吸痰邊緩慢拔出導(dǎo)管。

46、5．拔管后立即清除氣道及口鼻腔分泌物。6．拔管后鼓勵(lì)患者深呼吸，咳嗽、咳痰;霧化吸入7．做好再插管準(zhǔn)備，包括呼吸機(jī)。8．患者禁食4小時(shí)。,2024/1/28,89,先徹底清除氣道及氣囊上方分泌物，拔出氣切套管，敷料覆蓋。拔除套管沒(méi)有把握時(shí)，可以用油紗布塞入氣管切開(kāi)處，防止愈合，觀(guān)察幾天如無(wú)異常再去除油紗。有異常則隨時(shí)可以重新插入氣管套管。,氣管切開(kāi)導(dǎo)管的拔出,機(jī)械通氣并發(fā)癥,主要是氣壓傷(VALI) 5%-15%和呼吸機(jī)相關(guān)性肺

47、炎(VAP)。氣壓傷是指患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療,導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體進(jìn)入肺泡以外的部位。可因程度不同臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、氣胸、皮下氣腫、心包積氣和張力性肺大皰等。ARDS病人多見(jiàn)一旦發(fā)生氣胸，立即給予胸腔閉式引流,機(jī)械通氣并發(fā)癥,通氣不足、通氣過(guò)度或呼吸性堿中度低血壓 休克 心輸出量減少，水潴留胃腸脹氣、由于鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用其它臟器的損害，如腎臟、肝臟、腸道等，呼吸機(jī)正壓通氣和PEEP的影響氧中毒,機(jī)械通氣的護(hù)理,機(jī)械通氣的護(hù)理,1．根

48、據(jù)病情選擇合適的呼吸機(jī)，熟悉各類(lèi)呼吸機(jī)的性能和操作方法。如小兒或嬰幼兒，宜選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。2．連接呼吸回路，濕化器加無(wú)菌蒸餾水至水平線(xiàn)，勿加入生理鹽水。應(yīng)用中及時(shí)添加蒸餾水,機(jī)械通氣的護(hù)理管理,正確開(kāi)關(guān)機(jī)：氣動(dòng)電控型：開(kāi)壓縮機(jī)－主機(jī)－濕化；關(guān);備用模式－主機(jī)－壓縮機(jī)，拔電源氣源連接壓縮空氣，氧氣氣源，電源，開(kāi)主機(jī)－濕化，關(guān);備用模式－主機(jī)；拔電源氣源電控電動(dòng)型渦輪機(jī)：PB760, Drug

49、ger Savina,Alice連接氧氣氣源，電源，開(kāi)主機(jī)－濕化，關(guān);備用模式－主機(jī)；拔電源氣源,機(jī)械通氣的護(hù)理管理,4．清醒病人給予解釋?zhuān)f(shuō)明目的，并交待上機(jī)后注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取配合。對(duì)昏迷、躁動(dòng)病人予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和必要的約束，以防意外拔管。鎮(zhèn)靜劑：咪唑安定1mg/ml,3-5ml/h泵入，丙泊酚2-5ml/h泵入，Rmsay評(píng)分3－4分，病人安靜配合,機(jī)械通氣的護(hù)理管理,5．設(shè)置通氣模式、參數(shù)。使用呼吸機(jī)前后30min和改變呼吸參數(shù)30

50、min,及時(shí)查血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整通氣量和吸氧濃度。6、正確設(shè)置報(bào)警范圍，發(fā)現(xiàn)報(bào)警分析查找原因及時(shí)處理，不可單純消音。7、保持呼吸機(jī)管道通暢，管道銜接緊密,無(wú)脫落扭曲, 細(xì)聽(tīng)呼吸機(jī)聲音,發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)解決。,機(jī)械通氣的護(hù)理管理,8.密切觀(guān)察病人的神志、心率、血壓、呼吸、SO2、胸廓起伏、呼吸音是否對(duì)稱(chēng)及眼瞼、雙下肢水腫情況等，發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)及時(shí)查找原因，調(diào)整通氣模式及參數(shù)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分，確保人機(jī)同步。9.加強(qiáng)

51、氣道溫濕化，做好氣道吸引和氣囊管理，氣囊不放氣，每班測(cè)壓一次，25－30cmH2O，氣體6－8ml，不漏氣的最小壓力10.預(yù)防VAP，床頭抬高30-45度,嚴(yán)格手衛(wèi)生,呼吸環(huán)路的管理,呼吸機(jī)管路每周更換一次,若有污染應(yīng)及時(shí)更換，尤其Y型管延長(zhǎng)管。管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除。呼出回路集水杯應(yīng)垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機(jī)內(nèi)，呼吸回路低于氣管插管口，冷凝水細(xì)菌濃度高達(dá)2*105cFu/ml。,,呼吸管路清洗消毒