綠激光選擇性前列腺汽化術(shù)

1、鄒城市人民醫(yī)院泌尿外科經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)治療前列腺增生癥目錄1917年，愛因斯坦首次描述了激光作用(物質(zhì)受到激發(fā)釋放能量)的基本原理。此后，科學(xué)家對激光開展了多方面研究，但直到二十世紀(jì)六十年代，第一臺激光器才應(yīng)用于眼科。目前，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的激光有十幾種不同類型：如二氧化碳激光、準(zhǔn)分子激光、鈥激光、2微米激光、紅激光、綠激光等等。從激光介質(zhì)中發(fā)出的光可能是可見光、紅外線或者紫外線，完全取決于介質(zhì)。位于可見光范圍內(nèi)的激光，按照波長數(shù)

2、的不同，可分為六種顏色：紅色、橙色、黃色、綠色、蘭色、紫色。綠激光就是其中波長為532nm的可見光。第一代的綠激光是波長為1064nm的Nd:YAG激光穿過磷酸鈦氧鉀(KTP)晶體后轉(zhuǎn)化為波長532nm的激光又稱為KTP激光。位于光譜中可見光的綠色區(qū)，因此也稱之為“綠激光”。綠激光的物理學(xué)特性532nm可視(綠色)激光被前列腺組織中的氧和血紅蛋白高度吸收，而不被水吸收。能量高，汽化而非切割，因而創(chuàng)面出血少，止血效果好。組織穿透淺，汽化深

3、度只有0.8mm汽化后組織上可產(chǎn)生厚約12mm的凝固帶，凝固深度12mm激光連續(xù)輸出綠激光的安全性符合職業(yè)安全與保健管理規(guī)定美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（AmericanNationalStardsInstituteANSI)手冊Z136.3章節(jié):“激光在人體健康方面的安全使用”激光產(chǎn)品的安全性IEC60825綠激光的安全性必須佩帶護(hù)目鏡（針對532nm波長激光的護(hù)目鏡）外科醫(yī)生手術(shù)室工作人員患者窗戶必須覆蓋不透明的遮板門必須關(guān)上532nm激光警示

4、標(biāo)志必須標(biāo)示在手術(shù)室的門上安全隱患眼損傷皮膚損傷電休克火災(zāi)使用激光時必須避開易燃材料有滅火設(shè)施觸電危險暴露于激光，導(dǎo)致的皮膚損傷過度彎折導(dǎo)致光纖斷裂目錄KTP綠激光用于治療BPH，產(chǎn)生了一種有效治療BPH的新的外科方法——前列腺選擇性光汽化術(shù)（PhotoiveVapizationOfTheProstatePVP）。幾十年來治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直是TURP，然而TURP的并發(fā)癥和副作用動搖了其首選治療方法的地位。激光技術(shù)具有優(yōu)于TUR

5、P的特點(diǎn)：操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院和恢復(fù)時間短，還適用于高?；颊?。PVP的出現(xiàn)對TURP發(fā)起了挑戰(zhàn)。目前綠激光系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于治療BPH，并從技術(shù)和操作方面不斷更新。MayoClinicKuntzman1996年38W綠激光汽化犬前列腺成功1997年60W綠激光汽化犬前列腺更快Malek　1998年60W綠激光汽化人前列腺成功Laserscope公司2002年80W的GreenLightPVP系統(tǒng)2002年FDA審批進(jìn)入市場銷售：

6、GreenLightPVP系統(tǒng)一次性使用側(cè)向輸出光光纖。2002年美國Laserscope公司推出80W的KTP綠激光系統(tǒng)。綠激光對組織的切割、止血同時完成，既起到良好的止血效果，提供了一個無血的手術(shù)操作環(huán)境，又使得術(shù)后組織水腫、脫落、壞死減輕到最低程度，被國內(nèi)外專家稱為“在水環(huán)境下對軟組織進(jìn)行汽化去除的最理想工具”。第二代的綠激光是波長為1064nm的Nd:YAG激光穿過三硼酸鋰(LBO)晶體后轉(zhuǎn)化為波長532nm的綠色可見光，又稱為

7、LBO激光。輸出功率也由原來的80W提升至100W以上。120W高功率綠激光治療系統(tǒng)和180W超高功率綠激光治療統(tǒng)已相繼于美國AMS公司推出，中國北京瑞爾通激光科技有限公司也生產(chǎn)出輸出功率為160W的高功率LBO激光。160W國產(chǎn)綠激光其主要優(yōu)勢是前列腺汽化手術(shù)時間明顯縮短，可以不受前列腺體積大小限制。另外，系統(tǒng)更新附加了雙功率踏板：一種是高功率汽化，一種是低功率凝固。前者使前列腺組織迅速汽化，后者為的是能夠瞬間選擇低功率凝固止血，應(yīng)用

8、40W近距離接觸刷照技術(shù)凝固止血。雙功率踏板綠激光汽化術(shù)優(yōu)點(diǎn)手術(shù)操作簡便。直出光可汽化也可切割，速度快，亦可取病理。出血極少，術(shù)野清晰。對周圍組織損失小，產(chǎn)生瘢痕攣縮幾率小，并發(fā)癥少。術(shù)后創(chuàng)面水腫輕微，縮短帶管時間，“日間手術(shù)”。生理鹽水沖洗，無TUR綜合征風(fēng)險，無電場，無閉孔神經(jīng)反射，體內(nèi)有金屬物者也可手術(shù)。尤適合高齡，危重患者。抗凝治療患者也可手術(shù)。目錄術(shù)前準(zhǔn)備患者選擇激光設(shè)備手術(shù)室設(shè)備患者選擇BPH和LUTS患者有中重度癥狀的患者

9、注意：避免選擇有急性尿路感染以及尿道狹窄的患者患者選擇考慮行開放性前列腺摘除術(shù)患者選擇前列腺體積小于40ml（經(jīng)由TRUS測量）且癥狀明顯未服用抗凝藥物無尿潴留無前列腺中葉增生突入膀胱初學(xué)者適合選擇:患者選擇前列腺體積可大于40ml（經(jīng)由TRUS測量）且癥狀明顯服用抗凝藥物出現(xiàn)尿潴留前列腺中葉增生突入膀胱熟練掌握后患者選擇:初學(xué)者的技術(shù)難點(diǎn)光纖操作汽化技術(shù)手術(shù)終結(jié)點(diǎn)的識別止血熟練掌握如下的技術(shù)難點(diǎn):術(shù)前準(zhǔn)備患者選擇激光設(shè)備手術(shù)室設(shè)備綠激

10、光手術(shù)系統(tǒng)和手術(shù)專用光纖瑞爾通PVP手術(shù)系統(tǒng)（激光平均功率100、120、160瓦，峰值功率60千瓦）一次性使用耗材：側(cè)出光光纖世界上目前輸出功率最高的半導(dǎo)體泵浦綠激光一次性使用光纖比進(jìn)口光纖的價格低一倍手術(shù)室設(shè)備(2124.9Fr）可以持續(xù)沖洗的膀胱鏡外鞘內(nèi)鞘（激光橋）可視閉孔器30內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)濾光片光纖FbladdertumsstricturesuseGLEAFiber膀胱鏡要求可持續(xù)沖洗膀胱鏡，術(shù)中可以提供充足的冷卻光纖的水可視

11、閉孔器可以避免在進(jìn)鏡時損傷尿道前列腺部放置于攝像頭與內(nèi)窺鏡之間的濾光片必須干凈、干燥無菌物品供應(yīng)沖洗液：0.9%生理鹽水（大約需要812個三升袋）（不要使用甘露醇加熱后容易損傷光纖）Y型的沖洗管吸引管（可以不用吸引）膀胱鏡包三腔尿管其他基本設(shè)備無菌工作臺組裝攝像系統(tǒng)濾光片放置在攝像頭以及鏡子之間濾光片可以防止攝像系統(tǒng)的感光元件免受高能激光的損傷組裝攝像系統(tǒng)攝像系統(tǒng)白平衡在白平衡之前放置濾光片校對白平衡時，最好使用消毒的白色毛巾（一次性）

12、或44消毒紗布鏡頭對準(zhǔn)白色參照物影像設(shè)備監(jiān)視器光源攝像系統(tǒng)打印機(jī)（打印術(shù)前以及術(shù)后的照片）目錄光纖光纖直徑600μm，光纖石英帽直徑1800μm前傾70(35)發(fā)散角15光纖操作必須看到藍(lán)色的三角形才可發(fā)射激光，否則會損傷內(nèi)鞘Animationsloopedfdemonstrationpurposes(TorestartrightclickonanimagePlay.Clickonslidebackgroundbefeadvancing

13、tonextslide.)內(nèi)鞘損傷光標(biāo)在發(fā)射激光前，必須看到光標(biāo)以及光纖帽紅色的光標(biāo)指示的是激光即將作用的部位注意:只有你看到紅色的光標(biāo)在組織上時，才可發(fā)射激光激光偏角側(cè)射光纖的前傾角70發(fā)射角15注意：處理膀胱頸部組織的時候，注意不要損傷輸尿管開口以及膀胱三角區(qū)激光對組織的作用取決于如下因素:組織成分激光波長能量設(shè)定激光操作模式（汽化，還是凝固）光纖操作技巧光纖與組織之間的距離最佳的距離是0.5to3.0mm視覺參照:距組織一個光纖的

14、寬度組織汽化的速度通過產(chǎn)生的氣泡確認(rèn)有效汽化組織的效果氣泡多說明距離適中，汽化效果好較大的距離導(dǎo)致的是凝固，而不是汽化沒有氣泡產(chǎn)生說明有問題（凝固，或者水腫）汽化的速度取決于組織的成分纖維組織汽化慢如何加速汽化:放慢光纖轉(zhuǎn)動速度檢查與組織之間的距離（靠近接觸）增強(qiáng)功率血管豐富的組織汽化快如何減緩汽化速率:加快操作速度降低功率合適的操作速度放慢光纖旋轉(zhuǎn)速度可以有效汽化，有大量氣泡，局部溫度可達(dá)100℃因為組織需要時間加熱，所以加快操作速度

15、造成沒有足夠的能量汽化組織，導(dǎo)致凝固過度Animationsloopedfdemonstrationpurposes(TorestartrightclickonanimagePlay.Clickonslidebackgroundbefeadvancingtonextslide.)避免發(fā)生：組織黏在激光發(fā)射口光纖頭段嵌入組織內(nèi)光纖接觸組織沒有冷卻液氣泡貼在光纖帽上激光在鞘內(nèi)激發(fā)警告：以上推薦的條件被忽視易導(dǎo)致光纖損壞加大功率離組織更近相同

16、的凝固深度更快的汽化速度，并不增加凝固組織凝固的深度Tissuevapizedf2mmsecat80Wfbothsystems對兩種系統(tǒng)，80w時組織汽化每秒2mm止血不要將激光直接對準(zhǔn)血管會形成一個“火山口”，反而會加重出血使用激光凝固出血點(diǎn)周邊組織使熱能逐步彌散進(jìn)血管封閉止血光纖操作激光發(fā)射須在直視下進(jìn)行光纖距離組織0.5mm穩(wěn)定的刷漆方式或清掃動作（氣泡顯示汽化效率）始終保持光纖運(yùn)動當(dāng)光纖粘有組織時應(yīng)及時清潔手術(shù)時，紅色指示光對準(zhǔn)

17、將要汽化的組織；手術(shù)中，藍(lán)色三角安全標(biāo)可見；從膀胱頸部中葉開始汽化，然后左側(cè)葉、右側(cè)葉、尖部。運(yùn)用刷漆的手法均勻汽化組織。左右旋轉(zhuǎn)、前后移動的手法均勻汽化組織直至橫向纖維處。建立操作空間、基準(zhǔn)面手術(shù)要點(diǎn)自膀胱頸部開始綠激光操作程序置入光纖明確光標(biāo)的位置注意不要損傷輸尿管開口膀胱鏡退回至前列腺處，明確光標(biāo)在目標(biāo)組織上，再發(fā)射激光從60w開始汽化能量設(shè)定逐步增加至120~160W明確組織汽化效率后，再調(diào)整激光功率當(dāng)處理特殊部位時，應(yīng)適當(dāng)降低

18、激光功率。譬如：膀胱頸部、精阜以及前列腺尖部手術(shù)步驟開始：60W汽化57點(diǎn)處中葉，開辟空間、建立基準(zhǔn)面(避免過早出血、損壞光纖)中程：120~160W快速汽化左側(cè)葉、右側(cè)葉、前葉(高功率分區(qū)、分層次快速均勻汽化)收尾：80100W汽化尖部精阜兩側(cè)前列腺組織再次汽化頸部57點(diǎn)處前列腺組織最后60W修平整腔道創(chuàng)面、止血(形成酒杯樣、開放的排尿腔道)前列腺中葉，由膀胱頸部至前列腺尖部處理前列腺中葉自膀胱頸部開始緩慢旋轉(zhuǎn)光纖（不超過3040）膀

19、胱頸部汽化組織，直至看到纖維環(huán)逐步移至精阜，一直汽化前列腺組織至前列腺包膜由近及遠(yuǎn)（先一邊，再另一邊）處理前列腺側(cè)葉從膀胱頸部至精阜，打出一條通道旋轉(zhuǎn)膀胱鏡6090，攝像頭固定于垂直面從膀胱頸部開始逐步向遠(yuǎn)端清掃由膀胱頸部向精阜，逐步汽化前列腺至包膜同法處理對側(cè)前列腺側(cè)葉評估前列腺前葉以及汽化的必要性處理前列腺前葉膀胱鏡旋轉(zhuǎn)180，對準(zhǔn)12點(diǎn)方向酌情降低功率自膀胱頸部開始，逐步汽化至前列腺包膜前列腺前葉尖部處理一定要小心，注意不要損傷尿

20、道外括約肌、汽化致穿孔手術(shù)步驟60W從頸部6點(diǎn)處開始汽化中葉，開辟空間、建立基準(zhǔn)面然后汽化左側(cè)葉、右側(cè)葉、前葉前列腺組織左右旋轉(zhuǎn)、前后移動的手法均勻汽化組織至橫向纖維處縮回膀胱鏡至精阜處，朝向膀胱方向觀察確定手術(shù)終結(jié)點(diǎn)確認(rèn)有類似TURP腔道放空膀胱，依然看到前列腺窩存在前列腺窩內(nèi)可見絮狀組織，數(shù)周后會消失手術(shù)完成頸部、左側(cè)葉、右側(cè)葉、頂部均見橫向纖維在精阜處見頸部在頸部處見輸尿管開口檢查出血點(diǎn)關(guān)閉進(jìn)水以及出水口仔細(xì)檢查出血點(diǎn)如果有出血點(diǎn)

21、，打開入水口，凝固出血點(diǎn)周邊組織檢查輸尿管開口檢查雙側(cè)輸尿管開口以及膀胱三角區(qū)有無損傷將膀胱內(nèi)充滿生理鹽水，然后移走膀胱鏡，觀察尿流通暢程度以及尿液顏色留置導(dǎo)尿管考慮因素:組織去除的完整性前列腺體積尿液清晰度膀胱功能麻醉類型住院治療天數(shù)術(shù)前保留導(dǎo)尿天數(shù)醫(yī)師使用綠激光的舒適度以及醫(yī)師個人習(xí)慣不需要持續(xù)膀胱沖洗前列腺選擇性光汽化術(shù)治療BPH的汽化操作的關(guān)鍵是按區(qū)域、分層次高功率(160W)下徹底均勻汽化增生的前列腺組織至前列腺外科包膜，形成

22、酒杯樣、開放的排尿腔道。對大體積前列腺，也可能遇到術(shù)中出血，熟練掌握止血方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后處理、注意事項術(shù)后處理抗感染非甾體類藥物（可選）溫和的止痛藥（可選）避免口服麻醉藥物避免重體力勞動避免便秘避免連續(xù)23天開車兩周內(nèi)禁止同房以及性刺激數(shù)日后恢復(fù)正常生活并發(fā)癥出血2周后排尿困難膀胱頸攣縮尿道狹窄輸尿管開口損傷包膜穿孔尿失禁射精障礙尿潴留腺體纖維化調(diào)整期望的時間以及能量降低汽化效率可以增強(qiáng)功率或者減緩操作速度從腺體相同部位開始，

23、再根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)整巨大前列腺成功汽化切除巨大前列腺的手術(shù)技巧依賴于多練習(xí)逐步有條理的完成手術(shù)設(shè)定合理的預(yù)期值（手術(shù)時間、手術(shù)功率以及手術(shù)能量）手術(shù)徑路以及手術(shù)技巧與小前列腺類似首先將前列腺汽化出一條通道，可以增加手術(shù)清晰度服用抗凝藥的患者低功率起步，緩慢沖洗仔細(xì)操作，減小出血在綠激光術(shù)前，停服抗凝藥物（與患者相關(guān)疾病醫(yī)師商量）放置導(dǎo)尿管以及密切觀察引流液彩超(TRUS)明確前列腺體積避免復(fù)雜解剖避免服用抗凝藥物的患者（初學(xué)時）確保尿

24、液無菌避免留置導(dǎo)尿管的患者（初學(xué)時）系統(tǒng)練習(xí)方法手術(shù)小竅門選擇合適鏡鞘：F232660W預(yù)處理，汽化57點(diǎn)處中葉，開辟空間、建立基準(zhǔn)面160W高功率分區(qū)、分層次均勻汽化各葉手術(shù)成功的關(guān)鍵患者的接診與選擇從三方面考量:安全功能有效“危機(jī)四伏”老年病人們高血壓COPD糖尿病冠心病腦中風(fēng)長期口服抗凝藥物患者的艱難選擇心血管并發(fā)癥術(shù)中、術(shù)后出血前列腺體積小于40ml未服用抗凝藥物無尿潴留無增生中葉突入膀胱初學(xué)者適合選擇:前列腺體積無限制服用抗凝

25、藥物不影響高齡、高?；颊撸ê喜⑿哪X血管疾病、安裝了心臟起搏器、冠心病置有支架、慢性肺部疾患、糖尿病、血小板減少及原發(fā)病需服用抗凝藥物等）能選擇的患者:經(jīng)尿道選擇性光汽化術(shù)治療前列腺增生癥，能有效汽化去除增生前列腺組織，近遠(yuǎn)期療效均良好。并發(fā)癥少、手術(shù)安全，對于高齡或合并心腦血管疾病（包括安裝了心臟起搏器、冠心病置有支架）、慢性肺部疾患、糖尿病、血小板減少及原發(fā)病需服用抗凝藥物等高危患者同樣十分安全。80W綠激光不適合于大體積的BPH患者