2微米激光前列腺汽化切除術(shù)后前列腺部尿道損傷和修復(fù)機(jī)制的研究.pdf

1、研究背景:良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)嚴(yán)重影響老年男性患者的生活質(zhì)量。在中國,約占泌尿外科住院病人的1/3,長期以來都是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)被作為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,TURP存在著嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括出血、經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resecti

2、on syndrome,TURS)等。近年來,隨著激光技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,50W和70W2-μm激光前列腺汽化切除術(shù)已成為一種治療BPH的較新的微創(chuàng)術(shù)式,是TURP的強(qiáng)大挑戰(zhàn)者之一。盡管50W和70W2-μm激光在最近的報道中證實(shí)了其安全和良好的治療效果。然而,由于手術(shù)時間過長,以及是否適合治療大體積前列腺的患者存在爭議。2009年2-μm激光器升級到120W,并逐漸開始應(yīng)用于臨床。從理論上推論,激光升級,輸出功率增加,切除效率應(yīng)

3、該提高。然而120W2-μm激光在治療人BPH的安全性及療效方面是否優(yōu)于70W2-μm,目前尚未見報道。因此,有必要評估和比較70W和120W2-μm激光汽化切除人BPH組織的安全性和有效性。
　　 BPH術(shù)后前列腺部尿道缺失尿路上皮的覆蓋,裸露的手術(shù)創(chuàng)面組織水腫、壞死和繼發(fā)腐肉形成是導(dǎo)致患者尿頻、尿急和排尿不適等的元兇,也是術(shù)后出血、持續(xù)血尿、尿路感染、尿道狹窄和膀胱頸部攣縮等并發(fā)癥的主要原因。前列腺部尿路上皮的自我修復(fù)過程,

4、即再上皮化(re-epithelialization)或尿路上皮的再生(urothelium regenerating)將有利于封閉前列腺部尿道的手術(shù)創(chuàng)面,抵抗外源性病原體入侵,這是BPH術(shù)后修復(fù)的一個關(guān)鍵步驟。
　　 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為BPH術(shù)后前列腺部尿道再上皮化主要來自膀胱頸正常的尿路上皮,上皮細(xì)胞從創(chuàng)緣向創(chuàng)面增殖分化以覆蓋創(chuàng)面而完成修復(fù)過程。然而也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為修復(fù)前列腺部尿道的尿路上皮主要來源于殘余的前列腺上皮和導(dǎo)管內(nèi)皮,

5、但其具體的修復(fù)過程和分子事件尚不清楚。因此,BPH術(shù)后前列腺部尿道再上皮化的上皮來源、修復(fù)過程和機(jī)制,以及前列腺相關(guān)干細(xì)胞是否在這一修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用十分值得探討。
　　 目的:
　　 1.體外比較70W和120W2-μm激光汽化切除BPH組織的速度、組織損傷和汽化比率。
　　 2.觀察120W與70W2-μm激光治療BPH的安全性和療效。
　　 3.探討B(tài)PH術(shù)后前列腺部尿道再上皮化的上皮來源、修復(fù)

6、過程和機(jī)制,以及前列腺相關(guān)干細(xì)胞是否在這一修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。
　　 方法:
　　 1.體外模型的構(gòu)建來自BPH患者摘除術(shù)的新鮮前列腺組織標(biāo)本5例。實(shí)驗(yàn)將每例前列腺組織的左右葉分為2組,70W組和120W組各5例。手術(shù)在盛有流動37℃生理鹽水的水盆中進(jìn)行,手術(shù)方式模擬體內(nèi)汽化切除術(shù),70W和120W兩種能量分別完成2組前列腺組織的汽化切除。測定2-μm激光前列腺的汽化切除速度。術(shù)后評估2種能量的汽化切除速度和汽化所占

7、的比率,以及2-μm激光對前列腺組織壞死層和凝固層的影響。
　　 2.需外科手術(shù)治療的BPH患者81例,隨機(jī)分為2組,120W(n=41)與70W組(n=40)。所有患者均接受2-μm激光前列腺汽化切除術(shù),輸出為功率120W或70W。比較患者術(shù)前、術(shù)后國際前列腺癥狀評分(international prostatic syndromescore,IPSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life index,Qol)、最大

8、尿流率(maximumurinary flow rate,Qmax)和殘余尿量(post-voiding residual urine volume,PRV)。評估手術(shù)時間、沖洗液用量、出血量及電解質(zhì)變化及術(shù)后并發(fā)癥的情況。
　　 3.建立2-μm激光30只家犬前列腺汽化切除術(shù)模型,前列腺切除術(shù)后3天、5天、7天、10天、2周、3周、4周、6周、8周和12周在膀胱鏡下觀察前列腺部尿路上皮修復(fù)過程。序貫取材,組織HE染色,觀察前列

9、腺部尿路上皮組織形態(tài)學(xué)的變化。檢測組織PSA、CK34、P63、CD133和UPS免疫組化染色。
　　 結(jié)果:
　　 1.隨著能量從70W增加到120W,汽化切除的速度從5.21±0.66g/5min增加到10.84±1.23g/5min,兩組間汽化切除的速度,切割速度,和汽化速度相比具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義,P值均是0.000。70W和120W組的汽化方式所占汽化切除術(shù)的比率分別是81％和87%。隨著能量的增加,激光對組織

10、穿透深度(壞死層)和凝固層深度卻沒有明顯變化。70W組和120W組的組織壞死層/凝固層深度分別是0.98±0.13/0.30±0.09mm和0.99±0.12/0.31±0.08mm,P＞0.05,2組間無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 2.所有患者均一次成功完成手術(shù),術(shù)后下尿路梗阻癥狀均有緩解。術(shù)前與術(shù)后1個月、6個月和12個月IPSS、Qol、Qmax和PVR比較,均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

11、120W組和70W組手術(shù)時間分別是32.90±10.68min和62.55±23.66min,120W組手術(shù)時間更短,兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。120W組和70W組術(shù)中沖洗液用量分別是18.34±6.68L和30.78±11.01L。與70W組比較,120W組術(shù)中灌洗液用量更少,有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.000)。所有患者未輸血,未發(fā)生電解質(zhì)紊亂,無再次手術(shù)、術(shù)后12月未出現(xiàn)尿失禁和膀胱頸攣縮等并發(fā)癥。
　　

12、3.術(shù)后前列腺組織的修復(fù)過程類似組織燒傷的修復(fù)過程,期間經(jīng)歷了炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞增殖分化期和組織修復(fù)重建期。BPH術(shù)后前列腺部尿路上皮HE染色結(jié)果顯示尿道的再上皮化不是來源于膀胱頸正常尿路上皮細(xì)胞的爬行,而殘余的前列腺細(xì)胞有可能是再上皮化的主要來源細(xì)胞之一。BPH切除術(shù)后前列腺部尿路上皮免疫組化染色結(jié)果顯示術(shù)后10天手術(shù)創(chuàng)面已基本形成一層尿斑蛋白陽性的細(xì)胞層;術(shù)后5～7天可顯著觀察到殘余前列腺的腺管基底細(xì)胞結(jié)構(gòu)中的P63陽性細(xì)胞和CK34

13、陽性細(xì)胞參與前列腺部尿道再上皮化過程。這些結(jié)果也提示術(shù)后前列腺部尿道再上皮化不是來源于膀胱頸正常尿路上皮細(xì)胞的爬行,而殘余的前列腺組織的基底細(xì)胞有可能是再上皮化的主要來源細(xì)胞之一。
　　 結(jié)論:
　　 1.120W和70W2-μm激光汽化切除人BPH組織均具有安全性和高效性,120W比70W2-μm激光汽化切除速度更快。汽化方式是汽化切除術(shù)的主要方式。
　　 2.120W與70W2μm激光前列腺汽化切除術(shù)均可明顯