肝硬化、脂肪肝、肝膿腫、肝囊腫、肝破裂

1、第五節(jié) 彌漫性肝病,肝硬化 脂肪肝 布-加氏綜合癥 （Budd-Chiari Syndrome ）,一、肝硬化（liver cirrhosis）,主要是繼發(fā)于肝炎 組織病理學改變肝細胞壞死脂肪變性再生結節(jié)形成膠原纖維增生最后導致肝臟門靜脈高壓及肝功能的一系列改變,肝硬化分型,小結節(jié)型（酒精性肝硬化） 2mm~5mm，伴隨著嚴重脂肪變性，早期肝腫大，晚期纖維組織增生而萎縮 大結節(jié)型（肝炎后肝硬化） 十至數

2、+毫米，脂肪變性不明顯，肝外形縮小 混合型兼有上訴兩種特征,臨床表現,查體腹水蜘蛛痣腹壁靜脈曲張脾大,癥狀食欲減退乏力腹瀉體重減輕,影像學表現,平片 無幫助 胃腸透視 觀察食管靜脈曲張 血管造影 肝動脈縮小或擴張，肝內動脈分支減少，呈螺旋樣屈曲為典型表現脾動脈擴張,脾大,,,,脾臟增大，越過中線達臍部,CT,大小形態(tài)改變 肝臟通常縮小，肝各葉比例失調 右葉、方葉萎縮 尾葉代償性增大 左外

3、側段常也代償性增大 肝裂增寬，肝門區(qū)擴大：纖維組織增生及肝葉萎縮結果，可見間位結腸、肝外膽囊 結節(jié)增生顯著時，肝臟表面高低不平 肝臟密度高低不均，嚴重情況下在低密度襯托下顯示肝內血管,CT,繼發(fā)性改變 脾大，70~80%（超過5個肋單元或明顯增厚） 門脈主干擴張（大于13mm），脾V、胃冠狀V增寬 腹水 肝、脾周圍的低密度帶狀影,肝硬化 脾大、門脈高壓,,迂曲的血管,肝硬化動脈期

4、 門脈期,門脈高壓 臍靜脈擴張,,,腹水,MRI,信號改變：均勻或不均勻 形態(tài)大小：與CT相同，外形不規(guī)則，呈波 浪狀，肝葉比例失調 繼發(fā)改變：脾大，腹水，靜脈曲張 肝內再生結節(jié)壓迫肝V移位 MRI對肝硬化檢查重要意義（區(qū)別CT）在于及早發(fā)現惡變結節(jié),,,肝硬化,二、脂肪肝（fatty liver）,肝臟的代謝和功能能異常所致 肝內脂

5、類聚積，也稱肝內脂肪浸潤 主要積聚物質為甘油三脂和脂肪酸 肥胖、糖尿病、肝炎、酗酒等均可導致脂肪肝,臨床表現 實驗室檢查,高血脂 高甘油三酯 β-脂蛋白增高明顯,輕度或局灶性分布，多無臨床癥狀 伴有肝功損害，可出現肝區(qū)不適、脹痛,CT,彌漫性或大小不等的片狀低密度影，以彌漫性多見肝細胞內脂肪含量越高，CT值越低，嚴重者，CT值可呈負值肝臟CT值差異很大，但總高于脾的CT值，前者平均為50

6、Hu，后者平均為42Hu，相差5~10Hu，兩者有明顯相關性，且脾的CT值相對恒定，因此，如果 肝CT值/脾CT值小于1，即可診斷脂肪肝。,CT,肝內血管陰影的改變 正常肝實質密度明顯高于血管密度，平掃時，因此血管呈負影，肝門v和肝主要分支可見 肝實質密度普遍下降時，與血管密度相近時，肝內血管模糊或不能顯示 嚴重脂肪肝，肝實質CT值為負，低于血液密度，平掃時，血管呈相對高密度影，如增強CT表現,CT,增強特征 無強化

7、、邊緣不清，與腫瘤不同 肝內血管顯影特別清晰，小血管分支也能顯示，有時血管受壓變細，但無推移或包繞等特征,,,,,脂肪肝伴肝癌,,,,,,,,脂肪肝,,,,脂肪肝,MRI,T1WI：高信號，T2W2：不增高，為等信號 彌漫性脂肪肝，增強強化均勻一致 局灶性脂肪浸潤，其強化不及周圍正常肝實質，呈片狀或楔狀低信號區(qū)，多位于肝裂周圍或肝臟的邊緣部，病灶內有時可見血管通過，無占位現象,[肝島],彌漫性脂肪肝內可有正常肝組織存在，稱為肝島

8、 CT值常在正常肝組織范圍內（40—60Hu），以左葉內側段最常見（膽囊附近） 平掃CT與US可定為占位 MRI上診斷較準確T1WI為等、低信號T2WI與脂肪肝信號一致,三 細胞色素沉著癥（hemochromatosis）,代謝疾病，以鐵在體內長期過量蓄積為特征 臨床上，肝硬化、糖尿病，皮膚色素沉著為本病三大特征 分為原發(fā)和繼發(fā)兩種類型 組織學及生化檢查以轉鐵蛋白飽和度，肝穿組織活檢最準確,影像學表現,CT

9、 彌漫性肝密度升高，CT值：86—132Hu. MRI 鐵為順磁性物質 MRI為較敏感方法，肝內含鐵量＞2mg/g時,T2WI為全肝信號明顯減低,GRE時明顯減低,,四 布—加氏綜合征（Budd-chiari Syhdrome）,chiari(1899)和BUDD(1945)，分別報道了肝靜脈血栓形成的臨床病理要 點，以后將肝靜脈阻塞引起的癥候群稱為布—加氏綜合征,病因,肝V阻塞或下腔V肝內段阻塞 肝V血栓形

10、成,歐美常見 下腔V肝段阻塞，多為先天性,亞洲多見 腫瘤迫肝V或下腔V，常造成肝V回流障 耐，導致肝硬化、門脈高壓,臨床表現,病程長，同時存在下腔V阻塞和門脈高壓 下肢水腫 靜脈曲張 肝脾腫大 腹水 腹壁V曲張,影像學表現,MR急性期：肝彌漫性大亞急性期、慢性期尾葉肥大，其他葉縮小肝靜脈變細或閉塞肝內段下腔V變窄門脈高壓，腹水等征象,CT 平掃下腔V肝段和肝內V不能顯示 門

11、脈高壓表現，側枝循環(huán)形成，脾大 肝尾葉靜脈由肝短V直接 回流到下腔V，可免受 影響。尾葉體積保持正?；虼鷥斝苑蚀?，增強后密度高于其他區(qū)域。,,,Budd-Chiari syndrome,,,,,Budd-Chiari syndrome,,下腔靜脈肝內段縮窄,,,,,,,,,,Budd-Chiari syndrome,第六節(jié) 炎性腫塊,肝膿腫 肝囊腫 肝包蟲病 肝外傷,一、化膿性肝膿腫（Pyogenic

12、absess of liver ）,感染途徑 由細菌或膿毒栓子，通過膽系、門靜脈、肝動脈、肝淋巴管或鄰近器官直接擴散所致 致病菌 大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌 多見于老年、糖尿病、心功能不全病人 癥狀：肝區(qū)疼痛、肝大、寒戰(zhàn)、高熱,影像學表現,平片 可見肝大 、液平面血管造影動脈相可見血管受壓、伸展、移位周圍肉芽組織可見新生血管，密度增加實質期膿腔呈透亮區(qū)門脈，靜脈也有受壓改變,CT,平掃單或多發(fā)低密度

13、區(qū),中心區(qū)CT值略高于水，而低于正常肝組織密度均勻或不均勻,部分液化者，密度不均勻,圓形或橢圓形為主病灶邊緣清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一有液平面,CT,增強中心液化區(qū)無增強，CT值不變周圍肉芽組織與正常肝組織可見不同程度強化，形成雙重密度的增強環(huán)，稱為暈征雙環(huán)：表明膿腫壁（內環(huán)），周圍水腫帶（外環(huán)）外環(huán)低于內環(huán)單環(huán)：膿腫壁，周圍水腫帶不明顯三環(huán)：膿腫壁有兩層結構：外層為肉芽組織，強化最明顯，中環(huán)為炎性組織，強化

14、不及外層多膿腔，常顯示有多個分隔，分隔有強化。,,,,,肝膿腫,左葉膿腫,,,阿米巴肝膿腫,膿腫合并肝內膽管積氣,多發(fā)膿腫 被膜下膿腫,MRI,T1WI 圓形，橢圓形，分葉狀低信號區(qū)，邊緣 多銳利 T2WI 高信號，中心信號更高。周圍水腫明顯 時，在T2WI為極高信號 多房性肝膿腫，在高信號區(qū)內可見低信號分隔。

15、增強掃描，動脈期膿腫壁有強化。各房分隔也可強化，呈蜂窩狀改變目前典型肝膿腫已不多見,肝膿腫,,,肝膿腫,影像學比較,一般US和CT較敏感當二者有困難時，才作MR檢查,肝囊腫（liver Cyst）,先天性肝囊腫，分為單發(fā)，多發(fā)和多囊肝，常并發(fā)多囊腎，女性略多見 一般無癥狀，各個巨大囊腫可壓迫肝臟及鄰近臟器，產生相應癥狀，上腹不適，惡心 出血、感染、破裂為偶見并發(fā)征。,影像學表現,平片：無任何幫助血管造影動脈期；囊腫供血血

16、管無擴張，血管分支受壓分離，呈“手握球”樣實質期：邊緣光滑缺損影，內無血管結構,影像學表現,MRT1WI為極低信號,T2WI為極高信號，信號均勻,邊緣銳利囊內蛋白含量高或出血時，T1可呈高信號囊腫發(fā)生感染時，其信號與膿腫相似，不宜鑒別增強后無強化現象,CT外形光滑,邊界銳利的圓形低密度影密度均勻，CT值在9—20Hu之間，水樣密度增強后無強化,,,肝囊腫,多囊肝、多囊腎,,,,肝囊腫,肝包蟲病（hydatia disea

17、se of the liver）,畜牧地區(qū)的一種流行病 分類囊型包蟲病（細粒棘球絳蟲蟲卵感染）濾泡型蟲?。ǘ喾考蚪{蟲蟲卵感染）占1—2% 癥狀：肝大、腹水，黃疸,,影像學表現,平片35~50%，可見鈣化，呈弧形或殼狀囊內可圓形、卵圓形、結節(jié)狀鈣化濾泡狀包蟲病無囊壁鈣化，為不規(guī)則鈣化,血管造影毛細血管相可見2mm-3mm小環(huán)形濃染（環(huán)形征），為子囊血管的特征濾泡狀者，無特征表現,影像學表現 CT,囊狀包

18、蟲病表現為大小不一低密度影，CT值14—29Hu之間，邊界銳利囊壁環(huán)形或弧形鈣化囊內可見子囊，呈囊狀或軟組織密度的結節(jié)影子囊分離，可出現“水上浮蓮征”濾泡狀包蟲病境界不清低密度影，CT值14—35Hu鈣化呈不規(guī)則型，無囊壁鈣化,肝包蟲,囊內結構（水上浮蓮征）,囊壁鈣化,囊內鈣化,,,,肝外傷,肝臟相對固定，移動性、彈性小，來自前后方向的撞擊，最易造成損傷 右葉多于左葉出現損傷，包括血腫、破裂、壞死膽汁性假囊腫假性

19、動脈瘤動靜脈或動門脈瘺腹腔內出血,影像學表現,平片 肝脾輪廓消滅，肋骨骨折，軟組織腫脹CT 迅速而簡單，損傷以下腔V為中心，呈放射狀撕裂 肝實質挫裂傷——表現為低密度 增強正常肝組織強化，密度增高，損傷部 位顯示更清楚,各種血腫改變,肝撕裂——境界不清，形狀不規(guī)則裂隙膽系損傷——膽汁外溢——形成膽汁假性囊腫腹腔出血——肝外圍低密度帶狀影脂肪肝——損傷部位呈高密度影,被膜下血腫—梭形，

20、半月形影肝內血腫——圓形、橢圓形境界模糊影，新鮮出血密度高，CT值70—80Hu，隨細胞溶解，密度逐漸減低至等或低密度境界清楚，有如肝囊腫,肝破裂傷,,,被膜下出血,,肝破裂并肝包膜撕裂,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,肝破裂出血,,,,,外傷后肝內假性動脈瘤形成,,,,肝破裂,,,肝臟原發(fā)脂肪肉瘤,極為罕見病理：四種類型 分化良好型 粘液樣型 圓細胞型 多形型,肝臟原發(fā)脂肪肉瘤,肝動脈造影

21、腫瘤為多血供，有腫瘤染色 CT 瘤內脂肪成分呈低密度,MRI 邊緣清楚，分葉狀腫塊T1WI 瘤內信號十分不均，有大斑塊狀較高信號T2WI 高低混雜信號，易誤為瘤內出血。 可作 反相位圖像，脂肪信號 ??。 腫瘤以外肝正常,肝臟原發(fā)脂肪肉瘤,女，43歲。右上腹不適， 手術病理證實,肝脂肪肉瘤,CT 平掃,增強CT掃描,手術

22、病理證實,病因病理    全身性播散之局部表現患者常同時患肺結核或腸結核結核菌可經血行、淋巴及直接侵犯等途徑進入肝臟臨床表現肝結核一般無特異性臨床癥狀一般起病緩慢，重者有低燒、乏力、盜汗、消瘦及肝區(qū)疼痛,肝結核（Tuberculosis of liver）,影像學表現 CT,粟粒型肝結核此型多見CT可見肝腫大，肝內多發(fā)粟粒狀低密度灶；或者肝腫大伴密度減低，而對多發(fā)、細小病灶CT分辨不

23、清此型若無肝外結核存在，只靠CT檢查多不能確診最后靠活檢病理診斷絕大多數粟粒型肝結核經藥物治療后，病變吸收、纖維化、鈣化,影像學表現 CT,混合密度型CT表現為類圓形2－5cm大小之結節(jié)狀病變中心高或等密度，并可能鈣化．為斑點狀或“粉末狀”鈣化周圍為低密度，邊緣有一均勻的薄環(huán)，有環(huán)狀增強征象結核性膽管炎極為少見，為沿膽管壁走行的鈣化,結節(jié)型肝結核平掃時表現為肝內結節(jié)低密度病變，或密度不均勻之混合密度形態(tài)增強掃

24、描可見輕至中度的邊緣強化病變單發(fā)或多發(fā)，中心形成干酪性壞死，并形成結核性膿瘍,Hepatic Tuberculosis,鑒別診斷,有時需與肝膿腫鑒別肝膿腫常有成簇征或集合征，即多個小膿瘍聚合為單一大膿腔趨向結核性肝膿瘍無此表現肝膿腫一般范圍大，邊緣強化更為顯著當然，結合臨床也很重要,有近期發(fā)熱史，右上腹痛 肝功正常，α-FP(-） 病理：炎性增生形成一個邊界清楚的瘤樣團塊，是多種細胞構成的肉芽腫.,炎性假瘤,T1W