股靜脈置管與血栓

1、股靜脈置管與血栓,感染二科程欣,CONTENTS,PART ONE 股靜脈穿刺適應(yīng)癥、禁忌癥及方法,PART TWO 穿刺相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防措施,PART THREE 血栓形成危險因素及預(yù)防,PART FOUR 血栓的治療措施,PART ONE 股靜脈穿刺適應(yīng)癥、禁忌癥及方法,嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體,需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者,無法建立外周靜脈通道,血流動力學監(jiān)測（中心靜脈

2、壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、心輸出量測定等）,PART ONE 股靜脈穿刺適應(yīng)癥,有出血傾向者INR>3.0,局部皮膚有感染者,有躁動不能配合者,重癥肺氣腫及呼吸急促者,PART ONE 股靜脈穿刺禁忌癥,PART ONE 股靜脈穿刺,股靜脈局部解剖結(jié)構(gòu),①備皮；②患者平臥，置入側(cè)屈髖、外展；③取股動脈搏動最明顯處內(nèi)側(cè)0.5cm；④負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；⑤置入導絲，退出穿刺針，導絲留置血管內(nèi)；⑥沿導絲置入擴張管

3、，擴皮后退出；⑦沿導絲置入導管，退出導絲；⑧注入肝素鹽水并固定導管。,PART ONE 股靜脈穿刺方法-Seldinger法,PART TWO 穿刺相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防措施,PART TWO 穿刺相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防措施,PART THREE 血栓形成危險因素及預(yù)防措施,深靜脈血栓形成的Virchow學說,,,,低度危險組,中度危險組,高度危險組,有或肺動脈栓塞病史,有嚴重外傷史,因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù),下肢特別是骸關(guān)節(jié)大手

4、術(shù)。,高度危險組,年齡>40歲,手術(shù)超過30min,全身麻醉,自身合并惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭。,中度危險組,年齡<40歲,手術(shù)時間在30min之內(nèi),其發(fā)生DVT的機會小于10%,其近心側(cè)的DVT機會小于1%，致命性肺動脈栓塞的機會小于0.01%,低度危險組,深靜脈血栓形成的危險度分組,PART THREE 血栓形成危險因素及預(yù)防措施,①輔助超聲檢查；②避免手套上的滑石粉通過導管壁進入血管；③用

5、肝素鹽水潤洗導絲、導管及擴張管內(nèi)壁及外壁；,置管前,④避免反復(fù)穿刺；,置管中,⑤嚴密觀察置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高、變色；⑥輸液前不可以暴力沖管；⑦定期用50U／ml肝素鈉鹽水10ml脈沖式正壓封管；,置管后,⑧先回抽血2ml，確定導管內(nèi)或?qū)Ч苣┒耸欠裼醒?；⑨推注肝素鹽水。,拔管前,PART FOUR 血栓形成后的治療措施,PART THREE 股靜脈置管內(nèi)外血栓形成后的治療措施,,一般治療,一般治療，普通患者需要臥床休

6、息，將患肢抬高，高于心臟水平30度，急性DVT患者則需臥床休息1~2周，使血栓緊黏附于靜脈內(nèi)膜，促使炎癥反應(yīng)消退，減輕局部疼痛?切忌按摩擠壓腫脹的下肢，以減少使血栓脫落發(fā)生肺栓塞的機會?,,抗凝治療,抗凝治療，是目前治療DVT最基本的手段，它能夠抑制血栓的蔓延，配合機體自身的纖溶系統(tǒng)將血栓溶解，從而達到治療目的，同時能有效地減少肺栓塞的發(fā)生?常用的藥物有肝素?低分子量肝素和華法林等?,溶栓治療,溶栓治療，主要是針對新鮮的血栓，發(fā)病

7、后越早使用效果就越好?對于有下列情況的患者應(yīng)采取溶栓治療，如有危害肢體的血栓栓塞?癥狀持續(xù)時間不到1周以及出血可能性較低?45%的繼發(fā)新鮮血栓通過溶栓治療后明顯或完全溶解，而抗凝治療僅達到4%，溶栓也可最大程度地維護瓣膜的正常功能?,介入治療,通過在下腔靜脈置入濾器防止下肢靜脈血栓脫落，防止出現(xiàn)繼發(fā)肺栓塞。導管直接溶栓應(yīng)用更低計量溶栓劑直接至血栓內(nèi)，減少了系統(tǒng)溶栓風險。機械藥物聯(lián)合溶栓進一步減少了血栓溶解劑的暴露，其溶栓效率及安全性

8、較高。,手術(shù)治療,在20世紀五六十年代，靜脈手術(shù)取栓術(shù)較為常用，但是，取栓后血栓再復(fù)發(fā)的報道也越來越多，而非手術(shù)治療的安全性正在逐步的增高，這在一定的程度上限制了取栓術(shù)?目前主要應(yīng)用于發(fā)病時間在72h內(nèi)的下肢髂股靜脈的血栓形成。,,,,,,,,,分級加壓彈力襪或間歇氣壓治療、活動； 物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防能使總體深靜脈血栓發(fā)生率降低，但不影響肺栓塞的發(fā)生率。,物理治療,下腔靜脈濾器常應(yīng)用于藥物預(yù)防或治療存在禁忌癥，且高肺栓塞形成風

9、險的患者中； 下腔靜脈濾器植入術(shù)并不能減少深靜脈血栓的發(fā)生率及肺栓塞的死亡率。,下腔靜脈濾器植入,抗凝治療,納入標準：急性髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓，一側(cè)肢體的首發(fā)血栓，年齡 18-75 歲間,癥狀小于14 天,預(yù)期存活時間大于24 個月；排除標準：既往一側(cè)深靜脈血栓史,正在進行放療或化療，藥物依賴疾?。ㄎ净蚴染疲?中風患者,鐮刀紅細胞貧血癥患者,腓靜脈或腘靜脈以下靜脈血栓。 尿激酶溶栓，方法是自足背靜脈，靜點尿激酶 30-4

10、0 萬單位/天。,溶栓治療,PART THREE 股靜脈置管內(nèi)外血栓形成后的治療措施,低分子肝素； 低分子肝素聯(lián)合華法令。,包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝素鈉、依諾肝素、阿司匹林和華法林。 低分子肝素現(xiàn)已成為公認的抗凝治療及預(yù)防下肢深靜脈血栓的首選藥物，較普通肝素出血風險小，不經(jīng)肝臟代謝，肝病患者可以應(yīng)用。,抗凝藥物,注意用藥后 3-5 天血小板持續(xù)變化，若出現(xiàn)肝素相關(guān)血小板減少癥，應(yīng)適時調(diào)整換用抗凝劑； 顱內(nèi)出血，消化道

11、出血，腎功能異常。,肝素抗凝的嚴重不良反應(yīng),肝素抗凝治療時機,長期應(yīng)用，其出血風險也隨著增加；需要規(guī)律檢測血液 INR 值，治療窗口相對較窄； 華法林與其他藥物食物相互作用較多，如喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、胺碘酮等能增加華法林抗凝作用。,肝素聯(lián)合華法令的抗凝治療,PART THREE 股靜脈置管內(nèi)外血栓形成后的治療措施,骨科創(chuàng)傷聯(lián)盟指南建議24 小時之內(nèi)開始應(yīng)用，持續(xù)抗凝應(yīng)至少持續(xù)一個月； 美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南認為低分子肝素于術(shù)前